ASC – FR097

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE NUEVOS PRODUCTOS

Instrucciones:
* Para iniciar Proceso de Calificación debe completar la información solicitada y adjuntar los documentos que se indican al pie del formato. Todas las celdas
* Presentar una Solicitud por cada tipo de producto. Puede usar una misma solicitud para diferentes presentaciones del mismo producto.

1. SELECCIONE en el recuadro la opción que corresponda:

1.1 TIPO DE PROVEEDOR Fabricante

1.2 TIPO DE PROCESO DE CALIFICACIÓN Nuevo Producto

2. INFORMACION DEL PROVEEDOR

2.1 Razón Social 20177565751
2.2 Dirección Av Los Gorriones Mz. B, Sub. Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima

Persona(s) de Contacto Representante Comercial

2.3 Nombre Miriam Pastor

Teléfonos (fijo/ móvil ) 2517858
Correos electrónicos agroindustriasemic@hotmail.com

3. INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO

Del Establecimiento de Fabricación (información OBLIGATORIA para todos los productos presentados (nacionales e importados))
3.1 Razón Social 20177565751
Dirección de la Planta Av Los Gorriones Mz. B, Sub. Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima
Del Establecimiento de Almacenaje (información obligatoria sólo en caso de ser Distribuidor en Perú).
3.2 Razón Social
Dirección del Almacén

Del Establecimiento de Fraccionamiento y/o Reenvasado (información obligatoria sólo en caso de ser Fraccionador y/o Reenvasa
3.3
Razón Social
Dirección del Establecimiento

4. FICHA TÉCNICA DEL NUEVO PRODUCTO

Nombre Técnico del Producto y Denominación Comercial (De acuerdo al Registro Sanitario y al Rótulo. Ejm: Bizcochuelo de vainilla
(denominación comercial)).
4.1
SALSA A BASE DE LECHE ENTERA, MARGARINA, VINAGRE TINTO, HARINA DE TRIGO FORTIFICADA, ACEITE (soya) Y S

Marca (Debe coincidir con el Registro Sanitario y el Rotulado. Si tuviera Marca Registrada debe declararlo)
4.2
AREZZO
Presentación de la Unidad de Venta
a) Envase Primario (Envase de contacto directo con el Bolsa
producto)
b) Material de Envase Primario Polietileno
4.3
c) Material de Envase Secundario (Empaque que contiene
al Envase Primario) No requiere

d) Contenido Neto Kilogramos (kg)

Ingredientes y Aditivos (Usar nombres específicos, no genéricos. Ej: sorbato de potasio (específico) en lugar de "conservantes" (genérico))

4.4
 4.4 Leche entera , Margarina, Vinagre tinto , Harina de trigo Fortificada, Aceite (soya) , Salsa inglesa , Sal , Pimienta , Conservan
202 (Sorbato de potasio) y Nuez moscada .

4.5 Método de Producción Tratamiento térmico

4.6 Método de Envasado Modo tradicional

Especificaciones Técnicas

Color:
4.7.1 Características Sensoriales (No usar términos: "característico", "agradable". Ej: Color:
amarillo claro, marrón oscuro, etc.; Olor: a leche, etc; Sabor dulce, amargo, salado, etc; Textura suave,
firme, pastosa, etc.).

Beige

Olor: Caracteristico

Sabor: Caracteristico

Textura: Semi pastoso

4.7.2 Características Físico Químicas (Campo opcional)

4.7 ph: 5.6 - 6.1

4.7.3 Características Microbiológicas: De acuerdo a la Norma Sanitaria que Establece los Criterios Microbiológicos de Calidad Sanitaria
Inocuidad para los Alimentos y Bebidas de Consumo Humano" - R.M.N° 591-2008/MINSA

4.7.4 Declaración de Alérgenos

a) Contiene Ingredientes
Si*
Alérgenos *Indicar el grupo del alérgeno
a) Contiene Ingredientes
Si*
Alérgenos *Indicar el grupo del alérgeno
a) Contiene Ingredientes
Si*
Alérgenos *Indicar el grupo del alérgeno
a) Contiene Ingredientes
Si*
Alérgenos *Indicar el grupo del alérgeno
b) Ha sido procesado usando instalaciones y/o equipos en los que se procesa insumos alérgenos

4.8 Tiempo de Vida Útil Meses

4.9 Cumple con Declarar en el rótulo: 1) Lote o Fecha de Producción y 2) Fecha de Vencimiento:

4.10 Condiciones de Conservación

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA INICIAR PROCESO DE CALIFICACIÓN (Adjuntar a esta solicitud)

I) REGISTRO SANITARIO (debe corresponder al nombre, marca, presentación, contenido y planta que se ha declarado. Adjuntar ANOTACIONES en caso l
II) RÓTULO O ETIQUETA COMPLETA
* Debe consignar: nombre del producto, ingredientes, código de registro sanitario, contenido neto, forma de conservación, fecha de vencimiento, N° de Lote
dirección y RUC del fabricante (y del importador cuando corresponda).
* Para productos elaborados con harina de trigo, alimentos para bebés, bebidas alcohólicas, productos orgánicos-biológicos o ecológicos, etc., deben cump
* El rótulo se debe enviar en físico (envase original vacío), o escaneado, o fotocopiado o fotografiado en alta resolución (que permita leer los textos); siempr

OPCIONAL : Resultado de Análisis Microbiológico efectuado en Laboratorio Acreditado, con una antigüedad no mayor a 1 año.

"El Plazo máximo para concluir este Proceso de Calificación, es de 07 días calendario, una vez iniciado el proceso. De no completar los requisitos
considerará en estado de abandono, procediéndose a su inmediata eliminación". Este Documento tiene carácter de Declaración Jurada.
"El Plazo máximo para concluir este Proceso de Calificación, es de 07 días calendario, una vez iniciado el proceso. De no completar los requisitos
considerará en estado de abandono, procediéndose a su inmediata eliminación". Este Documento tiene carácter de Declaración Jurada.
 Versión: 14

RACIÓN DE NUEVOS PRODUCTOS / NUEVOS PROVEEDORES

s que se indican al pie del formato. Todas las celdas son obligatorias (salvo 4.7.2, que es "opcional").
sentaciones del mismo producto.

Fabricante
Nuevo Producto

iña, Chorrillos -Lima

Responsable de Control de Calidad

David Hernandez Niño

2517858/946489916
calidad@agroemic.com

ductos presentados (nacionales e importados))

177565751 País de Origen
Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima Peru
stribuidor en Perú).

a sólo en caso de ser Fraccionador y/o Reenvasador de productos nacionales o importados).

ro Sanitario y al Rótulo. Ejm: Bizcochuelo de vainilla relleno con manjar (nombre técnico)- Torta de manjar

DE TRIGO FORTIFICADA, ACEITE (soya) Y SALSA INGLESA - SALSA A LA PIMIENTA

debe declararlo)

*Indicar en caso sea otro ………………….

*Indicar en caso sea otro ………………….
*Indicar en caso sea otro ………………….
Indicar cantidad 1.0 Kg.
o (específico) en lugar de "conservantes" (genérico)).
ya) , Salsa inglesa , Sal , Pimienta , Conservante SIN 211 (Benzoato de sodio) , Conservante SIN

*Indicar en caso sea otro

*Indicar en caso sea otro

FOTO PRODUCTO ENVASADO (jpg) FOTO PRODUCTO SIN ENVASAR (jpg)

ce los Criterios Microbiológicos de Calidad Sanitaria e

Cumple

vi. Productos Lacteos (incluida lactosa)

v. Maní, soja y ajonjolí

i. Cereales que contienen gluten

vii. Frutos secos

umos alérgenos Click para Seleccionar

2
Indicar tiempo
de Vencimiento: Cumple

Refrigeración

citud)

se ha declarado. Adjuntar ANOTACIONES en caso las hubiera.

a de conservación, fecha de vencimiento, N° de Lote o fecha de producción, país de orígen, razón social,

orgánicos-biológicos o ecológicos, etc., deben cumplir con la norma específica.

alta resolución (que permita leer los textos); siempre que permita ver la totalidad de información del rótulo.

edad no mayor a 1 año.

iciado el proceso. De no completar los requisitos en el tiempo indicado, este expediente se

o tiene carácter de Declaración Jurada.