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Prevenção primária e secundária para doenças

cardiovasculares

Do que se trata
A doença cardiovascular representa a maior causa de mortes no Brasil. Estima-se que o
número de portadores de diabetes e de hipertensão é de 23 milhões. Aproximadamente
1.700.000 pessoas têm doença renal crônica (DRC), sendo o diabetes e a hipertensão arterial
responsáveis por 62,1% dos diagnósticos primários dos indivíduos submetidos à diálise. Além
disso, as doenças circulatórias expressam um alto impacto na mortalidade da população
brasileira, correspondendo a 32% dos óbitos em 2002, o equivalente a 267.496 mortes.1

Fundamentalmente, prevenção primária é a prevenção propriamente dita, ou seja,


tomar medidas antes que a doença ocorra – enquanto prevenção secundária se refere ao
tratamento da doença, a fim de evitar maiores complicações. Leavell e Clark, em 1965,
definiram três concepções de prevenção: primária, secundária e terciária, sendo redefinidas
em: prevenção (prevenção primária ou proteção específica), tratamento (prevenção
secundária), e a reabilitação (prevenção terciária), a qual envolve medidas destinadas a
pessoas com deficiência, a fim de restabelecer ou melhorar o uso das suas capacidades
remanescentes.

Com o passar dos anos, os conceitos de atenção primária e secundária tiveram seu
sentido ampliado, abordando a terminologia “fator de risco”, sendo este não apenas uma
forma de pré-doença, mas também um fator que, uma vez estabelecido, deve-se tentar deter
o seu progresso e reduzir as suas consequências.

A prevenção pode ser abordada de duas formas: uma de base individual e outra de
base populacional. Na primeira, busca-se oferecer uma proteção individual a pessoas de alto
risco. Em contrapartida, a abordagem populacional busca controlar fatores determinantes
numa população como um todo.4

Na prevenção primária, não h· nem enfermidade, nem doença. Estritamente falando,


“o paciente não é um paciente”. As medidas de prevenção seriam abordar estilo de vida
saudável e fazer vacinações, por exemplo. Na prevenção secundária, h· condições presentes na
forma de rótulos designados como doenças. A maioria deles serão fatores de risco e, dessa
forma, é discutível se eles deveriam ser entidades de doença por si só.5 Sendo assim, a
prevenção cardiovascular primária envolve abordar os fatores de risco existentes ou não em
pessoas sem a doença cardiovascular, como: sedentarismo, níveis de pressão arterial e de
colesterol, entre outros. E a prevenção secundária é a abordagem dos cuidados para evitar
uma piora do quadro da doença. Portanto, o objetivo da prevenção secundária é reduzir o
risco de estágios mais avançados destas condições, como infarto do miocárdio e acidente
vascular cerebral. Logo, o tratamento da hipertensão, por exemplo, é prevenção e não
terapêutico, já que não há enfermidade presente.5
Segundo Alwan, a prevenção primordial, que é um conceito complementar ao da
promoção da saúde, tem o objetivo de evitar a emergência e o estabelecimento de padrões de
vida que aumentem o risco de desenvolver doenças. A prevenção primária deve ser pensada
em todos os indivíduos e, principalmente, sob a forma de grupo, comunidade ou populacional.
As intervenções que promovam subsequentes alterações de comportamento são mais eficazes
quando desencadeadas sob forma de leis, decretos que abranjam um grande grupo. A
prevenção primária apresenta maiores impactos quando direcionada a grandes públicos
(população em geral e/ou grupos saudáveis selecionados), como exemplo, as políticas
antitabágicas, a legislação sobre o álcool e os programas de promoção de exercício.6

Quando pensar
A prevenção com base no conceito de risco cardiovascular global significa que os
esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de
maneira independente pelos riscos da elevação de fatores isolados, como a pressão arterial ou
o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos
fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo,
quanto maior o risco, maior o potencial benefício de uma intervenção terapêutica ou
preventiva.1

A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial, levando em conta a


anamnese, o exame clínico e exames complementares quando indicados.1

A avaliação clínica deve ser direcionada à investigação de manifestações


cardiovasculares, sintomas de diabetes, aferições de pressão arterial, circunferência
abdominal, peso e altura (índice de massa corporal), e sinais clínicos de aterosclerose. Eventos
tradicionalmente considerados como eventos cardiovasculares maiores incluem morte por
causa vascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. As principais variáveis para
avaliação de risco global são: pressão arterial sistólica, tabagismo, colesterol total, HDL-C, LDL-
C, intolerância à glicose, índice de massa corporal e idade.1

As pessoas com baixo risco (inferior a 10% em 10 anos) têm pouco benefício na
prevenção secundária.7 A prevenção secundária deve ser pensada naqueles com doença
cardiovascular clínica (infarto agudo do miocárdio, angina, acidente vascular cerebral, etc.).

O que fazer
Anamnese
Deve ser direcionada à avaliação de risco global do indivíduo, podendo-se utilizar
tabelas de risco cardiovascular para estratificação de risco e definição de condutas.

Para todos os indivíduos deve-se identificar idade, sexo, etnia, história pessoal de
tabagismo (se parou há menos de 12 meses, considerar tabagista em abstinência).

Na história médica pregressa, é importante valorizar os eventos cardiovasculares,


como infarto do miocárdio, bypass coronariano, cateterismo, angina, acidente vascular
cerebral isquêmico (AVCi), acidente isquêmico transitório, doença vascular periférica.
Pesquisar também dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença renal,
fibrilação atrial e outras doenças cardíacas de base.

Quanto à história familiar, é importante identificar os casos de diabetes tipo 2,


dislipidemia (transtorno genético, como hipercolesterolemia familiar), além dos eventos
precoces, como morte súbita, doença coronariana ou acidente vascular isquêmico em
parentes de primeiro grau (pai ou irmãos < 55 anos e mãe ou irmãs < 65 anos).

Quanto aos portadores de diabetes, investigar a data do diagnóstico, tipo do diabetes


(tipo 1 ou tipo 2 – incluindo os usuários de insulina, diabetes gestacional), última dosagem de
hemoglobina glicosilada (HbA1c), microalbuminúria e creatinina sérica. Além disso, avaliar
história pessoal de doença renal e retinopatia diabética.

Para os portadores de fibrilação atrial (FA), confirmada por eletrocardiograma (ECG),


investigar história passada de AVCi, acidente isquêmico transitório, insuficiência cardíaca,
doença valvar mitral ou reumática.8

Escores de risco global


Até o momento, nenhum dos instrumentos disponíveis para a estratificação de risco
foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Não existindo consenso quanto ao
escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de
Framingham, mesmo que este tenha demonstrado ser mais útil na comparação de populações
que na prática clínica. Inicialmente estruturado para doença coronariana, estendeu-se,
posteriormente, para doença cerebrovascular, claudicação intermitente e fibrilação atrial. A
fórmula teve por base os resultados do Framingham Heart Study, considerando faixa etária,
sexo, valores de pressão arterial sistólica, valores da razão entre o colesterol total e o HDL. A
partir desta fórmula, é possível estabelecer o risco de infarto do miocárdio e angina pectoris
em dez anos.9

Exame físico
Uma boa avaliação clínica é suficiente para classificar a maioria dos indivíduos quanto
ao risco cardiovascular aumentado ou não, portanto, valorize esta ferramenta.

No exame físico, deve-se aferir a pressão arterial (nos dois braços ao menos uma vez),
pulsos, calcular índice de massa corporal, circunferência abdominal, testes rápidos de glicose e
lipídios quando possível.8

Exames complementares
O início da avaliação dos riscos cardiovasculares deve seguir o preconizado pela Tabela
141.1.
Tabela 141.1. Idade de início da avaliação cardiovascular

Grupos Homens Mulheres

Pessoas assintomáticas sem fatores de risco conhecidos 45 anos 55 anos

Pessoas com fatores de risco cardiovasculares conhecidos ou 35 anos 45 anos


com alto risco de desenvolver diabetes

História familiar de fatores de risco

Parentes em 1o grau com diabetes

Doença coronariana ou acidente vascular isquêmico em parente


de 1o grau (pai ou irmão < 55 anos, mãe ou irmã < 65 anos)

História pessoal de fatores de risco

Tabagistas (ou que tenham abandonado o tabaco há menos de


12 meses)

Diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico

Pressão arterial = 160/95 mmHg

Intolerância à glicose conhecida

IMC = 30 ou circunferência abdominal = 100 cm em homens ou


= 90 cm em mulheres

Índice de filtração glomerular < 60 mL/min/1,73 m

Pessoas com diabetes Anualmente, a partir do


diagnóstico

Fonte: Adaptada de New Zealand Guidelines Group.8

Na Tabela 141.2, encontra-se a frequência desta reavaliação do risco cardiovascular.

Tabela 141.2. Frequência de cálculo do risco cardiovascular

Risco cardiovascular Frequência de avaliação

Risco < 5% em 5 anos Reavaliar em 10 anos

Risco 5 – 10 % em 5 anos Reavaliar em 5 anos


Risco 10 – 15% em 5 anos Reavaliar em 2 anos

Risco = 15% em 5 anos Reavaliar anualmente

Pessoas com diabetes, aqueles que Pode-se fazer o controle de fatores individualmente
recebem medicação ou tratamento com maior frequência, p. ex., medir 3 vezes em um
para cessar tabagismo ou mês até controlar e, depois, a cada 6 meses.
aconselhamento intensivo de
mudança de estilo de vida.

Fonte: Adaptada de New Zealand Guidelines Group.8

A evidência é insuficiente para os demais fatores de risco propostos na literatura,


como proteína C-reativa, homocisteína, lipoproteína (A), escore de calcificação da artéria
coronária e outros.10 Portanto, recomenda-se não utilizá-los como fatores de risco na avaliação
de risco cardiovascular.

Conduta proposta
Práticas preventivas não farmacológicas
Independentemente do tipo de prevenção (primária ou secundária), deve-se orientar a
promoção de um estilo de vida saudável. Dependendo do grau de complicação e
principalmente da singularidade de cada indivíduo, sugere-se realizar este manejo por meio de
uma alimentação saudável, atividade física regular, controle de peso, controle da ingesta
alcoólica, do uso do tabaco (mesmo que passivo) e de outras drogas. No entanto, é importante
que o profissional avalie o nível de evidência e tenha uma meta durante a orientação. Vale
lembrar que cada indivíduo est· inserido numa realidade, com diversas situações
socioeconômicas (renda, recursos disponíveis no bairro, formais e informais, carga horária de
trabalho, tipo de ocupação, qualidade de moradia, etc.) e, principalmente, com o seu tipo de
cultura. Buscar espaços já existentes dentro do território e potenciais atores que possam
auxiliar na promoção à saúde são ações importantes. Ressalta-se que as medidas de base
populacional têm mais força que medidas individuais. A Tabela 141.3 mostra os níveis de
evidência para alguns tipos de orientação.

Tabela 141.3. Intervenções com classe de recomendação e nível de evidência

Orientação/meta Recomendação com classe e nível de evidência

Atividade física Avaliar os riscos com uma história de atividade física e/ou um
teste ergométrico. Encorajar 30 a 60 minutos de atividade
30 minutos, 7 dias por aeróbica de intensidade moderada, como caminhada rápida, de
semana (mínimo 5 dias por
preferência todos os dias da semana, completado por um
semana ou 150 minutos por incremento das atividades de vida diária (p. ex., intervalos de
semana, divididos no maior caminhada no local de trabalho, jardinagem, trabalho
número possível de dias) doméstico).

Aconselhar, sob supervisão médica, programas para pacientes


de alto risco (p. ex., síndrome coronária aguda recente ou
revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca). I (B)

Controle de peso Avaliar o índice de massa corporal e/ou da circunferência da


cintura em cada visita e incentivar a manutenção do peso por
Índice de massa corporal: meio de um equilíbrio adequado de atividade física e ingesta
18,5 a 24,9 kg/m2 calórica.
Circunferência da cintura
Circunferência abdominal (linha do umbigo) = 88,9 cm nas
(medida horizontal na crista
mulheres e = 101,6 cm nos homens, iniciar mudanças de estilo
ilíaca): homens < 101,6 cm,
de vida.
mulheres < 88,9 cm
O objetivo inicial da terapia da perda de peso deve ser a
redução do peso corporal em cerca de 10% do valor basal. I (B)

Tabagismo Pergunte sobre uso do tabaco a cada visita; aconselhe a parar o


uso do tabaco; avalie e desenvolva um plano caso tenha
Cessação completa. vontade de parar de fumar.
Nenhuma exposição à
fumaça ambiental do Organize o acompanhamento, o encaminhamento para
tabaco programas especiais, ou a farmacoterapia (incluindo reposição
de nicotina e bupropiona).

Evitar a exposição à fumaça ambiental do tabaco no trabalho e


em casa. I (B)

Alimentação Dieta rica em frutas e legumes; escolher grãos integrais,


alimentos ricos em fibras; consumir peixes, pelo menos duas
Dieta rica em nutrientes e vezes por semana, para limitar a ingestão de gordura saturada,
baixo risco cardiovascular colesterol, álcool, sódio e açúcar, e evitar os ácidos gordos
trans. I (B)16

Fonte: Adaptada de Mosca e colaboradores16 e Smith e colaboradores.17

Praticas preventivas farmacológicas


Dentre as intervenções propostas com relação à prevenção, as mais comuns são o uso
de ácido acetilsalicílico e de hipolipemiantes (estatinas).

A United States Preventive Services Task Force (USPS-TF), recomenda o uso de ácido
acetilsalicílico na prevenção primária em mulheres após os 55 anos e em homens após os 45
anos, embora no cen·rio da atenção primária, muitas vezes os riscos superem o benefício do
uso desta terapia.7 Há estudos consistentes questionando o seu uso, avaliando como incertos
seus resultados na prevenção primária e deve ser ponderado com relação ao aumento do risco
de hemorragias.11-14

Evidências recentes não identificaram benefícios consistentes de tal tratamento,


mesmo em subgrupos específicos, como em pessoas com pressão arterial elevada ou diabetes.
A decisão pelo uso do ácido acetilsalicílico não deve ser considerada a priori na prevenção
primária.13, 14

Embora diretrizes entre 2005 e 2008 preconizem o uso de ácido acetilsalicílico para
diabéticos, essa prática preventiva é questionável. A decisão desse tratamento deve ser
considerada caso a caso, informando as pessoas de forma compreensível sobre as evidências
disponíveis e sobre os riscos.13-15

As estatinas não têm apresentado eficácia como prevenção primária, porém


demonstram diminuir a mortalidade global em pacientes com história clínica de doença
cardíaca. A utilização dessa medicação em pessoas com doença cardíaca é bem estabelecida,
entretanto, em uma recente metanálise envolvendo mais de 65 mil pessoas, não houve
benefício para o uso de estatinas como prevenção primária em grupo de alto risco
cardiovascular.15

Na prevenção secundária, isto é, naqueles que possuem alto risco cardiovascular ou


nos considerados coronariano equivalentes (p. ex., os diabéticos), o tratamento deve ser mais
intensivo e com foco nos principais fatores de risco: níveis de pressão arterial, tabagismo,
sedentarismo, hiperglicemia, obesidade, dislipidemia.18

Recomenda-se como abordagem geral o fluxograma da Figura 141.1.

DICAS

• Toda decisão de tratamento clínico deve ter por base o risco cardiovascular
absoluto da pessoa.8
• Muitos jovens e adultos apresentam baixo risco cardiovascular no momento
da consulta, porém possuem fatores de risco potencialmente modificáveis
(p. ex., tabagismo). Uma boa estratégia é fazer um exercício de
longitudinalidade do quanto impactar·no futuro e o ganho obtido com a
alteração deste fator de risco.8

Figura 141.1. Avaliação cardiovascular.


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* Exceto em pessoas com contraindicação.

Erros mais frequentemente cometidos


• Utilizar escalas de risco como única ferramenta decisória.
• O médico de família e comunidade dedica-se apenas às estratégias populacionais,
que são mais efetivas, porém acaba por esquecer o indivíduo, que é o seu foco.
• Utilizar hipolipemiante em pessoas com baixo risco cardiovascular.
• Utilizar ácido acetilsalicílico sem ponderar riscos de hemorragia de trato digestivo
em pessoas de alto risco cardiovascular.
• Solicitar uma série de exames complementares desnecessários com a finalidade de
emitir atestado de liberação para atividade física em pessoas assintom·ticas e com
exame físico sem alteração significativa.
• Não iniciar tratamento medicamentoso (ácido acetilsalicílico e estatina) imediato
naquelas pessoas com doença cardiovascular estabelecida.
Referências
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