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RESUMO
Neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a eficácia da hidroterapia no
tratamento conservador da hérnia de disco lombar. As doenças da coluna estão entre as que
mais incapacitam a população economicamente ativa. Aqui é abordada a etiologia,
fisiopatologia, sintomatologia, mecanismo de reabsorção da hérnia discal lombar e tipos de
tratamento conservador. Aspectos anatômicos e biomecânicos da coluna vertebral e nervos
espinhais também são comentadas para melhor entendimento do processo. Foi exposta a
opinião de diversos autores sobre o tema evidenciando os efeitos físicos da água sobre a
coluna vertebral. Quanto à escolha do melhor método de tratamento conservador constatou-
se muita controvérsia entre os autores e ficou exaltada a necessidade de mais estudos
científicos. Em relação à hidroterapia no tratamento da hérnia lombar houve consenso dos
benefícios da água para esses pacientes. A redução considerável da gravidade em ambiente
aquático associada ao princípio de Arquimedes (flutuação) torna o meio ideal para a
reabilitação nas patologias da coluna. Porém não se tem um acordo entre tempo de
tratamento e os exercícios mais benéficos a serem realizados. A reeducação postural, apesar
de sua importância para os acometimentos da coluna, foi pouco descrita pelos artigos
selecionados e foi proposta pela autora. Realizada na água, aproveita-se os benefícios que
suas propriedades proporcionam, principalmente o aumento do espaço intervertebral e
alívio da dor. A correção da lordose é essencial para se evitar as recidivas das lombalgias.
Por isso a reeducação respiratória é realizada em conjunto com a postural, para obter
estabilidade na região lombar.
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO
OBJETIVO
Verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia da hidroterapia no tratamento
conservador da hérnia de disco lombar.
2. DISCO INTERVERTEBRAL
O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais externa é
composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada
fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As lâminas são mais finas e
menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999).
Quando um disco está sob compressão ele tende a perder água e absorver sódio e potássio
até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir maior perda de
água. Quando este equilíbrio químico é obtido, a pressão interna do disco é igual à pressão
externa. A continuação da aplicação da carga sobre o disco por um período de várias horas
resulta em uma diminuição ainda maior na sua hidratação. Por esta razão, uma pessoa
normal sofre uma redução da altura de aproximadamente 1 cm durante o curso do dia
(HALL, 2000).
Por ser avascular, o disco deve contar com determinados mecanismos para a manutenção de
sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na posição do corpo alteram a pressão
interna do disco, causando uma ação de bombeamento dentro dele. O influxo e efluxo de
água transporta nutrientes para dentro e remove produtos metabólicos, basicamente
desempenhando a mesma função do sistema circulatório em relação às estruturas
vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição estática por um certo
período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a integridade do disco
intervertebral (HALL, 2000).
Ao se aplicar uma carga constante num disco vertebral, ocorre a diminuição da espessura
do disco, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Ao se
retirar a carga, o disco recupera a espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial
exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de tempo, o
disco não tem tempo de recuperar-se. Também se as cargas e descargas se repetem de modo
muito prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial, independente do tempo
esperado. Este é o fenômeno do envelhecimento (KAPANDJI, 2000).
Os esforços exercidos sobre o disco intervertebral são consideráveis, principalmente quanto
mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial, quando uma força é
aplicada por um platô vertebral sobre um disco intervertebral, a pressão exercida sobre o
núcleo é igual à metade da carga aumentada de 50% e a pressão exercida pelo anulo é igual
à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e o anulo 25%
(KAPANDJI, 2000).
SINTOMAS
O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em
pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho
(HUMPHREYS, 1999).
As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente,
acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento de
reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são
variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).
A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à
flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na
posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a
maioria dos pacientes sentem alívio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No
entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou sentado e piora em decúbito
(HENNEMANN, 1994).
TRATAMENTO
A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983).
SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia. Ele
conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos
pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade física. Não
existem dados relativos a tratamentos como manipulação, repouso, eletroestimulação
transcutânea em pacientes com hérnia de disco lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos,
como alongamento e treinamento de força da musculatura da coluna, têm produzido
resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rápido do que
nos pacientes sedentários. A inatividade, apesar de grande efeito na redução da dor, leva ao
descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio-econômicos e perda da
motivação.
REABSORÇÃO
Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história
natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se
segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN, 1994). SAAL, 1990, realizou um
estudo analisando tomografias computadorizadas de pacientes antes e após tratamento
conservador, com tempo em média de 25 meses entre um e outro. O tipo de tratamento não
foi citado no artigo. O que se verificou foi que, dos 11 pacientes analisados, todos
obtiveram redução do disco herniado. É interessante ressaltar que as maiores hérnias
obtiveram os melhores resultados. Os mecanismo que levam a essa reabsorção não estão
esclarecidos, entretanto alguns autores apresentam algumas hipóteses. No mesmo estudo
citado acima, SAAL sugere que quando o material nuclear é exposto ao compartimento
vascular do espaço epidural e é separado do compartimento nutricional do disco, o processo
de reabsorção começa. O fato de haver um fragmento separado do disco inibe a produção
dos proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Além disso, células no
espaço epidural, que são estimuladas pela resposta inflamatória, favorecem a fagocitose do
material nuclear. Isto talvez explique porque as maiores exposições são reabsorvidas mais
rápido.
5. HIDROTERAPIA
A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da
água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há
registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com
finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada
pela criação de escolas de medicina nas estações de banho e fonte. Hipócrates usava o
banho em contraste para tratar muitas doenças, como musculares e articulares (RUOTI,
2000; SKINNER, 1985).
Densidade
É a relação entre massa e volume de uma substância (SKINNER, 1985).
6. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de janeiro a abril de 2001 foi realizado um levantamento bibliográfico junto ao
COMUT da Universidade Católica de Brasília sobre o tema "hérnia discal lombar e
tratamento hidroterápico". Utilizou-se para esta pesquisa as bases de dados Lilacs, Medline,
USP, UFRGS, Proquest, Rehabilitation, Unb e Scielo, utilizando as palavras-chave
"hidroterapia", "hérnia de disco lombar", "tração lombar", "tratamento conservador". Os
seguintes bancos de dados foram consultados: Bireme e IBICT. Os idiomas pesquisados
foram o português, inglês e espanhol por se tratarem de idiomas de conhecimento da
pesquisadora. É sabido também que a língua inglesa fornece dados atuais sobre o tema em
questão.
Dos 92 artigos levantados foram selecionados 37 por tratarem diretamente do tema
proposto ou estarem a ele associado. Foram considerados como critérios de exclusão desta
pesquisa os artigos relacionados a tratamento cirúrgico e medicamentoso. A época de
revisão bibliográfica variou de 1983 a 2001. O estudo de WEBER (1983) foi selecionado
por ser clássico e mencionado por vários autores.
Dos periódicos selecionados, o de maior interesse foi a revista Spine, por possuir diversos
artigos relacionados ao tema.
Finalizando o levantamento foram consultadas também literaturas, onde foram encontrados
os conceitos clássicos de anatomia, patologia e biomecânica.
Os procedimentos de levantamento de dados foram realizados pelos funcionários da
biblioteca; os artigos e livros foram selecionados pela pesquisadora, procurando direcionar
a pesquisa para o tema proposto.
7. DISCUSSÃO
As patologias da coluna são as que mais incapacitam a população. Na análise de diversos
artigos, ficou constatada a enorme prevalência de doenças músculo-esquelética que atingem
a população economicamente ativa, confirmando também a grande repercussão na
economia do país, devido ao aumento de aposentadorias por invalidez e gastos com
tratamento adequado para esses pacientes.
É de consenso que as intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas após a tentativa do
tratamento conservador. HENNEMANN, 1994, coloca que 80 a 90% dos casos de hérnia de
disco lombar apresentam resultados satisfatórios com intervenção conservadora. Entretanto,
a intervenção cirúrgica torna-se necessária quando há síndrome da cauda eqüina,
comprometimento neurológico importante e progressivo, dor incapacitante e falha no
tratamento conservador após seis semanas.
Há muita controvérsia entre os diversos autores em relação ao tratamento conservador da
hérnia de disco lombar. Vários métodos têm sido propostos, como: repouso, uso de coletes,
manipulação, tração, exercícios terapêuticos, estimulação elétrica transcutânea, uso de
calor, ultra-som, reeducação postural. Entretanto, faltam evidências científicas do melhor
método de escolha.
A reeducação postural, que é essencial para o paciente com hérnia de disco lombar, visto
que a disfunção músculo-esquelética é fator de risco para desenvolvimento de patologia
discal, não foi proposto pela grande maioria dos artigos revisados. HENNEMANN, 1994,
CASAROTTO, 1995 e WEBER, 1983 citam a importância da escola de postura (Back
School), onde os déficits posturais devem ser corrigidos, como o encurtamento de
isquiotibiais, do psoas, a fraqueza dos abdominais e extensores lombares que favorecem a
lordose. Além disso, habilita-se o paciente a cuidar da sua coluna, através do conhecimento
dos fatores geradores de dor e o que fazer para preveni-lo.
O tratamento na hidroterapia é baseado no princípio de Arquimedes e na correção da
lordose. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado
a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento
dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a
retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada. Os exercícios de reeducação
postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em
concordância com a respiração.
A reeducação postural permite o relaxamento do diafragma, ao mesmo tempo pela subida
do centro tendíneo na expiração e pelo estiramento de suas inserções lombares devido à
correção da lordose (SOUCHARD, 1980).
A respiração correta produz um equilíbrio na musculatura lombar e abdominal devido a
suas inserções nas vértebras tóraco-lombares e de sustentação de vísceras, por isso verifica-
se a importância da reeducação respiratória proporcionando uma facilitação na recolocação
das estruturas músculo-esqueléticas de forma a se obter uma estabilidade postural na região
lombar.
Há uma tendência positiva em relação à prática de exercícios. O repouso, de acordo com
DEYO, 1986, deve ser recomendado por, no máximo, dois dias. MALMIVAARA, 1995,
escreveu que a atividade tolerada contínua é mais benéfica que o repouso no leito.
DEYO, numa revisão bibliográfica realizada em 1983, relatou que os três tipos de
exercícios mais recomendados são: hiperextensão para alongar musculatura paravertebral,
mobilizações em geral para aumentar graus de movimentos e contrações isométricas para
musculatura abdominal e lombar, para estabilizar a coluna.
MCILVEEN não encontrou resultados satisfatórios em relação à melhora da dor e
mobilidade da coluna e déficit neurológico nos pacientes submetidos à hidroterapia.
Entretanto, o mesmo acredita que o tempo de tratamento a que a amostra foi submetida foi
curto (2 vezes por semana por 1 mês). O tempo de tratamento proposto pela literatura com
exercícios terapêuticos normalmente é de no mínimo 3 meses, 3 vezes por semana, e na
hidroterapia não seria diferente.
Em relação a tração lombar, o método de aplicação não está bem definido. Falta consenso
quanto ao posicionamento do paciente e ao peso aplicado. Somente a preferência da auto-
tração em relação à tração passiva parece estar bem solucionada.
Não foram encontrados relatos sobre a tração subaquática. O trabalho é realizado de forma
empírica, baseado nos relatos positivos de que a tração em terra possui efeitos mecânicos
na anatomia e biomecânica, e possivelmente reduz o tamanho do disco herniado.
Na piscina, a tração vertical pode ser usada fixando-se pesos na cintura ou nos tornozelos,
produzindo uma força oposta à da flutuação. É possível também a utilização de um colete
flutuante, que colocado sobre o tórax, auxiliará a força de flutuação.
8. CONCLUSÃO
Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que o tratamento conservador da hérnia de
disco lombar necessita de mais evidências científicas. Vários tratamentos são propostos,
dentre eles a hidroterapia, tratamento considerado mais adequado para a hérnia de disco
pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões
positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e
mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida.
Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de
posicionamento funcional para as atividades de vida diária são essenciais para evitar as
recidivas. Assim como um diabético necessita de insulina diariamente, o paciente com
hérnia de disco lombar, ou qualquer outra patologia da coluna, deve cuidar da sua coluna
diariamente.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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