CASO CLÍNICO DE INFECTOLOGÍA

CURSO : INFECTOLOGIA
INTEGRANTES:
 CHAMORRO JIMENEZ,Lizeth
 ESTRADA CAMPOS,Gelsys
 LANAZCA DE LAC RUZ,Cynthia
 LÁZARO TACUCHI,Miriam
 MATOS GUZMÁN,Lincoln
ANAMNESIS DIRECTA
 FILIACIÓN
Fecha de Nacimiento: 26 de Abril
Nombre: K.C.Y 1976
Edad: 40 años Lugar de Nacimiento: Tingo Maria
Sexo: Femenina Lugar de Procedencia: Tingo Maria
Raza: Mestiza Tiempo en el lugar de residencia:
Ocupación: Contadora 40 años
Estado Civil: Soltera Domicilio: Ucayali N° 167 – Tingo
Grado de Instrucción: Superior Maria
Religión: Católico Persona Responsable: M..Y.C
Idioma: Español (Madre)
Fecha de Ingreso: 03 -09-2016
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Historia Clínica: 03 de
setiembre 2016
• Vivienda: Propia, de material noble, cuenta con servicios de agua, desagüe y
luz. Vive con sus padres e hija
• Alimentación: 3 veces al día
• Vestimenta: De acuerdo a la temporada y sexo.
• Hábitos nocivos: OH(-), tabaco (-), café (-), té (-), ají (-)
• Situación económica: Baja
• Viajes: Niega
• Ocupación y ocupaciones anteriores: Contadora
• Inmunizaciones: Completas
• Alergias: Niega
• Transfusiones sanguíneas: Ninguna
• Padres: Niega
Madre: Niega
• Hija: 1; en aparente buen estado de salud.
• Hermanos: 3 hermanos, en aparente buen estado de salud.
• Tiempo de enfermedad: 04 días +/-
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de enfermedad: Progresivo
• Síntomas principales: Tos, sensación de alza
térmica , disnea, dolor torácico
Paciente mujer refiere que el año 1998-1999 se contagió con la enfermedad Tuberculosis
pulmonar en la universidad cuando ella tenia 18 años de edad por la cual ese año recibió
tratamiento completo . En el año 2009 vuelve con los mismos síntomas y signos; tos y fiebre
nocturna por lo cual se le hace una prueba baciloscopia de esputo que resulto positivo,
después de la cual realizo su tratamiento completo . En el año 2015 en el mes de noviembre
viajo a Lima por trabajo, donde siento malestares general , tos , fiebre y perdida de peso ;
por todo ello se acudió al hospital donde le diagnosticaron NAC y le dieron tratamiento ,
pero no termino el tratamiento . En marzo del 2016 acude al hospital con los signos y
síntomas ; tos productiva , fiebre nocturna , expectoración de color verde amarillenta y baja
de peso por lo cual le diagnosticaron bronquiectasia y no se realizó la baciloscopia de
esputo ; se le dio tratamiento ( salbutamol ) pero lo abandono . La paciente menciona que se
seguía con los malestares desde ese mes hasta ahora , la tos era más constante , el dolor
torácico era mas intenso , con expectoración de color verde amarillenta y sudoración
nocturna .
Acudió al servicio de emergencia el día 03- 09-2016 con sensación de alza térmica , tos
productiva con expectoración de color verde amarillenta que era mas constante ,disnea y
dolor torácico que se quedo en observación la estabilizaron y esa misma noche paso a
hospitalización .
 • Apetito: Conservado
• Sed: Conservado
• Sueño: Conservado
• Deposiciones: Conservado
• Orina: Consevado
• Peso: Perdio 12kg ( peso era de 43)

P.A: 110/70mmhg F.C: 79lpm F.R:20 rpm

T˚: 36.8 ˚C
TALLA : 1.48m PESO: 32kg
• PIEL Y FANERAS: Piel caliente, delgada, húmeda con turgencia conservada llenado capilar < 2 seg.
• TCSC: No se evidencia edemas.
• GANGLIOS: No adenopatías
• CABEZA: Normocéfalo, no presenta lesiones ni traumatismos..
• CUELLO: Cilíndrico, móvil, IY (-).
• APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, murmullo vesicular disminuido en el hemitórax derecho esta en
el 1/3 inferior del pulmón presenta crepitos .

• APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. No soplos

• ABDOMEN: Globoso, blando y reprensible. RHA presentes. No dolor a la palpación superficial y profunda.

• GENITOURINARIO: PPL (-) , PRU (-)

• NEUROLÓGICO: orientado , en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15 . Pupilas isocóricas fotosensible
 TEMPERATURA

M M M M M M M
PRESIÓN ARTERIAL
 FRECUENCIA
RESPIRATORIA
FRECUENCIA CARDIACA
EXAMEN DE LABORATORIO
AL INGRESO
HEMOGRAMA 03/09/2016

Leucocitos 16800mil/mm3
Hemoglobina
Hematocrito 34.3%
Neotrofilo 84 %
Plaquetas 322000 mil/mm3
Monocitos 2%
Abastonados 0%
segmentados 94%

Eosinófilos 0%
Basófilos 0%
Linfocitos 14%
Glucosa 126mg/dl
Creatinina 0.73 mg/dl
urea 17 mg/dl
 HEMOGRAMA

FECHA 03/09/16 06/09/16

LEU 16800 18240

HB 11.6 11.7

HTC 35 36.9

MCH - 26.2

PLAQ 322000 519000

SEGM 80% -

ABAST - -

LYMPH 14% 9.5

MONO 0.2% 5.0%

EO 0.8% 0.8%

BASO 0.0% 0.1%

 PERFIL HEPATICO

FECHA 06/09/16 09/09/16

BT - 0.45 mg/dl

BD - 0.21 mg/dl

BI - -

F.A 133 U/L 141 U/L

P.T - 7.33 g/dl

ALB - 3.55 g/dl

GLOB - -

TGO 13 U/L 13 U/L

TGP 14 U/L 14 U/L

LACT - -

HDL - -

TGD - -

PCR - -
 ANÁLISIS BIOQUÍMICO SANGUÍNEO

FECHA 03/09/16 06/09/16

Urea 17 mg/Dl 16 mg/Dl

Creatinina 0.73mg/Dl 0.66mg/dL

Glucosa 126 mg/dL 94 mg/dL

SERVICIO: Hospitalización
 PERFIL LIPÍDICO

FECHA 06/09/16

COLESTEROL 137 mg/dl

TRIGLICÉRIDOS 61 mg/dl

HDL COLESTEROL 64 mg/dl

SERVICIO: Hospitalización
 EXAMEN DE ORINA

SERVICIO: Hospitalización

ORINA: 04/09/16

COLOR AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE

PH NEUTRO

DENSIDAD 1016

UROBILINOGENO NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO

LEUCO 3-4XC

HEMATIES 0XC
CEL EPIT, BAT, CILINDROS Y
CRISTALES 8-10 XC
BACTERIOLOGÍA EN
TUBERCULOSIS
(05/09)
RADIOGRAFÍA DE PULMÓN

CONCLUSIONES:

1. La radiografía de tórax
posteroanterior se observa una
enorme cavidad entre el tercio
superior y medio rodeado de un
halo fino .
2. Patrón miliar con pequeños
micronódulos de 1 a 3 mm,
distribuidos difusamente en
ambos campos pulmonares.
3. Opacificación homogénea con
broncograma aéreo.
 TOMOGRAFIA DE PULMÓN sin
contraste(05/09)

CONCLUSIONES:
1. Múltiples imágenes cavitadas en el pulmón derecho, de paredes
engrosadas, compatibles con cavernas de TBC u otra etiología.
2. Leves bronquiectasias en el vértice del pulmón derecho.
3. Múltiples imágenes micronodulares en ambos campos pulmonares
sugestivas de TBC miliar.
 TRATAMIENTO 05/ 06/ 07/0 08/0 09/0 10/0 11/0 12/ 13/
09 09 9 9 9 9 9 09 09
1. Dextrosa 5% + NaCl 20% (2) + K
(1) por 30 min

ALTA CON INDICACIONES

2. Ceftriaxona 2g EV c/24h

3.Fluimucil 1 ampolla EV c/8h

4. Ambroxol 3 ampollas c/6h

5. Codipront expectorante 15 ml
c/6h
6. Salbutamol 2puff c/6h

7. Bromuro de ipatropio 3puff c/8h

8. Ranitidina 50mg EV c/12h

9. Tratamiento PCT Fraccion

ar 2 fcos

10. Omeprazol 40mg EV c/12h c/24

h
11. Sucralfato 15ml VO 7am 2pm 45 ml
c/8h
9pm
12. Dimenhidrinato 50mg VO c/8h
TRATAMIENTO ESPECÍFICO

PRIMERA FASE
ESQUEMA DE
TRATAMIENTO

2 RHEZ/4
R₃H ₃
 ESQUEMA
PRIMER MES

MEDICAMENT DOSIFICACIÓ FRECUENCI

OS N A
RIFAMPICINA 500 mg c/24h

ETAMBUTOL 1000 mg c/24h

PIRAZINAMIDA 1250 mg c/24h

ISONIAZIDA 250mg c/24h