MALADIE OBLIGATOIRE CHAPITRE 2.1. LE CADRE GÉNÉRAL DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
SECTION 2.1.1. RÉGIME D’AMO GÉRÉ PAR LA CNSS
C’est d’abord un essai pour en donner une vue d'ensemble cohérente
sur ce régime d’assurance maladie obligatoire « SECTEUR PRIVE » qui est géré par la caisse nationale de la sécurité sociale.
2.1.1.1. LES PERSONNES CONCERNÉES PAR L’AMO
- Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale et leurs ayants
droit. - Les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse,
D’invalidité ou d’ayants cause et leurs ayants droit.
-assurées ayant souscrit à l’assurance volontaire individuelle.
2.1.1.2. LES PRESTATIONS COUVERTES
Remboursement ou prise en charge en tiers payant des frais relatifs :
1. En ce qui concerne les ALD et ALC, aux prestations suivantes qu’elles soient dispensées à titre ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation : - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales - analyses de biologie médicale - radiologie et imagerie médicale - explorations fonctionnelles - hospitalisation - médicaments admis au remboursement - sang et ses dérivés labiles - soins bucco-dentaires - dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie - actes paramédicaux - appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement - lunetterie médicale
2. En ce qui concerne l’enfant dont l’âge est inférieur à 12 ans, à
l’ensemble des prestations définies à l’article 7 de la loi n° 65-00 (cf. prestations AMO/CNOPS) 3. En ce qui concerne le suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites, aux actes Médicaux et chirurgicaux tels qu’ils sont définis à la NGAP et la NABM ainsi qu’aux médicaments admis au remboursement, au sang et ses dérivés labiles, aux actes paramédicaux et, le cas échéant, aux actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie 4. En ce qui concerne l’hospitalisation, à l’ensemble des prestations et soins rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie réparatrice. N.B. quel que soit le lieu des soins (libre choix).
2.1.1.3. TAUX DE PRISE EN CHARGE OU DE REMBOURSEMENT
- 70% de la TNR pour toutes les prestations prises en charge. Ce taux est porté à 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’État.
2.1.1.4. AUTRES ÉLÉMENTS
a- Ticket modérateur : - 10% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires de l’État - 30%
b- Plafonds : pas de limite
c- Les primes :
- Salariés : 4% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article
19 du dahir relatif au régime de la sécurité sociale (Dont 50% à la charge de l’employeur) + 1,5% de la rémunération brute mensuelle à la charge exclusive de l’employeur.
Cas particulier « Marins pêcheurs »:
Le 1,2% du produit brut de la vente du poisson pêché sur les chalutiers
Le 1,5% du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers
et les palangriers
- Pensionnés : 4% du montant global des pensions de base
- Assurance volontaire : 4% de la rémunération ayant servi de base
au calcul de la dernière cotisation obligatoire au titre de ladite assurance.
N.B. Paiement mensuel
d- LES PRESTATIONS NON REMBOURSABLES (EXCLUSIONS)
• Les reprises de traitement
• Les renouvellements de prothèses
• Les actes esthétiques (blanchiment, …)
• Les actes de parodontologie (implantologie, …)
f- Délai de remboursement des dossiers
-maximum 3 mois
g- Délai de paiement des prestataires de soins
-maximum 6 mois h- Conventions -la tarification nationale de référence (TNR) et tiers payant SECTION 2.1.2. RÉGIME D’AMO GÉRÉ PAR LA CAISSE NATIONALE DES ORGANISMES DE PRÉVOYANCE SOCIALE
2.1.1.1. Les personnes concernées par CNOPS
Les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’État, les magistrats, les personnels d’encadrement et de rang des Forces Auxiliaires, le corps des administrateurs du ministère de l’intérieur, ainsi que le personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit. Les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause et leurs ayants droit.
2.1.1.2. Les prestations couvertes
Remboursement ou prise en charge en tiers payant des frais de soins
curatifs, préventifs et de réhabilitation relatifs aux prestations suivantes : - soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’État - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales - soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites - soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice - analyses de biologie médicale - radiologie et imagerie médicale - explorations fonctionnelles - médicaments admis au remboursement - poches de sang humain et dérivés sanguins - dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux - appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement - lunetterie médicale - soins bucco-dentaires - orthodontie pour les enfants - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie - actes paramédicaux N.B. quel que soit le lieu des soins (libre choix).
2.1.1.3. TAUX DE PRISE EN CHARGE OU DE REMBOURSEMENT
- 80% de la TNR pour les actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales, actes médicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire ainsi que pour les soins bucco-dentaires ; - 90% de la TNR pour les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics et les services sanitaires relevant de l’Etat ; - 70% du PPM pour les médicaments ;
Au forfait pour la lunetterie médicale, les dispositifs médicaux et
implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux, appareils de prothèse et d’orthèse médicales, orthodontie pour les enfants.
2.1.1.4. AUTRE ELEMENTS
a- Ticket modérateur - Pour les ALD, la part restant à la charge de l’assuré ne peut être supérieure 10%de la TNR. - Pour les ALC, l’exonération est totale
b- Plafond : non plafonner
c- Les Primes
- Salariés : 5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article
106 de la loi n° 65-00 (dont 50% à la charge de l’employeur) ; - Pensionnés : 2,5% du montant global des pensions de base. Min : 70 DHS - Max : 400 DHS - Assurance volontaire : 5% du dernier salaire ayant servi de base du calcul des dernières cotisations et contributions au RCAR. N.B. Paiement mensuel d- LES PRESTATIONS NON REMBOURSABLES (EXCLUSIONS)
- Interventions de chirurgie esthétique, cures thermales,
acupuncture, mésothérapie, thalassothérapie, homéopathie et prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ; - Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles.
f- Délai de remboursement des dossiers
-maximum 3 mois
g- Délai de paiement des prestataires de soins
-maximum 6 mois h- Conventions -la tarification nationale de référence (TNR) et tiers payant Chapitre 2.2.
SECTION. CHAMP D’APPLICATION
2.2.1.1. PRESENTATION
L’Assurance Maladie obligatoire de base est un Système d’assurance
sociale instauré par la loi n°65-00 pour la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle. a. LES RESSOURCES DU RÉGIME AMO
- Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues
en application des dispositions particulières qui régissent les organismes gestionnaires de l'AMO de base. - Les produits financiers; - Les dons et legs; Toutes autres ressources attribuées aux régimes d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la législation ou de réglementation particulière. b. PRINCIPES DE L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
- Égalité et Équité dans l’accès aux soins à toute la population
- Prise en charge collective et solidaire des dépenses de la santé - Solidarité nationale au profit de la population démunie - Progressivité de mise en place - Implication des acteurs économiques et sociaux et des professionnels de santé - Maintien des acquis L’AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population marocaine.
L’Assurance Maladie Obligatoire offre plusieurs avantages dont :
La garantie de l’AMO est illimitée et sans plafond, elle couvre :
Des soins pour adultes (51 groupes de pathologies déclinées en
172 maladies) Tous les soins pour les enfants couverts y compris les soins préventifs (vaccins) Les maladies antérieures Les Retraités et Handicapés bénéficiaires à vie.
La garantie de l’AMO est maintenue :
Pendant 6 mois en cas de cessation d’activité de l’assuré;
Pendant 12 mois en cas de dissolution du lien de mariage du conjoint ; Pendant 24 mois pour le conjoint survivant et les enfants en cas de décès de l’assuré.
Section 2.2.2. BÉNÉFICIAIRES ET CONDITIONS
2.2.2.1. BÉNÉFICIAIRES La couverture médicale de base couvre l’assuré social, les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature, à savoir : Les salariés assujettis au régime de sécurité sociale ne disposant pas d’une assurance facultative ; Les titulaires de pensions dont le montant est supérieur ou égal à 500 dirhams; Les assurés volontaires Les marins pêcheurs à la part Le (les) conjoint (s) de l’assuré ou du pensionné Leurs enfants à charge âgés de 21 ans au plus Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge
2.2.2.2. LES CONDITIONS
L’ouverture de droit aux prestations de l’AMO est subordonnée au
respect d’une période de cotisation, dite période de stage. En effet, pour bénéficier de l’AMO, il faut justifier :
De 54 jours de cotisation pendant les 6 mois précédant la maladie
Du paiement effectif des cotisations par l’employeur De l’identification des membres de la famille de l’assuré ou du pensionnée auprès de la CNSS Déclaration des maladies longues et couteuses à la CNSS Pour maintenir la couverture des salaries, il faut garder les choix suivants :
Les salariés cessant de remplir les conditions d’assujettissement
continuent de bénéficier des prestations de l’AMO pendant une période de six (6) mois. En cas de dissolution du mariage, l’ex-conjoint d’un assuré qui ne bénéficie pas d’un régime d’assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des prestations de l’AMO pendant un an. Les ayants droit de l’assuré décédé qui n’ont aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l’AMO pendant une période de deux années.
2.2.2.3. AMO Ajustement des taux de cotisation
Selon les articles n°1 et 2 du décret n° 2-14-707 , le taux de cotisation à
l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) passe aux taux suivants à partir du 1er janvier 2016 :
• Pour les salariés du secteur privé : 4,52% réparti à raison de 50%
à la charge de l’employeur (2,26%) et 50% à la charge du salarié (2,26% au lieu de 2% pour chacun).
Le financement de cette extension est assuré par une révision à la
hausse des cotisations dues à la CNSS et ce, à compter du 1/1/2016.
Ce taux de cotisation est majoré d’une participation AMO de 1,85% (au
lieu de 1,5% auparavant), de l’ensemble de la rémunération brute mensuelle du salarié.
Cette majoration, due par l’ensemble des employeurs assujettis au
régime de sécurité sociale, est à leur charge exclusive.
• Pour les marins pêcheurs, 1,36% au lieu de 1,2% du montant du
produit brut de la vente du poisson pêché sur les chalutiers, et 1,70% au lieu de 1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers et les palangriers.
N.B. La cotisation à l’AMO est à payer en même temps que les
prélèvements CNSS, sur un bordereau de paiement séparé.
