Hemodinamia y Función Vascular II

 El principal determinante del flujo a través

de un capilar es el radio de un capilar.
 El flujo depende del gradiente de presión.
 La resistencia es dependiente de la
viscosidad, longitud, radio de los vasos y
una constante.

2 factores principales que sí se modifican en los

pacientes sano:

1. Viscosidad de la sangre
2. Radio de los vasos sanguíneos

El sistema cardiovascular en un sujeto sano va a

mantener constante el gradiente de presión entre
el atrio derecho y el ventrículo izquierdo. Lo que sí varía es la resistencia.

 Los gradientes de presión se modifican dependiendo de cómo varía la resistencia.

 Porque el flujo total se mantiene constante en reposo el en sistema circulatorio.

La aorta tiene 2,6 cm de diámetro y las

cavas 3,2 cm.

Si asumo que el flujo es constante y

que lo que varía en el sistema
circulatorio es la resistencia, podríamos
tener esta situación en donde tenemos
un vaso sanguíneo donde hay un flujo
constante, un flujo=1. Este flujo se
observa cuando el radio de este vaso
es 4. El gradiente de presión necesaria
para generar el flujo de 1 con un vaso
de un radio de 4 es de 11-1=10 mmHg.

Si disminuyo el radio del vaso con la misma longitud, con el mismo fluido que circula, pero lo
disminuyo 4 veces (pasó de 4 a 1), el gradiente de presión que tengo que generar para lograr un
flujo igual a de 1, es de 641-1= 640 mmHg.

Las variaciones del radio, dado que modifican muy significativamente la resistencia pueden
modificar mucho los gradientes de presión que se observa en el sistema cardiovascular.

Clínicamente lo que es más fácil de estudiar son los gradientes de presión.

Los vasos sanguíneos pueden
ubicarse en serie (uno detrás de
otro, cada uno con una
resistencia) y para que el agua,
la sangre pase desde el
compartimento inicial a 1, a 2, y
después al final, tiene ir
venciendo esta resistencia.

La resistencia de este circuito es la suma de todas las resistencias y va a determinar la caída de la

presión, el gradiente de presión.

 Cuando un circuito vascular está presentando una geometría en serie, o sea un vaso
sanguíneo después del otro, las resistencias se suman directamente.

Circuito vascular en
paralelo. Para sumar las
resistencias en este circuito
se hace sumando el
inverso. La resistencia total es mucho menor.

 Cuando el sistema vascular tiene una arquitectura en paralelo, la resistencia es menor y

por lo tanto, el gradiente de presión en un circuito paralelo es menor que uno en serie.

La circulación mayor
experimenta un movimiento
continuo en la sangre de estos
5L/min por un gradiente de
presión que va desde la
presión en la raíz de la aorta
hasta la presión de las cavas en
la entrada del atrio derecho.

 El gradiente de presión a través del sistema cardiovascular es casi de 100mmHg.

 Ese gradiente permite un gasto energético de 5L/min.
 La presión cae cuando la sangre circula debido a que encontró una resistencia vascular.

La suma de todas las resistencias de la circulación mayor se llama RPT (resistencia periférica total).
  La RPT de acuerdo a la ecuación de Poisueille, puede estimarse cuando uno resta la PAM
en la aorta menos la presión en la entrada del atrio derecho (PVC, presión venosa central)
divido por el GC (5L/min)

RPT= PAM – PVC

G GC

Si alguna hormona produjese una vasoconstricción general en toda la circulación mayor, lo que
veríamos es que el gradiente de presión en la aorta va a subir, y la presión en el atrio derecho se
va a mantener cercana a 1 o 3 mmHg. Por lo tanto, la gradiente de presión necesaria para hacer
que la sangre atraviese esta circulación con un flujo de 5L/min es mayor y eso se refleja en el
cálculo de la RPT porque para tener un gasto de 5L/min voy a tener una presión arterial media
mayor.

No solo uno pue calcular RPT, sino

también se puede calcular la presión
en distintos segmentos del aparato
circulatorio.

 Clínicamente la RPT es
modificada por hormonas,
por sustancias que se llaman
sustancias vasoactivas,
medicamentos, NT y estas
sustancias actúan
principalmente en una zona
de la circulación, en aquellas
zonas donde el diámetro
sufre las mayores
variaciones.

Gráfico: Muestra cómo evoluciona la presión arterial medida que uno avanza por el sistema
circulatorio.

 En el ventrículo la presión oscila entre casi 0 y 120mmHg.

 En la aorta la presión ya no es tan pulsátil, oscila entre la presión sistólica (120mmHg) y la
presión diastólica (80mmHg)
 Línea: presión promedio que es cercana a 100mmHg.
 Cuando uno llega a vasos sanguíneos que tienen entre 300 micrómetros de diámetro
hasta el esfínter arteriolar se observan dos cosas:
1.La presión pasa de ser pulsátil a continua
2.La sangre que llega con una presión arterial media de más o menos 85-90 mmHg cuando
atraviesa esta parte de la circulación, estas arterias de los 300 micrómetro hasta los 30
micrómetro de diámetro, sufre una gran caída en su presión, una gran pérdida de energía,
junto con que se transforma una onda de presión pulsátil en una onda de presión
continua.
Zona de las arterias de resistencia, cumple con la función de ser un filtro de presión porque hace
primero que caiga la presión promedio de 85 a 30 y además porque transforma la onda de presión
que es pulsátil a una presión continua. Y eso es importante porque la perfusión en el territorio
capilar donde ocurre realmente el intercambio de oxígeno, de nutrientes, ocurre en condiciones
de un flujo continuo dado que la presión que mueve a la sangre a través dela circulación capilar es
constante, continua.

¿Cómo es el área de
sección transversal en
el aparato circulatorio?

A partir del gráfico

anterior uno debería
imaginarse que la zona
donde ocurre la mayor
caída de presión, desde
la aorta hasta la
circulación venosa de
las cavas, es donde hay
más resistencia
vascular.

 En la zona de las arterias de resistencia es donde está la mayor resistencia vascular.

 Desde los capilares hasta el atrio derecho bastan 25 mmHg para lograr que la sangre
vuelva al corazón.

La resistencia vascular en el territorio capilar, venular y en las venas es baja.

El área de sección transversal sea proporcionalmente baja en la zona de resistencia.

En la circulación capilar es donde encontramos la mayor área de sección transversal.

 La circulación capilar es aquella que presenta la menor resistencia vascular.

En el sistema circulatorio la resistencia es heterogénea, hay zonas de mayor o menor resistencia

vascular:

 La zona de mayor resistencia en la circulación mayor son las llamadas arterias de

resistencia, desde 300 a 30 micrones.
 La zona de menor resistencia son los capilares, que sumando todos los capilares tiene la
mayor área de sección transversal, por lo tanto, menor resistencia, además se encuentran
en paralelo.
 Si uno coloca esto numéricamente,
esta tabla muestra la Aorta, las
Arteriolas o sea los vasos de
resistencia, y los Capilares. ¿Cuánto
vasos sanguíneos tenemos? 1 aorta,
2x10^7 arteriolas y 4x10^40 millones
de capilares, entonces es fácil
imaginar que habiendo tanto capilar,
la suma del área de sección
transversal de todos estos capilares es
mayor que la Aorta, por lo que
generan un gran lecho vascular.

Este es un gráfico donde se

muestra nuevamente la caída de
presión arterial promedio (en
inglés MAP), vemos que en las
arterias de resistencia desde los
300 hasta los 30 micrómetros de
diámetro es donde está la mayor
caída de presión y por lo tanto es
la mayor resistencia vascular.

Lo interesante es que en general estas arterias

de resistencia, no sólo contribuyen en cantidad
mayoritariamente a la resistencia de circuito
mayor, sino que además tienen músculo liso en
la pared y por lo tanto el diámetro de esos vasos
sanguíneos puede ser modificado, por
hormonas, por la actividad del sistema nervioso
autónomo, o por medicamentos o drogas.

Para que no se olvide, se observan capa media la capa media que corresponde a la capa muscular,
puede estar contraído, relajado o estado intermedio; el estado de contracción de la pared de las
arterias musculares y de las arterias de resistencia modifica el diámetro interno y, por lo tanto,
modifica la resistencia.
 Vemos una arteriola, el endotelio, la
capa de músculo liso, uno diría que lo
que más tiene son células de musculo
liso, su diámetro va depender de cuan
relajado o dilatado esté el músculo liso.

El estado de contracción de este

músculo liso depende de agonistas
que modulan a través de receptores
de la membrana celular, el nivel del
calcio intracelular. Igual que en
todos los músculos, cuando el calcio
libre intracelular, cuando el calcio
del citosol aumenta se produce la
interacción entre filamentos
gruesos y delgados de actina y
miosina, por lo tanto acortamiento
de las células del músculo liso
vascular.
El músculo liso en general tiene una contracción lenta, porque el paso de velocidad limitante es la
actividad de una enzima, la quinasa de la cadena liviana de la miosina (MLCK), esta quinasa se
activa cuando aumenta el calcio, el calcio se une a calmodulina (proteína citosólica), este complejo
interactúa con la quinasa, la quinasa consume atp y fosforila a la cadena liviana de la miosina; y
eso gatilla el grado de interacción de los filamentos, por lo que pasamos de un estado de
relajación a un estado de contracción. La velocidad a la que uno observa la contracción de una
célula del músculo liso de la pared arterial o vascular, va a depender de la velocidad a la que actúa
MLCK, y eso depende del nivel de calcio intracelular.

Entonces la idea general es que las sustancias que son vasoconstrictoras, son aquellas que
aumentan el calcio intracelular, aumentan la actividad de la quinasa MLCK por lo que produce
contracción. Mientras que las sustancias que uno llama vasodilatadoras, son aquellas que relajan
el músculo liso y disminuyen el calcio libre citosólico.
 ¿Qué pasa en la circulación completa
mayor cuando se produce liberación o
aumento en los niveles circulantes de un
vasoconstrictor o de un vasodilatador? Este
es un esquema que mostraría lo que
ocurriría más o menos en un sujeto sano,
en la línea negra se muestra el cambio de
presión a medida que uno va avanzando
por las arterias, por la circulación de
resistencia, por los capilares y por las
venas, en negro la situación control.

La mayor caída de presión ocurre en la circulación de resistencia que está en rectángulo rosado
claro.

Si infundiera en el voluntario un vasoconstrictor, podría ser adrenalina o norepinefrina, lo que

vería es que como se va a contraer el músculo liso de la pared de la circulación de resistencia, va a
producirse un menor diámetro, una mayor resistencia vascular y eso va hacer que, por un lado, la
sangre tienda quedarse más tiempo retenida en la Aorta, en las arterias de conducción, va haber
más sangre, entonces va aumentar la presión a nivel de los vasos de conducción. Podríamos decir
que si le tomamos la presión arterial a este paciente pasaría de 120 /80 probablemente a 140/80,
va tener una mayor presión y va haber una mayor caída de presión ahora en la circulación de
resistencia. Sin embargo, a nivel de los capilares llega la sangre con una presión suficiente para
hacerla circular hacia el lado venoso.

Por otro lado, si diera al sujeto un vasodilatador voy a observar que tiende a caer la presión en los
grandes vasos de conducción como la Aorta, disminuye la caída de presión en la circulación de
resistencia porque aumenta el diámetro en los vasos de resistencia, cae la resistencia vascular y la
sangre llega al territorio capilar con un mayor presión, y puede volver con mayor facilidad la
sangre al corazón. En este ejemplo el gasto cardiaco no se ha modificado, lo único que se modificó
fue la resistencia periférica total.

Finalmente, el otro factor que es

clínicamente relevante en cuanto a la
resistencia y por tanto a las presiones y los
flujos dentro del sistema cardiovascular, es
la viscosidad. En general, un aumento en la
viscosidad hace que tienda a caer el flujo y
eso ocurre porque la resistencia depende
de la viscosidad (letra n). Mientras mayor
es la viscosidad, mayor es la resistencia de
un vaso sanguíneo.
 ¿Cómo es la viscosidad de la sangre?
Habíamos dicho que la sangre no es
una solución, es una suspensión de
células, gotas lipídicas, etc. Es un
fluido complejo, una suspensión
coloidal. En el primer gráfico de la
mano izquierda, se muestra que
efecto tiene el (1) hematocrito sobre
la viscosidad, se llama viscosidad
relativa de la sangre; vemos que a
medida de que el hematocrito
aumenta, mientras más células tenga
la sangre, la viscosidad es mayor.

Pero uno debería entender que un paciente con un hematocrito mayor, sólo por el hecho de tener
más glóbulos rojos en la sangre, va tener mayor resistencia periférica total.

Si uno compara y hace circular la sangre con distintos hematocritos por un vaso sanguíneo por un
circuito vascular o un circuito de capilares de vidrio, la pared de los vasos sanguíneos tiene una
propiedad que tienden a disminuir la resistencia al flujo de sangre porque la viscosidad es menor,
de hecho la sangre tiende a tener una mayor adherencia, mayor fuerza de cizalla, mayor
resistencia al flujo cuando se enfrenta a una pared de vidrio que en comparación a la pared
endotelial que ofrece menor resistencia, eso es porque las células endoteliales tienen carga
negativa, las proteínas de la sangre tienen carga negativa y las células también en su membrana
celular tienden a tener una carga neta negativa a ph fisiológico.

Por otra parte, la (2) velocidad también afecta la viscosidad aparente de la sangre, se hace el
experimento de hacer circular sangre en un capilar pero a distinta velocidad lineal, o sea, con
menor flujo o flujo creciente, y uno ve que curiosamente contrario a lo que uno podría imaginar,
mientras más rápido fluye la sangre, menor es la viscosidad; podríamos decir: “si la sangre
atraviesa más rápido, por lo tanto tendría que tener una mayor gradiente de presión, quizás la
resistencia es mayor y la viscosidad aumenta”, pero es lo contrario, la viscosidad relativa de la
sangre tiende a disminuir; eso ocurre porque cuando la sangre circula a alta velocidad a medida
que va aumentando la velocidad, sobre todo si se mantiene el rango del flujo laminar los
eritrocitos se tienden a ubicar en el eje axial que hace que se muevan más rápido del vaso
sanguíneo, por lo tanto no toca la pared del vaso, y ese ordenamiento de los eritrocitos al centro
del vaso sanguíneo que se llama: ordenamiento axial de los eritrocitos de las células sanguíneas,
disminuye la resistencia y, por lo tanto, se puede evidenciar una caída en la viscosidad aparente o
relativa de la sangre.

Tercero, el (3) diámetro de los vasos sanguíneos también modifica la viscosidad relativa de la
sangre, mientras mayor es el diámetro, mayor es la viscosidad.
¿Por qué pasa esto? Porque en los vasos sanguíneos de menor diámetro que son aquellos que
tienden en la circulación mayor porque tienen en total una mayor área de sección transversal
todos los pequeños vasos sanguíneos sumados unos con otros, tienden a tener una velocidad
lineal de flujo menor, un flujo un poco más laminar y favorecen el ordenamiento axial de las
células sanguíneas, por lo tanto tienden a generar menor viscosidad. La Aorta que esta al final del
gráfico, tiene mayor diámetro, tiene una mayor velocidad lineal y, por lo tanto, un flujo más
turbulento, las células, los eritrocitos chocan con la pared de la aorta y generan una mayor
viscosidad aparente.

El flujo sanguíneo que es constante,

muestra una velocidad lineal que
depende del diámetro del vaso. Este
vaso tiene un área de 2 cm^2, de 10 y
de 1 cm^2, y es más rápido el flujo
aparente en la zona de menor
diámetro y es más lento en la zona de
mayor diámetro.

Sin embargo, hay que recordar que en el caso

del sistema cardiovascular, el diámetro se
puede modificar, primero por un cambio en la
geometría de un vaso en particular, habíamos
puesto el ejemplo de la aorta que podría tener
una aneurisma que le aumenta el diámetro.
Pero además depende de la ramificación de los
vasos sanguíneos, la zona capilar muestra una
muy alta ramificación, por lo tanto el área de
sección transversal es muy grande. Así que la
velocidad lineal que tiene la sangre que pasa
por los capilares, es baja.

Esto es muy interesante porque como la sangre va circulando a baja velocidad lineal da tiempo
para que ocurra intercambio a través de los capilares y puedan entrar nutrientes a la célula, entrar
oxígeno y salir deshechos metabólicos y CO2.
 En resumen, para tener una idea
general, en el gráfico superior se
muestran las variaciones de presión de
la arteria aorta en la línea continua y,
también, podría ser de la arteria
pulmonar de la circulación menor,
concentrémonos en la circulación
mayor, en la aorta. En el ventrículo
izquierdo hay una gran oscilación de
presión, en los vasos de conducción
como la aorta y las grandes arterias,
esta presión sigue siendo pulsátil, hay
un flujo pulsátil, pero mucho menor
que en el ventrículo izquierdo. A
medida que pasamos por las arterias
de resistencia, se produce esta función
de filtro de presión, cae la presión
promedio, pero se transforma la
presión pulsátil en una presión
continua que es lo que irriga con un
flujo continuo los capilares y permite la
salida de sangre por las venas.

La velocidad lineal de la sangre, es mayor en la aorta y es menor en los capilares, eso ocurre
porque el área de sección transversal es menor en la aorta y es mayor en los capilares.

El flujo, tanto a nivel de la aorta como a nivel de los capilares, como un todo es siempre el mismo,
de 5 litros por minuto.