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8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
9 EGRESO
DEFUNCIÓN MENOS DE DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADA
48 HORAS HORAS
ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE REFERENCIA DÍAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA