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Un aumento en la rickettsiosis del grupo del tifus y un rango geográfico en

expansión se produjo en Texas, EE. UU., Durante más de una década. Debido a que
esta enfermedad comúnmente afecta a los niños, examinamos retrospectivamente
los registros médicos de 2008-2016 en un gran hospital pediátrico del área de
Houston e identificamos 36 casos. Los primeros casos conocidos fueron
diagnosticados en 2011.
La rickettsiosis del grupo del tifus (TGR) es una enfermedad zoonótica transmitida
por vectores causada con mayor frecuencia por la bacteria Rickettsia typhi, el
agente etiológico del tifus murino. Desde 2003, la incidencia anual de casos de TGR
en Texas ha aumentado y ampliado geográficamente (1). Recientemente, un estudio
realizado en el condado de Galveston descubrió que 7 de 18 personas con fiebre
aguda eran positivas para R. typhi (2). En el área metropolitana del condado de
Houston / Harris, que se encuentra junto al condado de Galveston, TGR se notificó
por primera vez al Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas
(TXDSHS) en 2007 (1). Para 2013, 27 casos habían sido reportados al estado.
Debido a que la tasa de ataque más alta ocurre en niños de 5 a 19 años de edad,
nos preocupamos de que los niños con posible infección por R. typhi fueran llevados
al Texas Children's Hospital (TCH), un pediatra grande de 692 camas. sistema de
hospital en Houston. Para evaluar esta reciente aparición, se realizó una búsqueda
retrospectiva en la base de datos de pruebas de diagnóstico del hospital para
identificar a todos los pacientes con TGR positivos.
El estudio
Llevamos a cabo una revisión retrospectiva para identificar pacientes con TGR
observados en TCH desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2016.
Identificamos los casos buscando en todas las órdenes de laboratorio para pruebas
de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA) de panel rickettsial. Determinamos el
estado de caso de estos pacientes siguiendo las pautas de TXDSHS (1). Definimos
un caso confirmado como 1 de los siguientes: 1) título de ensayo IFA> 1: 1024 y un
título para R. typhi> 2 veces mayor que para R. rickettsii; 2) un resultado de PCR
positivo; o 3) a> 4 veces
aumento en el título entre muestras agudas y convalecientes Definimos un caso
probable como título de IFA> 1: 128 y un título para R. typhi> 2 veces mayor que
para R. rickettsii; y una enfermedad clínicamente compatible que involucra fiebre
con erupción. Definimos un caso sospechoso como título de IFA> 1:64 y título
negativo para R. rickettsii; y enfermedad clínicamente compatible. Recopilamos
datos demográficos y clínicos de todos los casos de TGR identificados.
Al buscar pedidos de laboratorio de diagnóstico para rickettsial IFA, identificamos
425 presentaciones de prueba. Sobre la base de los resultados de diagnóstico y la
compatibilidad clínica, identificamos 36 casos de TGR: 18 confirmados, 13 probables y
5 casos sospechosos. Un caso adicionalmente se confirmó R. typhi-positivo por PCR en
los Centros para el Control de Enfermedadesand Prevention (Atlanta, GA, EE. UU.).
Solo 3 pacientes con casos tuvieron muestras convalecientes recolectadas, y cada una
arrojó un aumento> 4 veces en el título, confirmando así la infección.
La población de casos era predominantemente blancos no hispanos (53%) (Tabla),
que estaban sobrerrepresentados en comparación con la proporción del 31% de la
población del Censo de EE. UU. Del condado de Houston / Harris para mediados de
2016 (3). Los hispanos representaban el 42% de la población de pacientes, que coincidía
con la población censal conocida (42%). La población negra estaba subrepresentada
(0% de los pacientes frente al 20% de la población del censo) (3).
Tras la revisión de los registros médicos, casi todos los pacientes de los casos
(35/36, 97%) estaban febriles cuando buscaron atención (temperatura media 103 ° F)
(Tabla). Once (31%) casos-pacientes tenían la tríada clásica para el tifus de fiebre,
erupción cutánea y dolor de cabeza. Otros síntomas comunes incluyen malestar general,
vómitos, anorexia, dolor abdominal, linfadenopatía y conjuntivitis. Aproximadamente
una quinta parte presentó hepatoesplenomegalia en el examen físico. La mayoría de los
pacientes de los casos también tenían elevadas transaminasas (86%) y trombocitopenia
(61%). Una mediana de 8 días transcurrió entre el inicio del síntoma y la llegada al
hospital para la atención médica y 13 días desde el inicio de los síntomas hasta la
defervescencia. Mientras que el tiempo medio transcurrido entre el inicio de los
síntomas y el inicio del tratamiento fue de 12 días, el tiempo medio desde el inicio del
tratamiento con doxiciclina hasta la defervescencia fue de solo 1 día.
La mayoría de los pacientes de los casos (30/36, 83%) ingresaron por
hospitalización, con una mediana de estadía de 5 días. De ellos, 7 (19%) requirieron
cuidados intensivos debido a la gravedad de la enfermedad. Los pacientes hispanos
fueron significativamente más propensos a ingresar a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos (86% de estos pacientes eran hispanos, odds ratio 12,7, IC del 95%: 1,2-
612,3; p = 0,027 por la prueba exacta de Fisher de 2 colas). No hubo muertes
Todos los pacientes, excepto 2, habían informado exposición de animales, y 27
(75%) habían informado exposición a perros domésticos o gatos. Dos pacientes de los
casos informaron el contacto con una zarigüeya; 1 de ellos no tuvo contacto con
mascotas domésticas. Ocho casos de pacientes informaron contacto con pulgas, y los 8
también informaron contacto con animales. La mayoría de los casos se informaron
durante los meses de verano cuando las pulgas son más prevalentes (Figura 1, panel A).
No se diagnosticaron casos de TGR en 2008-2010. El año con el mayor número de
casos fue 2016 (Figura 1, panel B).
Treinta (83%) pacientes de casos residían en el área metropolitana de Houston;
los casos se agruparon geográficamente en el oeste de Houston (Figura 2). De estos
pacientes de casos, 26 (72%) no tenían antecedentes de viaje. Tres casos se
encontraban dentro de las 70 millas de la frontera de Louisiana. En Louisiana, los
TGR no son enfermedades reportables (4).
Recientemente, demostramos evidencia de la reforestación de TGR en nuevas
áreas geográficas de Texas, incluido Houston / Condado de Harris, el tercer condado
más poblado de los Estados Unidos (1). Aquí presentamos las conclusiones clínicas
de los pacientes pediátricos con TGR en el área metropolitana de Houston, a partir
de 2011. Para rastrear esta evidencia de emergencia, es fundamental aumentar la
conciencia clínica y fomentar la realización de pruebas, el diagnóstico y la salud
pública. casos nuevos
Las infecciones por rickettsias son notificables en Texas, y los proveedores de
atención médica informan pasivamente sobre ellas. Al trabajar con TXDSHS, hicimos
una referencia cruzada de nuestra lista de pacientes con la base de datos de
vigilancia de salud pública y encontramos que solo 15 (48%) de los 31 casos
confirmados o probables se informaron, destacando una brecha crítica en la
vigilancia pasiva. La información mejoró con el tiempo, con el 71% (10/14) de los
casos de 2015-2016 informados a TXDSHS, en comparación con solo el 29% (5/17)
de los casos de 2011-2014. Las barreras para la presentación de informes podrían
estar relacionadas con el bajo conocimiento de los requisitos de presentación de
informes, la complejidad de la atención del paciente y las demoras inherentes a la
recepción de los resultados de las pruebas, generalmente después del alta. La
vigilancia de la salud pública es fundamental para el seguimiento de las
enfermedades, la prevención y los esfuerzos de control; por lo tanto, es necesario
trabajar más para optimizar el informe de salud pública de las infecciones por
rickettsias.
Aproximadamente un tercio de los casos pediátricos de TGR que informamos
exhibieron la tríada clásica de fiebre, dolor de cabeza y erupción cutánea, que se
considera el sello distintivo de la infección por R. typhi. Otro estudio pediátrico
también informó hallazgos similares (5). La gravedad de la enfermedad en nuestros
pacientes fue notable, con 1 de cada 5 pacientes que requieren cuidados intensivos.
La sospecha clínica temprana, el diagnóstico y el tratamiento apropiado de las
infecciones sospechosas de rickettsias son fundamentales para acortar la duración
de la enfermedad y prevenir los resultados graves que ponen en peligro la vida.
Nuestro estudio documenta la identificación y descripción clínica de casos
pediátricos de TGR en el área de Houston. Si bien creemos que TGR está surgiendo
a nivel local, es plausible que los casos anteriores simplemente no fueron
detectados y no diagnosticados. Un estudio realizado en 2004 reveló que el 10% de
las personas sin hogar en Houston probó ser seropositivo para R. typhi (6). Sin
embargo, ese estudio solo analizó la exposición pasada, por lo que no sabemos
dónde adquirieron esas personas la infección. Porque faltan estudios en este región
con respecto a los reservorios y vectores específicos responsables de la
transmisión, estableciendo que la investigación en esta área es crítica. Conclusiones
La reciente aparición de TGR en Houston representa una amenaza a la salud
pública. Nuestro informe proporciona una idea de la presentación y la epidemiología
de la enfermedad en una población pediátrica. Todavía se desconoce qué factores
ponen a estos niños en riesgo de infección. Los ciclos de transmisión selváticos y
domésticos de R. typhi, incluidos vectores y reservorios de mamíferos, requieren
investigación adicional. La mejora de la conciencia de los médicos a través del
informe de estudios clínicos y series de casos ayudará en el diagnóstico y manejo
adecuado de la enfermedad en todo Texas y el sur de los Estados Unidos.