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Los Diez Mandamientos de Medicina de Emergencia

INTRODUCCIÓN

Los médicos de urgencias se acercan a los pacientes de forma diferente a sus contrapartes en otras
especialidades debido a limitaciones de tiempo y porque se ocupan de pacientes críticamente
enfermos sin el beneficio de una relación continúa. El potencial de error es grande. Desarrollamos
los siguientes diez mandamientos de medicina de emergencia para ayudar a otros a evitar estos
errores. Creemos que recordar estos mandamientos podría mejorar la atención al paciente, las
relaciones médico-pacientes y la gestión de riesgos.

SEGURO EL ABC

El médico de urgencias inicialmente debe dirigir la atención a la permeabilidad de las vías


respiratorias del paciente, la adecuación de la respiración del paciente y la garantía de estabilidad
cardiovascular. Asegurar el ABC en cada paciente cada vez es esencial, ya sea que el paciente
parezca tener quejas triviales o esté gravemente enfermo. Hemos ampliado el ABC a ABC2DEFG 2.
Los pasos representados por las letras A a E son bien entendidos por los médicos de urgencias. "F"
significa tonos cardíacos fetales porque los signos vitales de una paciente embarazada no están
completos sin escuchar los tonos cardíacos fetales. Del mismo modo, en pacientes embarazadas,
siempre se debe considerar la necesidad de rhogam (la primera "G"). La segunda "G" representa los
rieles de protección en las camillas, que con demasiada frecuencia se quedan abajo. Incluso los
pacientes alertas pueden caerse de la cama; el paciente anciano o confundido tiene la garantía de
"ir a la tierra". Los médicos de urgencias a menudo son los peores infractores cuando dejan la cama
después de examinar a un paciente.

CONSIDERAR O DAR NALOXONA, GLUCOSA Y THIAMINA

La necesidad de naloxona, glucosa y tiamina (NGT) debe evaluarse en cada paciente con estado
mental alterado. Una sola dosis intravenosa de 2-rag de naloxona casi nunca causa toxicidad en un
paciente de un departamento de emergencia para adultos. La glucemia se debe evaluar de
inmediato mediante un método preciso y rápido con punción digital, o se debe administrar D5oW
en el caso excepcional de que no se pueda realizar una glucemia con punción digital. Se ha
demostrado que la administración rápida de 100 mg de tiamina es muy segura y debe administrarse
a cualquier paciente caquéctico o malnutrido, incluidos todos los alcohólicos crónicos, los pacientes
con malabsorción o cáncer y los pacientes jóvenes con SIDA o anorexia nerviosa.

OBTENER UNA PRUEBA DE EMBARAZO

Debido a que las historias reproductivas, anticonceptivas y menstruales de los pacientes en edad
fértil no son confiables, es necesario considerar la posibilidad de obtener una prueba de embarazo
en cada paciente que tenga un útero funcionando. Es difícil tratar la mayoría de las quejas de
mujeres en edad reproductiva si se desconoce su estado de embarazo. Del mismo modo, la
obtención inapropiada de radiografías en pacientes embarazadas puede ser peligrosa. La forma más
fácil de descartar un embarazo ectópico en el departamento de emergencias es con una prueba de
embarazo.

ASUMA LO PEOR
Siempre debemos descartar la causa potencial más grave de los síntomas del paciente y asegurarnos
de que se ha prestado la atención adecuada a las probabilidades más catastróficas, incluso si son
poco probables. Entonces, y solo entonces, podemos atribuir la queja de un paciente a una
posibilidad menos grave y más probable. Uno de los errores graves más insidiosos es disminuir la
magnitud de la queja del paciente. A menudo, esto sucede porque hay presión de grupo para no
admitir pacientes. En otras ocasiones, la queja de un paciente se minimiza debido a una actitud
negativa hacia su "exageración emocional" del dolor. Durante la evaluación inicial, debemos tomar
todas las quejas al pie de la letra y no hacer juicios subjetivos. No es una buena idea proyectar
nuestras expectativas en nuestros pacientes.

NO ENVÍE PACIENTES INESTABLES A LA RADIOLOGÍA

Las radiografías portátiles no son tan buenas como las radiografías realizadas en el departamento
de radiología. Los radiólogos, sin embargo, no tratan a pacientes inestables con la misma frecuencia
que los médicos de urgencias. Sus habilidades pueden estar oxidadas, y las drogas y equipos que
salvan vidas pueden ser inaccesibles en el departamento de radiología. Los pacientes inestables que
deben tener películas en radiología deben estar acompañados por una persona entrenada para
manejar su condición en caso de que se deteriore.

BUSQUE LAS BANDERAS ROJAS COMUNES

Debido a que la evaluación de disfunción eréctil de un paciente debe realizarse rápidamente, es


importante tener en cuenta algunas "señales de alarma" recurrentes. Primero y principal, están los
cuatro signos vitales; los cuatro siempre deben evaluarse, y cualquier signo vital anormal debe
explicarse por escrito. Los médicos de urgencias deben tener cuidado al interpretar las temperaturas
axilares y orales que pueden ser engañosamente bajas. Deben considerarse la presión arterial
ortostática y las mediciones de pulso en cualquier paciente en riesgo de depleción de volumen o
pérdida aguda de sangre. Los signos vitales ortostáticos, sin embargo, nunca están indicados en un
paciente hemodinámicamente inestable. En segundo lugar, la edad, especialmente los extremos de
edad, deberían alertar al médico sobre la presencia de posibles enfermedades comórbidas. La
presencia de factores de riesgo de VIH es otra señal de alerta que señala la necesidad de un estudio
agresivo. Los factores de riesgo del VIH están presentes en todos los niveles socioeconómicos y
edades. Los médicos de urgencias deben hacer preguntas sobre la "era molesta" sobre las
preferencias y actividades sexuales, así como sobre el uso de drogas ilícitas. En tercer lugar,
cualquier regreso no programado al departamento de emergencias por la misma queja es otra señal
de advertencia. Es posible que el problema inicial haya sido tratado de manera inapropiada o
incorrecta, y que los pacientes vuelvan a verse en el caos de la etapa de DE les da un significado
especial a la queja. Por último, hay tres preguntas que deben hacerse a cada paciente con DE; una
respuesta negativa a cualquiera representa una bandera roja. Primero, "¿Alguna vez ha tenido esta
queja antes?" Si la queja es nueva, claramente requiere un enfoque diagnóstico diferente que si la
queja es crónica. En segundo lugar, "¿Puede el paciente tomar una nutrición adecuada por vía oral?"
Y, en tercer lugar, "¿Puede caminar el paciente?". Si el paciente no puede proveerse por sí mismo,
pero podría hacerlo previamente, no debería ser dado de alta rutinariamente a su hogar
CONFÍA EN NADIE, NO CREES NADA (NI TAMBIÉN A TI MISMO)

Los errores a menudo se hacen cuando dependemos de suposiciones. Las decisiones importantes
deben basarse en hechos, no en rumores o en la percepción de otra persona que se presenta como
"hecho". Las palabras de un médico o una enfermera no son un sustituto de los registros médicos
escritos. Un ECG o informe radiográfico no es un sustituto para ver el trazado o la película. Este
mandamiento también pretende ser una advertencia contra la confianza ciega en la pericia u
opiniones de los demás. Siempre es reconfortante contar con el asesoramiento de un
subespecialista, pero los médicos de urgencias deben recordar que a menudo saben más sobre el
paciente en ese momento. Es importante mantener una mente abierta. Muchos de nuestros peores
errores han ocurrido cuando adoptamos una mentalidad sobre el paciente y nos negamos a permitir
que otras opiniones o datos cambien nuestra percepción inicial. Los médicos de urgencias no deben
temer pedir ayuda o admitir incertidumbre. La familia, los amigos, las enfermeras y los estudiantes
de medicina suelen proporcionar observaciones muy convincentes que pueden alterar
positivamente el curso de la enfermedad del paciente. Ningún consejo debe ser rechazado de
inmediato; arrogancia es el peor enemigo de un médico. La tradición y el saber institucional son
áreas que comúnmente presentan un elemento de parcialidad. Las instituciones tienden a
convertirse en endogámicas. A menudo hay más de una forma de abordar una queja específica, y
las viejas tradiciones se vuelven difíciles. El saber debe ser validado por el método científico.
Mantenga siempre un elemento de escepticismo sobre viejos adagios o nuevas tendencias

APRENDE DE TUS ERRORES

Todos cometemos errores de diversa gravedad, independientemente de nuestro nivel de


experiencia. La clave para manejar apropiadamente los errores no es negarlos, sino abrazarlos y
aprender de ellos. No es saludable insistir en los errores; es saludable usar un error para convertirse
en un experto en un área en particular. Nadie es inmune a los errores. Como colega, también es
obligatorio no juzgar demasiado. Deberíamos aprender de los errores de los demás, no usarlos para
impugnarnos unos a otros.

HAGA A LOS DEMÁS COMO USTED SERÍA SU FAMILIA (Y QUE INCLUYE LOS TRABAJADORES)

Cuando nos enfrentamos con una decisión difícil o un dilema ético, debemos considerar cómo nos
gustaría que uno de los miembros de nuestra familia sea tratado. Los pacientes no son el enemigo.
A veces pueden tener hábitos o comportamientos que no nos gustan, pero cada paciente debe ser
tratado dentro del contexto de su enfermedad. Desafortunadamente, la enfermedad puede tener
muchos factores comórbidos, incluidas enfermedades psiquiátricas, adicciones, problemas
familiares y estrés laboral. Nuestras vidas están moldeadas por el estrés. Estamos aquí para tratar,
no para juzgar. El mandamiento de "hacer a los demás" también se aplica a los compañeros de
trabajo. Tratar a colegas, pasantes, residentes, enfermeras, asistentes, técnicos de emergencias y
secretarias con respeto debería ser parte integral de nuestro enfoque. Tratar a alguien con falta de
respeto puede volver a perseguirte.

CUANDO TIENE DUDA, SIEMPRE ERR EN EL LADO DEL PACIENTE

No hay forma de escapar de un elemento de incertidumbre en la medicina, particularmente en la


medicina de emergencia. Como médicos, nuestros objetivos finales deberían ser el alivio de los
síntomas y el resultado óptimo para el paciente. Cuando existe una gran incertidumbre, los médicos
de urgencias deben asegurarse de que sus decisiones tengan en cuenta la posibilidad de un mal
resultado. Siempre debemos equivocarnos de una manera en la que el paciente sufrirá menos. Las
decisiones de admitir o dar de alta, realizar otra prueba o llamar a un consultor siempre deben
tomarse teniendo en cuenta los mejores intereses y la seguridad del paciente como principales
factores decisivos. Nuestros objetivos finales no deberían ser ahorrar dinero, mantener camas de
hospital abiertas o proteger a nuestros pares.

PENSAMIENTOS DE CLAUSURA

Estos diez mandamientos son una consecuencia de nuestra experiencia como médicos de
emergencia. Al igual que con los Diez Mandamientos originales, nadie podrá observarlos a todos en
todo momento. Probablemente haya muchos ejemplos de excepciones y adiciones a estos
mandamientos. Las excepciones son buenas, siempre que estén hechas con conciencia. El número
de excepciones que cualquier médico hace debe relacionarse directamente con su nivel de
experiencia. Damos la bienvenida a la información sobre lo que podemos haber pasado por alto.
Creemos que tener presente alguna forma de estos diez mandamientos evitará errores y mejorará
la atención y la satisfacción del paciente.