Vous êtes sur la page 1sur 7

Bagian Ilmu Kesehatan mata

Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Journal reading
April 2018

Amblyopia: A Neuro-Ophthalmic View

Disusun oleh:
Moh Faisal SY Intam, S.Ked
(11 16 777 14 110)

Pembimbing:
dr. Citra Azma Anggita, Sp.M, M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
Abstrak: Amblyopia menunjuk monokular atau binocular merujuks sebagai kehilangan
penglihatan yang terkait dengan bentuk kehilangan yang disebabkan oleh obstruksi atau
deformasi stimulus ringan, strabismus, atau kesalahan refraksi yang tidak dikoreksi.
Penelitian Ilmu syaraf yang elegan telah mengidentifikasi periode kritis di awal kehidupan di
mana sistem visual rentan terhadap amblyopia dan tempat patologi sebagai korteks visual
utama. Namun, baru-baru ini observasi telah menantang konsep-konsep ini. Yang lebih luas
pemahaman tentang patofisiologi amblyopia akan penting untuk memperbaiki kondisi ini.

Istilah ‘‘ amblyopia, ’’ berasal dari kata-kata Yunani ‘‘ Amblyos ’’ (blunt) dan ‘‘ opia
’(penglihatan). Amblyopia punya telah diakui sebagai gangguan klinis selama lebih dari 300
tahun. Istilah ini telah digunakan untuk menggambarkan potensi kehilangan penglihatan
monokuler atau binokular yang dapat dirusak terkait dengan oklusi dari sumbu visual (bentuk
deprivasi), strabismus, atau anisometropia / ametropia. Oklusi dari yang tidak terpengaruh
mata tetap menjadi bentuk utama terapi sejak itu tahun 1740-an. Baru-baru ini, suara berani
menantang gagasan itu bahwa skrining untuk ambliopia bermanfaat, berdebat bahwa bukti
kemanjuran untuk terapi amblyopia menginginkan (1). Tetapi uji coba pengobatan prospektif
yang dikontrol dengan hati-hati memberikan hasil yang provokatif namun bukti yang tidak
terbantahkan dari manfaat terapi amblyopia (2-4). Sebuah studi prospektif, Namun,
menunjukkan bahwa mungkin tidak ada manfaat klinis untuk mengobati bentuk ringan
amblyopia (5). Saya tidak akan membahas masalah perawatan praktisseputar penelitian
terbaru tentang ambliopia ini. Sebaliknya, saya akan meninjau pemahaman kita tentang
neuro-anatomi dan korelasi neurofisiologis amblyopia.

EKSPERIMENTAL PENGARUH VISUAL PADA BENTUK DEPRIVASI

Dengan perkembangan ekstraseluler single-neuron teknik perekaman, jalur visual otak di

keadaan deprivasi visual eksperimental mulai diselidiki olehWiesel, Hubel, von Noorden,
Crawford, dan lain-lain (6-9). Model eksperimental ambriopia perampasan bentuk (oklusi)
dengan cepat didirikan, (10-13) dan hasilnya memiliki efek mendalam pada manajemen klinis
bayi dengan katarak kongenital (14-19). Beberapa detailnya model-model eksperimental dari
bentuk deprivasi adalah ditantang secara tepat karena tidak cukup kuantitatif diterapkan
langsung ke masalah klinis (20). Namun, itu identifikasi perubahan mendalam awal di saraf
jalur visual yang meyakinkan dokter tentang pentingnya operasi dini dalam manajemen
katarak kongenital.(15-19).

Kesimpulan spesifik diambil dari eksperimen ini model bentuk perampasan adalah:

1. Pentingnya periode kritis dalam perkembangan visual yang normal dan dalam
protokol pengobatan untuk amblyopia;
2. Peran persaingan antara 'mata' normal 'dan mata yang kurang dalam asal usul
amblyopia; dan
3. Penemuan bahwa situs utama patologi neurologis yang terkait dengan eksperimental
bentuk kekurangan adalah Lapisan IVc dari V1, yang utama korteks visual (10-13).
Model neuropatologis dar
4. amblyopia berdasarkan percobaan oklusi tidak hanya elegan tetapi tampaknya
lengkap. Namun, selanjutnya pengamatan telah membuat kita kurang percaya diri
bahwa neuropatologi saat ini

model amblyopia benar-benar berlaku untuk masalah pasien amblyopic. Apa itu kesulitan
model eksperimental ini dari deprivasi visual menyatakan? Pertama, periode kritis yang
ditentukan secara kaku untuk pengembangan dan pengobatan efektif ambriopia perampasan
bentuk tampaknya dibenarkan oleh data yang diperoleh tentang visual hasil dan waktu
intervensi bedah / visual rehabilitasi pada katarak kongenital (15-19). Namun, dikasus pasien
dengan strabismic dan / atau anisometropic ambliopia, periode kritis sangat terbatas tidak
dapat didefinisikan.

Observasi klinis penting terbaru meliputi:

1) Keberhasilan pengobatan dilaporkan secara strabismik dan anisometropik pasien yang


lebih tua dari periode yang ditentukan untuk keberhasilan terapeutik (21-23); 2) Kerusakan
spontan (‘‘ Slippage ’’) ketajaman visual dalam strabismic mata amblyopic bahkan setelah
pasien lebih tua dari periode kritis yang ditentukan (24,25); dan 3) Relatif signifikan
peningkatan ketajaman visual dari amblyopic mata (seringkali hanya dalam beberapa hari)
ketika fungsi visual hilang memperbaiki '‘normal’ di setidaknya 10% dari semua pasien
dewasa dengan ambliopia strabismik dan / atau anisometropik (26,27).Kedua, ada alasan
untuk mempertanyakan usulan tersebut situs perubahan neurologis di amblyopia. Gagasan itu
perubahan dalam kolom dominasi okular pada lapisan IVc pada V1 terjadi dalam bentuk
deprivasi tampaknya mapan. Namun, ada alasan untuk meragukan bahwa perubahan ini
terjadi ambliopia strabismik dan / atau anisometropik manusia. Horton et al (28,29) telah
menunjukkan pada penelitian nekropsi manusia itu lapisan IVc di V1 tidak terpengaruh pada
anisometropik atau strabismik amblyopia. Para peneliti ini menunjukkan bahwa ini Fitur
mungkin telah diantisipasi sejak layer IVc di V1 matang cepat (dalam hitungan bulan)
sebelum anisometropia terjadi atau preferensi fiksasi kuat di strabismus adalah didirikan (29).
Jadi, studi lebih lanjut diperlukan pada pertanyaan itu di mana di jalur saraf visual
anisometropik atau ambliopia strabismik memiliki efek utamanya. Potensi untuk
pengembangan farmakologi yang efektif rasional terapi untuk amblyopia dipertaruhkan.

TEMPAT FUNGSIONAL PADA DIDEPRIVASI VISUAL

Mari kita tinjau apa yang diketahui tentang perubahan diberbagai tingkatan jalur
visual dalam visual eksperimental model deprivasi. Adakah kelainan pada retina di
amblyopia? Pertanyaan kontroversial ini sepertinya diselesaikan hingga saat ini. Rekaman
retina milik Ikeda (30–32) disfungsi dalam amblyopia secara efektif ditantang oleh Sherman
and Stone dan lainnya (33–34). Proposal Arden(35) bahwa pola ERG tidak normal pada
amblyopiabalas oleh karya Hess (36,37) yang memperhitungkan fiksasi kesalahan dan
efeknya pada rekaman. Meski beberapa awalstudi menunjukkan bahwa situs utama patologi
di amblyopia mungkin retina, kesimpulan dari lebar berbagai studi pada hewan dan
penyelidikan elektrofisiologi manusia adalah bahwa retina menunjukkan pada dasarnya
normal fungsi fisiologis dengan adanya amblyopia (38). Namun, studi ERG multifokal baru-
baru ini di mata amblyopa telah membuka kembali masalah bahwa ada disfungsi retina di
amblyopia (38). Selain itu, dokter harus memikirkan apa perubahan dalam jalur jalur visual
untuk aferen defek pupil yang terdeteksi di banyak mata amblyopic.Enam lamina inti
geniculate lateral dengan pola khas mereka dari masukan dari ipsilateral dan mata
kontralateral menjadikannya target awal neurofisiologis studi tentang ambliopia. Ikeda dan
Tremain (39) menemukan ketajaman rendah dari x-sel yang berkelanjutan di geniculate
lateral inti. Temuan ini dibantah oleh karya Gillard-Crewther and Crewther (40). Von
Noorden dan Crawford (41) memeriksa struktur anatomi lateral geniculate nuclei dari
ambliopia strabismik manusia. Di lateral geniculate nucleus ipsilateral ke amblyopic mata,
mereka menemukan bahwa lapisan yang disediakan oleh amblyopia mata menjadi mengecil.
Sebuah pertanyaan tetap ada apakah sel ini susut dalam inti geniculate lateral adalah primer
atau sekunder untuk pengaruh dari korteks pada geniculate lateral inti. Penyempitan sel itu
sekunder akibat kortikal pengaruh tampaknya lebih mungkin mengingat model-model terbaru
fungsi geniculate lateral. Pandangan sederhana bahwa inti geniculate lateral berfungsi
terutama sebagai stasiun relay untuk ganglion retina proyeksi sel ke korteks visual telah
terbalik. Saya t sekarang jelas bahwa hanya 20% dari input ke geniculate lateral nukleus
berasal dari retina (42). Masukan terbesar ke inti geniculate lateral berasal dari korteks visual
(43). Sumber input tambahan yang penting adalah dari batang otak reticular formation (44).
Masukan ini tampak terlibat terutama dalam motilitas okular dan perhatian visual mekanisme
(42). Memang, inti geniculate lateral sekarang terlihat melayani terutama fungsi gating terkait
input perhatian visual selektif (42). Anatomi dan perubahan fisiologis terlihat pada nukleus
geniculate lateralis dalam model eksperimental amblyopia mungkin mencerminkan
perubahan dalam korteks visual daripada perubahan primer dihasilkan dari perampasan visual
itu sendiri. Dengan demikian, dengan pengecualian kita kembali ke korteks visual sebagai
kemungkinan melihat neuropatologi penting ambliopia. Namun kita harus mengingatkan diri
kita pada necropsy Horton studi tentang anisometropia dan ambliopia strabismik (28,29).
Setidaknya dalam bentuk-bentuk amblyopia ini kita harus melihat lebih jauh lapisan IVc dari
V1. Apa bukti untuk disfungsi cortex visual terkait dengan ambliopia anisometropik dan
strabismik di dalam manusia? Meskipun visual membangkitkan potensi studi secara rutin
melaporkan VEP berkurang dan terdistorsi pada manusia amblyopes, (43) data yang paling
menarik disediakan oleh teknik pencitraan neuro. Kemajuan terbaru dalam pencitraan neuro
memungkinkan fungsional sebagai serta penilaian struktural daerah tertentu dari korteks di
amblyopes manusia dewasa. Menggunakan emisi positron tomografi (PET), Demer et al (44)
telah melaporkan berkurang aliran darah di korteks visual primer pada dua pasien dengan
ambriopia perampasan bentuk. Mereka juga melaporkan berkurang metabolisme glukosa
dalam korteks visual primer di satu anisometropik dan satu amblyope strabismik. Sebaliknya,
Imamura et al (45) mempelajari sejumlah kecil strabismik amblyopes dengan PET scan dan
berpendapat bahwa ada fungsi striate normal tetapi korteks ekstrastriata abnormal fungsi.
MRI Fungsional (fMRI) menawarkan resolusi gambar yang lebih baik dan kemampuan
kuantitatif untuk jenis penelitian ini. Di empat amblyopes dewasa dipelajari dengan fMRI,
Barnes et al (46) menemukan bahwa tiga menunjukkan penurunan tajam pada korteks striata
aktivitas yang terkait dengan melihat oleh mata amblyopic. Namun, dalam studi fMRI
sejumlah kecil strabismik dan anisometropic amblyopes, Sireteanu et al (47) ditemukan
aktivitas korteks striata menjadi normal. Extrastriate cortex aktivitas terpengaruh. Patologis
spesifik serupa pengurangan aktivitas di extrastriate cortex telah dilaporkan oleh Lerner et al
(48) dalam studi fMRI mereka. Saran ini yang mengeluarkan ketidaknormalan terjadi di
amblyopes manusia mendapatkan dukungan tambahan dari psikofisiologis studi yang
menemukan gerakan global itu pengolahan dan deteksi kontur yang ditentukan kontras
abnormal pada amblyopes manusia (49,50). Kedua fungsi inidianggap dimediasi oleh sistem
extrastriate (51). Bahwa korteks ekstrastriate dipengaruhi pada beberapa manusia amblyopes
tampak jernih. Namun, masih harus dilihat apakah ini disebabkan oleh cacat intrinsik atau
hanya konsekuensi perubahan di korteks striata.

AMBLYOPIA DAN KOMPETISI BINOCULAR

Meskipun lokasi yang tepat dan tepat sejauh ini patologi di korteks akan
membutuhkan penelitian lebih lanjut, yang menarik Argumen dapat dibuat bahwa amblyopia
adalah terutama gangguan kortikal. Apakah Hubel dan Wiesel benar dalam menyarankan
bahwa patologi kortikal ini muncul sebagai hasil kompetisi antara yang tidak terpengaruh dan
yang amblyopic mata (52)? Sekarang tampak bahwa mekanisme saraf ambliopia mungkin
bukan karena kehilangan kortikal yang sederhana binocularity. Ada bukti kuat yang
menunjukkan bahwa residual interaksi teropong tetap hadir di amblyopic tersebut korteks.
Model kompetisi antara geniculocorticalaferen di amblyopia muncul kurang pasti sekarang
daripada di waktu dari proposal asli Hubel dan Wiesel.

IMPLIKASI UNTUK PENGOBATAN AMBLYOPIA

Apa yang dicari ini untuk situs neurologis amblyopia menyiratkan tentang potensi
farmakologis langsung perawatan amblyopia manusia? Mari kita anggap itu korteks striata
dan korteks ekstrastriata terlibat dalam patofisiologi amblyopia. Mari kita berasumsi lebih
jauh mempertahankan plastisitas sinaptik di daerah-daerah kortikal ini penting untuk
membalikkan kehilangan penglihatan yang terkait dengan amblyopia. Sekarang jelas bahwa
mempertahankan plastisitas sinaptik dalam korteks visual tergantung pada urutan kompleks
peristiwa yang melibatkan sejumlah kelas molekul yang berbeda (53). N-methyl-D-aspartate
receptors (NMDA), neurotropik faktor, oksida nitrat, dan penghambatan semua tampaknya
memainkan peran penting dalam perubahan saraf yang terjadi di striate cortex dalam model
deprivasi eksperimental (54). Namun kompleksitas interaksi bahkan lebih mencolok jika
orang menganggap bahwa NMDA, misalnya, sekarang dikenal untuk eksis sebagai kompleks
setidaknya 75 protein yang dapat dikelompokkan ke dalam setidaknya lima kelas (55).
Kemungkinan tambahan bahwa apoptosis mungkin penting dalam mempertahankan
plastisitas neuronal dalam mengembangkan sistem visual (56) menambahkan lebih banyak
ketidakpastian tentang apakah rasional mata menjadi kusut. Sebuah pertanyaan tetap ada
apakah sel ini

susut dalam inti geniculate lateral adalah primer atau sekunder untuk pengaruh dari korteks
pada geniculate lateral inti. Penyempitan sel itu sekunder akibat kortikal pengaruh tampaknya
lebih mungkin mengingat model-model terbaru fungsi geniculate lateral. Pandangan
sederhana bahwa inti geniculate lateral berfungsi terutama sebagai stasiun relay untuk
ganglion retina proyeksi sel ke korteks visual telah terbalik. Saya t sekarang jelas bahwa
hanya 20% dari input ke geniculate lateral Nukleus berasal dari retina (42). Masukan terbesar
ke inti geniculate lateral berasal dari korteks visual (43). Sumber input tambahan yang
penting adalah dari batang otak reticular formation (44). Masukan ini tampak terlibat
terutama dalam motilitas okular dan perhatian visual mekanisme (42). Memang, inti
geniculate lateral sekarang terlihat melayani terutama fungsi gating terkait input perhatian
visual selektif (42). Anatomi dan perubahan fisiologis terlihat pada nukleus geniculate
lateralis dalam model eksperimental amblyopia mungkin mencerminkan perubahan dalam
korteks visual daripada perubahan prime dihasilkan dari perampasan visual itu sendiri.
Dengan demikian, dengan pengecualian kita kembali ke korteks visual sebagai kemungkinan
melihat neuropatologi penting ambliopia. Namun kita harus mengingatkan diri kita pada
necropsy Horton studi tentang anisometropia dan ambliopia strabismik (28,29). Setidaknya
dalam bentuk-bentuk amblyopia ini kita harus melihat lebih jauh lapisan IVc dari V1. Apa
bukti untuk disfungsi cortex visual terkait dengan ambliopia anisometropik dan strabismik di
dalam manusia? Meskipun visual membangkitkan potensi studi secara rutin melaporkan VEP
berkurang dan terdistorsi pada manusia amblyopes, (43) data yang paling menarik disediakan
oleh teknik pencitraan neuro. Kemajuan terbaru dalam pencitraan neuro memungkinkan
fungsional sebagai serta penilaian struktural daerah tertentu dari korteksdi amblyopes
manusia dewasa. Menggunakan emisi positron tomografi (PET), Demer et al (44) telah
melaporkan berkurang aliran darah di korteks visual primer pada dua pasien dengan
ambriopia perampasan bentuk. Mereka juga melaporkan berkurang metabolisme glukosa
dalam korteks visual primer di satu anisometropik dan satu amblyope strabismik. Sebaliknya,
Imamura et al (45) mempelajari sejumlah kecil strabismik amblyopes dengan PET scan dan
berpendapat bahwa adafungsi striate normal tetapi korteks ekstrastriata abnormal fungsi. MRI
Fungsional (fMRI) menawarkan resolusi gambar yang lebih baik dan kemampuan kuantitatif
untuk jenis penelitian ini. Di empat amblyopes dewasa dipelajari dengan fMRI, Barnes et al
(46) menemukan bahwa tiga menunjukkan penurunan tajam pada korteks striata aktivitas
yang terkait dengan melihat oleh mata amblyopic. Namun, dalam studi fMRI sejumlah kecil
strabismik dan anisometropic amblyopes, Sireteanu et al (47) ditemukan aktivitas korteks
striata menjadi normal. Extrastriate cortex aktivitas terpengaruh. Patologis spesifik serupa
pengurangan aktivitas di extrastriate cortex telah dilaporkan oleh Lerner et al (48) dalam
studi fMRI mereka. Saran ini yang mengeluarkan ketidaknormalan terjadi di amblyopes
manusia mendapatkan dukungan tambahan dari psikofisiologis studi yang menemukan
gerakan global itu pengolahan dan deteksi kontur yang ditentukan kontras abnormal pada
amblyopes manusia (49,50). Kedua fungsi ini dianggap dimediasi oleh sistem extrastriate
(51). Bahwa korteks ekstrastriate dipengaruhi pada beberapa manusia amblyopes tampak
jernih. Namun, masih harus dilihat apakah ini disebabkan oleh cacat intrinsik atau hanya
konsekuensi perubahan di korteks striata.

AMBLYOPIA DAN KOMPETISI BINOCULAR


Meskipun lokasi yang tepat dan tepat sejauh ini patologi di korteks akan membutuhkan
penelitian lebih lanjut, yang menarik Argumen dapat dibuat bahwa amblyopia adalah
terutama gangguan kortikal. Apakah Hubel dan Wiesel benar dalam menyarankan bahwa
patologi kortikal ini muncul sebagai hasil kompetisi antara yang tidak terpengaruh dan yang
amblyopic mata (52)? Sekarang tampak bahwa mekanisme saraf ambliopia mungkin bukan
karena kehilangan kortikal yang sederhana binocularity. Ada bukti kuat yang menunjukkan
bahwa residual interaksi teropong tetap hadir di amblyopic tersebutkorteks. Model kompetisi
antara geniculocortical aferen di amblyopia muncul kurang pasti sekarang daripada di waktu
dari proposal asli Hubel dan Wiesel.

IMPLIKASI UNTUK PENGOBATAN AMBLYOPIA

Apa yang dicari ini untuk situs neurologis amblyopia menyiratkan tentang potensi
farmakologis langsung perawatan amblyopia manusia? Mari kita anggap itu korteks striata
dan korteks ekstrastriata terlibat dalam patofisiologi amblyopia. Mari kita berasumsi lebih
jauh mempertahankan plastisitas sinaptik di daerah-daerah kortikal ini penting untuk
membalikkan kehilangan penglihatan yang terkait dengan amblyopia. Sekarang jelas bahwa
mempertahankan plastisitas sinaptik dalam korteks visual tergantung pada urutan kompleks
peristiwa yang melibatkan sejumlah kelas molekul yang berbeda (53). N-methyl-D-aspartate
receptors (NMDA), neurotropik faktor, oksida nitrat, dan penghambatan semua tampaknya
memainkan peran penting dalam perubahan saraf yang terjadi di striate cortex dalam model
deprivasi eksperimental (54). Namun kompleksitas interaksi bahkan lebih mencolok jika
orang menganggap bahwa NMDA, misalnya, sekarang dikenal untuk eksis sebagai kompleks
setidaknya 75 protein yang dapat dikelompokkan ke dalam setidaknya lima kelas (55).
Kemungkinan tambahan bahwa apoptosis mungkin penting dalam mempertahankan
plastisitas neuronal dalam mengembangkan sistem visual (56) menambahkan lebih banyak
ketidakpastian tentang apakah rasional pengobatan farmakologi yang efektif untuk amblyopia
dapat dikembangkan. Mereka yang memeluk model asli oklusi amblyopia dan diekstrapolasi
darinya alasan untuk operasi awal pada pasien katarak kongenital sekarang menyadari bahwa
banyak masih harus dipelajari dari substrat neurologis yang bertanggung jawab untuk
amblyopia, terutama ambliopia anisometropik dan strabismik. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan yang tepat sejauh mana perubahan neurologis dalam korteks di
ini lebih ringan bentuk amblyopia. Hanya kemudian, mungkin, akan molekulnya dasar
plastisitas sinaptik dalam korteks visual terapi farmakologis yang rinci dan tepat
dikembangkan untuk mengobati amblyopia. Masih banyak yang harus dilakukan dan banyak
pertanyaan yang perlu dijawab.