PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del derrame pleural

D. Graziani Noriega
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Palabras Clave: Resumen

- Derrame pleural El derrame pleural (DP) es un problema médico frecuente, con más de 50 etiologías conocidas. El
- Diagnóstico objetivo es establecer un diagnóstico rápido, reducir al mínimo las exploraciones invasivas y facili-
tar el tratamiento. Este protocolo es un resumen de los algoritmos diagnósticos, en general, y en
los distintos tipos de derrames pleurales.

Keywords: Abstract
- Pleural effusion
Diagnostic protocol of pleural effusion
- Diagnosis
The pleural effusion (PE) is a common medical problem with more than 50 known etiologies. The
aim is to establish a rapid diagnosis, minimize invasive examinations and facilitate treatment. This
chapter is a summary of the diagnostic algorithms in general and the various types of pleural
effusions.

estudiados a menos que haya características atípicas o que no

Introducción respondan al tratamiento, en cuyo caso habrá que iniciar su
estudio (fig. 1).
El derrame pleural (DP) ocurre como resultado de un au-
mento de la producción o una disminución de la reabsorción
del líquido pleural (LP), a través de varios mecanismos (ta- Diagnóstico por imagen
bla 1). La prevalencia del DP es ligeramente superior a
400/100.000 habitantes. La causa más frecuente es la insufi- Radiografía
ciencia cardiaca congestiva (ICC) que es un trasudado, y en-
tre los exudados el derrame pleural paraneumónico (DPPN),
La radiografía posteroanterior (AP) de tórax suele revelar el
el neoplásico o el secundario a tromboembolismo pulmonar
DP superior a 200 ml, sin embargo en las radiografía con
(TEP) (tabla 2).
proyecciones laterales pueden detectarse el DP de 50 ml, que
puede producir borramiento del ángulo costofrénico poste-
rior. Los DP pueden ser de distribución libre o loculados, de
Evaluación e historia clínica localización típica o atípica (subpulmonar, cisural o medias-
tínico) y de cantidad variable. Es preciso recordar que en
Debe realizarse una anamnesis y exploración física completa,
las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) la mayoría de las
haciendo hincapié en los antecedentes patológicos y labora-
radiografías realizadas son AP y en supino, por lo que el DP
les, así como los fármacos que reciba el paciente, lo que pue-
se observa como un aumento de densidad en el hemitórax
de guiar a determinar si el DP es un exudado o un trasudado
con preservación de la trama vascular.
y con esta diferenciación ir disminuyendo las posibles causas
En caso de duda por poca cantidad, conviene confirmar
etiológicas. Con la evaluación clínica, es posible identificar
la existencia de LP libre mediante radiografía simple en de-
trasudados que en un contexto clínico no necesitarían ser
cúbito lateral afectado o una ecografía torácica.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 1 TABLA 2
Mecanismos de producción de los derrames pleurales Etiologías más frecuentes del derrame pleural
Aumento de presión hidrostática sistémica Agentes físicos Neoplasias
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación Traumatismo torácico Mesotelioma
Aumento de permeabilidad en la microcirculación pleural Quemadura eléctrica Carcinomas
Aumento de líquido intersticial pulmonar
Radioterapia Síndromes linfoproliferativos
Obstrucción del drenaje linfático
Iatrogenia Sarcomas
Paso de líquido desde otras cavidades u orígenes: peritoneo, retroperitoneo, espacio
cefalorraquídeo, catéteres Fármacos Mieloma
Disminución de la presión negativa en el espacio pleural Nitrofurantoína Otros
Rotura vascular torácica Bromocriptina Enfermedades inmunológicas
Rotura del conducto torácico Procarbacina Artritis reumatoide
Dantrolene Lupus eritematoso diseminado
Mitomicina Lupus inducido por fármacos
Metronidazol Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Ecografía torácica Propiltiouracilo Espondilitis anquilopoyética
Practolol Síndrome de Sjögren
Metisergida Linfoadenopatía angioinmunoblástica
Está indicado su uso siempre que existan dudas de DP. Sus
Metotrexato Vasculitis de Churg-Strauss
indicaciones incluyen, además de la localización de DP pe-
Amiodarona Granulomatosis de Wegener
queños o encapsulados para su punción, la caracterización
Ergotamina Fiebre mediterránea familiar
del líquido o la superficie pleural y dirigir el punto de entra-
Bleomicina Sarcoidosis
da de la toracoscopia. En este último caso además es reco-
mendable que la realice el mismo facultativo que hace la to- Minoxidil Alveolitis alérgica extrínseca

racocentesis, aumentando así la rentabilidad y disminuyendo Descenso de la presión oncótica Aspergilosis broncopulmonar alérgica

las complicaciones de la misma, como es el cas del neumotó- Hepatopatía crónica Rechazo postrasplante pulmonar

rax. Síndrome nefrótico Enfermedad infradiafragmática y digestiva

Se recomienda su utilización para dirigir todas las técni- Hipoalbuminemia de otras causas
cas invasivas pleurales y, si es posible, debe realizarse inme- Cardiovasculares
diatamente antes de la técnica. Insuficiencia cardiaca
La ecografía torácica es más sensible que la radiografía Tromboembolia pulmonar
en la identificación de los DP y que la tomografía computa- Pericarditis constrictiva
dorizada (TC) para la identificación de septos. Obstrucción de la vena cava superior
Procedimiento de Fontan
Trombosis de la vena esplénica
Tomografía computadorizada Rotura del aneurisma disecante aórtico
Embolia por colesterol
La TC debe realizarse con contraste y antes de completar el Cirugía de by-pass coronario
drenaje pleural. Debe realizarse en la investigación de DP no Postinfarto-pospericardiotomía
diagnosticados o cuando existe la presencia de anomalías en
Infecciones
el parénquima pulmonar, ayudando a definir la sospecha
Bacterianas: neumonía o infección
diagnóstica. La TC en estos casos puede aportar información sistémica
Rotura esofágica
Escleroterapia de varices esofágicas
Hernia transdiafragmática incarcerada
Cirugía abdominal
Peritonitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad esplénica: rotura, infarto,
angioma
Absceso subfrénico, hepático o esplénico
Obstrucción del tracto biliar
Pancreatitis y seudoquiste pancreático
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Síndrome de Meigs
Posparto
Trasplante hepático

complementaria. Puede ser de utilidad para modificar la pro- Tuberculosis Ascitis de otras causas

babilidad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas Parasitosis Otros

para la biopsia o identificar otras regiones patológicas, como Micosis Derrame asbestósico benigno
el parénquima pulmonar o el mediastino. Virus: respiratorios, hepatitis, Uremia
cardiotropos
Además, está indicada en el DP paraneumónico cuando Síndrome de las uñas amarillas
Otros gérmenes
el drenaje endotorácico inicial no ha tenido éxito y para des- Linfangioleiomiomatosis
cartar enfermedades infradiafragmáticas causantes de DP. Histiocitosis X
Atrapamiento pulmonar
Mixedema
Resonancia magnética Derrame pleural fetal
Amiloidosis
La resonancia magnética (RM) puede distinguir con preci-
sión entre derrames pleurales benignos y malignos a través
de las diferencias en la intensidad de la señal en las imágenes
potenciadas en T2. Algunos estudios han demostrado igual- Actualmente, el acceso a la RM es limitado y no se usa de
dad con respecto a la TC en la distinción de características rutina en el estudio de los DP, pero puede ser utilizada para
morfológicas de malignidad pleural y superioridad en la va- evaluar con precisión la enfermedad pleural en pacientes en
loración de la afectación diafragmática y la pared torácica. los que está contraindicado el contraste.

4036 Medicine. 2014;11(67):4035-43

 Derrame pleural

Sí
¿Presenta clínica sugestiva de trasudado? Tratar la causa

No
¿Se resuelve? Termina el estudio

Toracocentesis

Diagnóstico
Trasudado
Quilotórax/pseudoquilotórax TC torácica con contraste
Empiema

Tratar la causa Considerar toracoscopia Considerar biopsia pleural

o VATS Considerar colocación de DET si el
paciente está muy sintomático

Diagnóstico Tratar la causa

Reconsiderar diagnósticos como TB, ICC crónica y linfoma

Observación

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del derrame pleural.

DET: drenaje endotorácico; ICC: insuficiencia cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografía computadorizada; VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.

Tomografía computadorizada por emisión Se recomienda realizar un control mediante ecografía

de positrones
La tomografía computadorizada por emisión de positrones
(PET) combinada con la TC actualmente no tiene aplicación
en el estudio rutinario de los derrames pleurales.
Técnicas invasivas
Toracocentesis
El estudio del LP mediante toracocentesis se debe realizar
siempre, excepto en los casos en los que la sospecha de DP
secundario a determinados procesos subyacentes como la in-
suficiencia cardiaca sea clara.
Las complicaciones más frecuentes son la reacción vagal
(10-14%) y el neumotórax (3-8%). Si el paciente presenta
trombopenia inferior a 50.000/μl, aumenta el peligro de
sangrado, por lo que es aconsejable tratar la coagulopatía
previamente.
torácica dada su asociación con el aumento de la tasa de éxi-
tos, así como a la disminución de intentos repetidos de la
técnica y complicaciones.
Tras realizar la toracocentesis no es imprescindible hacer
una radiografía de tórax de control, salvo que exista la sospe-
cha de complicación.
Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia (pus en
el empiema, lechoso en el derrame lipídico o hemático en el
hemotórax) y el olor (pútrido en las infecciones por microor-
ganismos anaerobios o amoniacal en el urinotórax). Un as-
pecto hemático es más probable en DP neoplásicos, por
TEP o postraumático.
El LP debe ser enviado a bioquímica, microbiología y
citología. En la tabla 3 se observan las determinaciones que
se deben hacer.
Características del líquido pleural
Apariencia. La apariencia y el olor se deben registrar siem-
pre, ya que pueden ser debidos a causas específicas. El líqui-
do puede ser seroso, sanguinolento o purulento, y estas ca-
racterísticas nos orientaran hacia su etiología.

Medicine. 2014;11(67):4035-43 4037

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
TABLA 3
Estudio del líquido pleural
Laboratorio bioquímica
Bioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, trigliceridosa, amilasa*, pH, ADA*,
IFN-J*, ANA*, FR*, otros*
Células: recuento y fórmula leucocitaria, hematocrito*
Microbiología
Gram*
Cultivo de aerobios y anaerobios*
Cultivo de hongos
Baciloscopia y cultivo de Mycobacterium tuberculosis*
Anatomía patológica
LP para citología y otros estudios citológicos
ADA: adenosina desaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; IFN-J:
interferón gamma; LDH: lactatodeshidrogenasa; LP: líquido pleural.
*Opcionales.
El olor pútrido de los anaerobios puede guiar la elección
de la antibioterapia y un olor a amoniaco orienta a urinotó-
rax. Un LP hemático generalmente se relaciona con malig-
nidad, embolia pulmonar con infarto pulmonar, traumatismo
o síndrome de injuria poscardiaca. El hemotoráx puede dife-
renciarse de un LP sanguinolento si este presenta un hema-
tocrito mayor del 50% de la sangre periférica del paciente.
En la tabla 4 se observan las características del LP que pue-
den asociarse a alguna etiología.
Diferencias entre derrame pleural exudado y trasudado.
La diferenciación entre trasudados y exudados es un paso
inicial importante para reducir la lista de diagnósticos dife-
renciales y poder orientar el estudio. Los DP tipo exudados
se producen por un aumento de la permeabilidad vascular,
mientras que los DP tipo trasudados son el resultado de un
desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas en la
circulación pulmonar o sistémica sin afectar directamente la
pleura, se deben en su mayoría a una insuficiencia cardiaca
(80%) y, en menor medida, a la cirrosis hepática. En este tipo
de DP no son necesarios otros procedimientos diagnósticos
adicionales, salvo algunas excepciones.
Por el contrario, los exudados precisan continuar la eva-
luación diagnóstica, ya que pueden tener numerosas etiolo-
gías.
Actualmente se utilizan criterios bioquímicos para dife-
renciar los exudados de los trasudados, entre ellos los cri-
terios de Light y Lee son los usados con más frecuencia
(tabla 5).
Estos criterios tienen una sensibilidad elevada para el
diagnóstico de exudados cercana al 98%, pero la especifici-
dad es menor, clasificando erróneamente como exudados al-
rededor del 30% de DP cardíacos y el 20% de hidrotórax
TABLA 4
Aspectos del líquido pleural característicos y probables asociaciones
etiológicas
Olor pútrido Empiema por anaerobios
Partículas de comida Ruptura esofágica
Aspecto biliar Fistula biliar
Lechoso Quilotórax/pseudoquilotórax
4038 Medicine. 2014;11(67):4035-43
TABLA 5
Criterios de Light y Lee de exudado pleural
Un líquido pleural se considera exudado cuando cumple una o más de las siguientes
condiciones
Cociente de proteínas entre el LP y el suero superior a 0,5
Cociente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0,6
LDH del LP superior a dos terceras partes del límite superior de la normalidad
de la LDH sérica
hepáticos. Sobre todo en pacientes que han sido tratados con
diuréticos, ya que estos aumentan las concentraciones de lac-
tatodeshidrogenasa (LDH), proteínas y lípidos en el LP.
Por lo que, si sospechamos insuficiencia cardiaca pero el
DP es un exudado, se recomienda calcular el gradiente entre
la albúmina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior
a 1,2 g/dl, circunstancia que se da en el 83% de los pacientes
con estos falsos positivos - exudado, asumiremos que es un
DP tipo trasudado.
Concentraciones pleurales del péptido natriurético
NT-proBNP superiores a 1.500 pg/ml son muy útiles para
diagnosticar la insuficiencia cardiaca derecha e izquierda.
Recuento celular. Si el recuento celular es predominante-
mente linfocitario (superior al 50%), lo más probable es que
se encuentre en relación con DP maligno o tuberculosis
(TB), aunque la insuficiencia cardiaca también es una causa
frecuente de linfocitosis. Linfocitosis superiores (mayores
del 80%) suelen estar más en relación con la TB, el linfoma,
la artritis reumatoide (AR), la sarcoidosis y los derrames
pleurales asociados a poscirugía de by-pass coronario.
El recuento celular de predominio neutrofílico está rela-
cionado con procesos agudos, como derrames paraneumóni-
cos, TEP, TB y asbestosis aguda.
Cuando un DP presenta una eosinofília mayor del 10 %
se define como DP eosinofílico y, lo más frecuente, es que
esté en relación con la presencia de aire o sangre en el espa-
cio pleural. Sin embargo, no es específico y puede estar en
relación con derrames paraneumónicos por fármacos, sín-
drome de Churg Strauss, linfoma, infartos pulmonares, en-
fermedad parasitaria e incluso derrames malignos.
pH. El pH inferior de 7,30 puede observarse en DP malig-
nos, infecciones pleurales complicadas y enfermedades del
tejido conectivo, particularmente en la AR, TB pleural y rup-
tura esofágica, así como de forma aislada. En los derrames
pleurales malignos un pH bajo se ha asociado a una menor
supervivencia, mayor extensión de la enfermedad y menores
posibilidades de una pleurodesis exitosa.
Realmente el uso más importante del pH del LP es
como indicación de drenaje pleural con tubo como trata-
miento del DP paraneumónico, cuando este es inferior a
7,2. Es importante recordar que la recogida de la muestra y
la técnica pueden alterar el pH. La exposición al aire en la
jeringa aumenta y el contacto con anestésico local produce
un aumento.
Glucosa. En ausencia de una patología pleural las concen-
traciones de glucosa en LP y sangre periférica son equivalen-

tes. Niveles de glucosa disminuidos en LP pueden estar aso-
ciados a un derrame pleural paraneumónico complicado,
empiema, DP asociado a AR, TB, malignidad y ruptura eso-
fágica. Las causas más frecuentes de niveles de glucosa muy
disminuidos son la AR y el empiema.
Amilasa. Aunque no se hace de rutina, la amilasa o sus isoen-
zimas pueden se útiles en casos de sospecha de ruptura de
esófago o DP asociados a enfermedades pancreáticas (pan-
creatitis aguda, pseudoquiste pancreático), embarazo ectópi-
co roto o derrames pleurales malignos (especialmente ade-
nocarcinomas).
Citología. Algunos estudios de series informan de una sen-
sibilidad del 60% para el diagnóstico de DP malignos. No se
recomienda enviar más de dos muestras tomadas en diferen-
tes ocasiones, ya que no se ha observado mayor rendimiento.
La rentabilidad parece tener mayor relación con la prepara-
ción de la muestra y la mayor experiencia del patólogo en un
tipo de tumor. El diagnóstico en DP es mayor para adeno-
carcinomas que para mesoteliomas, carcinomas de células
escamosas, linfomas y sarcomas. Aunque no hay estudios que
hayan demostrado que enviar mayor volumen de LP sea más
rentable, se recomienda enviar la mayor cantidad posible
(20-40 ml) y, si el resultado es negativo pero la sospecha de
malignidad es alta, se considerará enviar una segunda mues-
tra con mayor volumen.
Marcadores tumorales. No forman parte de la investiga-
ción de rutina de los DP. Sin embargo, en el mesotelioma
parecen tener eficacia. La mesotelina ofrece unos resultados
prometedores; sin embargo, aunque tiene una precisión
diagnóstica superior a otros marcadores tumorales, su verda-
dera utilidad clínica en el estudio de un DP precisa de más
estudios antes de poder recomendar su uso rutinario.
Biopsia pleural
La biopsia pleural es la obtención de tejido pleural indicada
en los pacientes con DP tipo exudado de etiología descono-
cida. Se puede realizar por distintas técnicas.
Biopsia pleural percutánea
Es el método más sencillo, requiriendo sólo anestesia local y
permitiendo un tratamiento ambulatorio. Las agujas más uti-
lizadas son la de Abrams y la de Cope, con rendimientos si-
milares. Está indicada cuando se estudia un DP con sospecha
de malignidad y existen áreas de nodularidad pleural en la
TC con contraste. Se deben obtener por lo menos 4 frag-
mentos de pleura parietal para estudio anatomopatológico y
uno para cultivo de Micobacterium tuberculosis. La sensibilidad
para el diagnóstico de TB pleural es mayor del 85%, para
neoplasias del 45-60% y se complementa con la citología,
pudiendo aumentar el rendimiento si se usa una guía de ima-
gen como TC o ecografía torácica. También puede estable-
cer el diagnóstico de amiloidosis pleural. Las complicaciones
en manos de facultativos expertos son escasas, principalmen-
te el neumotórax (3-15%), reacción vagal (1-5%), infección
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL
de la cavidad pleural, hemotórax (menos de 2%) y laceración
de hígado o bazo. Se recomienda realizar una radiografía de
tórax control al finalizar la técnica para descartar neumotó-
rax.
Toracoscopia
Es la técnica indicada para el estudio de DP tipo exudado,
donde la toracocentesis es negativa o no concluyente pero la
sospecha de malignidad es alta. Se realiza previa anestesia
local y sedación. Mediante la introducción de un toracosco-
pio, se visualiza la cavidad pleural, pudiendo obtener mues-
tras de pleura parietal y visceral de forma dirigida. El rendi-
miento diagnóstico para neoplasia supera el 90%. Si se
observan lesiones de aspecto claramente neoplásico, se puede
proceder a una pleurodesis en el mismo acto.
Cirugía torácica asistida por vídeo
La cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) debe ser reali-
zada por un cirujano torácico, y precisa de anestesia general.
Presenta una sensibilidad del 95%.
Broncoscopia
No es una técnica habitual en el estudio del DP. Debe ser
considerada si el paciente presenta hemoptisis o clínica o sig-
nos radiológicos de obstrucción bronquial.
Características según la etiología
Derrame paraneumónico y empiema
Es el DP que se asocia a neumonía bacteriana, abscesos y
bronquiectasias. El 57% de las neumonías presentan derra-
me pleural paraneumónico y el 5-10% desarrolla empiema;
por lo que debe valorarse en todas las neumonías bacteria-
nas.
El diagnóstico de DP paraneumónico se confirma con la
presencia del microorganismo en el LP y se considera em-
piema cuando hay pus.
Todos los pacientes requieren un estudio del LP para va-
lorar si está infectado, que es un exudado con predominio de
polimorfonuclear. El pH es el mejor parámetro para valorar
la infección. Si embargo, un pH menor de 7,20 no tiene una
sensibilidad del 100%, por lo que en estos casos pueden ser
una alternativa la glucosa en LP menor de 40 mg/dl y una
LDH en LP superior a 1.000 U/l. Hay que recordar que el
pH puede ser distinto en las diferentes cámaras de un DP
loculado (fig. 2).
Tuberculosis pleural
El diagnóstico de la TB pleural precisa de la demostración
del bacilo en LP o en la biopsia pleural o de la visualización
de granulomas en la pleura si se descarta sarcoidosis, AR,
tularemia o enfermedades por hongos.
Medicine. 2014;11(67):4035-43 4039
 Historia clínica y exploración física
Sospecha: derrame
pleural paraneumónico
Analítica y radiografía de tórax

Iniciar antibioterapia

Derrame pleural > 1 cm

Toracocentesis

Líquido purulento

Sí No

Continuar antibioterapia y esperar pH, Gram y cultivo

resultados de cultivos del LP para ajuste

Gram o cultivo (+),

pH < 7,20 o glucosa < 40 mg/dl
o LDH > 1.000 U/l

Sí No

Ecografía Continuar antibioterapia

Antibioterapia
+
Drenaje pleural
Fibrinolíticos
Videotoracoscopia
Decorticación

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural paraneumónico.

LDH: lactatodeshidrogenasa; LP: líquido pleural.

4040 Medicine. 2014;11(67):4035-43

 Sospecha de DPTB

Toracocentesis

Exudado pleural linfocitario con citología negativa

ADA pleural

ADA > 35 U/l ADA < 35 U/l

Área de alta prevalencia de TB
con tasa baja de resistencias
< 35 años
Linfocitos/neutrofilos > 0,70
No DPTB
Área de baja prevalencia de TB (improbable < 5%)
y/o tasa alta de resistencias
Tinción cultivo de líquido pleural
Biopsia pleural cerrada: tinción,
Valorar otros diagnósticos
cultivo e histología
Repetir biopsia pleural

Considerar DPTB
(muy probable DPTB > 95%) Diagnóstico DPTB
Presencia de micobacterias
y/o granulomas necrotizantes

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Algoritmo diagnóstico del derrame pleural tuberculoso (DPTB).

ADA: adenosina desaminasa; TB: tuberculosis.

El LP es útil para la sospecha, siendo un LP tipo exuda-
do, y el 93% tienen predominio linfocítico. Los pacientes
con síntomas de menos de 2 semanas pueden presentar pre-
dominio de polimorfonucleares. Si el DP es eosinofílico es
poco probable que sea tuberculoso.
La tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo del LP tienen
una rentabilidad baja, pero que puede aumentar si también
se cultiva una muestra de tejido pleural.
El cultivo del esputo es útil si hay afectación pulmonar,
pero su rentabilidad es escasa si no hay lesión parenquimatosa
en la radiografía de tórax, excepto en los pacientes con infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Cuando se toman biopsias pleurales se deben enviar
muestras a anatomía patológica y microbiología para aumen-
tar la sensibilidad diagnóstica. La biopsia realizada por tora-
coscopia es la prueba con más probabilidades de obtener un
cultivo positivo y sólo estará indicada ante la sospecha clínica
persistente y la negatividad de los estudios realizados.
Marcadores indirectos de TB en el LP son útiles para
descartar enfermedad, siendo la adenosina desaminasa (ADA)
el más validado hasta la fecha. Con una sensibilidad del 92%
y una especificidad del 90%. Sin embargo, los niveles de
ADA también se pueden elevar en el empiema y la pleuritis
reumatoide, y alguna vez en DP malignos. Restringir su uso
en DP linfocitarios o la medición de la isoenzima ADA-2
puede reducir los falsos positivos. En los países con baja in-
cidencia es una prueba rutinaria.
El interferón gamma ha demostrado tener una precisión
diagnóstica similar al ADA, con sensibilidades de hasta el
90%; sin embargo, es más caro, lo que limita su uso.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) presenta
una sensibilidad que oscila entre el 20 y el 81%. Sus resulta-
dos dependen de la técnica utilizada, así como del número de
bacilos en la muestra de líquido analizada. La especificidad
varía entre el 78-100%. Por consiguiente, no parece aconse-
jable su uso en la práctica clínica (fig. 3).
Derrame pleural neoplásico
El LP en el 95 % de los casos es un exudado con predominio
linfocitario, ADA menor de 35 U/l y el aspecto hemorrágico
refuerza su etiología neoplásica. El diagnóstico de certeza se
puede conseguir sólo mediante el hallazgo de células neoplá-
sicas en el LP o en muestras de tejido pleural. No se reco-
mienda el uso de marcadores tumorales en LP.

Medicine. 2014;11(67):4035-43 4041

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
El rendimiento de la citología es bajo (60%), siendo ma-
yor en las neoplasias de mama y ovario con respecto a otras
neoplasias y cuando se envían más de 60 ml de LP. Así como
también cuando el pH y la glucosa están disminuidos.
No es rentable repetir la citología más de dos veces, y
cuando sea necesario realizar una segunda citología se reco-
mienda añadir una toma de muestras de pleura por biopsia.
La citometría de flujo es de gran ayuda en las sospechas de
DP neoplásico por linfoma.
La sensibilidad de la biopsia pleural con aguja es baja, en
los derrames pleurales neoplásicos alrededor del 50%. EL
uso de citología más biopsia aumenta la rentabilidad y está
especialmente indicado cuando hay dudas entre DP tubercu-
loso o neoplásico. En los derrames de más de 2 semanas de
evolución con citología negativa está indicada la realización
de toracoscopia, con un rendimiento mayor del 95%.
Derrame pleural en las colagenosis
Lupus eritematoso sistémico
El DP suele ser pequeño y bilateral en el 50% de los casos.
Es importante recordar que estos pacientes pueden presentar
DP asociado a otras patologías (neumonías, TEP) y siempre
debe descartarse el síndrome de lupus-like por toma de fár-
macos, en el que la retirada de los fármacos responsables
mejora el DP.
El LP es un exudado, seroso o serohemorrágico, con glu-
cosa y pH frecuentemente disminuidos y LDH menor de
500 U/l. Aunque un título de ANA en LP mayor de 1/320,
una relación ANA LP/suero mayor de 1, complemento dis-
minuido en LP son compatibles, no son diagnóstico de DP
por LES, los resultados son similares a los séricos, por lo que
no se recomienda su determinación en LP. Sólo se recomien-
da su uso en paciente con diagnóstico conocido de LES que
presenta un DP incierto, donde su ausencia descartaría una
pleuritis lúpica.
La biopsia pleural puede ser útil si se realizan estudios de
inmunofluorescencia que muestren un patrón de tinción
moteada y difusa de los núcleos.
Artritis reumatoide
Suelen ser pequeños y unilaterales (70%). El LP suele ser un
exudado, con un aspecto que puede variar de claro a purulen-
to. Es característica la presencia de valores disminuidos de
glucosa, pH y complemento, con LDH elevada. En los DP
crónicos pueden observarse niveles de colesterol elevados y
cristales de colesterol.
Existen características citológicas del LP que pueden su-
gerir el diagnóstico de AR, como la presencia de 2 tipos de
macrófagos multinucleados (unos alargados y delgados; otros
grandes y redondeados) asociado a material necrótico de
fondo, destacando asimismo la escasez de células mesotelia-
les.
El aspecto de la pleura por toracoscopia se ha descrito
como una pleura parietal inflamada y engrosada como are-
nosa, con numerosas vesículas de unos 0,5 mm de diámetro,
con histología similar a la de los nódulos reumatoideos y la
sinovitis por AR.
4042 Medicine. 2014;11(67):4035-43
Derrame pleural por tromboembolismo
pulmonar
Los DP suelen ser pequeños, unilaterales en el 85% de los
casos. Frecuentemente se presenta un pinzamiento de los se-
nos costofrénicos, pudiendo asociarse a infiltrados pulmona-
res secundarios a infartos pulmonares.
El LP es un exudado con predominio variable de neutró-
filos y linfocitos, un aspecto frecuentemente hemático, con
marcada hiperplasia mesotelial y que puede asociarse a eosi-
nofilia pleural, lo que, en ausencia de un traumatismo previo
o malignidad, debe hacer sospechar la TEP.
Quilotórax y psedoquilotórax
Cuando la apariencia de un LP es lechosa, se debe sospechar
un quilotórax o pseudoquilotórax. Ocasionalmente se puede
confundir con un empiema. Pueden ser diferenciados al cen-
trifugar el LP; si el sobrenadante es claro es probable que sea
un empiema y si se mantiene turbio lo más probable es que
sea un quilotórax o pseudoquilotórax.
La mayoría de los quilotórax son de etiología traumática.
Los que no son quirúrgicos tienen indicación de TC para
excluir patología mediastínica (linfoma). El sitio de fuga pue-
de demostrarse por linfangiografía. La diferenciación del
quilotórax y pseudoquilotórax se realiza mediante la deter-
minación de lípidos en el LP. La presencia de quilomicrones
y de triglicéridos elevados confirma un quilotórax. Niveles
de triglicéridos inferiores a 50 mg/dl descartan un quilotó-
rax. La presencia de colesterol elevado y cristales de coleste-
rol confirma un pseudoquilotórax independientemente de
los niveles de triglicéridos.
Hemotórax
El diagnóstico clínico del hemotórax dependerá de la instau-
ración, en el hemotórax traumático agudo suele acompañarse
de inestabilidad hemodinámica. En los hemotórax no trau-
máticos suele predominar la disnea y los síntomas de ocupa-
ción de espacio pleural. El diagnóstico definitivo es median-
te toracocentesis, obteniendo un LP francamente hemático
con un hematocrito mayor del 50% al valor de hematocrito
en sangre periférica. A veces es necesario realizar una ecogra-
fía torácica y TC para evaluar el hemotórax y su causa.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL

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