Primeira Prova de BBPM V
Anatomia do Sistema Respiratório
- A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma
troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente
concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações
metabólicas, e em contrapartidada servindo como via de
eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e
que são representadas pelo gás carbônico.
- É composto pelo nariz, pela faringe, pela laringe, pela traquéia,
pelos brônquios e pelos pulmões.
- Nariz:
- É dividido em nariz externo, cavidade nasal e seios paranasais.
- Nariz externo: forma uma pirâmide no plano mediano do
corpo. A extremidade superior dessa piramide recebe o nome
de raiz e a inferior, a base. Na base, encontram-se duas
aberturas denominadas narinas, que comunicam o meio
externo com a cavidade nasal, e são separadas por um septo.
A ponta do nariz é chamada de ápice e entre a ponta e a raiz
estende-se o dorso do nariz. O esqueleto do nariz é formado
pelos ossos nasais e porções das duas maxilas (que delimitam
a abertura piriforme), além de 5 cartilagens principais: duas
cartilagens nasais laterais, duas cartilagens alares maiores e
uma cartilagem do septo.
- Vascularização e inervação da cavidade nasal:
- Cavidade nasal: posterior ao nariz externo e anterior à faringe.
As coanas marcam o limite da cavidade nasal e da faringe. É
dividida pelo septo nasal, constituido de parte cartilaginosa
(cartilagem do septo nasal) e óssea (lâmina perpendicular do
osso etmóide – dá passagem para o bulbo olfatório, e osso
vômer). As conchas nasais superior e média são projeções da
face medial do osso etmoide, enquanto que a concha inferior é
um osso separado. Essas conchas projetam-se na cavidade
nasal, delimitando espaços denominados meatos (superior,
médio e inferior). No meato inferior encontra-se a abertura do
ducto naso-lacrimal. As conchas nasais existem para aumentar
a superficie mucosa da cavidade nasal pois é esta superficie
que umedece e aquece o ar inspirado. A cavidade nasal pode
ser dividida em vestíbulo, região respiratória e regiao olfatória
(concha superior e 1/3 superior do septo nasal).
- Seios paranasais: alguns ossos do crânio, entre eles o frontal,
maxilar, o esfenoide e o etmóide, apresentam cavidades
denominadas seios paranais. Essas cavidades são recobertas
pela mesma mucosa da cavidade nasal, favorecendo a
disseminação de infecções.
- seio esfenóidal: desemboca no recesso esfenoetmoidal,
acima da conha superior.
- células etmoidais: desembocam nos meatos superior e
médio.
- seios frontal e maxilar: desembocam no meato médio.
- O suprimento arterial das paredes medial e lateral da
cavidade nasal é proveninete dos ramos:
- da artéria esfenopalatina;
- das artérias etmoidais anterior e posterior;
- da artéria palatina maior;
- da artéria labial superior e dos ramos nasais laterais da
artéria facial;
- Na parte anterior do septo nasal encontram-se uma área rica
em capilares (área de Kiesselbach) onde todas as cinco
artérias que suprem o septo se anastomosam. Assim, esta área
é frequentemente onde ocorre sangramento profuso do nariz.
- Um rico plexo de veias profundo à tunica mucosa drena para
as veias esfenopalatina, facial (principalmente) e oftálmica.
Este plexo é uma parte importante do sistema termorregulador
do corpo, trocando calor e ar quente antes de entrar nos
pulmões.
É arriscado espremer espinhas e cravos na região do rosto
denominada triângulo perigoso da face (compreendida no
entorno dos lábios e do nariz). Veias que drenam o sangue da face
possuem comunicação com o interior do crânio, portanto o ato de
espremer espinhas pode levar a uma meningite. Isso por que o
conteúdo infectante da pele pode cair na veia e ser encaminhado
para o interior do crânio.
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 - O suprimento nervoso da metade póstero-inferior até os dois
terços da túnica mucosa é, principalmente, proveniente do
nervo maxilar, por meio do nervo nasopalatino para o septo
nasal e dos ramos laterais posteriores do nervo palatino maior
para a parede lateral. Sua parte ântero-superior é suprida pelos
nervos etmoidas anterior e posterior.
- Os nervos olfatórios originam-se das células situadas no
epitelio olfatório na parte superior das paredes lateral e do
septo da cavidade nasal.
- Faringe:
- Tubo muscular associado ao sistema respiratório e digestivo.
- Possui tres partes: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.
- Se estende desde o crânio até a vértebra C6, próximo à
cartilagem cricóidea.
- Na parede lateral da parte nasal da faringe apresenta-se o óstio
faríngeo da tuba auditiva, abertura que marca a desembocadura
da tuba auditiva, que comunica a nasofaringe com a cavidade
timpânica do ouvido médio, situada no osso temporal. Essa
comunicação tem função de igualar as pressões do ar externo e
daquele contido na cavidade timpânica. O óstio é delimitado pelo
tóro tubário.
- Possui 6 músculos principais: constritor superior, médio e inferior
da faringe, que constituem os músculos da camada externa
circular e os músculos salpingofaríngeo, palatofaríngeo e
estilofaríngeo, que constituem a camada interna longitudinal.
- Vascularização e inervação da faringe:
- A porção superior da faringe é suprida por ramos da artéria
carótida externa (faríngea ascendente e tireoidea superior),
enquanto a porção inferior é suprida pela artéria tireóidea
inferior, ramo da artéria subclávia.
- A drenagem da faringe é feita pelas veias retromandibular e
facial que juntas desembocam na veia jugular interna e pelo
plexo pterigóideo.
- A inervação da faringe é feita pelos nervos vago,
glossofaríngeo e trigêmio.
- Laringe:
- Além da via aerífera, é o orgão da fonação. Além disso, age
como válvula para impedir a entrada de partículas alimentares na
via respiratória e de ar durante a deglutição.
- Está situada anteriormente a faringe, ao nivel de C3 e é
continuada com a traquéia, ao nível de C6.
- Ádito da laringe: é considerado a entrada da laringe e encaminha
o ar da parte laríngea da faringe para dentro da cavidade da
laringe.
- Esqueleto cartilaginoso:
- Cartilagem tireóidea: maior das cartilagens, constituida de
duas lâminas que se unem anteriormente em V.
- Proeminência laríngea
- Incisuras tireóideas superior e inferior
- Cornos superior e inferior
- Llinha oblíqua
- Tubérculo tireóideo superior e inferior
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 - Cartilagem Cricóidea: é constituida por um arco anterior, mais
fino, e uma lâmina posterior, mais larga. Lateralmente,
possuem facetas que se articulam com os cornos inferiores da
cartilagem tireóidea.

- Faces articulares tireóideas

- Faces articulares aritenóideas

- Cartilagem epiglótica: tem a forma de uma folha.

Superiomente, é livre, larga e arrendondada. Inferiormente, o
pecíolo da epiglote está fixada à porção mediana do osso
hióide e à cartilagem tireóide pelos ligamentos hioepiglótico e
tireoepiglótico, respectivamente.

- Cartilagens aritenóideas: situam-se sobre a margem posterior

da lâmina da cartilagem cricóidea. Tem forma de uma pirâmide
triangular, apresentando um ápice superior que se articula com
a c. corniculada e uma base inferior. Destacam-se dois
processos: vocal (anterior) e muscular (lateral). Neles se
prendem as cordas vocais.

- Cartilagens corniculadas

- Cartilagens cuneiformes

- Ligamentos e membranas:

- Membrana tireo-hióidea: lâmina fibroelástica que une a

cartilagem tireóide ao osso hióide (ligamentos tireóideos
laterais e medianos).

- Membrana ou ligamento hioepiglótico: ligam a epiglote ao

osso hióide.

- Membrana cricotraqueaL: une a cartilagem cricóide ao

primeiro anel traqueal.

- Ligamentos glossoepiglóticos: une a base da lingua com a - Cavidade da laringe:

epiglote (laterais e mediano).
- Vestíbulo: do ádito da laringe até a prega vestibular.
- Músculos:
- Ventrículo: entre as pregas vestibular e vocal.
- Extrínsecos: infra-hióideos (depressores) e supra-hióideos
- Glote: porção compreendida entre as pregas vestibular
(elevadores).
(falsas) e vocal (verdadeiras) de cada lado.
- Intrínsecos: movem a laringe alterando o comprimento e a
- Cavidade infraglótica: abaixo da prega vocal até o inicio da
tensão das pregas vocais.
traqueia.
- M. cricotireoideo
- Vascularização e inervação da laringe:
- M. cricoaritnoideo posterior
- M. cricoaritnoideo lateral - As artérias da laringe – ramos das artérias tireóideas superior
- M. aritenoideos oblíquos e transversos e inferior – suprem a laringe.
- M. tireoaritnoideo
- M. vocal - A artéria laríngea superior acompanha o ramo interno do
nervo laríngeo superior para suprir a face interna da laringe. A
artéria laríngea inferior acompanha o nervo laríngeo inferior e
supre a túnica mucosa e os músculos situados na parte inferior
da laringe.

- As veias da laringe acompanham as artérias da laringe. A veia

laríngea superior normalmente se une a veia tireóidea superior

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 e, através dela, drena para a veia jugular interna. A veia - As veias bronquiais drenam para a veia ázigo e hemiázigo
laríngea inferior se une à veia tireóidea inferior e desemboca na acessória, ou para a veia intercostal superior esquerda.
veia braquiocefálica esquerda.
- As veias traqueais drenam para a v. cava superior ou
- A laringe é inervada pelos ramos laríngeos superior e inferior braquiocefálica e/ou tireóidea inferior.
do nervo vago.
- A inervação simpática é feita pelo tronco simpático e tem
- O nervo laríngeo superior divide-se em dois ramos terminais efeito de broncodilatação; a inervação parassimpática é feita
dentro da bainha carótica: o ramo interno (sensitivo e pelo nervo vago e tem efeito de broncoconstrição.
autônomo) e o ramo externo (motor). O ramo interno, o maior,
perfura a membrana tireohióidea faz a inervação sensitiva da - Pulmões:
laringe. O ramo externo desce posteriormente ao músculo
- Órgãos principais da respiração, estão contidos na cavidade
esternotireóideo para inervar o músculo constritor inferior da
torácica e entre eles há o mediastino.
faringe e o músculo cricotireóideo.
- São orgãos de forma cônica, apresentando um ápice superior,
- O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo
uma base inferior e duas faces: costal, em relação às costelas e
recorrente – um ramo do nervo vago – entra na laringe
medial, voltada para o mediastino. A base, também chamada de
passando profundo à margem inferior do músculo constritor
face diafragmática, descansa sobre o diafragma, músculo que
inferior da faringe. Divide-se em ramos anterior e posterior que
separa, internamente, o tórax do abdome.
farão a inervação motora da laringe, suprindo todos os
músculos da laringe com exceção do músculo cricotireóideo, - Se dividem em lobos cujo o número é de 3 para o direito
inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. (superior, médio e inferior, separados pelas fissuras oblíqua e
horizontal) e 2 para o esquerdo (superior e inferior, separados pela
- Traquéia:
fissura oblíqua).
- Está localizada entre as vertebras C6 até T4-T5 (ângulo
- Na sua face medial está localizado o hilo do pulmão, pelo qual
esternal).
entram e saem brônquios, vasos e nervos pulmonares,
- É formada por aproximadamente 20 anéis cartilaginosos constituindo a raiz do pulmão.
incompletos unidos uns aos outros pelos ligamentos anulares e,
- Segmentos broncopulmonares: cada lobo é divido em segmentos
posteriormente, o tubo é fechado pelo musculo traqueal, que tem
broncopulmonares que são supridos independentemente por um
disposição longitudinal.
brônquio segmentar e um ramo terciário da artéria pulmonar.
- A região de bifurcação é chamada Carina e a traqueia está
- Pulmão direito:
levemente deslocada para a direita porque a aorta a empurra.
- Lobo superior:
- Brônquios:
- Segmento apical
- Divisão da traqueia.
- Segmento posterior
- O brônquio principal direito da origem a 3 brônquios lobares, que - Segmento anterior
por sua vez dão origem a 10 segmentares, que terminam nos
- Lobo médio:
bronquíolos. Ele é curto, largo e vertical  proprício para a
obstrução por corpos estranhos. - Segmento medial
- Segmento lateral
- O brônquio principal esquerdo da origem a 2 brônquios lobares,
que por sua vez dão origem a 8 segmentares, que também - Lobo inferior:
terminam nos bronquíolos. Ele é inclinado, longo e estreito.
- Segmento basilar anterior
- Vascularização e inervação da traqueia e brônquios: - Segmento basilar lateral
- Segmento basilar medial
- As artérias bronquiais, ramos da a. aorta torácica ou das a.a.
- Segmento basilar posterior
intercostais posteriores, consistem em um vaso direito e dois
- Segmento superior
pequenos vasos esquerdos. Elas suprem a traqueia, brônquios,
tecido pulmonar e linfonodos. - Pulmão esquerdo:
- As artérias traqueais, ramos da a. aorta torácica ou a. torácica - Lobo superior:
interna ou do tronco tireocervical, também fazem a irrigação da
traqueia. - Segmento ápico-posterior
- Segmento anterior
- Segmento lingular superior
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 - Segmento lingular inferior
- Lobo inferior:
- Segmento basilar ântero-medial
- Segmento basilar lateral
- Segmento basilar posterior
- Segmento superior
- Cada pulmão está envolvido por um saco seroso, a pleura, que
apresenta dois folhetos: a pleura visceral (recobre a superfície do
pulmão) e a pleura parietal (recobre a face interna da parede do
tórax). Entre os folhetos, há a presença de líquido.
- A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de
um ferimento penetrante na pleura parietal ou do rompimento de
um pulmão provocado por uma bala, por exemplo, resulta em
colapso do pulmão. Costelas fraturadas também podem rasgar a
pleura parietal e produzir pneumotórax. O acúmulo de líquido na
cavidade pleural é chamado de hidrotórax e o acúmulo de sangue,
hemotórax.
- Irrigação e drenagem:
- Circulação pulmonar: realizada pela artéria pulmonar,
participa das trocas gasosas e supre os bronquíolos
respiratórios, ductos alveolares e sacos alveolares.
- Circulação brônquica: realizada pela artéria brônquica, supre
toda a árvore traqueal até os bronquíolos terminais e os
linfonodos.
- Inervação:
- Os nervos dos pulmões e da pleura visceral são derivados
dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente)
posteriores às raizes dos pulmões. Estas redes nervosas
contém fibras parassimpáticas provenientes dos nervos vago e
das fibras simpáticas provenientes dos troncos simpáticos.
- Diafragma:
- É o principal músculo da inspiração. Se insere na aponeurose
central.
- É dividido em:
- Porção esternal: face interna do apêndice xifóide.
- Porção costal: face interna das seis ultimas cartilagens
costais.
- Porção lombar: pilar direito: L1 à L4 e pilar esquerdo: L1 à L3.
- Possui três aberturas: o hiato esofágico, por onde passam o
esôfago e os troncos vagais anterior e posterior; o hiato aórtico,
por onde passa a aorta abdominal e o forame da veia cava inferior.
- Vascularização e inervação:
- É irrigado pelas artérias frênica superior (ramo da a. aorta
torácica), pericardicofrênica (ramo da a. torácica interna),
torácica interna (ramo diretos ou ramo da a. musculofrênica) e
frênica inferior (ramo da a. aorta abdominal).
- É vascularizado pelas veias frênicas superiores, que drenam
para a v. cava inferior e pelas veias frênicas inferiores, que
desembocam na v. ázigo e v. hemiázigo.
- É inervado pelo nervo frênico.
- Músculos da respiração:
- Inspiração: diafragma, intercostais externos e escalenos (na
respiração forçada).
- Expiração: intercostais internos e músculos abdomnais.
Histologia do Sistema Respiratório
- Três funções principais são realizadas pelo sistema respiratório:
condução do ar, filtração do ar e troca gasosa (respiração). Além
disso, o ar que passa pela laringe é usado para produzir a fala, e o
ar que passa sobre a mucosa olfatória nas cavidades nasais
transporta estimulo para o olfato.
- As vias respiratórias do sistema respiratório consistem em uma
porção condutora e uma porção respiratória. A porção condutora
consiste nas vias que levam o ar aos locais destinados à
respiração dentro dos pulmões: fossas nasais, nasofaringe,
orofaringe, laringe, traquéia, brônquios e brônquilos. A porção
respiratória é a parte na qual ocorre as trocas gasosas: broquíolos
respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos.
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- A porção condutora é responsável por fazer o condicionamento celulas são células tronco. Por fim, encontra-se a célula
do ar: aquecimento, umidificação e remoção de materiais granular, que parece uma celula basal mas possui
particulados. numerosos grânulos com diâmetro 100-300nm. Essas
celulas pertencem ao sistema neuroendócrino difuso.
- Cavidades nasais:

- São um par de câmaras separadas por um septo ósseo e

cartilaginoso.

- Cada cavidade comunica-se com o ambiente externo através das

narinas e com a nasofaringe através das coanas.

- As câmaras são divididas em três regiões:

- Vestíbulo da cavidade nasal:

- Comunica-se anteriormente com a cavidade externa.

- É revestido por epitelio estratificado pavimentoso, uma

continuação da pele da face e contém número variável de
pêlos rígidos, as vibrissas. Glândulas sebáceas também
estão presentes e suas secreções também ajudam no
aprisionamento de material particulado.
- Segmento olfatório da cavidade nasal:
- Segmento respiratório da cavidade nasal:
- Constitui a maior parte do volume das cavidades nasais.
- É revestido por um epitelio pseudo-estratificado colunar
ciliado com células caliciformes (epitélio respiratório). Nesse
local, a lâmina propria contém glândulas serosas e mucosas
(mistas) cuja secreção é lançada na superfície.
- Nas conchas nasais inferior e média na parede lateral da
cavidade nasal, a lâmina própria contém um abundante
plexo venoso para aquecer e umidificar o ar.
- O epitélio respiratório tipico consiste em cinco tipos
celulares. O tipo mais abundante é a celula colunar ciliada.
Em segundo lugar, estão as celulas caliciformes, secretoras
de muco. As demais celulas colunares são conhecidas
como celulas em escova, devido aos numerosos microvilos
presentes em suas superficies apicais. Na base das celulas
em escova existem terminações nervosas aferentes, e
essas celulas são consideradas receptores sensoriais.
Existem ainda células basais, que são pequenas e
arredondadas, também apoiadas na lâmina basal, mas que
não se estendem até a superficie livre do epitélio. Essas
- A mucosa da porção condutora é rica em linfócitos
isolados e em nódulos linfáticos, além de plasmócitos e
macrófagos.
- Está localizado na cúpula de cada cavidade nasal e, em
extensão variavel, nas paredes nasais laterais e mediais
contíguas.
- Revestida pelo neuroepitélio (epitélio olfatório), que contém
três tipos de células: as células de sustentação são
prismáticas, largas no ápice e estreitas na base; as células
basais são pequenas e arredondadas e situam-se na região
basal. São células tronco; as células olfatórias são
neurônios bipolares que se distinguem das células de
sustentação porque seus núcleos se localizam numa
posição mais inferior. Suas extremidades (dendritos)
apresentam dilatações elevadas, de onde parte 6-8 cílios,
sem mobilidade, que são quimiorreceptores excitáveis pelas
substâncias odoríferas.
- Na lâmina própria, observam-se glândulas ramificadas
túbulo-acinosas alveolares, as glândulas de Bowman
(serosas). Os ductos dessas glândulas levam a secreção
até a superfície epitelial, com função de limpeza dos cílios
das células olfatórias, facilitando o acesso de novas
substâncias odoríferas.

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 OEp: Epitélio Olfatório; BG: Glândulas de Bowman; N: Nervos olfatórios; OM: Mucosa
olfatória; A: Artéria: EB: Osso etmóide; Rep: Epitelio respiratório; ES: Seio etmoidal.

- Seios paranasais: - Mucosa: composta por epitélio do tipo respiratório e uma

lâmina própria rica em fibras elásticas e glândulas exócrinas
- Revestidos por epitélio do tipo respiratório, que se apresenta simples mistas. Também é visto no epitélio traqueal células do
baixo e com poucas células caliciformes. sistema neuroendócrino difuso.

- A lâmina própria contém algumas poucas glândulas pequenas e - Submucosa: composta por tecido conjuntivo ligeiramente mais
é contínua com o periósteo. denso que a lâmina própria.

- Faringe: - Camada cartilaginosa: composta de cartilagem hialina em

forma de C.
- Nasofaringe:
- Adventícia: composta de tecido conjuntivo que liga a traqueia
- É revestida por epitélio respiratório com uma lâmina própria
a estruturas adjacentes.
de tecido conjuntivo frouxo com glândulas mistas.

- As duas estruturas mais importantes da nasofaringe são as

tonsilas faríngeas (primeira estrutura linfocitária visível) e o
óstio da tuba auditiva.

- Laringe:

- Suas paredes contém peças cartilaginosas unidas por tecido

conjuntivo fibroelástico.

- As cartilagens maiores (tireóide, cricóide e a maior parte da

aritenóide) são do tipo hialina; as demais são do tipo elástica.

- As pregas vestibulares contém numerosas glândulas na lâmina

própria. As pregas vocais se apresentam como um eixo de tecido
conjuntivo muito elástico, ao qual se seguem, externamente, os
músculos intrínsecos da laringe. Na face ventral e parte da face
dorsal da epiglote, bem como as cordas vocais verdadeiras, o
epitélio é do tipo estratificado pavimentoso não queratinizado.
Esse epitélio serve para proteger a mucosa da abrasão causada
pelo rápido movimento da corrente de ar. Nas demais regiões, é
do tipo respiratório, com presença de cílios. A lâmina própria
contém pequenas glândulas mistas e é rica em fibras elásticas.

- Traqueia:

- A parede da traqueia consiste em quatro camadas:

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 Ep: Epitélio traqueal; G: células caliciforme; BM: Membrana
Basal; LP: Lâmina Própria; SM: submucosa;
- Árvore brônquica:
- Os brônquios primários na sua porção extrapulmonar possuem a
mesma estrutura da traqueia. A medida que se caminha para a
porção respiratória, observa-se uma simplificação da estrutura,
bem como a diminuição da altura do epitélio.
- Os aneis cartilaginosos são substituídos por placas de cartilagem
de forma irregular. As placas são distribuídas em um arranjo linear
ao redor de toda a circunferência da parede, conferindo aos
brôquios uma forma circular ou cilíndrica ao contrário da forma
ovoide com parede posterior achada da traqueia.
- À medida que os brônquios diminuem de tamanho devido à
ramificação, as placas de cartilagem tornam-se menores e menos
numerosas. As placas acabam desaparecendo no ponto onde as
vias respiratórias alcançam o diâmetro de cerca de 1mm, onde o
ramo é designado como bronquíolo.
- A segunda modificação observada na parede dos brônquios
intrapulmonares é a adição de músculo liso para formar uma
camada circunferencial completa. O músculo liso torna-se uma
camada cada vez mais visivel à medida que a cartilagem diminui.
- Por isso, a parede do brônquio possui agora cinco camadas:
mucosa (epitélio respiratório que diminui de altura à medida que
os brônquios diminuem de diâmetro); muscular; submucosa
(tecido conjuntivo relativamente frouxo com glândulas mistas);
camada cartilaginosa (placas irregulares de cartilagem hialina);
adventícia (tecido conjuntivo moderadamente denso).
- Nos pontos de ramificação da árvore brônquica, é comum a
presença de nódulos linfáticos (BALT – tecido linfático associado
aos brônquios) abaixo da camada muscular ou junto a ela.
B: Bronquíolo Terminal; C: Cartilagem; BV: Vasos Sanguíneos; L: Nódulos Linfáticos; Setas: Extremidade do
bronquíolo terminal; RB: Bronquíolo respiratório.
- Bronquíolos:
- Segmentos interlobulares que não apresentam cartilagem,
glândulas ou nódulos linfáticos.
- O epitélio, nas porções iniciais, é pseudoestratificado colunar
ciliado que se transforma gradualmente em um epitélio simples
colunar ciliado à medida que o ducto se estreita.
- As células caliciformes diminuem em número, podendo até
mesmo desaparecer.
- A lâmina propria dos bronquíolos é delgada e rica em fibras
elásticas. Segue-se à mucosa, uma camada de celulas
musculares lisas.
- Bronquíolos terminais:
- Últimas porções da árvore brônquica.
- Têm estrutura semelhante a dos bronquíolos mas contém
parede mais delgada. Além disso, possuem celulas da Clara,
não ciliadas, que apresentam grânulos secretores em suas
porções apicais, responsáveis por secretar proteínas que
protegem o revestimento bronquiolar contra certos poluentes
do ar inspirado e contra inflamações. Além disso, as células da
Clara fazem parte da regulação imunológica, da reparação
epitelial e secreta, junto com os pneumócitos do tipo II, o
surfactante.
- Bronquíolos respiratórios:
- Subdivisão do bronquíolo terminal, que constitui a divisão da
parte condutora e respiratória.
- É um tubo curto, às vezes ramificado, com estrutura
semelhante a um bronquíolo terminal, exceto pela presença de
numerosas expansões saculiformes constituídas por alvéolos,
onde têm lugar as trocas de gases.
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- Ductos alveolares e saco alveolar:
- A parede dos ductos alveolares é constituída apenas de
alvéolos. Tanto os ductos alveolares quanto os alvéolos são
revestidos por epitélio simples plano cujas celulas são
extremamente delgadas. Nas bordas dos alvéolos, a lâmina
própria apresenta feixes de músculo liso. O ducto alveolar
desemboca no saco alveolar.
corpos multilamelares, elétron-densos, que são
responsáveis pelo aspecto vesiculoso do citoplasma. Os
corpos lamelares originam o material que se espalha sobre
a superfície dos alvéolos denominado surfactante, que tem
como principal função reduzir a tensão superficial dos
alvéolos.
- Poros alveolares: o septo interalveolar contém poros que
comunicam os dois alvéolos. Eles têm função de equalização
da pressão do ar e possibilitam a circulação colateral do ar,
quando um bronquíolo é obstruído.

- Macrófagos alveolares: também chamados de células de

poeira, são encontrados no interior dos septos interalveolares e
na superfície dos alvéolos.

AD: Ductos Alveolares; AS: Sacos Alveolares; S: Serosa;

- Alvéolos:

- São responsáveis pela estrutura esponjosa do parênquima

pulmonar. Suas paredes são constituídas de epitélio fino que
se apoia num tecido conjuntivo delicado, onde está presente
uma rica rede de capilares sanguíneos. Essa parede é comum
a dois alvéolos vizinhos, constituindo o septo interalveolar. O
septo interalveolar consiste em duas camadas de pneumócitos,
principalmente do tipo I separadas pelo interstício de tecido
conjuntivo com fibras reticulares e elásticas. O ar alveolar é
separado do sangue capilar por quatro estruturas: citoplasma
do pneumócitos I, a lâmina basal dessa célula, a lâmina basal
do capilar e o citoplasma endotelial (barreira hematoaérea). A
parede interalveolar é formada de três tipos celulares:
Fisiologia do Sistema Respiratório
- células endoteliais dos capilares: mais numerosas e
- A respiração provê oxigênio aos tecidos e remove o dióxido de
núcleos mais alongados. O endotélio é do tipo continuo não
carbono.
fenestrado.
- A fim de alcançar tais objetivos, a respiração pode ser dividida
- pneumócitos do tipo I: célula alveolar pavimentosa, tem
em quatro funções principais: (1) ventilação pulmonar, que
núcleo achatado, fazendo uma ligeira saliência para o
significa o influxo e o efluxo de ar entre a atmosfera e os alvéolos
interior do alvéolo. Os núcleos estão muitos separados uns
pulmonares; (2) difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os
dos outros devido à extensão do citoplasma.
alvéolos e o sangue; (3) transporte de oxigênio e dióxido de
- pneumócitos do tipo II: também chamados de células carbono no sangue e nos líquidos corporais e suas trocas com as
septais, localizam-se entre os pneumócitos do tipo I. São células de todos os tecidos do corpo; e (4) regulação da ventilação
células arredondadas que ficam sobre a membrana basal do e outros aspectos da respiração.
epitélio alveolar, como parte desse epitélio. Aparecem em
- Mecânica da ventilação pulmonar:
grupos de duas ou três celulas, nos pontos em que as
paredes alveolares se tocam. O núcleo é maior e mais - Músculos que produzem a expansão e a contração pulmonares:
vesiculoso. Sua principal característica é a presença de
9
 - Os pulmões podem ser expandidos e contraídos por duas
maneiras: (1) por movimentos de subida e descida do
diafragma para aumentar ou diminuir a cavidade torácica e (2)
pela elevação e depressão das costelas para aumentar e
diminuir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica.
- A respiração tranquila normal é realizada quase inteiramente
pelo diafragma. Durante a inspiração, a contração do diafragma
puxa as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. Depois,
durante a expiração, o diafragma relaxa, e a retração elástica
dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais
comprime os pulmões e expele o ar.
- Durante a respiração vigorosa, no entanto, as forças elásticas
não são poderosas o suficiente para produzir a rápida
expiração necessária; assim, a força extra é obtida,
principalmente, pela contração da musculatura abdominal, que
empurra o conteúdo abdominal para cima, contra a parte
inferior do diafragma, comprimindo dessa maneira os pulmões.
- O segundo método para expansão dos pulmões é elevar a
caixa torácica. Isso expande os pulmões porque, na posição de
repouso natural, as costelas se inclinam para baixo. Quando a
caixa torácica é elevada, no entanto, as costelas se projetam
quase diretamente para frente, fazendo com que o esterno
também se mova anteriormente para longe da coluna,
aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax por cerca de
20% durante a inspiração máxima, em comparação com a
expiração.
- Todos os músculos que elevam a caixa torácica são
classificados como músculos da inspiração, e os que deprimem
a caixa torácica são classificados como músculos da expiração.
- Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica
são os intercostais externos, mas os outros que auxiliam são
(1) músculos esternocleidomastóideo, que elevam o esterno;
(2) serráteis anteriores, que elevam muitas costelas; e (3)
escalenos, que elevam as duas primeiras costelas.
- Os músculos que puxam a caixa torácica para baixo durante a
expiração são, principalmente, o (1) reto abdominal, que puxa
as costelas inferiores para baixo; e (2) os intercostais internos.
- Circulação Pulmonar:
- O pulmão tem duas circulações: (1) a circulação de alta pressão
e fluxo baixo supre a traqueia, a árvore brônquica, incluindo os
bronquíolos terminais, os tecidos de sustentação do pulmão e as
camadas externas (adventícia) dos vasos sanguíneos, artérias e
veias, com sangue arterial sistêmico. As artérias brônquicas,
ramos da aorta torácica, suprem a maior parte de sangue arterial
sistêmico, com pressão que é apenas ligeiramente inferior à
pressão aórtica. (2) A circulação de baixa pressão e fluxo elevado,
que leva o sangue venoso de todas as partes do corpo para os
capilares alveolares, onde ganha oxigênio e perde dióxido de
carbono. A artéria pulmonar, que recebe sangue do ventrículo
direito, e seus ramos arteriais levam sangue para os capilares
alveolares, onde ocorrem as trocas gasosas, e então, as veias
pulmonares devolvem o sangue para o átrio esquerdo, para ser
bombeado pelo ventrículo esquerdo para toda a circulação
sistêmica.
Regulação da respiração
- O sistema nervoso normalmente ajusta a intensidade da
ventilação alveolar de forma quase precisa às exigências
corpóreas, de modo que as pressões do oxigênio (PO2) e do
dióxido de carbono (PCO2) no sangue arterial pouco se alteram,
mesmo durante atividade física intensa e muitos outros tipos de
estresse respiratório.
- Centro respiratório:
- O centro respiratório se compõe por diversos grupos de
neurônios localizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco
cerebral.
- Esse centro se divide em três agrupamentos principais de
neurônios: (1) o grupo respiratório dorsal, situado na porção dorsal
do bulbo, responsável principalmente pela inspiração; (2) o grupo
respiratório ventral, localizado na parte ventrolateral do bulbo,
encarregado basicamente da expiração; e (3) o centro
pneumotáxico, encontrado na porção dorsal superior da ponte,
incumbido essencialmente do controle da frequência e da
amplitude respiratória.
- Grupo respiratório dorsal (GRD) de neurônios:
- O GRD de neurônios desempenha o papel mais importante no
controle da respiração e, em grande parte, se situa no interior
do núcleo do trato solitário (NTS), embora outros neurônios, na
substância reticular adjacente ao bulbo, também
desempenhem papeis relevantes no controle respiratório.
- Sinais provenientes do GRD vão via nervos frênicos para o
diafragma e vias nervos intercostais para os músculos
intercostais. Além disso, o NTS recebe informação sensorial de
mecano e quimiorreceptores periféricos via nervos vago e
glossofaríngeo.
- O sinal nervoso transmitido para os músculos inspiratórios,
principalmente para o diafragma não representa surto
instantâneo de potenciais de ação. Ao contrário, na respiração
normal, esse sinal exibe início débil com elevação constante,
na forma de rampa por cerca de 2 segundos. Então o sinal
10
 apresenta interrupção abrupta durante aproximadamente os
próximos três segundos, o que desativa a excitação do
diafragma e permite a retração elástica dos pulmões e da
parede torácica, produzindo a expiração. Em seguida, o sinal
inspiratório se reinicia em outro ciclo; esse ciclo se repete
inúmeras vezes, ocorrendo o movimento expiratório entre as
repetições. Consequentemente, o sinal inspiratório é um sinal
em rampa. A vantagem óbvia da rampa está na indução de
aumento constante do volume dos pulmões durante a
inspiração, e não golfadas inspiratórias.
- Existem duas qualidades de rampa inspiratória passíveis de
controle:
1. Controle da velocidade do aumento do sinal em rampa,
de modo que durante a respiração mais intensa a rampa
aumente com rapidez e, dessa forma, promova a rápida
expansão dos pulmões.
2. Controle do ponto limítrofe da interrupção súbita da
rampa. Esse é o método usual de controle da frequência
respiratória; ou seja, quanto mais precocemente a rampa for
interrompida, menor será a duração da inspiração. Isso
também reduz a duração da expiração. Consequentemente,
ocorre aumento da frequência respiratória.
- Grupo respiratório ventral (GRV) de neurônios:
- Situado em cada lado do bulbo, em situação anterior e lateral
ao grupo respiratório dorsal de neurônios, está o GRV, em
posição rostral no núcleo ambíguo.
- Os neurônios do GRV permanecem quase que totalmente
inativos durante a respiração normal e tranquila.
- Os neurônios respiratórios ventrais parecem não participar da
oscilação rítmica básica responsável pelo controle da
respiração.
- Quando o impulso respiratório tende para que o aumento na
ventilação pulmonar fique acima da normal, os sinais
respiratórios se propagam para os neurônios respiratórios
ventrais, do mecanismo oscilatório básico da área respiratória
dorsal. Como consequência, a área respiratória ventral também
contribui para o controle respiratório extra.
- O GRV do bulbo tem múltiplas regiões com diferentes
funções. Uma área conhecida como complexo pré-Botzinger
contém neurônios que disparam espontaneamente que podem
atuar como o marca-passo básico do ritmo respiratório. Outras
áreas controlam os músculos usados na expiração ativa ou na
inspiração maior do que o normal, como a que ocorre durante o
exercício físico. Além disso, fibras nervosas originadas no GRV
inervam músculos da laringe, da faringe e da língua para
manter as vias aéreas superiores abertas durante a respiração.
O relaxamento inapropriado desses músculos durante o sono
contribui para a apneia obstrutiva do sono.
- O GRV é composto de células de três núcleos: da porção
rostral do núcleo retrofacial, da porção caudal do núcleo
retroambíguo e do núcleo para-ambíguo. O GRV contém
neurônios inspiratórios e expiratórios. O núcleo retrofacial e as
células caudais do núcleo retroambíguo estão ativos durante a
expiração, enquanto as células rostrais do núcleo retroambíguo
estão ativas durante a inspiração. O núcleo para-ambíguo tem
neurônios inspiratórios e expiratórios que, por meio do nervo
vago, inervam os músculos laríngeos e faríngeos.
- Eles são especialmente importantes na provisão de sinais
expiratórios vigorosos para os músculos abdominais, durante a
expiração muito intensa. Os receptores de estiramento
localizados nas paredes dos brônquios e bronquíolos
transmitem os sinais através dos nervos vagos para o grupo
respiratório dorsal quando os pulmões ficam muito distendidos,
ativando uma resposta de feedback adequada que desliga a
rampa inspiratória através do chamado reflexo de insuflação de
Hering-Breuer. Assim, essa área atua mais ou menos como
mecanismo suprarregulatório quando ocorre necessidade de
alto nível de ventilação pulmonar, particularmente durante a
atividade física intensa.
11

- Três fases da respiração – 1 inspiratória e 2 expiratórias:
- No nível do centro de controle respiratório, a inspiração e a
expiração ocorrem em três fases — uma inspiratória e duas
expiratórias.
- A inspiração começa com aumento repentino da descarga das
células do núcleo do trato solitário (GRD), do núcleo retroambíguo
(GRV) e do núcleo para-ambíguo (GRV), seguido por aumento
uniforme em rampa da frequência das descargas durante a
inspiração. Isso leva à contração progressiva dos músculos
respiratórios durante a respiração automática. Ao final da
inspiração, evento de desligamento (offswitch) resulta em
diminuição acentuada da descarga neuronal, e começa a
expiração.
- No início da expiração (fase I da expiração), um aumento
paradoxal da descarga neuronal inspiratória diminui a velocidade
da fase expiratória ao aumentar o tônus dos músculos inspiratórios
e a descarga neuronal expiratória. Essa descarga inspiratória
diminui até cessar completamente na fase II da expiração.
- Apesar de diferentes neurônios do GRD e GRV estarem
envolvidos na ventilação, cada tipo celular parece ter função
específica. Por exemplo, o reflexo de Hering-Breuer é um reflexo
inspiratório inibitório originado em receptores de estiramento
aferentes, localizados nos músculos lisos das vias aéreas. O
aumento da insuflação do pulmão estimula esses receptores de
estiramento e resulta em expiração precoce pela estimulação dos
neurônios associados à fase de desligamento inibitório do controle
dos músculos inspiratórios. Assim, a respiração rítmica depende
de controle respiratório contínuo (tônico), mediado pelo GRD, e de
controle expiratório intermitente (dividido em fases) realizado pelo
cérebro, tálamo, nervos craniais e tratos sensoriais ascendentes
da medula espinal.
- Controle químico da respiração:
- O excesso de dióxido de carbono ou de íons hidrogênio no
sangue atua basicamente de forma direta sobre o centro
respiratório, gerando grande aumento na intensidade dos sinais
motores inspiratórios e expiratórios para os músculos respiratórios.
- O oxigênio, por sua vez, não apresenta efeito direto significativo
sobre o centro respiratório no controle da respiração. Ao contrário,
esse elemento atua quase que exclusivamente sobre os
quimiorreceptores periféricos situados nos corpos carotídeos e
aórticos. Tais estruturas, por sua vez, transmitem sinais neurais
adequados ao centro respiratório, para o controle da respiração.
- Acredita-se que nenhuma das três áreas do centro respiratório
(GRD, GRV e centro pneumotáxico) seja diretamente influenciada
pelas variações da concentração sanguínea de dióxido de carbono
ou de íons hidrogênio. Em vez disso, outra área neural, a área
quimiossensível, é muito sensível às alterações sanguíneas de
PCO2 ou da concentração de íons hidrogênio. Tal área, por sua vez,
estimula outras porções do centro respiratório.
- Os neurônios sensoriais na área quimiossensível são
particularmente estimulados pelos íons hidrogênio. Contudo,
esses íons não atravessam a barreira hematoencefálica com
facilidade. Por essa razão, as alterações na concentração
sanguínea de tais íons têm efeito consideravelmente menor na
estimulação dos neurônios quimiossensíveis, em comparação com
as alterações de dióxido de carbono sanguíneo, embora se
acredite que o dióxido de carbono estimule esses neurônios de
maneira secundária, por meio da variação da concentração de
íons hidrogênio.
- Além do controle da atividade respiratória pelo centro
respiratório, ainda existe outro mecanismo disponível para o
controle da respiração, representado pelo sistema quimiorreceptor
periférico. Em diversas áreas externas do cérebro, existem
receptores químicos neurais específicos que recebem o nome de
quimiorreceptores. Tais receptores são especialmente relevantes
para a detecção de variações sanguíneas do oxigênio, embora
também respondam em menor grau às alterações das
concentrações de dióxido de carbono e dos íons hidrogênio.
- Grande parte dos quimiorreceptores está situada nos corpos
carotídeos. Entretanto, alguns deles também se encontram nos
corpos aórticos.
- Os corpos carotídeos estão localizados bilateralmente nas
bifurcações das artérias carótidas comuns. As fibras nervosas
aferentes desses corpos cursam pelos nervos glossofaríngeos até
a área respiratória dorsal do bulbo.
- Os corpos aórticos estão situados ao longo do arco da aorta; as
fibras aferentes neurais desses corpos cursam pelos nervos
vagos, também rumo à área respiratória dorsal do bulbo.
- Regulação da respiração durante o exercício físico:
- Na atividade física vigorosa, o consumo de oxigênio e a
formação de dióxido de carbono podem aumentar por até 20
vezes. Contudo, a ventilação alveolar, no atleta saudável, costuma
aumentar quase que proporcionalmente à elevação do nível de
metabolismo de oxigênio. A PO2 e PCO2 e o pH arteriais
permanecem quase precisamente normais.
- Ao tentar analisar a causa do aumento na ventilação durante a
atividade física, fica-se induzido a atribuir tal aumento às
elevações sanguíneas do dióxido de carbono e dos íons
hidrogênio, somadas à redução do oxigênio sanguíneo. No
entanto, isso é questionável, pois as medidas da PCO2, do pH e
da PO2 arteriais revelam que nenhum desses valores se altera de
forma significativa durante a atividade física.
- A intensa ventilação durante a atividade física parece ser devido
à pelo menos um efeito predominante. Acredita-se que o encéfalo,
durante a transmissão de impulsos nervosos para os músculos
participantes da atividade física, transmita ao mesmo tempo
impulsos colaterais para o tronco cerebral, para estimular o centro
respiratório.
- Na verdade, quando a pessoa começa a se exercitar, grande
parte do aumento global da ventilação se inicia imediatamente
12
com o começo da atividade física, antes que qualquer substância
química sanguínea tenha tido tempo de se alterar. É provável que
a maior parte do aumento da respiração se origine de sinais
neurogênicos, transmitidos diretamente ao centro respiratório do
tronco cerebral ao mesmo tempo em que sinais neurais se dirigem
aos músculos corporais para promoção da contração muscular.
Inflamação Aguda
- A inflamação é uma resposta protetora direcionada para eliminar
a causa inicial da lesão bem como as células e tecidos necróticos
que resultam do insulto original. Ela põe em movimento os eventos
que consequentemente cicatrizam e reparam os sítios de lesão.
Porém, os componentes da reação inflamatória que destroem e
eliminam os micróbios e tecidos mortos também são capazes de
lesar os tecidos normais.
- Normalmente, as moléculas e as células de defesa do
hospedeiro circulam no sangue e o alvo da reação inflamatória é
trazê-las para o local da infecção ou da lesão tecidual. Vários tipos
de moléculas e celulas exercem papeis importantes na inflamação.
Estas incluem as proteínas plasmáticas e os leucócitos do sangue,
as células das paredes vasculares e as células da matriz
extracelular do tecido conjuntivo circundante.
- A inflamação pode ser aguda ou crônica. A inflamação aguda é
de início rápido e de curta duração, de poucos minutos a poucos
dias, e caracteriza-se pela exsudação de líquido e proteínas
plasmáticas e um acúmulo de leucócitos, predominantemente
neutrófilos.
- As manifestações externas da inflamação, chamadas de sinais
cardinais, resultam das alterações vasculares e do recrutamento
das células: calor e rubor (ambos resultantes da vasodilatação no
local da inflamação), tumor (edema, acúmulo de liquido no espaço
extravascular – resultante do aumento da permeabilidade
vascular). Os dois sinais cardinais adicionais da inflamação aguda,
dor e perda de função, ocorrem como consequência da
elaboração do mediador e da lesão mediada por leucócitos.
Quando o agente lesivo é eliminado e os mecanismos anti-
inflamatórios tornam-se ativos, o processo cede e o hospedeiro
retorna a um estado normal de saúde.
- A inflamação aguda possui dois componentes principais:
- Alterações vasculares: vasodilatação para aumento do fluxo
sanguíneo; aumento da permeabilidade vascular
(principalmente, devido à contração da célula endotelial) para
que as proteínas plasmáticas deixem a circulação.
- Processo:
- vasoconstrição transitória (dura segundos) 
vasodilatação das arteríolas (causa eritema e calor).
- líquido rico em proteínas e células (exsudato) extravasa
para dentro dos tecidos extravasculares  hemácias
mais concentradas  aumento da viscosidade do sangue
 diminuição da velocidade da circulação (estase).
- desenvolvimento da estase  neutrófilos,
principalmente, se acumulam na superfície endotelial
(marginalização).
- Eventos celulares: recrutamento e ativação celulares, através
da emigração de leucócitos (principais são os leucócitos
polimorfonucleares: neutrófilos) da microcirculação e seu
acúmulo no foco da lesão.
- Recrutamento dos leucócitos:
- Marginalização, aderência ao endotélio (mediada pelas
selectinas) e rolagem ao longo da parede do vaso.
- Aderência firme ao endotélio (mediada pelas
integrinas).
- Transmigração entre as células endoteliais – diapedese.
- Migração para os tecidos intersticiais, em direção ao
estímulo quimiotático (os neutrófilos são orientados
através de um gradiente químico para a direção do
foco/causa do processo inflamatório).
- Fagocitose
- Morte celular  apoptose
13
- Estímulos para a inflamação aguda:
- Infecções (por bactérias, vírus, fungos e parasitas).
- Trauma (corte e penetração) e agentes quimicos e físicos
(lesão térmica).
- Necrose tecidual.
- Corpos estranhos.
- Reações imunológicas.
- Mediadores quimicos da inflamação:
- Podem ser produzidos localmente pelas células,
armazenados em grânulos de secreção e secretados sob
ativação celular (histamina) ou são sintetizados originalmente
em resposta a um estímulo (prostaglandinas e citocinas), ou
podem estar circulando no plasma, sintetizados pelo fígado.
- Possuem função de ligação à receptores específicos das
células alvo, podendo estimular a liberação de outros
mediadores pelas mesmas.
- Tem vida curta, pois são inativadados por enzimas e muitos
tem decomposição rapida.
- Aminas Vasoativas: são armazenadas nos mastócitos e
estão entre os primeiros mediadores a serem liberados nas
reações inflamatórias agudas.
- Histamina:
- produzida por mastócitos, basófilos e plaquetas.
- causa dilatação das arteríolas  principal mediador
da fase imediata de aumento da permeabilidade
vascular, induzindo à contração do endotélio venular e
as lacunas interendoteliais.
- Metabólitos do Acido Aracdônico (AA-eicosanóides):
prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas.
- produzidas por leucócitos, mastócitos, células
endoteliais e plaquetas.
- o AA é primariamente derivado do ácido linoleico da
alimentação e presente no organismo na sua forma
estereficada, como componente dos fosfolipidios da
membrana celular.
- é liberado das membranas celulares através de
estímulos mecânicos, químicos e físicos ou por
mediadores inflamatórios como C5a.
- o metabolismo do AA ocorre ao longo de duas
principais vias enzimáticas:
- via da ciclo-oxigenase: os produtos dessa via
incluem as prostaglandinas (causam dor e febre),
prostaciclinas (vasodilatador e inibidor da agregação
plaquetária) e tromboxano A2 (potente agente de
agregação plaquetária e vasoconstritor).
- via da lipo-oxigenase: os produtos dessa via incluem
os leucotrienos, potente agentes quimiotaticos para
neutrófilos. Outros produtos tem função
vasoconstritiva, causam broncoespasmo e aumentam
a permeabilidade vascular.
Inflamação Crônica
- A inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada
(semanas a meses ou anos) na qual inflamação ativa, destruição
tecidual e reparação por fibrose ocorrem simultaneamente.
- Ao contrário da inflamação aguda, que é caracterizada pelas
alterações vasculares, edema e infiltrado predominantemente
14
neutrofílico, a inflamação crônica caracteriza-se por um conjunto
de alterações:
- Infiltração de células mononucleares, incluindo macrófagos,
linfócitos e plasmócitos.
central de necrose. Macroscopicamente, essa zona possui
aparência granular caseosa e é por isso chamada de necrose
caseosa.
- Tipos de granulomas:

- Destruição tecidual, francamente induzida pelos produtos das - Corpo estranho ou não-imunogênico: é causado por agentes
células inflamatórias. particulares inertes (fio de sutura, partículas de talco, prótese
de silicone, ferpas). O granuloma é formado devido ao tamanho
- Reparo, envolvendo proliferação de novos vasos do material impossibilitar a fagocitose por um único macrófago.
(angiogênese) e fibrose. Esses tipos de granuloma não suscitam resposta imune. Se
existirem células gigantes multinucleadas (gigantócitos), esses
- A inflamação aguda pode progredir para inflamação crônica. serão do tipo corpo estranho.
Essa transição ocorre quando a resposta aguda não pode ser
resolvida ou devido à persistência do agente lesivo ou por causa
da interferência com o processo normal de cura.

- A inflamação crônica pode ser do tipo inespecífica/difusa, quando

as células estão dispersas ou granulomatosa, quando as células
estão aglomeradas em torno do agente causador da inflamação.

- Inflamação granulomatosa:

- É um padrão distintivo de inflamação crônica, caracterizada por

agregados de macrófagos ativados com linfócitos esparsos. Os
granulomas são encontrados em certos estados patológicos
específicos; consequentemente, o reconhecimento do padrão
granulomatoso é importante devido ao número limitado de
condições que o causam.
- Imunogênico: é causado por agentes particulados ou
- Efetivamente, a formação de um granuloma “encerra” o agente
insolúveis capazes de induzir reposta imune (micobactérias,
ofensor e, portanto, é um mecanismo útil de defesa. Entretanto, a
ovos do Schistosoma mansoni, paracoccidioidomicose –
formação do granuloma nem sempre leva à eliminação do agente
aparência de Mickey). Os gigantócitos desse tipo de granuloma
causal, o qual frequentemente é resistente a destruição ou
são os do tipo Langhans.
degradação e, em algumas doenças, como a tuberculose, a
inflamação granulomatosa, com fibrose subsequente, pode ser a
principal causa da disfunção do órgão.

- Morfologia:

- Alguns dos macrófagos ativados nos granulomas exibem

citoplasma granular róseo com limites celulares indistintos;
esses macrófagos são chamados de células epitelióides por
sua semelhança com o epitélio. Tipicamente, os agregados de
macrófagos epitelióides são circundados por um colar de
linfócitos.

- Frequentemente, mas não invariavelmente, células gigantes

multinucleadas são encontradas nos granulomas. Elas
consistem em uma grande massa de citoplasma e muitos
núcleos, e derivam da fusão de múltiplos macrófagos ativados.
Doenças Pulmonares
As células gigantes multinucleadas podem ser do tipo
Langhans, quando possuem os núcleos dispostos Infecções pulmonares
perifericamente, em forma de ferradura ou do tipo corpo
estranho, com os núcleos dispostos aleatoriamente. - A pneumonia pode ser definida de um modo muito amplo como
qualquer infecção do parênquima pulmonar.
- Nos granulomas associados com certos microrganismos
infecciosos (mais classicamente o bacilo da tuberculose), a
combinação de hipóxia e lesão por radical livre leva a uma zona
15
- Uma pneumonia pode ocorrer sempre que os mecanismos de
defesa locais estiverem prejudicados ou quando a resistência
sistêmica do hospedeiro estiver diminuída.
- Fatores que afetam a resistência em geral incluem doenças
crônicas, deficiência imunológica, tratamento com agentes
imunossupressores e leucopenia.
- Os mecanismos de defesa locais do pulmão podem ser afetados
por muitos fatores, como os seguintes: (1) perda ou supressão dos
reflexos de tosse (coma, anestesia, distúrbios neuromusculares,
medicamentos ou dor torácica); (2) lesão do aparelho mucociliar,
(tabagismo, inalação de gases quentes ou corrosivos, doenças
virais ou defeitos genéticos da função ciliar); (3) acúmulo de
secreções em condições como fibrose cística e obstrução
brônquica; (4) interferência com a ação fagocítica ou bactericida
dos macrófagos alveolares por álcool, tabaco, fumaça, anoxia ou
intoxicação por oxigênio; e (5) congestão e edema pulmonares.
- Um tipo de pneumonia algumas vezes predispõe a outra,
especialmente em pacientes debilitados. Por exemplo, a causa de
morte mais comum na epidemia de gripe viral é a pneumonia
bacteriana superposta.
- Embora a porta de entrada para a maioria das pneumonias seja
o trato respiratório, pode ocorrer disseminação hematogênica de
um órgão para outro e pode ser difícil distinguir a semeadura
secundária dos pulmões da pneumonia primária.
- Muitos pacientes com doenças crônicas adquirem pneumonias
terminais durante a hospitalização (infecção nosocomial).
- As pneumonias podem ser classificadas em três tipos: (1)
pneumonia aguda exsudativa (bacteriana); (2) pneumonia
intersticial (viral); e (3) pneumonia crônica.
1. Pneumonia aguda exsudativa (bacteriana):
- Frequentemente, a infecção bacteriana segue uma infecção viral
do trato respiratório alto.
- A invasão bacteriana do parênquima pulmonar causa o
preenchimento dos alvéolos com um exsudato inflamatório,
consequentemente causando consolidação (“solidificação”) do
tecido pulmonar. Muitas variáveis, como o agente etiológico
específico, a reação do hospedeiro e a extensão do envolvimento,
determinam a forma precisa da pneumonia. Condições
predisponentes incluem extremos de idade, doenças crônicas
(ICC, DPOC e DM) e deficiências imunológicas congênitas.
Pergunta para a prova:
Qual o achado histológico da pneumonia aguda exsudativa?
Presença de exsudato intralveolar rico em neutrófilos.
- Agentes etiológicos mais frequentes: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae (Klebsiella
pneumoniae) e Pseudomonas spp.
- Morfologia:
- A pneumonia bacteriana apresenta dois padrões de
distribuição anatômica: broncopneumonia lobular e pneumonia
lobar.
- A consolidação irregular do pulmão é uma característica
dominante da broncopneumonia, enquanto a consolidação
fibrinossupurativa de uma grande porção de um lobo ou de um
lobo inteiro define a pneumonia lobar.
- Muitas vezes, os padrões podem se sobrepor.
- O envolvimento irregular (na broncopneumonia) pode se
tornar confluente, produzindo uma consolidação lobar
virtualmente total (pneumonia lobar);
- Os mesmos organismos podem produzir qualquer um dos
padrões, dependendo da susceptibilidade do paciente.
- Na pneumonia lobar, quatro estágios de resposta inflamatória
foram descritos classicamente: congestão, hepatização
vermelha, hepatização cinza e resolução. A antibioticoterapia
eficaz atual frequentemente retarda ou interrompe a
progressão.
- Na congestão, o pulmão é pesado, encharcado e
vermelho. É caracterizado por um ingurgitamento vascular,
líquido intraalveolar com alguns neutrófilos e muitas vezes a
presença de numerosas bactérias.
- A hepatização vermelha que se segue é caracterizada por
exsudação confluente maciça com neutrófilos, eritrócitos e
fibrina preenchendo os espaços alveolares. Ao exame
macroscópico, o lobo aparece distintamente vermelho, firme
e desprovido de ar, com consistência semelhante ao fígado,
daí o termo hepatização.
- A hepatização cinza vem a seguir, com desintegração
progressiva dos eritrócitos e persistência de um exsudato
fibrinossupurativo, fornecendo o aspecto macroscópico de
uma superfície seca, castanho-acinzentada.
- Na resolução, o exsudato consolidado no interior dos
espaços alveolares sofre digestão enzimática progressiva
para produzir resíduos que são reabsorvidos, ingeridos por
macrófagos, expectorados ou organizados por fibroblastos
que crescem em direção aos mesmos.
16
 - Focos de broncopneumonia são áreas consolidadas de
inflamação supurativa aguda. A consolidação pode ser irregular
em um lobo, mas, na maioria das vezes, é multilobar e
frequentemente bilateral e basal em razão da tendência de as
secreções se acumularem nos lobos inferiores.
Histologicamente, a reação geralmente estimula um exsudato
supurativo que preenche brônquios, bronquíolos e os espaços
alveolares adjacentes.
- As complicações da pneumonia incluem (1) destruição e necrose
dos tecidos, causando formação de abscesso; (2) disseminação
da infecção para a cavidade pleural, causando a reação
fibrinossupurativa intrapleural conhecida como empiema; e (3)
disseminação bacterêmica para valvas cardíacas, pericárdio,
cérebro, rins, baço ou articulações, causando abscessos
metastáticos, endocardite, meningite ou artrite supurativa.
- Curso clínico: os principais sintomas da pneumonia aguda
exsudativa consistem em febre alta de início abrupto, calafrios
com tremores, tosse produtiva de escarro purulento e dispneia;
pacientes ocasionais podem apresentar hemoptise. Todo o lobo é
radiopaco na pneumonia lobar, enquanto existem opacidades
focais na broncopneumonia.
- A resolução se dá pela reabsorção do exsudato pelo vaso
linfático.
2. Pneumonia intersticial (viral) – Pneumonia Atípica:
- O termo pneumonia atípica foi aplicado inicialmente a uma
doença respiratória febril aguda caracterizada por alterações
inflamatórias irregulares nos pulmões, em grande parte confinadas
aos septos alveolares e interstício pulmonar.
- O termo atípica denota a quantidade moderada de escarro, a
ausência de achados físicos de consolidação, uma elevação
apenas moderada na contagem de leucócitos e ausência de
exsudato alveolar.
- Os agentes etiológicos mais frequentes são os vírus, incluindo os
vírus influenza de tipos A e B, os vírus sinciciais respiratórios, o
metapneumovírus humano, adenovírus, rinovírus, vírus da rubéola
e varicela.
- Qualquer um desses agentes pode causar simplesmente uma
infecção do trato respiratório alto, reconhecida como um resfriado
comum ou uma infecção do trato respiratório baixo mais severa.
Fatores que favorecem essa extensão da infecção incluem
extremos de idade, desnutrição, alcoolismo e doenças debilitantes
subjacentes.
- Quando chega ao trato respiratório baixo, o vírus infecta o
pneumócito e, portanto, a resposta inflamatória ocorre no interior
dos septos alveolares.
- Morfologia:
- O envolvimento pulmonar pode ser bastante irregular ou pode
envolver lobos inteiros bilateral ou unilateralmente.
- As áreas afetadas são vermelho-azuladas e congestas. A
pleura é lisa, e pleurite ou derrames pleurais são raros.
- Os septos alveolares estão alargados e edematosos e
geralmente apresentam um infiltrado inflamatório mononuclear
de linfócitos, macrófagos e, ocasionalmente, plasmócitos. Em
casos agudos, neutrófilos podem estar presentes.
- Os alvéolos podem estar livres de exsudato, mas em muitos
pacientes existe um material proteináceo intralveolar e um
exsudato celular.
- Quando complicada pela SARA (Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda), as membranas hialinas
caracteristicamente rosas que revestem as paredes alveolares
estão presentes.
- A erradicação da infecção é seguida pela reconstituição da
arquitetura normal do pulmão.
- As alterações citopáticas virais características de cada tipo de
vírus podem auxiliar no diagnóstico do agente etiológico.
3. Pneumonia Crônica:
- Na maioria das vezes, é uma lesão localizada em pacientes
imunocompetentes, com ou sem envolvimento de linfonodos
regionais.
- Tipicamente, a reação inflamatória é granulomatosa e causada
por bactérias (p. ex., M. tuberculosis) ou fungos (p. ex.,
Histoplasma capsulatum).
- A tuberculose é o principal exemplo de pneumonia crônica.
17
Tuberculose primária:
- É a forma da doença que se desenvolve em uma pessoa
previamente não exposta e, portanto, não sensibilizada.
- Cerca de 5% das pessoas primo-infectadas desenvolvem
doença clinicamente significativa.
- Na tuberculose primária, a fonte do organismo é exógena.
- Na maioria das pessoas, a infecção primária é contida, mas,
em outras, a tuberculose primária é progressiva. Essa forma
mais grave frequentemente se assemelha a uma pneumonia
bacteriana aguda, com consolidação dos lobos inferior e médio;
a cavitação é rara, especialmente em pessoas com
imunossupressão severa. A vacinação é dada para prevenir
esses casos de tuberculose.
- Geralmente, na tuberculose primária, a única evidência da
infecção, se alguma permanecer, é um nódulo pequeno e
fibrocalcificado no local da infecção.
- Os macrófagos são as células primárias infectadas por M.
tuberculosis. Precocemente na infecção, o bacilo da
tuberculose se multiplica de forma incontrolada no interior do
fagossomo, pois possui a capacidade de bloquear a fusão do
fagossomo com o lisossomo, enquanto tardiamente na
infecção, a resposta celular estimula os macrófagos a conter a
proliferação da bactéria.
- Portanto, durante o estágio inicial da tuberculose primária (<3
semanas) em um indivíduo não sensibilizado, as bactérias se
proliferam nos macrófagos alveolares pulmonares e nos
espaços aéreos, resultando em bacteremia e semeadura de
múltiplos locais. Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas
nesse estágio é assintomática ou possui uma doença branda
semelhante à gripe.
- Cerca de 3 semanas após a infecção, uma resposta T-auxiliar
1 (TH1) é montada, a qual ativa macrófagos para se tornarem
bactericidas. Além de estimular os macrófagos a destruir a
micobactéria, a resposta TH1 orquestra a formação de
granulomas e necrose caseosa. Os macrófagos ativados pelo
IFN-γ se diferenciam em “histiócitos epitelióides” que
caracterizam a resposta granulomatosa, e podem se fusionar
para formar células gigantes.
- Em muitas pessoas essa resposta estaciona a infecção antes
de uma destruição tecidual ou doença significativa. Em outras
pessoas, a infecção progride devido a idade avançada ou
imunossupressão, e a resposta imune contínua resulta em
destruição tecidual devido a caseação e cavitação.
- Morfologia:
- Tipicamente, o bacilo inalado se implanta nos espaços
aéreos distais da parte inferior do lobo superior ou na parte
superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura.
- À medida que a sensibilização se desenvolve, emerge uma
área de 1 a 1,5 cm de inflamação branco-acinzentada com
consolidação, conhecida como o foco de Ghon. Na maioria
dos casos, o centro desse foco sofre necrose caseosa.
- Os bacilos da tuberculose, tanto livres como no interior de
fagócitos, são drenados para os linfonodos regionais, os
quais também frequentemente sofrem caseação. Essa
combinação de lesão parenquimatosa pulmonar e
envolvimento nodal é referida como complexo de Ghon.
- Na grande maioria dos casos, o desenvolvimento de
imunidade controla a infecção. Portanto, o complexo de
Ghon sofre fibrose progressiva, frequentemente seguida de
calcificação radiologicamente detectável (complexo de
Ranke).
- Histologicamente, locais de envolvimento ativo são
marcados por uma reação inflamatória granulomatosa
característica, que forma tanto tubérculos caseosos quanto
não caseosos.
- Pessoas imunocomprometidas não formam os granulomas
característicos.
Tuberculose secundária:
- A tuberculose secundária é o padrão da doença que surge em
um hospedeiro previamente sensibilizado.
- Ela pode seguir logo após a tuberculose primária, porém mais
comumente ela aparece muitos anos após a infecção inicial,
usualmente quando a resistência do hospedeiro está
enfraquecida.
- Ela mais comumente deriva da reativação de uma infecção
latente, mas também pode resultar de uma reinfecção exógena
no caso de uma redução da imunidade do hospedeiro ou
quando um grande inóculo de bacilos virulentos inunda o
sistema imune do hospedeiro.
- A tuberculose pulmonar secundária classicamente envolve o
ápice dos lobos superiores de um ou ambos os pulmões.
Devido à preexistência de hipersensibilidade, os bacilos
elicitam uma imediata e marcada resposta tecidual que tende a
isolar o foco de infecção. Assim, a cavitação ocorre
prontamente na forma secundária.
- A cavitação é quase inevitável em tuberculoses secundárias
negligenciadas, e a erosão das cavidades em uma via aérea é
uma importante fonte de infecção porque a pessoa agora tosse
escarro que contém bactérias.
- Sintomas sistêmicos incluem mal-estar, anorexia, perda de
peso e febre. Comumente, a febre é baixa e remitente
(aparecendo no fim de cada tarde e então decrescendo), e
ocorrem suores noturnos.
- Com o envolvimento pulmonar progressivo, aparece uma
elevação da quantidade de escarro, primeiramente mucoide e
depois purulento. Algum grau de hemoptise está presente em
cerca de metade dos casos de tuberculose pulmonar.
18
 - O diagnóstico da doença pulmonar é baseado em parte na
história e nos achados físicos e radiográficos de consolidação
ou cavitação nos ápices dos pulmões.
- Morfologia:
- A lesão inicial é normalmente um pequeno foco de
consolidação, com menos de 2 cm de diâmetro, dentro de 1
a 2 cm da pleura apical.
- Tais focos são áreas branco-acinzentadas nitidamente
circunscritas e firmes, que possuem uma quantidade
variável de caseação central e fibrose periférica.
- Histologicamente, as lesões ativas demonstram tubérculos
coalescentes característicos com caseação central. Os
bacilos da tuberculose podem frequentemente ser
identificados por colorações álcool-ácido-resistentes (Ziehl-
Neelsen) nas fases iniciais exsudativa e caseosa da
formação do granuloma, mas são normalmente muito
poucos para serem encontrados nos estágios tardios
fibrocalcificantes.
- A lesão apical se expande para porções adjacentes do
pulmão e eventualmente erode para os brônquios e vasos. Isso
evacua o centro caseoso, criando uma cavidade irregular e
áspera que é pobremente resulta em hemoptise.
- Com tratamento adequado, o processo pode ser interrompido,
apesar de a cicatrização por fibrose frequentemente distorcer a
arquitetura pulmonar. As cavidades, agora livres de inflamação,
podem persistir ou se tornar fibróticas.
- A doença pulmonar miliar ocorre quando organismos
drenados através dos linfáticos penetram no sangue venoso e
circulam de volta aos pulmões. Lesões individuais são focos de
consolidação (2 mm), visíveis, branco-amarelados, dispersos
pelo parênquima pulmonar (o adjetivo “miliar” é derivado da
semelhança destes focos com grãos de milho).
- Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural
é invariavelmente envolvida, e efusões pleurais serosas,
empiema tuberculoso ou pleurite fibrosa obliterativa podem se
desenvolver.
Bronquiectasias x Atelectasias
- Bronquiectasia:
- É uma doença caracterizada por dilatação permanente de
brônquios e bronquíolos causada pela destruição do tecido
muscular e elástico, resultante de ou associada a infecções
necrotizantes crônicas.
- A bronquiectasia surge em associação com uma variedade de
condições, que incluem: (1) condições congênitas ou hereditárias,
incluindo fibrose cística, sequestro intralobar do pulmão, estados
de imunodeficiência e síndromes de discinesia ciliar primária e de
Kartagener; (2) condições pós-infecciosas, incluindo pneumonia
necrosante causada por bactérias, vírus e fungos (espécies de
Aspergillus); (3) obstrução brônquica, decorrente de tumor, corpos
estranhos e, ocasionalmente, impactação de muco, em que a
bronquiectasia permanece localizada ao segmento pulmonar
obstruído; e (4) outras condições, incluindo artrite reumatoide e
lúpus eritematoso sistêmico.
- Etiologia e patogenia:
- Obstrução e infecção são as principais condições associadas
à bronquiectasia.
- Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de
eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de
secreções distalmente a obstrução e inflamação das vias
aéreas. Inversamente, infecções severas dos brônquios levam
à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e
eventualmente dilatação das vias aéreas.
- Estes mecanismos de infecção e obstrução são mais
facilmente visíveis na forma severa de bronquiectasia
associada à fibrose cística. Na fibrose cística, o defeito primário
no transporte iônico produz uma ação mucociliar defeituosa e
acúmulo de secreções viscosas e espessas que obstruem as
vias aéreas. Isso provoca susceptibilidade acentuada a
infecções bacterianas, o que danifica ainda mais as vias
aéreas. Com infecções repetidas, ocorre uma lesão difusa das
paredes das vias aéreas, com destruição do tecido muscular
liso e elástico de suporte, fibrose e subsequente dilatação dos
brônquios.
- Os bronquíolos menores são progressivamente obliterados
como resultado da fibrose (bronquiolite obliterante).
- Morfologia:
- A bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores
bilateralmente, particularmente as passagens aéreas
verticais, e é mais severa nos brônquios mais distais e
bronquíolos.
- Quando tumores ou a aspiração de corpos estranhos
provocam bronquiectasia, o envolvimento pode ser
nitidamente localizado em um único segmento do pulmão.
- Na TC, é visto o padrão em colmeia ou faveolamento.
- Curso clínico: a bronquiectasia causa tosse severa e
persistente; expectoração de escarro de odor fétido e às vezes
sanguinolento; dispneia e ortopneia em casos severos; e,
ocasionalmente, hemoptise com risco à vida.
- Atelectasia:
- Refere-se à expansão incompleta dos pulmões (atelectasia
neonatal) ou ao colapso do pulmão previamente inflado,
produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar.
- A atelectasia adquirida, encontrada principalmente em adultos,
pode ser dividida em atelectasia por reabsorção (ou obstrução),
compressão e contração.
19
- A atelectasia por reabsorção é a consequência da obstrução semelhantes às observadas na doença da membrana hialina em
completa de uma via aérea, que com o tempo leva à reabsorção neonatos.
do oxigênio aprisionado nos alvéolos dependentes, sem prejuízo
do fluxo sanguíneo pelas paredes alveolares afetadas.

- A atelectasia de reabsorção é causada principalmente por

excesso de secreções (p. ex., tampões de muco) ou exsudatos no
interior de brônquios menores e, portanto, é encontrada mais
frequentemente na asma brônquica, bronquite crônica,
bronquiectasia, em estados pós-operatórios, aspiração de corpos
estranhos e, raramente, neoplasias brônquicas.

- A atelectasia por compressão ocorre sempre que a cavidade

pleural é parcial ou completamente preenchida por exsudato
líquido, tumor, sangue ou ar (com a última condição mencionada
constituindo o pneumotórax) ou com pneumotórax de tensão,
quando a pressão do ar prejudica e ameaça a função do pulmão e
do mediastino, especialmente os grandes vasos.

- Uma atelectasia significativa reduz a oxigenação e predispõe à
infecção. Uma vez que o parênquima pulmonar colapsado pode
ser reexpandido, a atelectasia é um distúrbio reversível (exceto a
causada por contração).
Doença da membrana hialina (Síndrome da Angústia
Respiratória do Neonato – SARN) x Dano alveolar difuso
(Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto – SARA)
- As duas doenças têm em comum a presença de uma membrana
de fibrina (membrana hialina) que reveste a parede do alvéolo,
impedindo as trocas gasosas (efeito Haldane).
- Doença da membrana hialina (SARN):
- O surfactante impede o colabamento dos alvéolos.
- Nos RNs prematuros, os pneumócitos tipo II ainda não estão
plenamente desenvolvidos para produzir o surfactante e por isso,
parte dos seus pulmões está em atelectasia. Com isso, a
hipoxemia resultante leva a uma retenção de CO2, que caracteriza
uma acidose respiratória. A resposta à acidose é a vasoconstrição
pulmonar. A hipoperfusão pulmonar decorrente da vasoconstrição
leva a um dano endotelial e dano ao epitélio alveolar. Assim, a
barreira alvéolo-capilar é danificada e há exsudação de conteúdo,
composto por fibrina e células mortas para dentro da parede
alveolar. Esse exsudato é chamado de membrana hialina e
dificulta as trocas gasosas.
- Dano alveolar difuso (SARA):
- A formação da membrana hialina é devida a algumas situações
que danificam as células epiteliais e endoteliais da barreira
alvéolo-capilar. Essas situações podem ser infecções de repetição
ou sepses, mediadores inflamatórios, traumatismos, aspiração de
conteúdo gástrico ou inalação de gases tóxicos.
- No estágio de organização, os pneumócitos de tipo II sofrem
proliferação e ocorre uma resposta com tecido de granulação nas
paredes alveolares e espaços alveolares. Na maioria dos casos, o
tecido de granulação desaparece, deixando um prejuízo funcional
mínimo. Algumas vezes, porém, ocorre espessamento fibrótico
dos septos alveolares, causado pela proliferação de células
intersticiais e depósito de colágeno.
- No Rx, é caracterizada por opacidades em vidro fosco e
consolidações.
Doenças intersticiais do pulmão
- Pneumonia intersticial usual (UIP):
- O termo fibrose pulmonar idiopática (FPI) refere-se a uma
síndrome com aspectos radiológicos, patológicos e clínicos
característicos.
- O padrão histológico da fibrose é referido como pneumonia
intersticial usual (UIP), que é necessária para o diagnóstico de
FPI, mas também pode ser observada em outras doenças,
notavelmente doenças do tecido conjuntivo, pneumonia por
hipersensibilidade crônica e asbestose.

- É uma doença aguda do interstício pulmonar, sendo a
complicação de uma situação já grave.
- No estado agudo, os pulmões estão pesados, firmes, vermelhos
e encharcados. Por isso, em uma autopsia de pulmão, a parte com
dano alveolar difuso afunda. Exibem congestão, edema intersticial
e intra-alveolar, inflamação, depósito de fibrina e lesão alveolar
difusa. As paredes do alvéolo tornam-se revestidas por
membranas hialinas de aspecto céreo, que são morfologicamente
- O conceito atual é que a FPI é causada por “ciclos repetidos” de
ativação/lesão epitelial por algum agente não identificado.
Ocorrem inflamação e indução de uma resposta de células T de
tipo TH2. O reparo epitelial anormal nesses locais origina
proliferação fibroblástica/miofibroblástica exuberante, levando aos
“focos fibroblásticos”, que são tão característicos da FPI.
- 70% ocorrem em fumantes.

20
- Morfologia:
- Macroscopicamente, as superfícies pleurais do pulmão
apresentam aspecto de pedras de calçamento como resultado
da retração das cicatrizes ao longo dos septos interlobulares.
- A superfície de corte exibe fibrose (áreas brancas firmes,
borrachosas) do parênquima pulmonar com predominância do
lobo inferior e a distribuição distintiva nas regiões subpleurais e
ao longo dos septos interlobulares.
- Microscopicamente, a marca registrada da PIU é a fibrose
intersticial irregular, que varia em intensidade e idade.
- A fibrose densa causa destruição da arquitetura alveolar e a
formação de espaços císticos revestidos por pneumócitos de
tipo II hiperplásicos ou epitélio bronquiolar (fibrose em favo de
mel).
- Curso clínico: a FPI começa insidiosamente, com dispneia de
esforço gradualmente crescente e tosse seca. Hipoxemia, cianose
e baqueteamento ocorrem tardiamente na evolução. A sobrevida
média corresponde a 3 anos ou menos. O transplante de pulmão é
a única terapia definitiva atualmente disponível.
Obs: quando associada a doenças do colágeno, exceto a artrite
reumatoide, há uma boa resposta ao tratamento.
- Achados radiológicos:
- Padrão típico: reticular (devido à fibrose dos septos) + padrão
em favo de mel (quando o padrão reticular se agrava) +
predomínio basal e subpleural da alterações
- Achados patológicos:
- Alternância de áreas sem fibrose e áreas com fibrose.
- Complicações: câncer de pulmão, hipertensão pulmonar e cor
pulmonale, falência respiratória, infecções pulmonares,
exarcebação aguda (dano alveolar difuso).
- Pneumonia intersticial inespecífica:
- O conceito de pneumonia intersticial inespecífica (PII) surgiu
quando foi percebido que existe um grupo de pacientes com
doença pulmonar intersticial difusa de etiologia desconhecida
cujas biópsias pulmonares não conseguem mostrar aspectos
diagnósticos de nenhuma das outras doenças intersticiais bem
caracterizadas.
- Tem prognóstico melhor do que a pneumonia intersticial usual.
- Diferentemente da UIP, onde é visto focos de fibrose alternados
com focos sem fibrose, na pneumonia intersticial inespecífica, toda
a área pulmonar é acometida por fibrose.
- Pode haver um componente inflamatório.
- Bronquiolite obliterante (BOOP):
- Ocorre a formação de tecido de granulação dentro dos alvéolos.
- Patologicamente, existem áreas normais intercaladas com áreas
com bronquiolite.
- Também tem melhor prognóstico que a UIP.
- Pneumoconioses:
- O termo pneumoconiose foi criado originalmente para descrever
a reação pulmonar não neoplásica à inalação de poeiras minerais
encontradas no local de trabalho. Atualmente, também inclui
doenças induzidas por partículas orgânicas assim como
inorgânicas, fumaças e vapores de produtos químicos.
- Patogenia:
- O desenvolvimento de uma pneumoconiose depende (1) da
quantidade de poeira retida no pulmão e nas vias aéreas; (2)
do tamanho, forma e consequentemente poder de flutuação
das partículas; (3) da solubilidade da partícula e reatividade
físico-química; e (4) de possíveis efeitos adicionais de outros
irritantes (p. ex., tabagismo concomitante).
- A quantidade de poeira retida pelos pulmões é determinada
pela concentração de poeira no ar ambiente, pela duração da
exposição e eficácia dos mecanismos de eliminação.
- Qualquer influência, como o fumo, que afete a integridade do
aparelho mucociliar predispõe significativamente ao acúmulo
de poeira.
- As partículas mais perigosas variam de 1 a 5 μm em diâmetro
porque podem atingir pequenas vias aéreas terminais e os
sacos aéreos e se depositar em seus revestimentos.
- Em condições normais, existe um agrupamento pequeno de
macrófagos intra-alveolares, e este é expandido pelo
recrutamento de mais macrófagos quando a poeira atinge os
espaços alveolares. A proteção fornecida pela fagocitose de
partículas, porém, pode ser superada por uma grande carga de
poeira por meio de interações químicas específicas das
partículas com as células. Além disso, os macrófagos, após
fagocitarem as partículas, induzem a formação de fibrose.
- Em geral, quanto menor a partícula, maior a probabilidade de
que ela apareça em líquidos pulmonares e atinja rapidamente
níveis tóxicos, dependendo obviamente da solubilidade do agente.
Consequentemente, partículas menores tendem a causar lesão
pulmonar aguda. Partículas maiores resistem à dissolução e,
desse modo, podem persistir no interior do parênquima pulmonar
por anos. Estas tendem a evocar pneumoconioses colagenosas
fibrosantes, como é característico da silicose.
- Apenas uma pequena porcentagem de pessoas expostas
desenvolve doenças respiratórias ocupacionais, implicando uma
predisposição genética para seu desenvolvimento.
- Pneumoconioses dos mineradores de carvão (PMC) e antracose:
- O espectro dos achados pulmonares em trabalhadores de
minas de carvão é amplo, variando de (1) antracose
assintomática a (2) PMC simples com pouca ou nenhuma
21
 disfunção pulmonar até (3) PMC complicada ou fibrose maciça
progressiva (FMP), na qual a função pulmonar está
comprometida.
- A antracose é a lesão pulmonar induzida por carvão mais
inócua em mineradores de carvão e também é observada em
algum grau em habitantes de zonas urbanas e tabagistas. O
pigmento de carbono inalado é englobado por macrófagos
alveolares ou intersticiais, que então se acumulam no tecido
conjuntivo ao longo dos linfáticos, incluindo os linfáticos
pleurais, ou em um tecido linfoide organizado ao longo dos
brônquios ou do hilo pulmonar.
- A PMC simples é caracterizada por máculas de carvão (1 a 2
mm de diâmetro) e nódulos de carvão um pouco maiores.
Embora essas lesões estejam dispersas por todo o pulmão, os
lobos superiores e as zonas superiores dos lobos inferiores são
mais fortemente envolvidos. Estão localizadas primariamente
em regiões adjacentes aos bronquíolos respiratórios, o local de
acúmulo inicial da poeira.
- A PMC complicada (fibrose maciça progressiva) ocorre em
um cenário de PMC simples e, em geral, requer muitos anos
para se desenvolver. É caracterizada por cicatrizes
intensamente escurecidas com mais de 2 cm, algumas vezes
com até 10 cm em seu maior diâmetro. Microscopicamente, as
lesões consistem em colágeno denso e pigmento. O centro da
lesão muitas vezes é necrótico, mais provavelmente devido à
isquemia local.
- Asbestose (amianto):
- Surge do processamento e do manuseio do asbesto.
- Com base em estudos epidemiológicos, a exposição
ocupacional a asbestos está relacionada a: placas fibrosas
localizadas ou, raramente, fibrose pleural difusa; derrames
pleurais; fibrose intersticial parenquimatosa (asbestose);
carcinoma pulmonar; mesoteliomas (tumores originados da
pleura); neoplasias laríngeas e, talvez, outras neoplasias
extrapulmonares, incluindo carcinomas de cólon.
- Em contraste com outras poeiras inorgânicas, os asbestos,
também podem agir como iniciadores e promotores de tumor.
Produtos químicos potencialmente tóxicos adsorvidos nas
fibras de asbestos muito provavelmente contribuem para a
oncogenicidade das fibras. Por exemplo, a adsorção de
carcinógenos da fumaça de tabaco nas fibras de asbestos pode
contribuir para a notável sinergia entre o tabagismo e o
desenvolvimento de carcinoma de pulmão em trabalhadores de
asbestos. Um estudo sobre trabalhadores de asbestos
encontrou um aumento de cinco vezes no carcinoma de
pulmão apenas com a exposição a asbestos, enquanto que a
exposição a asbestos e tabagismo associado levou ao aumento
de 55 vezes no risco de câncer de pulmão.
- A lesão inicial ocorre nas bifurcações das pequenas vias
aéreas e ductos, onde as fibras de asbestos estão situadas e
penetram. Os macrófagos, tanto alveolares quanto intersticiais,
tentam ingerir e eliminar as fibras e são ativados para liberar
fatores quimiotáticos e mediadores fibrogênicos que amplificam
a resposta.
- Asbestose é marcada por fibrose intersticial pulmonar difusa,
que é indistinguível da fibrose intersticial difusa resultante de
outras causas, com exceção da presença de múltiplos corpos
de asbestos. Os corpos de asbestos aparecem como hastes
cobertas por contas castanho-douradas ou fusiformes ou com
um centro translúcido e consistem em fibras de asbestos
revestidas por um material proteináceo contendo ferro.
- Em contraste com PMC e silicose, a asbestose começa nos
lobos inferiores e nas regiões subpleurais. Além disso, é
característico da doença o desenvolvimento de placas
fibrocalcificadas grandes e distintas na superficie pleural do
diafragma (base do pulmão).
- Tanto carcinomas de pulmão quanto mesoteliomas (pleurais e
peritonites) se desenvolvem em trabalhadores expostos a
asbestos.
- Silicose:
- Silicose é uma doença pulmonar causada pela inalação do
dióxido de silício cristalino (sílica).
- A silicose geralmente se apresenta depois de décadas de
exposição como uma pneumoconiose fibrosante, nodular, de
progressão lenta.
- Trabalhadores em diversas ocupações correm risco,
especialmente jateadores de areia e muitos mineiros.
- É caracterizada macroscopicamente nos estágios iniciais por
pequenos nódulos pouco palpáveis, distintos, pálidos a
escurecidos (se poeira de carvão também estiver presente) nas
zonas superiores dos pulmões.
- À medida que a doença progride, esses nódulos podem
coalescer em cicatrizes colagenosas duras.
- Lesões fibróticas também podem ocorrer nos linfonodos
hilares e na pleura (paquipleuris).
- O exame histológico revela que as lesões nodulares
consistem em camadas concêntricas de colágeno hialinizado
cercado por uma cápsula densa de colágeno mais condensado.
Carcinoma broncogênico (câncer de pulmão)
- O câncer de pulmão atualmente é o câncer diagnosticado com
maior frequência no mundo e a causa de mortalidade por câncer
mais comum no mundo todo. Isso se deve, em grande parte, aos
efeitos carcinogênicos do tabagismo.
- Desde a década de 90, as taxas de incidência e mortalidade por
câncer de pulmão têm diminuído em homens, mais provavelmente
pela diminuição das taxas de tabagismo. Contudo, a diminuição
dos padrões de fumo entre as mulheres está bem atrás dos
homens. Desde 87 as mulheres têm morrido mais de câncer de
pulmão que de câncer de mama.
22
- Ele ocorre mais frequentemente entre as idades de 40 e 70 anos,
com uma incidência máxima na faixa etária de 50 ou 60.
- O fumo de charutos e cachimbos também aumenta o risco de
câncer de pulmão, embora de modo muito mais modesto que o
fumo de cigarros.
- Existe uma correlação linear entre a intensidade da exposição à
fumaça do cigarro e o aparecimento de alterações epiteliais, que
começam com metaplasia escamosa e progridem para displasia
escamosa, carcinoma in situ e carcinoma invasivo.
- Classificação:
- A classificação do tumor é importante para consistência no
tratamento do paciente.
- Diversas variantes histológicas de cada tipo de câncer de
pulmão são descritas.
- As proporções relativas das principais categorias são:
- Adenocarcinoma (homens 37%, mulheres 47%);
- A disseminação a distância do carcinoma pulmonar ocorre
pelas vias linfáticas e hematogênicas. Esses tumores muitas
vezes se disseminam precocemente por todo o corpo, com
exceção do carcinoma de células escamosas, que sofre
metástase para fora do tórax tardiamente.
- A metástase pode ser a primeira manifestação de uma lesão
pulmonar oculta subjacente. Nenhum órgão ou tecido é
poupado na disseminação dessas lesões, porém as adrenais
estão envolvidas em mais da metade dos casos. O fígado (30%
a 50%), o cérebro (20%) e os ossos (20%) são locais favoritos
adicionais de metástases.
- Adenocarcinoma:
- É um tumor epitelial maligno com diferenciação glandular ou
produção de mucina pelas células tumorais.
- Crescem em vários padrões, incluindo acinar, papilar,
bronquioloalveolar (lepídico) e sólido com formação de mucina.
Destes, apenas carcinoma bronquioloalveolar puro apresenta
aspectos macroscópicos, microscópicos e clínicos distintos.

- Carcinoma de células escamosas (homens 32%, mulheres
25%).
- Carcinoma de células pequenas (homens 14%, mulheres
18%).
- Carcinoma de células grandes (homens 18%, mulheres
10%).
- Pode haver misturas de padrões histológicos, inclusive no
mesmo câncer. Portanto, tipos combinados de carcinoma de
células escamosas e adenocarcinoma ou de carcinomas de
células pequenas e de células escamosas ocorrem em
aproximadamente 10% dos pacientes.
- É o tipo mais comum de câncer de pulmão em mulheres e em
não fumantes. Em comparação com os cânceres de células
escamosas, as lesões estão localizadas mais perifericamente e
tendem a ser menores.
- Variam histologicamente de tumores bem diferenciados com
elementos glandulares óbvios a lesões papilares que lembram
outros carcinomas papilares e até massas sólidas com glândulas e
células produtoras de mucina apenas ocasionais.
- A maioria é positiva para o fator de transcrição de tireoide-1
(TTF-1) e aproximadamente 80% contêm mucina.

- Morfologia:

- Os carcinomas de pulmão surgem mais frequentemente no

hilo pulmonar ou ao seu redor.

- Um número crescente de carcinomas primários do pulmão

surge na periferia do pulmão a partir das células septais
alveolares ou dos bronquíolos terminais. Estes são
predominantemente adenocarcinomas.

- Muitas vezes, os tumores causam erosão do epitélio

brônquico e podem ser diagnosticados por exame citológico do
escarro, líquido de lavagem broncoalveolar ou por aspiração
Adenocarcinoma com formação de glândulas, o destaque mostra positividade para
por agulha fina.
o fator de transcrição da tireoide 1 (TTF-1).
Diagnóstico citológico do câncer
de pulmão. Amostra de escarro - Mutações KRAS ocorrem primariamente em adenocarcinomas e
exibe uma célula de carcinoma
escamoso queratinizada de
são observadas com frequência muito menor em não fumantes
coloração laranja, com um núcleo (5%) que em fumantes (30%). Geralmente, esses tumores se
hipercromático proeminente
localizam no hilo pulmonar. Mutações e amplificações do gene do
(seta). Observar o tamanho das
células tumorais em comparação receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ocorrem em
com os leucócitos pacientes com adenocarcinoma (principalmente mulheres, não
polimorfonucleares normais na
extremidade inferior esquerda.

23
fumantes e indivíduos de origem asiática), e estão localizados,
principalmente, na periferia.
- Um estudo demonstrou que pacientes com mutações EGFR
apresentavam melhor sobrevida com tratamento direto com
inibidor de EGFR. Mutações KRAS estão altamente
correlacionadas a pior evolução e resistência a inibidores de
EGFR.
- Eles crescem mais lentamente que os carcinomas de células
escamosas, porém tendem a apresentar metástases amplas e
mais precoces.
- O carcinoma de padrão lepídico (antigamente chamado de
bronquioloalveolar) ocorre no parênquima pulmonar nas regiões
bronquioloalveolares terminais. As células tumorais substituem os
pneumócitos alveolares. Macroscopicamente, o tumor quase
sempre ocorre nas porções periféricas do pulmão, como nódulo
único ou como múltiplos nódulos difusos, que, algumas vezes,
coalescem para produzir uma consolidação semelhante a
pneumonia. Os nódulos parenquimatosos apresentam
transluscência mucinosa cinza, quando secreção está presente,
mas em outras circunstâncias aparecem como áreas sólidas,
cinza-esbranquiçadas, que podem ser confundidas com
pneumonia à inspeção macroscópica.
- Histologicamente, o tumor é caracterizado por um padrão de
crescimento bronquioloalveolar puro sem evidência de invasão
estromal, vascular ou pleural (CA in situ). A principal característica
dos carcinomas lepídicos é seu crescimento ao longo de
estruturas preexistentes, sem destruição da arquitetura alveolar.
No entanto, ele pode invadir os tecidos adjacentes.
- Carcinoma de células escamosas:
- Está intimamente correlacionado a uma história de tabagismo.
- Histologicamente, este tumor é caracterizado pela presença de
queratinização e/ou pontes intercelulares. A queratinização pode
assumir a forma de pérolas escamosas ou células individuais com
citoplasma denso e acentuadamente eosinofílico (pérolas
córneas). Esses aspectos são proeminentes nos tumores bem
diferenciados; são facilmente vistos em tumores moderadamente
diferenciados, e são vistos focalmente nos tumores pouco
diferenciados.
Carcinoma de células escamosas bem diferenciado exibindo queratinização.
- A maioria dos carcinomas de células escamosas se origina
centralmente a partir dos brônquios segmentares ou
subsegmentares.
- Metaplasia escamosa, displasia epitelial e focos de carcinoma
franco in situ podem ser vistos no epitélio brônquico adjacente à
massa tumoral.
- Carcinoma de células pequenas:
- Este tumor altamente maligno possui um tipo celular distinto.
- As células epiteliais são relativamente pequenas, com citoplasma
escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear
finamente granular e nucléolos ausentes ou pouco evidentes.
- Não existe um tamanho absoluto para as células tumorais, mas,
em geral, são menores que três pequenos linfócitos em repouso.
- A contagem mitótica é alta. As células crescem em grupos que
não exibem organização glandular nem escamosa. Necrose é
comum e frequentemente extensa.
- Como o carcinoma tem crescimento muito rápido, a angiogênese
não acompanha o crescimento do tumor. Com isso, as células
tumorais sofrem necrose e incrustam seu DNA nas paredes
vasculares, dando uma coloração basofílica a essas paredes.
Esse efeito, chamado efeito de Azzopardi frequentemente está
presente.
Carcinoma de células pequenas com ilhas de células pequenas, acentuadamente
basofílicas, e áreas de necrose, mostrando o efeito Azzopardi.
- A microscopia eletrônica mostra grânulos neurossecretores de
núcleo denso em dois terços dos casos. Os grânulos são
semelhantes aos encontrados nas células neuroendócrinas
presentes ao longo do epitélio brônquico, particularmente no feto e
no recém-nascido. A ocorrência de grânulos neurossecretores, a
capacidade de alguns desses tumores secretarem hormônios
polipeptídios e a presença de marcadores neuroendócrinos
sugerem a derivação deste tumor de células progenitoras
neuroendócrinas do epitélio brônquico de revestimento.
- Este tipo de câncer de pulmão está associado, mais comumente,
a uma produção ectópica de hormônios.
- Apresentam uma forte relação com o tabagismo; apenas cerca
de 1% ocorre em não fumantes.
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- Podem surgir nos brônquios principais ou na periferia do pulmão. - Os fatores hormonais ou semelhantes a hormônios elaborados
Não existe uma fase pré-invasiva conhecida ou carcinoma in situ. incluem:

- Estes são os tumores pulmonares mais agressivos, apresentam
metástases amplas, e são virtualmente incuráveis por meio
cirúrgico.
- O marcador da imunohistoquímica que pode ser usado para
identificar esse tumor é o CD56, já que identifica tumores
neuroendócrinos.
- Carcinoma de Células Grandes:
- Hormônio antidiurético (ADH), induzindo hiponatremia
decorrente de secreção inapropriada de ADH.
- Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), produzindo síndrome
de Cushing.
- Paratormônio, peptídeo relacionado ao hormônio paratireoide,
prostaglandina E e algumas citocinas, todas implicadas na
hipercalcemia frequentemente observada no câncer de pulmão.

- É um tumor epitelial maligno não diferenciado que não possui as - Calcitonina, causando hipocalcemia.
características citológicas do carcinoma de pequenas células e
diferenciação glandular ou escamosa. - Gonadotrofinas, causando ginecomastia.

- As células tipicamente apresentam núcleos grandes, nucléolos
proeminentes e quantidade moderada de citoplasma.
- Estes carcinomas provavelmente representam carcinomas de
células escamosas e adenocarcinomas tão indiferenciados que já
não podem ser reconhecidos por microscopia óptica.
- Serotonina e bradicinina, associadas à síndrome carcinoide.
- Qualquer tipo histológico de tumor pode, ocasionalmente,
produzir qualquer um desses hormônios, porém os tumores que
produzem ACTH e ADH predominantemente são carcinomas de
células pequenas, enquanto aqueles que produzem hipercalcemia
na maioria das vezes são tumores de células escamosas.

- Outras manifestações sistêmicas do carcinoma de pulmão

incluem a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, na qual
fraqueza muscular é causada por autoanticorpos (possivelmente
estimulados por canais iônicos do tumor) dirigidos contra o canal
de cálcio neuronal; neuropatia periférica, geralmente puramente
sensorial; anormalidades dermatológicas, incluindo acantose
nigrans; anormalidades hematológicas, como reações
leucemoides; e uma anormalidade peculiar do tecido conjuntivo
chamada osteoartropatia pulmonar hipertrófica, associada ao
baqueteamento dos dedos.

Carcinoma de células grandes, que apresenta células tumorais pleomórficas e

anaplásicas sem diferenciação escamosa ou glandular.

- Carcinoma Combinado:

- Aproximadamente 10% de todos os carcinomas de pulmão

apresentam histologia combinada, incluindo dois ou mais dos tipos
já citados.

- Curso clínico:

- As principais queixas de apresentação são tosse (75%), perda de

peso (40%), dor torácica (40%) e dispneia (20%).

- Síndromes paraneoplásicas:

- A síndrome paraneoplásica refere-se a um conjunto de sinais e

sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a
presença de um câncer no organismo e que não são relacionados
diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do
tumor.

- Os carcinomas de pulmão podem ser associados a várias

síndromes paraneoplásicas, algumas das quais podem preceder o
desenvolvimento de uma lesão pulmonar não detectável.
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