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Radiothérapie chez le sujet âgé

Dr Caroline Génébès
Département de radiothérapie
IUC- TOULOUSE
Radiothérapie du sujet âgé
INTRODUCTION

Plus de la moitié des patients


atteints de cancer ont plus de 65 ans

InVS 2005
INTRODUCTION

Plus de la moitié des patients


atteints de cancer ont plus de 65 ans

Augmentation
de l’espérance de vie
INTRODUCTION

• Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la


radiothérapie
INTRODUCTION

• Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la


radiothérapie

• Objectifs de la radiothérapie
- traiter la maladie
- peu de toxicité
- conserver/améliorer la qualité de vie
CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé


CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?


- survie globale
- survie sans maladie
CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?


- survie globale
- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?


- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?
- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités
CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?


- survie globale
- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?


- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?
- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités

• Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques?


CRITÈRES DE DÉCISION

• Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé

• Quel bénéfice attendu?


- survie globale
- survie sans maladie

• Quels sont les EI attendus?


- toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé?
- « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités

• Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques?

• Evaluation oncogériatrique et discussion avec l’ensembles des acteurs


(médecin traitant, oncogériatre et oncologues)
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Dose et fractionnement
 Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique


- 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Dose et fractionnement
 Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique


- 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

 Modification du fractionnement: hypofractionnement


non
accélérée

accélérée
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Dose et fractionnement
 Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique


- 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

 Modification du fractionnement: hypofractionnement


non
accélérée

accélérée - Diminuer le nb de séances


- Tout en délivrant des doses élevées par fraction
(>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas sous-
traiter
- accéléré en diminuant l’étalement ou non
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Dose et fractionnement
 Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7

- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique


- 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient

 Modification du fractionnement: hypofractionnement


non
accélérée

accélérée - Diminuer le nb de séances


- Tout en délivrant des doses élevées par fraction
(>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas sous-
traiter
- accéléré en diminuant l’étalement ou non
 Diminuer dose totale et volume
- si toxicité attendue trop grande
- à évaluer selon le pronostic tumoral (ttt palliatif)
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Balistique
• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité
- modulation de l’intensité du faisceau / logiciel de planification inverse
réalisation d’isodoses concaves
décroissance rapide de la dose
diminution des toxicités aiguës et/ou tardives (ORL+++)
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Balistique
• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Balistique
• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

Bonne efficacité
Epargne des tissus sains
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Balistique
• IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

• Radiothérapie en condition stéréotaxique


- très haute dose par fraction (hypofractionnement+++) / volume réduit
- pas de contre-indication liée à l’âge
- durée de ttt longue et contention de haute précision: compliance+++
ADAPTATION DES TECHNIQUES
Reproductibilité inter et intra-fraction

• Système de contention: information, confort+++

• IGRT: radiothérapie guidée par l’image


SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

TOXICITÉ AIGUE TOXICITÉ TARDIVE


 Jusqu’à 3 mois après la  > 3mois après la RT ->20 ans
radiothérapie
 Souvent irréversibles
 Réversible, très grande
majorité des cas, traitements  Aggravation possible dans le
symptomatiques temps

 Altération de la qualité de vie

 Fibrose/nécrose tissulaire,
atrophie, lésions vasculaires,
cancer radio-induit
SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

• Bien connaître le patient âgé : Evaluation gériatrique

• Prévention des toxicités selon les localisations → impliquer le patient et


son entourage, le médecin traitant
- a-t-on donné toutes les informations au patient?
- a-t’il tout entendu? tout compris?
→ importance de la consultation d’annonce
→ consultation « technique » par les manipulateurs avant la 1ère
séance

• Mise en place d’aides à domicile, volet social, psychologique

• Soutien nutritionnel: poids, anticiper: Compléments ali? SNG? GEP?


SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS

• Suivre le patient pendant (Cs hebdomadaire) et après son traitement

• Connaître les complications attendues, les prévenir et les prendre en


charge

• Utiliser des échelles standardisées d’évaluation de la toxicité (CTCAE v.4)

• Poursuivre le suivi nutritionnel, social, psychologique…

• Ne pas oublier: effets tardifs > 6 mois


CONCLUSION

Evaluation

Prévention

Accès aux techniques innovantes en radiothérapie

Suivi rapproché par tous les intervenants


Radiothérapie du cancer du sein
INTRODUCTION

1/3 des patientes >70 ans


et 1/5 >75 ans

• Standard après chirurgie conservatrice: 50 Gy sur la glande mammaire


+ 16 Gy sur le lit tumoral
- bénéfice quelque soit l’âge : récidive locale et décès par cancer
- même en cas d’HT adjuvante
PROBLÈMES RENCONTRÉS

• Consultation d’annonce : compréhension, évaluation


mobilité épaule, co-morbidités

• Surpoids : système procubitus mais repositionnement


souvent difficile
PROBLÈMES RENCONTRÉS

• TDM thérapie : temps long, mobilité du bras

• Sous l’accélérateur : système audiovisuel pour


communiquer avec les soignants (pb des
malentendants)

• Limiter la dose au cœur et au poumon (gating, IMRT)

• Problèmes cutanés : troubles de cicatrisation, soins


cutanés +++ (soins IDE à chaque visite)

• Difficultés sociales, dépendance


OBSERVANCE

•Contraintes liées à l’irradiation en fractionnement classique:


- distance et transport
- comorbidités
sous-traitement dans certains pays des femmes âgées
impact de la rechute locale sur la qualité de vie++++

mastectomie
OBSERVANCE

Impact important des comorbidités sur l’observance

Retentissement sur la qualité d’un traitement avec un


fractionnement classique (50 Gy en 5 semaines)
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
Littérature

RTE hypo-fractionnée

non accélérée accélérée

sein total Sein partiel


moyennement hypoF fortement hypoF

1. Yarnold J. Clin Oncol 2004;16:S30 1. Belkacémi Y. Radiother Oncol. 2009;90:23


2. Ortholan C. IJROBP. 2005;61:154 2. Lemanski C. IJROBP 2009
3. Kirova YM. IJROBP. 2009;75:76 3. Smith BD. IJROBP 2009;74:987
4. Cutuli B. CROH 2009;71:79 4. Polgar C. Radiother Oncol 2010;94:264
5. Vaidya JS et al. Lancet 2010;376:91
6. Hannoun-Levi JM. Brachytherapy 2013

1. Owen JR, Lancet Oncol 2006;7:467


2. Whelan T. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1143
3. START. Lancet Oncol. 2008;9:331
4. START. Lancet. 2008;371(9618):1098
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE hypo-fractionnée non accélérée

•Schéma mono-hebdomadaire
- 32.5 Gy en 5 fractions mono-hebdomadaires de 6.5 Gy

S1 S2 S3 S4 S5
- efficacité comparable
- sans augmentation de la toxicité
- sans préjudice esthétique majeur
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE hypo-fractionnée accélérée de toute la glande

•Différents schémas équivalents au schéma normo-fractionné:


- essai canadien (Pignol et al): 42.5 en 16 fr de 2.65 Gy et 22 jours
- START A: 41.6 Gy en 13 fractions de 3.2 Gy et 35 jours (1j/2)
- START B: 40 Gy en 15 fractions de 2.67 Gy et 21 jours
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée
• Concept d’irradiation partielle accélérée
- diminution durée totale de la radiothérapie
- dose par fraction plus élevée mais délivrée dans un volume
mammaire restreint (lit de tumorectomie)

• Rationnel
- balance bénéfice-risque chez la femme âgée entre:
. risque de RL si pas de RTE (impact sur qualité de vie+++)
. risque de développer séquelles d’une irradiation globale
(fibrose cutanée, séquelles esthétiques, PNP radio-induite, toxicité
cardiaque)
- majorité des rechutes à proximité ou dans le site tumoral initial
- IPAS permet de proposer chez patiente avec un cancer du sein
de petit stade à faible risque de RL une irradiation de courte
durée du lit de tumorectomie sans sur-risque de RL
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

ASTRO GEC-ESTRO

« suitable » ≥60 ans, >50ans, unifocal, 3cm, marges –


 2cm, marges -, LVI- (≥2mm), LVI-, non CLI, pas CIC,
RH+, CCI, pas CIC pN0
pN0, N0(i+)

« cautionary » 50-59a, non mutée >40-50a, multifocal (ds les 2 cm),


2.1-3cm, marges justes, LVI 3cm, marges justes, LVI-, CLI, CIC+
limités, RH-, CLI, CIC3cm non EIC, pN1mi/N1a

« unsuitable » <50 a, mutée, >3cm, marges +, 40 a, >3cm, marges +, multifocal,


LVI étendus, multifocal, CIC>3cm, CIC +, LVI +, pN2/pNx, NAC
pN+/Nx, CNA
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée
• Techniques différentes d’IPAS:
- curiethérapie interstitielle à bas ou HDD
- curiethérapie HDD par système de ballonnet
- irradiation peropératoire (photons ou électrons) en fraction unique
- RC3D
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée
MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT
RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée

Trophicité Fibrose G1 UQS Belle évolution Très belle évolution


Persistance points de trophique, fibrose trophique, fibrose
cutanée ou sous
ponction G0.Disparition des points cutanée G0. Disparition
de ponction. Persistance des points de ponction
d’une légère Hyperpigmentation G0
hyperpigmentation G1
Evaluation Excellente Excellente Excellente
esthétique médecin
Evaluation Bonne Bonne Excellente
esthétique patient
CONCLUSION

• Plus d’un tiers des cancers du sein concerne des patientes


âgées de plus de 70 ans

• La RTE est nécessaire au contrôle local

• La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de


façon optimale

• Les comorbidités associées rendent parfois difficile la


réalisation d’une irradiation classique (observance)
CONCLUSION

• L’irradiation hypo-fractionnée de l’ensemble du sein expose à


un taux de complications cutanées un peu plus important
qu’après RTE classique

• Rationnel pour un traitement post-opératoire accéléré adapté


à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL
avec un faible risque de séquelles trophiques (sélection des
patientes+++)
Radiothérapie du cancer de la prostate
INTRODUCTION

• Compétitivité importante entre survie spécifique et survie globale

• Recommandations de l’AFU : le patient doit avoir 10 ans de survie


sans son cancer pour bénéficier d’un traitement à visée curative

• Revient à ne plus proposer un tel traitement aux sujets >74 ans

• Espérance de vie d’un homme augmente d’un trimestre tous les 2


ans…

• Surtraitement?
RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
RISQUE FAIBLE

• Pas d’études publiées spécifiques au sujet âgé

• Décision thérapeutique: espérance de vie, évaluation


gériatrique

• Données récentes: comorbidités significatives chez les plus


de 75 ans doit être une CI relative à un traitement agressif
(Daskivich 2011)

• Pas de bénéfice à associer RTE et HT


RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
RISQUE INTERMEDIAIRE

• Recommandations: RTE + HT 4-6mois (RTOG 94-08)


Essai du Dana Farber Cancer Institute
(D’Amico et al. JAMA 2008)

« L’addition d’une HT de 6 mois à une RTE augmente la survie


globale des patients avec peu ou pas de comorbidités»
RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
HAUT RISQUE

• Gold standard: RTE + HT longue

• Extrapolation au sujet âgé difficile

• Evaluation gériatrique +++


RADIOTHÉRAPIE EN PRATIQUE

• TDM de centrage: APC si possible, vessie semi-remplie, rectum vide


(lavement avant)

• 35 à 40 séances, soit 7 à 8 semaines

• Préparation stricte avant chaque séance:


- vider la vessie 30 min avant et boire 2 verres d’eau
- vider le rectum avec l’aide d’un suppositoire d’Eductyl

• Effets secondaires
- aigus: syndrome urinaire irritatif et/ou obstructif (hydratation, +/-
alpha-bloquant ou anti-cholinergique), accélération du transit
(smecta, imodium, Cs diet pour régime), anite

- tardifs: cystite ou rectite radique (rares mais potentiellement graves)


AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA RTE

• Bien adaptée aux sujets âgés: ambulatoire, pas d’AG, non invasif, peu
de risque d’incontinence

• Inconvénients: durée du traitement de 2 mois, aller-retours quotidiens,


irradiation vésicale et rectale inutile

• L’âge n’est pas un FdR de toxicité majorée urinaire ni digestive, même


dans le sous-groupe des plus de 75 ans( Vijayakumar et al, Urology
2005, Jani et al Urology 2005)

• Mais volume prostatique moyen plus important que chez les jeunes
(50cc vs 35cc): syndrome obstructif préalable par HBP, irradiation
rectale plus importante

• Progrès techniques: IMRT et IGRT


CONCLUSION

• Bonne tolérance à la RTE

• Accompagnement pour préparation avant séance

• Suivi médical et diététique

• Evaluation gériatrique pour HT associée

• Avenir: traitement hypofractionné?


Radiothérapie du cancer du poumon
RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE

• Augmentation dose par fraction et raccourcissement


durée de traitement

• Précision extrême du ciblage

• Très fort gradient de dose

• Fort potentiel thérapeutique (excellent contrôle local)

• Traitement non invasif

• Vigilance tissus sains+++


RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE
SÉLECTION DES PATIENTS

• Recommandations HAS: T1N0M0

• Différentes techniques d’irradiation stéréotaxique: cyberknife,


arcthérapie dynamique
RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE

T1 N0
2 ans après Tt

(Courtoisie P.Y. Bondiau)


RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE
LITTERATURE
RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE
LITTERATURE
• Matched-pair analysis
• 120 patients
• Age médian 79 ans

Survie globale à 1 et 3 ans:


75% et 60% après chirurgie

87% et 42% après stéréo


RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE
CONCLUSION

• Taux de contrôle local élevé

• Bonne tolérance

• 3 à 5 séances de traitement

• Excellente alternative à la chirurgie


TAKE HOME MESSAGE
Evaluation

Adaptation des techniques

Accès aux techniques innovantes en


radiothérapie

Suivi rapproché
Merci de votre attention