UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

FACULTAD DE ENFERMERIA
CARRERA DE ENFERMERÍA
CAMPUS LOS ÁNGELES

HISTORIA DE ENFERMERIA BASADA EN NECESIDADES FUNDAMENTALES

(BASADA EN MODELO VIRGINIA HENDERSON)
GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II

A.- Identificación:
José Gómez Morales 78 años
Nombre:__________________________________________Edad____________________
04/ 01/ 2018
Fecha de Ingreso______________________________Hora_________________________
Hospital Comunitario y Familiar de Mulchén
Nº ficha _______________________Institución__________________________________
Medicina Hombres 8 2
Servicio____________________________Sala____________Cama__________________
Fonasa B
Previsión__________________________________________Tramo__________________
Soltero
Estado civil:_________________________ Sólo
Vive con______________________________
Diuto Hijuela, El Peral.
Dirección_________________________________________________________________
Los Ángeles
Comuna:__________________________________________________________________
No posee Pensionado
Escolaridad:____________________________Ocupación__________________________
Católico
Religión__________________ Prima (Mº Torres)
Persona de referencia_______________________________
87575353 -
Teléfono contacto__________________Alergias:_________________________________
EPOC - FA - HTA
Diagnóstico Médico_________________________________________________________
Médico tratante_____________________________________________________________
B.- Principal molestia y/o preocupación.
Paciente manifiesta que su principal preocupación es no saber el tiempo que se tardará en mejorarse
_________________________________________________________________________
para poder volver a su vida como era antes, ya que no tiene a nadie que lo asista en su hogar y él ya
_________________________________________________________________________
no puede hacer las mismas cosas.
_________________________________________________________________________
Y expresa que su principal molestia es sentir opresión en la región torácica, refiere que siente que ahoga y le
_________________________________________________________________________
cuesta respirar (Disnea).
C. Problema o enfermedad presente. (Anamnesis, evolución, indicaciones)
Paciente con antecedentes mórbidos de HTA- Arritmia con Fibrilación auricular- EPOC (Oxígeno dependiente con
_________________________________________________________________________
cánula binasal vestibular) (1lt.) Actualmente se encuentra hopitalizado como caso social a la espera de un cupo
_________________________________________________________________________
en el Hogar de Adulto Mayor ( Hogar Don Orione), ya que no posee red de apoyo familiar constante.
_________________________________________________________________________
Se encuentra hemodinámicamente estable.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

D. Historia de salud pasada:

1.- Enfermedades agudas:
No presenta.
_____________________________________________________________________
2.- Enfermedades infecciosas:
NAC ( Diciembre 2017)
______________________________________________________________________
3.- Enfermedades Crónicas.
HTA- FA- EPOC.
______________________________________________________________________

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i.- Antecedentes de Salud Mental

Auto descripción personal:
Mencione 3 Virtudes: _______________________________________________________
Mencione 3 Limitaciones:_________________________________________________.__
Se considera introvertido extrovertido___________________________________________
Ha tenido crisis personales ___________________________________________________
Tratamiento Psiquiátrico o Psicológico__________________________________________
Mencione a la persona más significativa ________________________________________
Calidad de relaciones interpersonales en su familia:
No posee red familiar.
_________________________________________________________________________.
Calidad y cantidad de relaciones interpersonales con grupos de pares:
No posee relación con grupos pares o con mismos intereses personales.
_________________________________________________________________________
Calidad y cantidad de relaciones sociales con comunidad en general:
Buena relación con vecinos aledaños a su hogar, son algunos de ellos quienes se encargan de su cuidado.
_________________________________________________________________________
Una vecina es quien lo alimentaba 1 vez al día.
-Vacunaciones:_____________________________________________________________
Ii.- Hospitalizaciones previas
CAVRR
Establecimiento ____________________________ 05/12/2017 - 03/01/2018
Fecha:__________________________
Sd. febril en obs. NAC- FA Paroxística…
Diagnóstico_____________________________Tratamiento_________________________
___________________Tiempo de estadía_______________________________________
Observaciones _____________________________________________________________
Antecedentes familiares
Padre________________________________________________
Madre____________________________________________________________________
Iii.- Historia obstétrica
Embarazos (G)_______________Partos (P)______________abortos (A)_______________
Menarquia_________________ Menopausia____________ciclos n° días_______________
Caract. Flujo__________________Otros problemas_______________________________
Embarazo actual___________ Curso de embarazo_________________________________
Lugar de control____________________________________________________________
E. Hábitos:
1.- Alimentación.

Alimentos preferidos________________________________________________________
Alimentos rechazados_______________________________________________________
N° comidas al día_____________________ Apetito_______________________________
Restricción dietética:________________________________________________________
Régimen _________________________________________________________________
Estabilidad en el peso_______________________________________________________
Equilibrio en la pirámide
alimentaria________________________________________________________________

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Ayuda para alimentarse:______________________________________________________

Dificultad para deglutir: _____________________________________________________
Molestias digestivas:________________________________________________________

2.- Patrón sueño, reposo relajación.

Horas habituales de sueño ______________Hra de acostarse_______________________

Hra de levantarse ____________________Siesta ________________________________
Rito para dormir __________________________cual_____________________________
Insomnio_________________________________________________________________
Uso de medicamentos para inducir el sueño______________________________________
N° almohadas _________________________N° frazadas___________________________
Posición en la cama_________________________________________________________

3.- Hidratación

Requerimiento hídrico_______________ Ingesta agua: diaria________________________

Tipo de líquidos______________________ Restricciones hídricas____________________
Necesita ayuda para hidratarse: ________________________________________________
Vía de hidratación:__________________________________________________________
Balance hídrico (12 y/o 24 hrs)________________________________________________
Riesgo de alteración hídrica _________________________________________________
(Enf renal, vómitos, hemorragias, quemaduras, diarrea, diaforesis)

4.-Eliminación vesical, intestinal

Orina: Volumen:_______________________ Color:______________________________
Olor:_____________________________________________________________________
Frecuencia día ___________________________noche:____________________________
Molestias:_______________________ Uso medicamentos:_________________________
Observaciones:_____________________________________________________________
Deposiciones: Frecuencia:___________________ Volumen:________________________
Consistencia:___________________ Horario:____________________________________
Dificultad: ____________________Control de esfínter:____________________________
Características:____________________________________________________________
Uso medicamentos:_______________Cuáles:____________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________

5.- Consumo de alcohol/tabaco/drogas.

Consume alcohol: ___________________Circunstancia en que bebe:__________________

Tipo de alcohol_______________________Cantidad______________________________

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Se embriaga_________________ Se ha sometido a tratamiento______________________

Consume tabaco:____________ Circunstancia en que fuma (tipo)____________________
Cantidad diaria:_____________________ Desde cuándo:___________________________
Consume drogas:_________________________Cuál:______________________________

6.- Hábitos sexuales

Frecuencia_____________________ n° parejas actuales_______________________
F.- REVISIÓN GENERAL Y SEGMENTARIA
1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

a. Conciencia y estado psíquico

Consciente
Grado de conciencia Cualitativo:_______________ (Consciente sopor superficial, moderado, profundo,
inconsciente)

orientado en tiempo, espacio, personas.

Orientación: (tiempo espacio, personas)_________________________________
Lúcido.
Lucidez:_________________________________________________________
Presenta
Fluidez y coherencia del lenguaje:_____________________________________

Estado anímico y espiritual:__________________________________________

Grado de conciencia cuantitativo_________________ pts. (Escala del coma de Glasgow)

b. Fascie o expresión de la fisonomía: ________________________________________

(Indiferencia angustia llanto dolor rabia alegría, Tranquila Edematosa cianótica, rubicunda. Otra)

c. Posición y decúbito:

Tipo postural: ____________________ (A B C D)

Decúbito:______________________(Indiferente Obligado Activo Pasivo DLI DLD prono supino

ortopneico otro)

d. Deambulación y marcha:

Ritmo: __________________________________ (regular irregular)

Resultante: _______________________________ (recta zigzag curva)

Cinética: __________________________________ (conservada acelerada disminuida)

Compostura: _______________________________ (armónica descoordinada)

e. Estado nutritivo:
Peso: _____________________________ kg. Talla: _______________________ m
Relación peso/talla:_____________________________ (Normal, sobrepeso, obeso, enflaquecido)
Índice masa corporal:________________________________________________ %
Constitución física:___________________________________ (leptosómico atlético pícnico)
f. Piel, mucosas, anexos y ganglios.
Humedad:______________________________ (hidratada, seca, sudoración: leve moderada profusa)

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Turgor:______________________________________________________________(conservado disminuido aumentado)

Elasticidad.______________________________________ (conservada disminuida aumentada)

Integridad:_____________________________ (indemne, lesiones: tipo, localización, tamaño, signos

inflamatorios, etc)

Coloración:_____________________________ (rosada pálida cianótica rubicunda ictérica livideces,

otros)

Temperatura_______________________________________________ (tibia fría caliente)

Pelo:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________ (color,
localización, higiene, grosor, resistencia, alopecia, hirsutismo, hipertricosis, parásitos)

Uñas:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________ (aspecto,
forma, color, resistencia, grosor, higiene, llene capilar)

Mucosas: _________________________________________________________
(humedad, integridad, coloración, secreciones)

Ganglios (retroauriculares, preauriculares, suboccipitales, cervicales, submaxilares,

submentonianos, supraclaviculares, axilares, inguinales.)

___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Aumento de volumen, número, tamaño, sensibilidad, consistencia, temperatura, movilidad, cambios de coloración.)

g.- Signos vitales

1.- Pulso: arteria:_______________________________(radial, humeral, carótida, femoral otra)

Frecuencia: _______________________________lpm

Ritmo: ___________________________________

Tensión: _________________________________

Amplitud: ________________________________

Simetría: _________________________________

2.- Temperatura:________________________________ °C (axila, rectal, bucal, ótica, esofágica)

3.- Respiración:

Frecuencia: ________________________________ rpm

Ritmo: ____________________________________

Amplitud: __________________________________

Simetría: ___________________________________

4.- Presión arterial:

Palpatoria: ______________________________________ mm Hg

Auscultatoria: ___________________________________ mm Hg

Diferencial_____________________________________ mm Hg

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Media:________________________________________ mm Hg

5.- Dolor:

Cuantitativo:_______________________________________(ENA, EVA otra)

Cualitativo:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(localización, irradiación, intensidad , tipo dolor, factores agravantes etc).

G.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

a. CABEZA Y CUELLO

Cráneo:

Tamaño____________________________________ (normocéfalo microcéfalo macrocéfalo)

Forma:___________________________________________ (braquicéfalo dodicéfalo)

Perímetro craneano (en niños):____________________________________cm

Cuero cabelludo:_______________________________________ (Integridad Higiene)

Cara:____________________________________________________________
(simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones)

Frente:__________________________________________ (tamaño, simetría de pliegues)

Ojos:_____________________________________________________________
(anexos, arco periorbitario, cejas, integridad de párpados, pestañas, parpadeo, simetría, lesiones)

Globo ocular:

Tamaño: _____________________________________ (exoftalmia, enoftalmia)

Tensión: OD________________OI__________________

Conjuntiva ocular y palpebral, escleras_________________________(integridad,

coloración)

Reflejo pupilar (fotomotor)___________ reflejo corneal:___________________

Movimientos oculares: _____________________ (Conservados, nistagmus, otros).

Agudeza visual________OD________________OI__________________

Uso de lentes:__________ Patologías oculares:___________________________

Nariz:___________________________________________________________
(tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo Nasal, lesiones)

Boca:

Labios:__________________________________________________________

Encías:___________________________________________________________

Obs. Estructuras: (paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas)

___________________________________________________________________

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___________________________________________________________________
__________________________________________________________
(Integridad, coloración, halitosis)

Dentadura:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
(oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución)

Oídos:___________________________________________________________
________________________________________________________________
(Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo, higiene, presencia de secreciones)

Audición: ODer:____________________OIzq:_________________________

Cuello:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotideo, sensibilidad, aumentos de volumen, masas, rigidez)

b.- TÓRAX
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

(Forma: simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad,
expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión, auscultación ruidos pulmonares, ruidos
cardíacos. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración)

Mamas y axilas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración,
sensibilidad)
Columna:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(curvatura cervical, dorsal, lumbar; movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad.)

c.- ABDOMEN

Forma:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
(plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal)

Ombligo:____________________________________________________________
(Aspecto del ombligo)

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Perímetro abdominal: ________________________________________ cm

Otros:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, órganomegalias, masas, matidez,
timpanismo, ascitis)

RHA: __________________________________________min

Fosas lumbares: ______________________________________________________

(Sensibilidad, masas)

Zona sacra, glútea, interglútea, anal:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Lesiones, hemorroides. Edema lumbosacro)

d.- EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

1.-SUPERIORES:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
(Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, lesiones, higiene, VVP, llene capilar, uñas, etc)

Movilidad:__________________________________________________________
(Rango de movimientos, limitaciones)

Tono muscular:
___________________________________________________________________
(Flaccidez, contracturas; atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia)

Articulaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
(dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad)

Alineación de extremidades: ____________________________________________

2.- INFERIORES:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, lesiones, várices, higiene, VVP, llene capilar, uñas, etc)

Movilidad:__________________________________________________________
___________________________________________________________________

(Rango de movimientos, limitaciones)

Tono muscular:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Flaccidez, contracturas; atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia)

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Articulaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
(dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad)

Alineación de extremidades: __________________________________________

(Genu valgum , genu varum)

Pies y tobillos:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
(Pie valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo en Martillo)