BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN HIV PADA ANAK

A. Pengkajian

1. Idensitas klien meliputi: nama/nama panggilan,tempat tanggal lahir/usia, jenis kelamin,

agama, paendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian.
2. Identitas penanggungjawab
3. Keluhan Utama
Orangtua klien mengeluhkan anaknya batuk- batuk disertai sesak napas.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien terus batuk – batuk sejak satu minggu yang lalu, kemudian dua hari yang lalu mulai
disertai sesak napas.klien juga terkena diare dengan frekuensi BAB cukup tinggi.sejak semalam
klien demam dan di perparah lagi klien tidak mau menyusu, karena itu orang tua klien
membawanya ke rumah sakit.
b. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
a) Prenatal Care
Pemeriksaan kehamilan
Keluhan selama hamil
Riwayat terkena sinar tidak ada
Kenaikan berat badan selama hamil
Imunisasi
b) N a t a l
Tempat melahirkan
Lama dan jenis persalinan
Penolong persalinan
komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit perdarahan daerah vagina).
c) Post Natal
Kondisi Bayi : BB lahir.. kg, PB.. cm
Kondisi anak saat lahir: baik/tidak
 Penyakit yang pernah dialami … setelah imunisasi
Kecelakaan yang pernah dialami: ada/tidak ada
Imunisasi
Alergi
Perkembangan anak dibanding saudara-saudara
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengidap HIV : missal, ibu.
6. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi apa saja yang pernah diberikan, waktu pemberian dan reaksi setelah pemberian.
Missal; imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
a) Tinggi Badan : PB lahir .. cm, PB masuk RS :.. Cm
b) Perkembangan tiap tahap ( berapa bulan)
Berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain, bicara pertama kali,
berpakaian tanpa bantuan .
8. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : berapa jam setelah lahir
2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin : berapa menit
4. Diberikan sampai usia berapa
b. Pemberian Susu Formula :missal; SGM
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
4. Riwayat Psiko Sosial
a) Anak tinggal di mana, keadaan Lingkungan, fasilitas rumah
b) Hubungan antar anggota kelurga baik
c) Pengasuh anak adalah orang tua, pengasuh,dll
9. Riwayat spiritual
Kegiatan ibadah, tempat ibadah.
10. Reaksi Hospitalisasi
a) Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
11. Aktivitas sehari-hari
Kaji sebelum sakit dirumah dan selama dirawat dirumah sakit tentang: nutrisi, cairan, eliminasi,
istirahat/tidur, personal hygiene, aktivitas/mobilisasi, rekreasi.
12. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: composmetis, stupor, semi koma, koma.
Ekspresi wajah, penampilan ( berpakaian)
b. Tanda-tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernapasan. Tekanan darah
c. Antropometri meliputi: panjang badan, berat badan, lingkar lengan atas, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar abdomen.
d. Head To Toe
1) Kulit : Pucat dan turgor kulit agak buruk
2) Kepal dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam
dan tidak ada peradangan
3) Kuku : Jari tabuh
4) Mata / penglihatan :Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung
5) Hidung :Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada
polip, dan fxungsi penciuman normal
6) Telinga :Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada
perdarahan
7) Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa,
terjadi Peradangan dan perdarahan pada gigi ,gangguan menelan(-),
bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah.
8) Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus.
9) Dada : dada masih terlihat normal
10) Abdomen : Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat
dan perut mules dan mual.
11) Perineum dan genitalia : Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
12) Extremitas atas/ bawah : Extremitas atas dan extremitas bawah tonus
 otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit.
e. Sistem Pernafasan
- Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di
sub mandibula.
- Dada :
o Bentuk dada : Normal
o Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
o Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
o Suara nafas : ronki
o Suara nafas tambahan : ronki
o Tidak ada clubbling finger
f. Sistem kardiovaskuler :
- Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi
reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi
- Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
- Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
- Capillary refilling time > 2 detik
g. Sistem pencernaan:
- Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut
- Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat
adanya virus yang menyerang usus
- Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal,
- Anus : terdapat bintik dan meradang gatal
h. Sistem indra
1) Mata : agak cekung
2) Hidung : Penciuman kurang baik,
3) Telinga:
- Keadaan daun telinga : kanal auditorius kurang bersih akibat
penyebaran penyakit
- Fungsi pendengaran kesan baik
i. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral:
- Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
- Bicara : -
- Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak
mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I –
Nervus XII.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu
oleh orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
terganggu)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
j. Sistem Muskulo Skeletal
1) Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2) Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif,
klien malas bergerak, aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat
tidur.
3) Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
4) Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
k. Sistem integumen
- warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt,
- suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill
time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
l. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
- Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
- Tidak ada riwayat diabetes
m. Sistem Perkemihan
 - Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi
berkurang.
- Tidak ditemukan odema
- Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu

n. Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna
merah dan gatal
o. Sistem Imun
- Klien tidak ada riwayat alergi
- Imunisasi lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
- Riwayat transfusi darah ada/tidak ada

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
2. Pola napas tidk efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus
sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan
pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral

C. Intervensi Keperawatan
No Dx. Kep Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1 Bersihan jalan Tupen: 1. Auskultasi area
1. Penurunan aliran
nafas tidak efektif Jalan nafas paru,catat area udara terjadi
berhubungan kembali penurunan/tidak pada area
dengan akumulasi efektif/normal ada aliran udara konsolidasi
secret Tupen : setelah dan bunyi napas dengan cairan.
dilakukan adventisius 2. pernapasan
tindakan selama dangkal dan
1x24 jam anak 2. kaji ulang tanda- gerakan dada
menunjukan tanda vital (irama tidak simetris
yang efektif dan frekuensi, terjadi karena
dengan criteria serta gerakan ketidaknyaman
hasil: dinding dada) gerakan dinding
- dada.
Mempertahank 3. Bantu pasien
3. Napas dalam
an kepatenan latihan napas memudahkan
jalan napas sering. ekspansi
dengan bunyi maksimum
napas paru/jalan napas
bersih/jelas. lebih kecil
- Klien merasa
nyaman ketika 4. Merangsang
bernapas batuk atau
- Tidak ada pembersihan
sekret jalan napas
secara mekanik

5. Cairan
(khususnya yang
4. Penghisapan hangat)
sesuai indikasi memobilisasi
dan mengeluar-
kan secret

6. alat untuk
5. Berikan cairan menurunkan
 sedikitnya 2500 spasme bronkhus
ml/hari (kecuali dengan
kontraindikasi) memobilisasi
sekret.

6. berikan obat yang

dapat
meningkatkan
efektifnya jalan
nafas (seperti
bronchodilator
2. Pola Tupan : pola
1. Kaji frekuensi
1. Kecepatan
napas tidak efektif napas kembali kedalaman biasanya
berhubungan efektif pernapasandan meningkat.
dengan penurunan Tupen : setelah ekpansi paru. 2. Dispnue dan
ekspansi paru dilakukan 2. Catat upaya terjadi
tindakan selama pernapasan peningkatan
2x24 jam pola
3. Auskuttsi bunyi kerja nafas.
napas kembali napas dan catat
3. Bunyi nafas
norma l, dengan adanya bunyi menurun / tidak
criteria hasil: seperti ronkhi. ada bila jalan
- klien 4. Tinggikan kepala nafas obstruktif
Menunjukan dan bantu sekunder
pola nafas mengubah posisi terhadap
efektif dengan
5. Observasi pola pendarahan
frekuensi dan batuk dan
4. Duduk tinggi
kedalaman karaktrer secret memungkinkan
dalam rentang
6. Berkan oksigen ekspansi paru
normal tambahan memudahkan
- klien pernafasan
mengatakan 5. Kongesti
 tidak sesak lagi. alveolar
mengakibatkan
batuk kering /
iritasi.
6. Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan
kerja nafas.

3 Hipertermi Tupan : suhu1. Pertahankan 1. Lingkungan

berhubungan tubuh klien lingkungan sejuk, yang sejuk
dengan kembali normal dengan membantu
pelepasan pyrogen Tupen : setelah menggunakan menurunkan
dari hipotalamus dilakukan piyama dan suhu tubuh
sekunder terhadap tindakan selama selimut yang tidak dengan cara
reaksi antigen dan 1x24 jam suhu tebal. radiasi.
antibody tubuh menurun2. Pantau suhu tubuh2. Peningkatan
dengan criteria; anak setiap 1-2 suhu secara tiba-
- Anak akan jam, bila terjadi tiba akan
mempertahanka peningkatan mengakibat an
n suhu tubuh secara tiba-tiba kejang
yang normal 3. Beri 3. Antimikroba
- Klien mampu antimikroba/antibi mungkin
menunjukkan otik jika disarankan untuk
TTV yang disaranka. mengobati
normal : 4. Berikan kompres organismo
- suhu 36’50C, dengan suhu 37 penyebab
- Nadi : 80x/m, oC pada anak 4. Kompres hangat
- P : 20x / m dn 5. Kolaboratif efektif
- TD : 110/80 Beri antipiretik mendingin-kan
 mmHg sesuai petunjuk tubuh melalui
cara konduksi
5. Antipiretik
seperti
asetaminofen
(Tylenol), efektif
menurunkan
demam
4 Kekurangan Tupan: 1. Ukur dan catat
1. dokumentasi
volume keseimbangan pemasukan dan yang akurat akan
cairan cairan pengeluaran. membantu dalam
berhubungan tubuh adekuat Tinjau ulang mengidentifikasi
dengansekunder Tupen : catatan intra pengeluaran
karena kehilangan setelah operasi. cairan. hipotensi,
nafsu makan dan dilakukan 2. Pantau tanda- takikardia,
diare tindakan selama tanda vital. peningkatan
1x24 jam 3. Letakkan pasien pernapasa
kebutuhan pada posisi yang
2. mengindikasikan
cairan dapat sesuai, tergantung kekurangan
terpenuhi pada kekuatan cairan.
dengan criteria: pernapasan. 3. Elevasi kepala
- Tidak ada 4. Pantau suhu kulit, dan posisi miring
tanda-tanda palpasi denyut akan mencegah
dehidrasi. perifer. terjadinya
- turgor kulit 5. Kolaborasi, aspirasi dari
normal, berikan cairan muntah.
membran parenteral, 4. Kulit yang
mukosa lembab produksi darah dingin/ lembab,
- dan dan atau plasma denyut yang
pengeluaran ekspander. lemah
urine yan mengindikasikan
 sekunder penurunan
Sirkulasi perifer.
5. Gantikan
kehilangan
cairan yang telah
didokumen-
tasikan
5 Perubahan nutrisi Tupan: Pasien1. Berikan makanan1. Untuk
kurang dari mendapatkan dan kudapan memenuhi
kebutuhan tubuh nutrisi yang tinggi kalori dan kebutuhan tubuh
berhubungan Optimal protein 2. Untuk
dengankekambuhan Tupen: setelah 2. Beri makanan mendorong agar
penyakit, diare, dilakukan yang disukai anak anak mau makan
kehilangan nafsu tindakan selama3. Perkaya makanan3. Untuk
makan, kandidiasis 1x24 jam dengan suplemen memaksimalkan
oral kebutuhan nutrisi. kualitas asupan
nutrisi klien4. Berikan makanan makanan
terpenuhi. ketika anak4. Ketika anak mau
dengan kriteria sedang mau makan adalah
hasil: makan dengan kesempatan yang
- anak baik berharga bagi
mengkonsumsi 5. Gunakan perawat maupun
jumlah nutrien kreativitas untuk orang tua.
yang cukup mendorong anak 5. Dapat menarik
- Nafsu menyusu6. Pantau berat minat anak untuk
meningkat badan dan makan dan
- BB meningkat Pertumbuha menghabis-kan
atau normal7. Kolaboratif : obat porsi makanan
sesuai umur anti jamur sesuai6. Pemantauan
instruksi berat badan
dilakukan
 sehingga
intervensi
terpenuhi
7. Untuk
mengobati
kandidiasis oral