PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MILANGODAA
Jln. Trans Lintas Selatan Desa Milangodaa Kec. Tomini Kode Pos 95774

REKAM MEDIK NAMA PASIEN : NO.RM :

PASIEN
ALAMAT LENGKAP : NO.TELEPON :

TTL/UMUR: UMUM/BPJS/KIS, NO : STATUS : PEKERJAAN

L / P
Pengkaijan diambil dari : pasien Orang lain Nama/ hubungan dgn pasien :
Riwayat penyakit keluarga : ( DM ) ( TBC ) (typoid) (PJK) (HPT) (HEPATITIS) (…………………………..….……..)
Riwayat alergi : (…..) tidak ada (……)ada, sebutkan…………………………………………………………………………………………
Riwayat tumbuh kembang (khusus pasien anak) (……..)normal (……..)tidak normal………………………………………
Riwayat imunisasi : (…...)lengkap (……)tidak lengkap…………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan Ditulis dalam format SOAP :
Hari/tgl jam Paraf
PERJALANAN PENYAKIT DIAGNOSA INSTRUKSI