Format DR - Al

KASUS UJIAN PSIKIATRI Jessica Lim (4061510845)
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : 112. 1XXX

Perawatan Ke :1
Kelas : III
Tanggal Mulai Dirawat : 7 Juli 2001
Nama Pasien : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Jambi, 28Agustus 1963
Umur : 53 tahun
Suku Bangsa : Tionghoa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Buddha
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi S1 (tidak tamat)
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah (2x)
Alamat : Jambi
Dokter yang Merawat : dr. S, SpKJ
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 1

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 17 Juli 2017 – 19 Agustus 2017
BAB II
STATUS PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:

i. Autoanamnesis
ii. Alloanamnesis :
 Nama : Tn. N
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 35 tahun
 Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
 Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
 Hari, tanggal, dan waktu wawancara : Sabtu,12 Agustus 2017 pukul 13.00
 Tempat wawancara : Ruang perawat
a. Keluhan Utama :
Keluhan utama pasien yaitu perubahan tingkah laku seperti menyendiri, tidak
mau bergaul dan suka berbicara sendiri. Keluhan tersebut sudah di alami pasien sejak di
Rumah Sakit Jiwa Jambi, sebelum ia dirawat di Sanatorium Dharamwangsa. Lalu dokter
di Jambi menyarankan keluarga pasien agar pasien di alih rawat ke Jakarta.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien telah selesai menjalani perawatan pada tahun 2001 dan diperbolehkan
pulang oleh dokter di RSJ Jambi. Keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien sering
bicara sendiri, komat-kamit, mengamuk, gelisah, dan berfikir ada yang ingin mencelakai
dirinya dan sering merasa ketakutan tanpa alasan yang jelas. Pasien juga sering
mendengar bisikan – bisikan saat pasien sedang sendiri. Karena keadaan tersebut, pihak
keluarga memutuskan untuk membawa pasien kembali ke RS Jiwa Jambi. Dan dokter di
Jambi menyarankan untuk alih rawat ke Sanatorium Dharmawangsa, Jakarta.
Sampai sekarang pasien masih dirawat di Sanatorium Dharmawangsa selama

enam belas tahun (awal pasien masuk 7 Juli 2001). Awalnya pasien menolak untuk

dirawat karena merasa tidak sakit, sehingga pasien tidak mau minum obat dan curiga
bahwa obat yang diberikan adalah racun. Perilaku pasien sangat kacau, dan tidak dapat
menjaga kebersihan diri seperti tidak mau mandi, tidur di lantai, berdiam di kamar.
Selama menjalani perawatan di Sanatorium Dharmawangsa pasien pernah mencoba kabur
dengan cara melompati tembok, tetapi pasien terjatuh dan mengalami patah kaki. Sejak
saat itu pasien tidak pernah mencoba kabur lagi.
Saat ini pasien juga terlihat menyendiri dan tidak mau bergaul dengan pasien lain
di Sanatorium Dharmawangsa, pasien sering bernyanyi lagu tio ciu dengan nada yang
diulang-ulang sambil bermain gitar. Aktivitas pasien setiap hari antara lain berbaring di
kamar, merokok sambil duduk di teras depan kamar, pasien hanya sesekali mengobrol
dengan Zaldi, yaitu pasien di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien juga sudah bisa makan
dan minum obat, mandi, tidur secara teratur. Saat diwawancara sikap pasien kooperatif
dan terus menjawab walau hanya dengan jawaban singkat, sesekali pasien meminta kertas
untuk menulis.
b. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

 Riwayat Gangguan Psikiatri :
Perilaku pasien mulai terlihat aneh sejak tahun 1983, dikarenakan pasien gagal
dalam Ujian Saringan Masuk (USM) kuliah di Universitas Indonesia (UI). Pasien
tidak dapat menerima kegagalannya, dan mulai berfikir aneh seperti mencurgai
panitia berlaku curang terhadap hasil ujiannya. Sejak kejadian itu pasien
berperilaku seperti tidak mempunyai mental, bicara sendiri, mengamuk,
menyendiri, tidak mau gaul, tidak pernah melakukan hobi (bermain badminton,
bermain gitar), minder dan pendiam, tidak mau mandi dan makan.
Selama ini pasien sudah menikah dua kali. Pernikahan dengan istri pertama
(Ny. C) atas keinginan pasien sendiri dan dikaruniai oleh seorang anak
perempuan, istri pertama menceraikannya karena mengetahui suaminya
berselingkuh dengan wanita lain. Beberapa tahun kemudian pasien menikah untuk
kedua kalinya dengan Ny. A dan dikaruniai seorang anak laki-laki. Pasien sering
bertengkar dengan istrinya karena pasien mencurigai istrinya selingkuh, namun
pasien merasa masih sayang dengan istrinya.
Pada tahun 1999, usaha keluarga (toko onderdil) tempat pasien bekerja
terancam bangkrut. Karena merasa gagal dalam usaha dan rumah tangga, pasien

semakin minder dan menarik diri dari pergaulan, tidak mau makan dan mandi,
hingga suatu saat pasien berbicara sendiri. Pasien juga beberapa kali mengamuk
tanpa sebab, dan mengancam akan membunuh seriap orang yang berani
meremehkan dirinya. Atas keputusan pihak keluarga, pasien akhirnya dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Jambi untuk pertama kalinya tahun 2001. Di sana pasien sering
mencoba kabur. Pihak keluarga memutuskan agar pasien dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa, berdasarkan saran dokter yang merawatnya.
 Riwayat Kondisi Medis :

Pasien pernah sakit kuning waktu remaja dan saluran kencingnya terinfeksi.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA) :

Adanya penggunaan narkotika, konsumsi alkohol, maupun zat psikotropika
disangkal pasien. Pasien mengaku merokok sejak SMA, tepatnya kapan pasien
lupa, rokok yang digunakan adalah rokok kretek, sebelum masuk Sanatorium
Dharmawangsa pasien bisa merokok kurang lebih 2 bungkus sehari, saat ini
pasien merokok sesuai jatah yang diberikan di Sanatorium Dharmawangsa yaitu 1
batang setiap 2 jam
c. Riwayat Keluarga :
Pasien terlahir di keluarga yang berekonomi menengah. Pekerjaan ayahnya adalah
wiraswasta onderdil motor, dan ibunya adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Saat remaja
ayah pasien meninggal karena penyakit ginjal kronis. Setelah ayahnya meninggal, pasien
bersama kakak dan adiknya bekerja menggantikan ayahnya untuk menopang
perekonomian keluarga. Pasien adalah anak ke 4 dari 10 bersaudara (5 pria dan 5 wanita).
Di dalam keluarganya pasien sangat dimanja oleh orang tuanya. Hingga perawatan di sini
pun ibu pasien masih memanjakannya melalui perawat agar menuruti apa saja yang
diinginkan oleh pasien (rokok dan uang).
Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara-saudaranya cukup baik begitu pula
dengan keluarga besarnya. Paman pasien (adik dari ibu) adalah seorang dokter. Sejak
terjadi perubahan sikap pada diri pasien, keluarga dan kerabat sangat memperhatikan,
namun pasien merasa kalau mereka jahat karena sering memasukkannya ke rumah sakit
dan memberinya obat tidur yang diperoleh dari dokter di Jambi.

d. Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga :

Adik kandung ayah pasien dan adik kandung pasien menderita gangguan jiwa.
Adiknya pernah di rawat di Sanatorium Dharmawangsa pada tahun 2001 selama 1
minggu, kemudian dirawat lagi di Sanatorium Dharmawangsa pada tahun 2010 hingga
saat ini.
Genogram Keluarga Pasien
:Pria yang sudah meninggal

: Pria
: Wanita
: Kerabat yang menderita psikopatologi
: Pasien
Susunan Anggota Keluarga

1. Nama : Tn. S. C. (Alm.)
Pekerjaan : -
Agama : Buddha
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

2. Nama : Ny. R
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Buddha
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
3. Nama : Ma
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
4. Nama : Mn
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
5. Nama : Mm
Agama : Buddha
Pendidikan : SMA
6. Nama : J (Pasien)
Pekerjaan :-
Agama : Buddha
Pendidikan : Perguruan Tinggi S1 (tidak tamat)
Hubungan dengan pasien : -
7. Nama : Jki
Agama : Buddha

Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
8. Nama : Jk
Agama : Buddha
Pendidikan : SMP
9. Nama : Mti
Agama : Buddha
Pendidikan : SMP
10. Nama : Mni

Agama : Buddha
Pendidikan : SMP
11. Nama : Jo
Pekerjaan :-
Agama : Buddha
Pendidikan : SMP
12. Nama : Jni

Pekerjaan : Wiraswasta (Jualan onderdil sepeda motor)
Agama : Buddha
Pendidikan : SMP

Riwayat Kehidupan Pribadi :

 Riwayat prenatal dan natal :
Pasien adalah anak yang diingnkan oleh kedua orang tuanya. Selama
kehamilan ibu pasien dalam kondisi yang sehat. Pasien lahir cukup bulan dalam
keadaan normal. Pasien lahir atas pertolongan bidan di rumah dengan cara
persalinan spontan.
 Riwayat masa kanak awal (0 - 3 tahun) :
Waktu bayi pasien tumbuh dan berkembang secara sehat dan normal sesuai
dengan usianya.Riwayat sakit cukup berat disangkal.
 Riwayat masa kanak tengah (3 – 11 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Bergaul baik
dengan teman seusianya.
 Riwayat masa kanak akhir (pubertas – remaja) :
Pasien pernah menderita infeksi saluran kemih kronis sehingga badannya
menguning.
 Riwayat masa dewasa :
a. Riwayat Pendidikan
Jenjang Lama Studi Prestasi
SD 6 tahun Baik
SMP 3 tahun Baik
SMA 3 tahun Baik
Perguruan Tinggi Belum tamat Buruk
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja bersama adiknya meneruskan usaha ayahnya
yaitu berjualan onderdil motor.
c. Riwayat Psikoseksual
Riwayat tertarik dengan sesama jenis disangkal. Riwayat pernah
berselingkuh dengan wanita lain saat menikah, selingkuhannya kemudian
menjadi istri kedua pasien.

d. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikahdua kali.
Istri I : Nama : Ny. C (cerai)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anak :Y
Istri II : Nama : Ny. A

Pekerjaan : TKW di Taiwan
Anak :M
e. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien lahir di dalam keluarga yang menganut agama Buddha jadi
sejak kecil hingga sekarang pasien adalah penganut agama Buddha. Pasien
bukan seseorang yang taat beribadah.
f. Riwayat Aktivitas Sosial

Saat SMA pasien tidak punya banyak teman karena sulit bergaul dan
pendiam. Sejak masuk kuliah pasien semakin pendiam dan minder.
Saat ini pasien kurang bersosialisasi dan jarang berkomunikasi baik
dengan pasien lain di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien lebih banyak
menyendiri di teras depan kamar sambil jongkok atau duduk dan merokok
maupun tidur-tiduran. Sesekali pasien ke aula untuk mengambil snack,
meminta jatah rokok, dan bermain gitar.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.
h. Riwayat Kehidupan Situasi Sekarang

Sebagian besar keluarga pasien (ibu kandung, mantan istri, anak, dan
saudara kandung) berdomisili di Jambi, hanya satu adik kandung perempuan
yang berdomisili di Jakarta. Sedangkan istrinya yang sekarang tinggal dan
bekerja di Taiwan.Komunikasi dengan pasien hanya lewat telepon kira- kira 1

bulan sekali,sedangkan saudara yang lain beberapa tahun terakhir ini tidak ada
yang datang menjenguk. Keluarga enggan menjenguk karena pasien selalu
ingin bertemu dengan istri dan anaknya.
i. Mimpi dan Fantasi

Pasien sering mengatakan bahwa dia akan pulang dan kembali
berkumpul bersama istri dan anaknya jika istrinya datang menjenguk.
Sedangkan setiap tidur pasien tidak pernah bermimpi.
j. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien masuk ke Sanatorium
Dharmawangsa untuk hanya untuk istirahat karena menuruti perintah keluarga
saja.
k. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sumber biaya selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa berasal
dari keluarga pasien.

BAB III
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang pria berusia 53 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
tampak sehat. Berperawakan tinggi, kurus, dan warna kulit kuning langsat.
Potongan rambut pendek cepak agak botak dan sebagian rambutnya sudah
memutih, juga tampak kumis dan janggut yang tipis berwarna hitam dan sebagian
juga sudah memutih. Cara berpakaian sederhana, menggunakan kaos yang sudah
lusuh dengan celana pendek. Kebersihan diri baik.
Perilaku tampak diam, tidak banyak bicara dan lebih banyak berdiam di teras
depan kamar sambil duduk melamun dan terkadang sambil merokok. Sikap pasien
sama saja pada setiap wawancara, berbicara dengan suara kecil, menjawab
sepatah-patah, isi pembicaraan dapat dimengerti. Saat wawancara pertama kali
pasien tidak terlalu banyak melakukan kontak mata, baru pada wawancara
selanjutnya pasien mulai lebih banyak melakukan kontak mata.
2. Kesadaran
Selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Pada
wawancara pertama pasien tidak terlalu banyak membalas kontak mata. Pasien
membalas pembicaraan dengan cukup baik saat diajak berbicara.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara:
Pasien jarang bersosialisasi dengan pasien lain, lebih banyak diam. Lebih
sering menyendiri di kamar, atau sesekali ke aula untuk mengambil jatah makan
dan rokok, sering duduk atau berjongkok di atas kursi sambil merokok, sambil
melamin, terkadang seperti sedang memikirkan sesuatu atau sambil bernyanyi
dalam bahasa tio ciu. Sesekali bermain pingpong dengan pasien lain dan satpam di
aula.

Selama wawancara:
Secara keseluruhan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, walaupun
kadang kala jawaban pasien tidak berhubungan dan pasien menjawab dengan
bahasa tio ciu. Berbicara terkadang kacau, kontak mata hanya dilakukan sesekali,
lebih banyak menunduk atau memandang kosong ke depan. Kontak mata hanya
dilakukan sesekali, lebih banyak menunduk sambil bermain gitar. Pasien tidak
dapat duduk tenang, sering megoyang-goyangkan kaki dan sambil bernyanyi
kecil.
Setelah wawancara:
Setelah wawancara pertama, pasien berjalan masuk ke dalam kamarnya dan
duduk diatas ranjangnya. Setelah wawancara yang kedua dan ketiga pasien masih
duduk menyendiri di depan teras kamar.
4. Sikap terhadap pemeriksa

Wawancara berlangsung cukup baik. Pasien kooperatif, sopan terhadap
pemeriksa, meskipun dengan segala keterbatasannya masih mau menjawab bila
ditanya berulang-ulang.
5. Karakteristik dalam berbicara

Pasien dapat berbicara dengan lancar, walaupun terkadang membutuhkan
waktu agak lama untuk menjawab. Volume suara kecil, arus bicara kurang baik,
intonasi suara cukup, irama kurang sesuai dengan isi pembicaraan, artikulasi jelas,
ide cerita tidak banyak, kuantitas kata-kata banyak meskipun kadang bercampur
bahasa tio ciu .Secara garis besar, jawaban pasien masih sesuai dengan pertanyaan
pemeriksa.
b. Alam perasaan
1. Mood : Hipotimik
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Tidak serasi (Inappropriate)

c. Fungsi intelektual
 Sensorium/taraf kesadaran dan kesigapan
Kesadaran kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6).
 Fungsi kognitif
a. Intelegensi dan kemampuan informasi
Dalam kondisi cukup baik. Dapat dilihat pasien mengerti serta
berkomunikasi dengan cukup baik dari beberapa topik pembicaraan.
Tetapi pasien tidak mengetahui berita-berita terbaru saat berdiskusi dengan
pewawancara. Pasien hanya tahu siapa Presiden Indonesia yang pertama
dan kedua tetapi tidak mengetahui nama Presiden Indonesia dan Gubernur
DKI Jakarta yang sekarang.
b. Orientasi
 Waktu : Terganggu (pasien tidak mengetahui hari, tanggal, dan
bulan tetapi mengetahui sekarang ini tahun berapa)
 Tempat : Baik (pasien mengetahui bahwa ia berada di
Sanatorium Dharmawangsa di Jakarta)
 Orang : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama teman-
temannya di Sanatorium Dhamawangsa dengan benar. Pasien
juga dapat memanggil nama pewawancara dengan benar)
c. Daya ingat
 Immediate
Baik. Pasien dapat mengulangi 3 benda yang tidak
berhubungan dan angka-angka setelah pewawancara ucapkan.
 Recent
Baik, pasien dapat menceritakan kejadian tadi pagi, pasien
dapat menyebutkan menu makan tadi pagi.
 Long term
Terganggu, pasien tidak dapat mengurutkan nama saudara-
saudaranya dari pertama sampai akhir, namun pasien masih dapat
mengingat tanggal lahirnya serta kejadian sewaktu masih sekolah
dan bekerja di Jambi.
d. Konsentrasi dan perhatian

Baik. Pasien mampu konsentrasi dan perhatian saat dilakukan

wawancara. Pasien juga dapat menghitung mundur dari angka 100
dikurangi dengan 7 sebanyak 5 kali dan menyebut nama bulan mulai dari
bulan Januari. Kemampuan pengalihan, pemusatan, dan pertahanan
perhatian baik.
e. Kemampuan membaca dan menulis
Pasien dapat menuliskan namanya beserta nama adik dan teman-
temannya di Sanatorium Dharmawangsa, pasien juga dapat membaca
tulisan yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambar jam beserta jarumnya dengan tepat.
g. Pikiran abstrak
Cukup baik, pemeriksa bertanya apa artinya ‘sekali mendayung dua
tiga pulau terlampaui’, pasien menjawab beberapa pekerjaan dapat
diselesaikan dalam satu waktu.
h. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien masih dapat pergi ke kamar mandi, makan, membuat kopi
dan mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat
melakukan semua aktivitasnya tanpa bantuan orang lain.
i. Intelegensia
Pasien dapat mengucapkan satu kata dan mengeja kata tersebut secara
terbalik. Misalnya kata “kasur”, pasien dapat mengeja “rusak”.
d. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
e. Pikiran
1. Bentuk pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas pikiran : Cukup
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

d. Asosiasi longgar : tidak ada

e. Ambivalensi : tidak ada
f. Flight of ideas : Tidak ada
g. Inkoherensi : tidak ada
h. Verbigerasi : Tidak ada
i. Perseverasi : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Fobia : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Kompulsi : Tidak ada
d. Waham : tidak ada
e. Thought insertion : Tidak ada
f. Thought withdrawal : Tidak ada
g. Thought broadcasting : Tidak ada
f. Pengendalian impuls
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosinya dengan baik. Pasien
terlihat tenang, sopan, dan tidak agresif.
g. Uji daya nilai

 Daya nilai sosial :
Terganggu, pasien tidak meminta ijin setiap meninggalkan pembicaraan.
 Kemampuan menilai realita (RTA) :
Membaik
 Discriminative Insight:
Terganggu. Tilikan derajat I: Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
 Discriminative judgement:
Terganggu. Ketika ditanyakan apabila pasien menemukan dompet terjatuh yang
dilakukan pasien adalah mengambil uang yang ada didalamnya dan meninggalkan
dompetnya karena pasien beranggapan bahwa itu semua adalah rejeki bukan
mencuri.

h. Taraf dapat dipercaya

Dari hasil wawancara, pasien kurang dapat dipercaya dan cenderung manipulatif
berdasarkan dari hasil wawancara ke wawancara berikutnya dan harus dikonfrontasi baru
akan mengaku.
i. Observasi tingkah laku pasien sehari-hari

Pasien kurang bergaul dengan pasien lainnya dan sering menyendiri di teras depan
kamar, berjongkok atau duduk sambil melamun dan terkadang sambal merokok serta
terkadang hanya tidur-tiduran dengan mata terpejam. Kebersihan diri baik.
j. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

i. Hipobulia : tidak ada
ii. Stupor : tidak ada
iii. Ekopraksia : tidak ada
iv. Ekolalia : tidak ada
v. Piromania : tidak ada
vi. Vagabondage : tidak ada

BAB IV
PEMERIKSAAN FISIK DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Kompos mentis ; GCS : E4V5M6
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : afebris
4. Status internus :
Kepala : Normosefal, tidak teraba benjolan
Rambut : Hitam-putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Bentuk hidung normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping
hidung (-), deviasi septum (-)
Telinga : Bentuk telinga normal, discharge (-/-), peradangan (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks :
 Jantung :
o Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis
o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
o Perkusi : Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Paru :
o Inspeksi : dinding dada simetris saat diam maupun bergerak,
retraksi (-)
o Palpasi : gerakan nafas simetris, strem fremitus sama kuat
dekstra et sinistra
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen :
o Inspeksi : tampak membuncit, simetris, striae (-), scar (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal 15 x/menit
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun
lien, ballotement (-)
o Perkusi : timpani
Kulit : tidak ada efloresensi yang bermakna.
Ekstremitas :
Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)
Akral dingin -/- -/-
Udem -/- -/-
5. Status neurologis
 Rangsangan meningeal : (-)
 Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak ada
 Nn. kranialis : Baik, tidak ada kelainan
 Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya (+/+)
 Sensibilitas : Baik, tidak ada kelainan
 Motorik : Baik, tidak ada kelainan
 Fungsi serebelum dan koordinasi : Baik, tidak ada kelainan
 Fungsi luhur : Baik
 Refleks fisiologis : +/+
 Refleks patologis : -/-

 Susunan saraf vegetatif : baik

6. Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium (05 Juni 2017) yang dilakukan oleh Sanatorium
Dharmawangsaadalah sebagai berikut :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 15,3 g/dl 13 – 16
Jumlah leukosit 7,4 ribu/ul 5 – 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 2 % 1–3
Batang 1 % 2–6
Segmen 60 % 50 – 70
Limfosit 34 % 20 – 40
Monosit 3 % 2–8
Laju endap darah 7 mm/jam < 15
Jumlah eritrosit 3.2 juta/ul 4.5 – 5
Jumlah hematokrit 46 % 40 – 48
Jumlah trombosit 220 ribu/ul 150 – 400
MCV 102* fl 80-96
MCH 34* pg 27-31
MCHC 33 g/dl 32-36
Kimia Darah
Fungsi Hati
Protein
Protein total 6.3 g/dl 6-8.4
Albumin 4 g/dl 3.5-5.2
Globulin 2.3 g/dl 2.3-3.5
SGOT 27 U/l < 37
SGPT 27 U/l < 40
Lemak
Trigliserida 85 mg/dl <200
Cholesterol total 175 mg/dl <200
HDL-cholesterol 49 mg/dl 35-55
LDL-cholesterol 109 g/dl <130

Karbohidrat
Glukosa puasa 72 mg/dl 70-110
Fungsi Ginjal
Ureum
Ureum 24 mg/dl 10-50
BUN 11 mg/dl 7-22
Creatinine 0.96 mg/dl 0.5-1.4
Lain-lain
Asam Urat 4,4 mg/dl 3.4-7
Kesan :Tidak ada kelainan yang bermakna. Semua hasil laboratorium masih dalam batas
normal.

BAB V
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diwawancara dan diperiksa seorang laki-laki berusia 53 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usianya. Pasien cenderung untuk menyendiri, diam dan tidak mau
bergaul dengan pasien lain. Pada saat pemeriksaan ditemukan tanda dan gejala seperti pasien
terlihat senang, bernyanyi-nyanyi kecil, senyum sendiri dan kecenderungan untuk tidak mau
bergaul, halusinasi visual, afek inappropiate, RTA terganggu, tilikan 1 dan social judgement
terganggu.
Berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan, pasien ini didiagnosis skizofrenia
residual. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada pasien ini adalah MRI untuk mencari
tahu penyebab kelainan organik. Terapi yang diberikan adalah Aripiprazole 1 x 15mg/hari
setiap pagi.
Prognosis penyakit ini baik karena timbul saat usia dewasa dan pasien sudah
menunjukkan perbaikan gejala, kebersihan diri sudah baik dan pasien sudah kooperatif. Pada
kasus ini tidak perlu dirujuk karena tidak menunjukkan adanya kegawatan psikiatri.

BAB VI
DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan fisik, dan laboratorium, dan mengacu pada
PPDGJ III, maka dapat disumpulkan sebagai berikut:
A. Aksis I
 F0.Gangguan Mental Organik
Berdasarkan hasil alloanamnesa :
Pasien tidak pernah mengalami trauma yang menyebabkan kelainan di otak
dan tidak pernah menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak.
Kesimpulan: Tidak Terdapat Gangguan Mental Organik termasuk Gangguan
Mental Simptomatik.
 F1.Gangguan Mental dan Perilaku

Berdasarkan Pemeriksaan :
1. Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E4M6V5)
2. Orientasi dan daya ingat : Baik
3. Kemunduran intelektual : Tidak ada
4. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa
atas dasar pasien tidak pernah terkena trauma yang berat, tidak pernah kejang,
serta tidak ada riwayat gangguan kesadaran.
5. Penggunaan zat psikoaktif :Pasien tidak pernah memakai obat-obatan
terlarang dan pasien tidak pernah minum
alkohol dalam 1 tahun terakhir.

Kesimpulan: Pasien tidak menderita Gangguan Mental Organik serta Gangguan

Mental Simptomatik dan Gangguan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif.
 F2.Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham

Dari auto dan alloanamnesa didapatkan :
1. Adanya hendaya dalam:
- Discriminative insight : Terganggu (Tilikan I)
- Discriminative Judgment : Terganggu
- RTA (Reality Testing Ability) : Membaik
- Social Judgement : Terganggu
2. Lingkungan mengeluh
3. Aktivitas sehari-hari terganggu
4. Kebersihan diri terganggu
5. Ada gangguan psikopatologik (Halusinasi Visual)
Maka dapat disimpulkan pasien menderita PSIKOSIS.
Hasil wawancara, pengamatan dan observasi, didapatkan :

 Gejala-gejala positif, seperti: Halusinasi visual yang menyebabkan pasien
terlihat menghindarinya saat berjalan.
 Gejala-gejala negatif, seperti: autisme, jarang bicara, penarikan diri dari
pergaulan sosial, afek yang terbatas dan tidak sesuai, hygiene buruk.
 Gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut menderita SKIZOFRENIA (F20)
Berdasarkan adanya :
 Memenuhi kriteria umum diagnosa Skizofrenia
 Gejala “negatif” dari schizophrenia yang sangat menonjol
 Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang
memenuhi criteria untuk diagnosis schizophrenia
 Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan
frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat
berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom ‘’negatif’’ dari schizophrenia

 Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organic lain, depresi

kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif
tersebut
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE RESIDUAL
(F20.5)
B. Aksis II
Berdasarkan auto dan alloanamnesis, didapatkan pasien sulit bergaul dan hanya
memiliki sedikit teman, pendiam dan penyendiri sehingga masuk ke dalam CIRI
KEPRIBADIAN SKIZOID.
C. Aksis III
Berdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik, neurologis dan laboratorium
didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.
D. Aksis IV
Berdasarkan alloanamnesa diketahui pasien mulai bertingkah aneh sejak gagal ujian
masuk Universitas Indonesia yang diperberat dengan kegagalan dalam usaha dan kegagalan
rumah tangga yang berulang kali.
E. Aksis V
GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
100-91
tertanggulangi.
Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
90-81
yang biasa.
Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,
80-71
sekolah, dll.
Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
70-61
umum masih baik.
60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50-41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi.

Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu berfungsi
30-21
hampir semua bidang.
Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi
20-11
& mengurus diri.
10-01 Seperti di atas persisten & lebih serius.
0 Informasi tidak adekuat.
GAF berada dalam rentang 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik..
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : Skizofrenia tipe residual (F 20.5)
Axis II : Tidak ada gangguan kepribadian, hanya Ciri Kepribadian Skizoid
Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Ada stressor psikososial yang dimulai dari gagal saat ujian masuk
Universitas Indonesia, kegagalan dalam usaha dan kegagalan rumah tangga
yang berulang kali.
Axis V : GAF =70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringandalam
fungsi, secara umum masih baik).

BAB VII
FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
 Aripiprazole 1 x15mg/hari (Pagi)
B. Non farmakologi
Psikoterapi (supportive therapy)
 Memberi dukungan terhadap pasien
 Pengawasan minum obat secara teratur
 Memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur
Terapi psikososial :
 Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai penyakit pasien.
 Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan
kesenian yang diadakan.
Terapi prilaku :
 Mendengarkan musik, bernyanyi dan mengembangkan hobi pasien.
 Dorong pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan diri.
 Personal Hygiene : pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan dirinya
sendiri termasuk mandi dan menggosok gigi

BAB VIII
PROGNOSIS
A. Faktor yang Meringankan

 Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik maupun
retardasi mental.
 Tidak ada tanda gejala neurologis
 Tidak ada pemakaian atau ketergantungan alkohol
 Pasien bersedia meminum obat-obatan yang diberikan dokter dengan teratur
 Faktor pencetus jelas
B. Faktor yang Memberatkan

o Terdapat ciri psikotik
o Perjalanan penyakit berlangsung kronis
o Kurang dukungan keluarga
o Pasien termasuk orang yang tertutup (kepribadian skizoid)
o Onset usia muda
o Riwayat skizofrenia dalam keluarga
o Pernikahan yang tidak bahagia
Maka disimpulkan prognosa Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionan : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

BAB IX
WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara 1
 Hari, tanggal, dan jam : Sabtu, 12 Agustus 2017 jam 13.00
 Tempat : aula Sanatorium Dharamawangsa
 Penampilan : Kaos berkerah warna biru muda dan celana pendek biru muda
polos. Rambut pendek.
 Aktivitas : Pasien sedang berbaring sambil merokok di kamarnya
 Keterangan : A (pemeriksa), B (pasien)
A : Selamat siang, Pak

B : (pasien sedang berbaring sambil merokok)
A : Kenalkan saya dokter J, boleh kita ngobrol pak?

B : (Menyambut ajakan untuk berjabat tangan)
A : Kita ngobrol di aula saja yuk

B : disini aja adem ada AC
A : bapak namanya siapa?

B :Johan (lanjut senyum-senyum)
A : Pak J biasa dipanggil siapa?

B :Johan aja, dok
A : J sudah makan?
B : sudah
A : Menunya apa pak makan siangnya?

B : Nasi dan telur
A :Pak J asalnya dari mana?

B : Jambi (sambil menggerak-gerakkan kakinya)
A :Sudah berapa lama J ada disini?

B :16 tahun
A : pak tau ga bapak sekarang lagi dimana?

B :(Diam sebentar) Sanatorium Dharmawangsa

A : Pak J tahu ini tempat untuk apa?

B : Tempat untuk istirahat
A :Ada apa sih kok J sampai dibawa ke sini?

B : kata keluarga supaya saya istirahat
A : Keluarga bapak ada di mana ?

B : Di Jambi
A : Berarti keluarga J semua di Jambi?

B : Iya… (diam) adik saya ada yang di Jakarta
A : pak J dulu kerjanya apa ?

B :buka toko
A : Jualan apa pak?

B : onderdil motor
A : J jualan sendirian?
B : Nggak, sama adik juga
A : Wah berarti uang pak J banyak dong?

B :Ya lumayan, kalau uang banyak saya senang
A : Bapak masih suka ketemu istrinya ?

B : tidak (pasien terdiam)
A : Istrinya sekarang dimana J?

B : Kerja jauh
A : Emangnya istri pak J kerja dimana?

B : Di Taiwan
A : Istrinya J pernah datang nengokin J tidak?

B : Nggak pernah
A : J kangen ga sama istri dan anaknya?

B : Kangen (sambil memainkan jari tangan)
A : J sayang ga sama istri dan anaknya?

B : Sayang.. Tapi saya juga benci istri saya jahat
A : Lho jahat kenapa memangnya J?

B : Dia ninggalin saya,, Dia jg bawa Michael pergi (anak dari pernikahan kedua)
A : Memangnya kenapa istri J bisa pergi?

B : (Diam)
A : Kenapa J kok istrinya pergi?

B : Gapapa.. (sambil memainkan jari tangannya)
A : Kalau sama Mamanya J sayang ga?

B : Sayang… (diam sebentar) tapi benci juga soalnya gara-gara mama saya ada disini
A : J biasanya kalo disini suka melakukan apa?

B : Duduk
A : Selain duduk biasanya J ngapain?

B : Main gitar
A : Wah J bisa main gitar ya? Coba ambil gitarnya dong terus main.
B : (langsung pergi mengambil gitar di meja milik pasien lain, ia langsung memainkan
sebuah lagu bahasa tio ciu)
B : Lanjut besok lagi ya dok, saya mau istirahat
Kesan Wawancara I
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E4M6V5)
Hygiene diri : Kurang
Orientasi waktu : Belum dapat dinilai
Orientasi tempat : Baik
Orientasi orang : Belum dapat dinilai
Discriminative insight : Tilikan derajat I
Discriminative judgment :Belum dapat dinilai
Autisme : Ada
Afek : Terbatas
Kontak mata : Hampir tidak ada
Relasi dengan orang lain : Buruk
Waham : Belum dapat dinilai
Halusinasi : tidak ada
Keserasian : Inappropriate (tidak serasi)
WAWANCARA II
Hari / Tanggal : Senin 14 Agustus 2017
Pukul : 10.00 WIB
Pakaian : Pasien menggunakan baju sama seperti hari kemarin

Aktivitas : Pasien sedang duduk di teras depan kamar sambil merokok dan diam
walaupun banyak pasien lain di sebelahnya.
Tempat : Di teras depan kamar pasien
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A :Pagi Pak J. Masih inget ga ini siapa?

B : (Tersenyum) Pagi. Inget, dokter orang hebat (sambil memberi jempol)
A : pak ke Aula lagi yuk?

B : ayo (pasien berjalan tetapi terlihat seperti menghindari sesuatu)
A : Pak udah sarapan?

B : sudah (sambil senyum-senyum)
A : makan apa pak tadi?

B : Ubi (pasien menulisnya di kertas)
A :J sudah mandi belum?

B : Sudah
A :kalau mandi sehari berapa kali pak?

B : 1,2,3x dok
A : pak tahu ga sekarang hari apa?

B : Nggak tahu.. Jumat ya? (pasien menunduk sambil senyum-senyum)
A : Ini bukan hari Jumat pak, tapi hari Senin. Kalo sekarang tanggal berapa ya?
B : Gatau
A : Kalo sekarang bulan berapa ya, pak J tahu ga?

B : gatau juga
A : Kalau sekarang tahun berapa Pak?

B : 2017 (sambil duduk menggoyang-goyang kakinya)
A : J ulang tahunnya tanggal berapa sih?

B : 28 Agustus 1963
A : J sering ga telponan sama mama di Jambi?

B : Sebulan sekali, tapi sekarang udah ga pernah
A : Coba J ceritain dong kalau lagi telponan sama apa aja yang dibicarain?
B : udah lupa

A: Kalau Istri sama anak sering telpon ga?

B :Nggak pernah. Dua-duanya nggak pernah
A : Lho memangnya J punya berapa istri?

B : Dua…
A :Terus kemarin yang kerja di Taiwan itu istri keberapa?

B : Kedua
A :Lalu Istri pertamanya kemana?

B : Ada di Jambi
A :Emang J nikah lagi istri pertamanya ga marah?

B : Sudah cerai… (sambil memainkan jari tangannya)
A : Emang kenapa cerainya J?

B : Nggak cocok..
A : Nggak cocoknya kenapa emangnya J?

B : Ribut terus
A : Terus anak J ada berapa?

B : Dua (sambil jalan menghampiri temannya yang merokok dan mengambil rokok yang
sedang dihisap temannya begitu saja dan kembali duduk)
A : Anak yang pertama cewe apa cowo J?

B : Cewe..
A : Kalau yang kedua cewe juga apa cowo J?

B : Cowo.. udah lah dok main gitar yuk.
A : mau nanyi lagu apa Pak?

B : Suo Ni
A : Pak tadi saya perhatikan bapak tadi berjalan menghindari sesuatu? Apa itu?
B : itu ada orang
A : orangnya siapa pak?

B : itu orang
A : bapak kenal orangnya ga?

B : gatau, ga kenal
A : cewe atau cowo pak? Dia lagi ngapain tadi?

B : ga jelas mukanya. Tadi dia lagi jalan juga kan
A : orang tadi ngajak ngobrol bapak ga?

B : gak. Dia Cuma liatin saya aja

A:Boleh saya minta pak J untuk menuliskan nama-nama saudaranya dikertas ini? (sambil
menyodorkan kertas dan pena)
B : (mengambil kertas dan menuliskannya : J, Jo, Jki,Jk, Jn, Ma, Mi, Mt, Mm)
A : Bisa gak pak J urutin dari nomor satu?

B :Mi, Mt, Mm, Ma, J, Jo, Jki, Jk, Jn… (sambil komat-kamit  urutan saudaranya salah)
A : Semuanya kuliah seperti pak J?

B : Cuma satu yang insinyur, adik saya, yang lainnya gak ada yang kuliah.
A :J bisa gambar ga? Coba gambar dong apa aja terserah J.

B : (sambil mengambil kertas, pasien menggambar gitar)
A : Coba J gambar jam.

B : (pasien mengambar jam dan jarumnya dengan benar)
A :J pernah sakit parah gak? Sampai masuk rumah sakit?

B : Nggak
A :J pernah pake narkoba ga?

B : Gak pernah
A : Sama sekali gak pernah nyoba-nyoba?

B : Nggak… cuma merokok (sambil mengambil minum yang ada diatas dispenser dan
kemudian meminumnya dan kembali duduk ke tempat semula)
A : Itu tadi minumnya J ya?

B : Gatahu
A : Lho kok gatahu kok diminum? Kalo bukan punya J gimana?

B : Ya gapapa, saya haus ya minum saja (sambil memainkan jari tangannya)
A : J mulai merokok dari kapan emangnya?

B : SMA (sambil senyum-senyum)
A : Sehari bisa habis berapa bungkus?

B : Bisa habis banyak, dulu bisa 2 bungkus.
A : Merokok kan gak bagus buat kesehatan?

B : Gak kok. Gak apa-apa. Disini saya merokok terus
A : Tau dari mana gak apa-apa?

B : Saya yang bilang gak apa-apa kan saya pernah sekolah dokter
(Cleaning service datang mengampiri dan mengatakan sudah waktunya jam besuk)
A : Ok pak J, besok kita sambung lagi pembicaraan kita.Terima kasih banyak ya

B : (Mengangguk dan tersenyum, kemudian tetap duduk di tempat).

Kesan Wawancara II
Orientasi waktu : Terganggu
Orientasi tempat : Baik
Orientasi orang : Baik
Memori jangka panjang : Cukup Baik
Discriminative insight : Tilikan derajat I
Discrimnative Judgment : Terganggu
Social Judgment : Terganggu
Autisme : Ada
Afek : Terbatas
Keserasian : Inappropriate (tidak serasi)
Memori jangka panjang : Terganggu
Kemampuan visuospasial : Baik
WAWANCARA III
Hari / Tanggal : Selasa, 15 Agustus 2017
Pukul : 10.00 WIB
Pakaian : Kaos berkerah bermotif garis-garis pink, celana pendek berwarna pink
Aktivitas : Pasien sedang duduk diteras depan kamar sambil merokok
Tempat : Di teras depan kamar
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Pagi J, gimana kabarnya hari ini?

B : (Tersenyum)Pagi.. Baik
A : Pak inget saya ga?

B : ha-ha dokter lagi..
A : Udah sarapan?
B : Sudah
A : J udah mandi?
B : (Menggangguk sambil menghisap rokoknya)
A: saya boleh denger J main gitar ga?

B: ( pasien mengambil gitar milik pasien lain)
A: Pak itu gitarnya punya siapa?

B: gatau, pakai aja
A: nanti yang punya marah lho?

B: ga kok sudah biasa
A :pak kita main tebak-tebakkan yuk.

B : ayo, apa nih/
A : 100-7 berapa ya pak?

B : (diam) 93
A : Dikurangin 7 lagi?
B : 86
A : Dikurangin 7 lagi?
B : (diam)
A : Ayo pak J berapa?

B : ehmm…79
A : Sekarang coba pak J tau gak artinya sekali mendayung dua tiga pulau terlampaui?
B :(Diam) melakukan beberapa pekerjaan dalam satu waktu
A : Bapak kalau di kamar ngapain sih biasanya?

B : ngobrol aja
A : ngobrol sama siapa?

B : Saldi
A :saldi itu siapa pak?

B : itu temen
A : bapak sekamar ga sama Saldi?

B : iya
A : Saldi itu yang mana sih pak orangnya?

B :yang itu (sambil menunjuk pasien)

A : Pak tebak-tebakkan lagi ya

B :apa lagi?
A : kalau presiden kita pertama siapa?

B :Sukarno ya?
A : Kalau Presiden Indonesia yang kedua tahu ga J?

B : Tahu.. Soeharto..
A :Kalau Gubernur DKI yang sekarang tahu ga?

B : Nggak tau…
A : Biasa mulai tidur sampe dari jam berapa sampai jam berapa J?
B : Jam 9.. Kadang jam 10.. Bangun kalau dibangunin..
A : Yang bangunin siapa emangnya? Biasa dibangunin jam berapa ?

B : Perawatnya.. Biasa jam 6..
A : pak J ingat ya yang saya sebutin nanti coba di ulangin ya.. mawar, kertas, gitar coba
bapak ulangin.
B : mawar, kertas, gitar
A : J coba ingat ya yang saya sebutin 1, 5 , 9, 3, 0

B: 1, 5, 9, 3, 0
A : Kalau di suruh pilih pak J mau tinggal di sini atau di Jambi?

B : Di Jambi saja lebih enak.
A : Kenapa emangnya disini? Bukannya di sini bisa istirahat?

B : Nggak ada apa-apa, cuma saya kangen sama istri, anak saya.
A : Menurut J, kalau kita mencuri salah gak?

B : Salah kan mencuri
A : Seandainya J ketemu dompet isinya duit, KTP, ATM dan surat berharga lainnya apa yang
J lakukan?
B : Ambil uangnya
A : Dompetnya di kemanain?
B : Buang aja (tersenyum)
A : Lho bukannya begitu namanya mencuri?

B : Nggak dong, kan namanya juga rejeki ketemu uang bukan nyuri kan.
A : J masih ingat tiga benda yang saya sebutkan tadi?

B : Yang mana ya….

A : mawar ya? Apalagi?

B : kertas, gitar ya?
(Cleaning service datang dan mengatakan sudah waktunya jam besuk)
A : Ya udah J ntar kita ngobrol lagi ya. Terima kasih.

B : Iya sama-sama.
Kesan Wawancara III

Orientasi waktu : Baik
Orientasi orang : Baik
Autisme : Ada
Afek : Terbatas
Kalkulasi : Baik
Pikiran abstrak : Cukup baik
Intelegensi : Cukup baik
Memori jangka pendek : Baik
Memori jangka sedang : Baik
Waham : tidak ada

BAB X
GRAFIK PERKEMBANGAN PASIEN
Chart Title
12
10
0
1983 1990 1998 1999 2001 2016
Series 1 Column1 Column2
1983 : Pasien gagal ujian masuk Universitas Indonesia. Sudah mulai muncul gejala, pasien
merasa bahwa panitia penerimaan mahasiswa baru bertindak curang atas dirinya. Saat mulai
kuliah pasien menjadi minder dan menarik diri dari pergaulan.
1990 : Pasien cerai dengan istri pertamanya karena ketahuan berselingkuh.
1998 : Pasien ditinggalkan oleh istri kedua dan anaknya.
1999 : Toko onderdil keluarga tempat pasien bekerja terancam bangkrut. Pasien menjadi
makin pendiam, mengurung diri di kamar, tidak mau mandi, mudah tersinggung, tidak sopan
terhadap orang lain, acuh tak acuh terhadap orang lain dan lingkungan sekitarnya.
2001 : Pasien masuk Rumah Sakit Jiwa Jambi dan kemudian masuk ke Sanatorium
Dharmawangsa. Puncak gejala PSIKOSIS pasien. Pasien mulai berbicara sendiri, berjalan
mondar mandir, mengamuk tanpa alasan dan mengancam membunuh siapa saja yang berani
meremehkannya.
2016 : Kondisi pasien saat ini.


Format DR - Al

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Format DR - Al

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

KASUS UJIAN PSIKIATRI Jessica Lim (4061510845)

Nomor Rekam Medis : 112. 1XXX

Nama Pasien : Tn. J

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 1

Anamnesis diperoleh dari:

Sampai sekarang pasien masih dirawat di Sanatorium Dharmawangsa selama

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 2

b. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 3

 Riwayat Kondisi Medis :

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA) :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 4

d. Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga :

Genogram Keluarga Pasien

:Pria yang sudah meninggal

: Kerabat yang menderita psikopatologi

Susunan Anggota Keluarga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 6

10. Nama : Mni

12. Nama : Jni

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 7

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 8

Istri II : Nama : Ny. A

e. Riwayat Kehidupan Beragama

f. Riwayat Aktivitas Sosial

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

h. Riwayat Kehidupan Situasi Sekarang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 9

i. Mimpi dan Fantasi

j. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

k. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 10

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 11

4. Sikap terhadap pemeriksa

5. Karakteristik dalam berbicara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 13

Baik. Pasien mampu konsentrasi dan perhatian saat dilakukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 14

d. Asosiasi longgar : tidak ada

g. Uji daya nilai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 15

h. Taraf dapat dipercaya

i. Observasi tingkah laku pasien sehari-hari

j. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 16

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 17

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 18

 Susunan saraf vegetatif : baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 20

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 21

 F1.Gangguan Mental dan Perilaku

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 22

Kesimpulan: Pasien tidak menderita Gangguan Mental Organik serta Gangguan

 F2.Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham

Hasil wawancara, pengamatan dan observasi, didapatkan :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 23

 Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organic lain, depresi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa, Sanatorium Dharmawangsa 24