Página 1de 4 -ANEXO C- Confidencial

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1

- - Para uso de entidad certificadora

ENTIDAD CERTIFICADORA:
I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:

1. Razón social o nombre:………………………………...........................................................................................................................2. Nº de RUC ó DNI según corresponda:..…………………………..……………..

3. Nombre del Representante Legal:……….…………………..………..……………………………………..............................................................................................................Nº DNI:…………………………………….…...

4. Domicilio legal:………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………Ciudad ………...……… País……………………………………… ….

5. Dirección de la planta o fábrica:……………………………………………………………………………………………………………………..… ……… Ciudad……………..…… País………………………..………………....

6. Teléfono:…………………………………..…………Fax:… …………..………..… Tipo de Empresa (Micro, pequeña, mediana, grande)…………………………Correo electrónico:……………………………………….….…

II. IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:

7. Razón social o nombre:…………………………………………………………………………………………………….…………...8. Nº de RUC ó DNI según corresponda: ..………………………….. ……………….………

9. Nombre del Representante Legal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….Nº DNI……….…………..………………… ……..

10 Domicilio legal:…………………..………………………………………………………..……………….…………………….………………………………… Ciudad……………..…… País………………………..………………....

11. Teléfono:…………………………………………………………………..…Fax: ...... ……………………………………………………………….……Correo electrónico…………………………………………………..……………

III. PRODUCTO A EXPORTAR:

12. Denominación comercial del producto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...................

13. Características (materia constitutiva, uso, aplicación):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14 Subpartida Arancelaria (10 dígitos):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

15 Denominación Arancelaria (descripción)……………………………………………………………………………………………………………………………16. Unidad de medida:…………………………………………………

IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

17.Nº de 18.Denominación 19. Subpartida 20. País de Origen 21. Cantidad y Unidad 22. Valor CIF US $ 23. % del Valor FOB o Ex
Orden Arancelaria de Medida Work

24. Valor CIF total de materiales importados (US $):

1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y sello del Productor Firma y Sello del Declarante
Página 2 de 4 -ANEXO C- Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
- - Para uso de entidad certificadora:

V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

25.Nº de 27. Subpartida 29. Cantidad y 30. Valor de 31. % del Valor
26.Denominación 28. Proveedores -RUC- País
Orden Arancelaria Unidad de Medida factura US $ FOB o Ex Work

32. Valor total de materiales nacionales (US $):

33. Demás gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricación, gastos indirectos ) y utilidad (US $)
34. Valor unitario total de la mercadería (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work ) 100 %
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros Nº 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. …………… por dólar.
VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)

VII. DECLARACION JURADA:

Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora,
cualquier cambio en la información contenida en esta Declaración.

Nombre del Declarante: Firma y sello del Declarante

Cargo:

Documento de identidad: Lugar y fecha:

El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o más casillas podrán utilizarse hojas adicionales.

1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante
Página 3 de 4 -ANEXO C-
Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA

- - Para uso de entidad certificadora:

1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante
Página 4 de 4 -ANEXO C-
Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
- - Para uso de entidad certificadora:

ACUERDO Y/O
NORMA
REGIMEN PAIS CRITERIO DE ORIGEN
(Resolución, Decisión o Reglamento)
PREFERENCIAL
ALADI

CAN

SGP-UE

SGP-OTROS

SGPC

TLC CHINA

TLC SINGAPUR

TLC EFTA

TLC COREA

TLC TAILANDIA

OTROS
(ESPECIFICAR)

1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante