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Chapitre 1

Bon sens et responsabilité –


Dépistage et diagnostic

En France, l'enquête périnatale montre que la Le risque est de multiplier les fausses inquiétudes
quasi-totalité des femmes a eu ses trois échogra- si les compétences de l'échographiste ne s'asso-
phies en cours de grossesse. L'échographie est le cient pas à un solide bon sens.
moment le plus important de la grossesse. À l'heure du développement personnel continu,
C'est un constat vérifié tous les jours ; tellement il faut envisager une auto-évaluation des pratiques
vrai que l'échographiste ne peut pas se permettre professionnelles (EPP) tant sur l'écriture du
d'avoir de l'humour en cours d'examen. En effet, compte rendu que sur l'analyse des clichés et de
tout ce qu'il dit se grave dans la mémoire de la l'examen dynamique. La France a aujourd'hui
patiente avec des répercussions qui sont parfois décidé de focaliser cette EPP sur les examens du
profondes. Ce moment particulier s'accompagne 1er trimestre mesurant la clarté nucale. Ceci
de prises de conscience et de questions souvent évoluera.
sous-tendues par des angoisses. Faire attention à
son discours en cours d'examen ne veut pas dire
mutisme total mais plutôt souci d'explications sur Histoire
ce qui peut être vu par les parents, même s'il existe
des temps plus silencieux. L'échographie a provoqué il y a 30 ans une révo-
lution profonde des pratiques médicales. Il est
devenu impensable de suivre une grossesse sans
Il existe un décalage entre l'attente des couples
faire d'échographie. Ce fut en une dizaine d'an-
et les objectifs du corps médical. Ce décalage
nées que les pionniers de l'échographie ont des-
peut donner lieu à un quiproquo, un malen-
siné les grandes lignes de cet examen.
tendu. Les familles vivent souvent cet examen
Médicalement, toutes les questions échogra-
comme la première rencontre avec leur enfant
phiques fondamentales ont été posées et bien
alors que le corps médical fait d'abord son tra-
traitées il y a 20 ans. Depuis, les grands journaux
vail de dépistage.
généralistes ne diffusent plus guère de publica-
tion majeure en échographie obstétricale. Même
Et pour le corps médical, comment différencier si le Lancet, le New England Journal of Medicine
dépistage et diagnostic alors que notre pratique ou le JAMA se sont intéressés à la biométrie
échographique est entachée d'une confusion fré- fœtale, au placenta en mode volumique, à la
quente entre l'amélioration des diagnostics et mesure du col de l'utérus et à l'anémie fœtale,
l'amélioration de la santé ? Le dépistage doit rem- l'innovation en imagerie ultrasonographique
plir un protocole minimum défini par la profes- semble quitter peu à peu l'obstétrique. Quelques
sion, mais la déontologie permet d'aller au-delà. notions sont précisées, mais surtout, aujourd'hui,

Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique


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2 Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique

la recherche se porte sur des bilans de pratique L'examen de dépistage a des objectifs différents.
en incluant parfois des notions économiques. Nous reviendrons dans le sixième chapitre sur les
En gynécologie, plusieurs technologies restent en différents aspects de celui-ci avec des notions épi-
cours d'évaluation  : l'échographie de contraste, démiologiques et statistiques. Comme tout test de
l'élastographie, la très haute cadence image et la dépistage, il doit être simple, reproductible, avec
fusion. des objectifs limités répondant à un cahier des
Les industriels se sont tournés vers le tout- charges consensuel. Il comporte des objectifs
numérique pour quitter l'analogique trop coû- maternels et fœtaux.
teux. Leur souci a été de ne pas perdre en qualité L'échographie a des objectifs maternels,
essentiellement grâce à trois moyens : notamment dans la prévention des hémorragies
• la très haute complexité technologique des par le diagnostic des placentas recouvrant le col
sondes et des éléments piézo-électriques évo- et les possibles placentas accretas. Certaines
luant vers une qualité de signal toujours plus pathologies sont indispensables à connaître pour
pure ; ne pas mettre en danger la mère, comme par
• le recueil des données enrichi par la possibilité exemple une môle hydatiforme qui se comporte
d'utiliser des tirs croisés multipliant les informa- comme une tumeur maligne, des fœtus siamois
tions reçues (compound) ; ou une ventriculomégalie majeure (hydrocépha-
• la diminution du bruit de fond et le renforce- lie) qui sont source de graves dystocies. Tous les
ment des contours par des logiciels issus des pays du monde peuvent se retrouver dans ces
traitements d'images propres aux jeux vidéo. objectifs simples.
Ceci s'accompagne d'un changement d'ac- La liste des pathologies fœtales nécessitant une
teurs. Les pionniers de l'échographie quittent prise en charge périnatale adaptée est longue.
petit à petit la pratique quotidienne de cet examen Leur diagnostic permet d'orienter la patiente vers
pour laisser place à une nouvelle génération qui le lieu d'accouchement le plus approprié. La sur-
n'a pas les mêmes motivations ni les mêmes veillance échographique permet une extraction au
notions de base. moment le plus opportun. Parmi ces pathologies,
citons le retard de croissance intra-utérin (RCIU),
les malformations de la paroi digestive ou les mal-
Dépistage et diagnostic formations cardiaques.

Aujourd'hui, pour bien comprendre la pratique échogra- Toute la grandeur de notre métier est d'avoir largement
phique, il faut savoir différencier un examen de dépis- contribué à faire advenir le fœtus au rang de patient.
tage d'un examen de seconde intention, également
appelé examen diagnostique.

Pour aller plus loin


L'examen de dépistage concerne l'immense Différencier le dépistage du diagnostic permet d'y
majorité des patientes alors que l'examen dia- voir plus clair sur les fonctions de la sage-femme
gnostique s'adresse aux patientes présentant dédiée aux patientes à bas risque. Mais comment
un antécédent particulier ou bien celles qui, définir cette population ? Il n'y a pas de réponse
issues du dépistage, ont un risque accru ou une univoque, peut-être le plus simple est de considé-
suspicion d'anomalie. Cet examen diagnos- rer qu'il s'agit des patientes n'ayant pas besoin de
plus des trois échographies habituelles, sans le
tique a ses propres enjeux sur lesquels nous
Doppler. Bien sûr, les sages-femmes vont souvent
reviendrons tout au long de ce livre. Il est étendre leur compétence au cas par cas à la
effectué par des échographistes référents sou- demande de l'obstétricien. Cette situation est fré-
vent en lien avec un centre pluridisciplinaire de quente dans les centres hospitaliers où la prise en
diagnostic prénatal (CPDPN). charge est collaborative.
Chapitre 1. Bon sens et responsabilité – Dépistage et diagnostic 3

L'échographie anténatale de dépistage. L'utilisation par certains des


remise en cause ? meilleurs appareils du marché renforce cette
inégalité. Il est difficile de recruter de jeunes
collègues médecins ou sages-femmes sur un
Certains échographistes, à l'image d'une partie de système aussi instable et fragile. Il ne s'agit
notre société, font de l'échographie de dépistage pas ici de niveler par le bas le niveau d'échogra-
un examen très complet, poussé dans les plus phie français mais plutôt de définir les buts et
petits détails. Les deux arguments avancés sont les limites de l'examen et de recruter des méde-
immanquablement la nécessité de ne pas retenir cins et des sages-femmes qui puissent y
des informations accessibles, et la liberté de répondre. Au-delà de la simple survie de notre
chaque femme par rapport à cette information. belle spécialité, il est des interrogations bioé-
Quant à nous, nous pensons, avec René thiques que nous ne manquerons pas d'évo-
Amalberti, médecin expert en gestion des risques quer tout au long de ce livre. Les députés se
et chargé de mission à la Haute Autorité de santé sont saisis de la question en 2011 lors du vote
(HAS), que la question doit être vue sous un autre de la loi de bioéthique (cf. chapitre 37) ; leurs
angle. Il note que, sur les vingt dernières années, discussions, et le texte qui en est issu, méritent
le taux de dépistage des malformations fœtales est d'être lus. Il ne s'agit pas de retourner dans une
passé de 20 à 70 % sur le territoire français, médecine paternaliste, mais plutôt de sauver
ouvrant trois pièges. l'échographie de dépistage avec deux objectifs
simples  : un discours cohérent, limité et
Quelques pièges reconnu sur l'usage et les résultats de l'écho-
graphie et la mise en place d'acteurs ayant une
Piège du droit au diagnostic pratique équivalente sur le territoire. L'obstacle
pour cette évolution est lié à la difficulté d'ad-
Le premier est de laisser penser à la popula-
mettre l'absence de dépistage de ce qui aurait
tion que le diagnostic est fiable et qu'il
pu être vu en dehors d'un cadre défini, non
devient un droit. Le public considérant que
seulement pour des parents non informés mais
l'échographie est arrivée à maturation, les
aussi pour la communauté médicale.
échecs sont considérés comme des erreurs et le
système devient justiciable. La publication des
Piège du choix parental
cas les plus difficiles avec les meilleurs profes-
sionnels pousse aussi dans ce sens et contribue à Le troisième, enfin, est le risque d'offrir complè-
une offre instable de la technique. La promesse tement le choix aux parents quant aux consé-
des champions de toujours mieux faire donne quences d'un résultat échographique. Ceci pose
un sentiment d'insécurité à l'ensemble de la de lourdes questions psychologiques et éthiques,
profession. même si l'on met de côté les questions
économiques.
Piège d'une échographie
à plusieurs vitesses
Pour aller plus loin
Le deuxième piège est celui de glisser toujours
Les moyens d'investigation se multipliant, comme
plus vers une offre inégale sur le territoire. La
l'IRM ou l'amniocentèse, médecins et patients
profession a organisé un système de référents tendent à les utiliser, avec un bilan faible en termes de
en échographie, qui ne peuvent pas vivre eux- gain sur la prévention, mais avec des effets pervers
mêmes de cette activité ; ils sont donc appelés à en cascade comme l'inquiétude générée chez les
faire des échographies de dépistage en traitant parents ou des fausses couches liées aux gestes
leurs patientes comme s'il s'agissait d'une invasifs. La prescription de ces examens constitue
expertise ; ils entérinent donc le fait qu'il existe trop souvent une porte de sortie d'une réunion de
des acteurs non équivalents dans cette activité staff de CPDPN trop impersonnelle.
4 Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique

Aspects financiers sommation de choix individuels, nous évoluons


vers la généralisation des interruptions de gros-
Au niveau de la couverture sociale, la Caisse sesse en cas d'anomalie grave, nous modifions
nationale d'assurance maladie est claire sur sa profondément la société. Que penser d'une
politique : le budget investi dans l'échographie société qui n'arriverait plus à protéger un tant
anténatale n'augmentera pas. Quand on sait, soit peu les plus vulnérables ? Pour que chaque
d'après l'enquête périnatale, que les femmes individu trouve sa place dans notre société, il
ont en moyenne cinq échographies par est important qu'il se sente en sécurité même
­grossesse, il est très probable que cette inflation s'il présente une quelconque faiblesse. Le jour
du  nombre des examens diminuera leur où un individu se sent inutile ou faible, sa
rémunération. dignité doit être reconnue par le groupe entier,
Pourtant, collectivement, nous pouvons nous sans hésitation. Se donner la possibilité de
tourner vers l'avenir et espérer construire des protéger l'enfant à naître, c'est refuser une
limites pour nous permettre de travailler sereine- société dépressive.
ment. Ceci ne peut se faire que par un dialogue Il ne faut donc pas écarter du revers de la
avec la société tout entière. Les discussions au main la question de l'eugénisme. Même si le
Parlement lors de l'élaboration de la loi de bioé- mot est piégé. Il se définit selon le Code civil par
thique de 2011 sont les signes de cette prise de une pratique médicale tendant à la sélection des
conscience en société. personnes. Si un échographiste avait pour seul but
de proposer l'interruption de grossesse en cas de
maladie grave et incurable, il serait au-delà de la
Individuellement, nous sommes appelés à limite légale de l'acceptable.
mobiliser notre énergie morale pour que cha- Le principe moral de notre pratique ne peut
cun de nos actes, en conscience, soit respon- donc pas reposer sur la seule volonté de donner
sable. Ne voir sa pratique qu'au travers des toutes les informations et toute la liberté aux
risques médico-légaux serait un piège. Car ce femmes et aux couples. Ces valeurs sont très
serait passer à côté de notre responsabilité importantes mais insuffisantes.
médicale et humaine, qui est bien plus pro-
fonde, et qui nous engage bien plus.

Faut-il respecter le protocole ou faut-il rechercher un


maximum d'images inhabituelles ?
Éthique
Que penser de l'utilisation qui est faite d'une La société doit mieux définir les buts de
échographie dans des pays comme l'Inde, la notre activité, non seulement par des textes
Chine, le Népal ou le Vietnam, où une sélec- réglementaires mais aussi par des décisions qui
tion prénatale se fait au détriment des filles ? prennent sens, notamment en faveur des per-
Malgré les restrictions légales d'accès à cet exa- sonnes handicapées. Il nous faut, nous aussi,
men, il peut exister jusqu'à 20 ou 30 % de défi- nous sentir responsables et impliqués dans les
cit de filles dans certaines régions. Il faut histoires humaines qui nous sont temporaire-
comprendre que la naissance d'une fille peut ment confiées. Cela nécessite un colloque sin-
représenter une charge ressentie comme insur- gulier basé sur la confiance et le respect car,
montable par certaines familles. Ces choix indi- malgré la « protocolisation », chaque cas est
viduels mettent en péril l'équilibre même de particulier. Prendre ses responsabilités, c'est
leur société tout entière. Cette question nous souvent simplement faire preuve de bon sens
renvoie à notre propre pratique  : si, par une pour rassurer, mais parfois, au contraire, c'est
Chapitre 1. Bon sens et responsabilité – Dépistage et diagnostic 5

soumettre les familles à la moulinette de nos Références


examens et de nos inquiétudes. Amalberti R. Risque et dépistage. 15e Journée de Médecine
Fœtale. Morzine. mars 2010.
Pour que l'échographie de dépistage puisse Amalberti R. La conduite de systèmes à risques. 2e éd Paris :
PUF ; 2001.
continuer à être accessible à l'ensemble des
Article 16–4 du Code civil (http://www.assemblee-natio-
femmes enceintes dans notre pays, des jeunes nale.fr/11/dossiers/bioethique-2.asp).
médecins et des jeunes sages-femmes doivent Blondel B, Lelong N, Kermarrec M, et al. à 2010. Résultats
s'impliquer dans cette pratique. Cela ne sera des enquêtes nationales périnatales. J Gynecol Obstet
possible que s'ils y sont heureux, qu'ils en Biol Reprod 1995 ; 41(2) : 151–66 (Paris) 2012.
Campbell  S. A short history of sonography in obstetrics
éprouvent du plaisir, et que leurs responsabili-
and gynaecology. Facts Views Vis Obgyn 2013 ;
tés humaines et médicales restent éveillées. 5(3) : 213–29.
L'objectif de ce livre est d'y contribuer.
Chapitre 2
Lieu et temps de l'échographie
obstétricale
De l'importance de l'ergonomie
Vidéo introductive

L'examen échographique est un exercice phy- liser la sonde (figure 2.1). Enfin, pour la main et le
sique, que l'on peut donc voir comme une perfor- coude, il est essentiel de démêler les câbles de l'écho-
mance à atteindre. Il implique immanquablement graphe. En effet, il est trop fréquent de voir les câbles
une fatigue de fin de journée. C'est pourquoi l'er- emmêlés et entraînés près de la sonde obligeant
gonomie est très importante afin de pouvoir rester l'opérateur à déplacer un poids total important.
efficace à chaque examen. Il faut toujours être
attentif à son dos, son bras, son poignet et ses Chacune des deux mains a son rôle  : la main
yeux. droite manie la sonde, elle doit être rapide et
précise. Tout geste inutile augmente la fatigue
et diminue la performance. La main gauche doit
L'échographiste en son lieu connaître le clavier parfaitement afin de mini-
miser le nombre d'allers et retours des yeux
La pièce doit être fraîche, autour de 20–21 °C, et entre l'écran et le clavier. Idéalement, l'écran
la lumière diffuse, latérale et constante. Il ne doit tactile n'est pas utile en cours d'examen.
pas y avoir de reflet dans l'écran. Le niveau sonore
devant être bas, il convient d'éviter les appareils
d'air conditionné dans la pièce elle-même.
Le siège, la table et l'écran sont réglables en
hauteur. Les yeux de l'opérateur doivent être à la
hauteur de la partie supérieure de l'image.
L'opérateur doit penser à sa position, la maîtri-
ser ! Le dos est droit, la tête dans son axe. Grâce à
son bras articulé, l'écran doit être positionné exac-
tement devant l'opérateur. La patiente dispose de
son propre écran pour éviter des concessions sur le
confort de l'opérateur.
L'épaule devant être peu sollicitée, il faut une
abduction minimum du bras, obtenue en dimi-
nuant la distance entre l'opérateur et la patiente.

La main peut ainsi être détendue et, idéalement, Figure 2.1. Position de l'échographiste.
Le membre inférieur de la patiente est contre l'opérateur.
les extrémités de l'auriculaire et de l'annulaire L'examen commence par le balayage de l'utérus par des
touchent la peau maternelle pour parfaitement stabi- coupes axiales de bas en haut.

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8 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

Les réglages fondamentaux de l'image et les Idéalement, l'échographie est un temps silencieux.
mesures effectuées en cours d'examen devraient pou- Ceci permet de ne pas s'imposer une triple tâche : le
voir se faire sans que les yeux ne quittent l'écran. positionnement de la sonde, l'analyse de l'image et le
Astucieusement, certains appareils permettent d'utili- dialogue avec les parents. Les coupes se font dans un
ser le trackball (boule de commande) comme une ordre prédéfini (cf. § Déroulement de l'examen
souris d'ordinateur pour aller chercher sur l'écran les échographique). Ce temps silencieux permet alors
fonctions nécessaires. Pour les opérateurs gauchers un examen complet, mais il peut être une épreuve
travaillant en équipe, il est préférable qu'ils apprennent pour les parents. Il faut alors savoir les rassurer avec
à manier la sonde de la main droite. Ils auront, eux, des paroles simples, puis redemander le silence. Bien
plus de facilité pour le trackball et le clavier avec la évidemment, chaque échographiste étant différent,
main gauche. Au moment où la main gauche est il existe des pratiques variées sur ce point (figure 2.2).
active sur le clavier, le bras droit repose sur les
membres inférieurs de la patiente pour se détendre. Deuxième temps
Temps de l'examen Tandis que l'échographiste revient sur certaines
images, il explique ce qu'il a vu. Il est conseillé
d'exprimer d'une manière ou d'une autre qu'il
Le déroulement de l'examen est précis, codifié.
s'agit d'un beau bébé, même si une malformation
Chacun doit établir le sien. Certains appareils sim-
a été mise en évidence, afin de restituer à la mère
plifient la tâche en incluant un protocole à valider
sa fonction maternelle. S'il existe une malforma-
au cours de l'examen.
tion, il faut la décrire succinctement sans se laisser
envahir par un discours faisant appel à toutes les
Cadre de l'examen connaissances médicales possibles. De manière
générale, il est préférable de décrire une anomalie
Les personnes accompagnantes doivent être identi- par des termes échographiques plutôt que par un
fiées. Le plus souvent, la présence d'enfants est inap- diagnostic précis. Ce choix permet d'une part de
propriée, elle est source d'inconfort tant pour les laisser le champ libre à l'équipe qui prendra en
parents, pour l'échographiste que pour les enfants charge la patiente par la suite et, d'autre part,
eux-mêmes. En cas d'annonce d'anomalie, leur pré-
sence devient franchement inopportune. Il peut
donc être parfois proposé de les faire entrer dans un
deuxième temps. L'opérateur consulte, préalable-
ment à l'examen, le dossier médical pour rechercher
un facteur de risque, quel qu'il soit. Théoriquement,
les limites et les buts de l'échographie doivent être
rappelés (cf. chapitre 37), mais ils figurent le plus
souvent en quelques lignes écrites sur le compte
rendu final. L'examen ne doit pas faire l'objet d'un
enregistrement vidéo car ces enregistrements créent
des inégalités entre les échographistes et fragilisent
donc tout le système de dépistage (cf. chapitre 1).

Premier temps
L'utérus est palpé à deux mains, afin de
connaître son volume, d'estimer la croissance
Figure 2.2. Coupes cérébrale, thoracique et
fœtale et de connaître les limites des mouve- abdominale. Fœtus de 14 SA, tête en haut, dos en avant,
ments de la sonde. placenta postérieur.
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 9

d'éviter la confusion entre une échographie de


dépistage et une échographie diagnostique.
Déroulement de l'examen
échographique
L'échographiste et le couple
Afin d'optimiser le déroulement de l'examen écho-
Les attentes des couples sont très différentes. Il graphique, le repérage dans l'espace est indispen-
convient donc d'être attentif à chacun. Demander ce sable pour que la main aille chercher rapidement
qu'il souhaite voir et demander l'autorisation d'arrê- chaque coupe nécessaire (figure 2.3). L'objectif de
ter l'examen peuvent être de bonnes habitudes. cette partie est de décrire ces mouvements.

Compte rendu Définitions


Le compte rendu d'échographie doit se faire en
s'inspirant largement du document publié par le Coupes
Comité technique d'échographie de 2005 détaillant Coupe sagittale
les trois trimestres (cf. chapitre 37). Le texte de
chaque compte rendu est consensuel ; il pourrait être Se dit d'une coupe médiane longitudinale ; en écho-
à la fois minimum et maximum. Tous les profession- graphie fœtale, elle concerne le tronc ou la tête. Elle
nels sont d'accord pour accompagner ce texte des sépare le corps en un côté droit et un côté gauche.
images les plus importantes. Comme le souligne le
rapport à sa page 20 : « le choix d'une liste de clichés Coupes parasagittales
comporte une part d'arbitraire ». Au 2e trimestre, Ce sont toutes les coupes parallèles à la coupe
une dizaine de clichés est le maximum requis. Ceci sagittale : elles sont donc droites ou gauches.
permet en effet d'illustrer les principaux points étu-
diés. Il ne s'agit pas de remplir une obligation de Coupes axiales ou transversales
résultat mais bien plutôt une obligation de moyens
Elles coupent le fœtus transversalement (hori-
permettant un dialogue entre les professionnels.
zontalement), de façon perpendiculaire au plan

Pour aller plus loin


En suivant strictement les recommandations du CTE,
il est possible, par exemple, de ne pas dépister une
agénésie de l'oreille externe, d'une absence d'un ou
plusieurs doigts ou encore d'une agénésie partielle
du corps calleux. Peut-on être condamné en cas de
procès ?
Nous ne sommes pas magistrats et il faut bien que
nous soyons soumis à la justice. Mais le CTE a éla-
boré ces recommandations justement pour nous faci-
liter la tâche et nous tranquilliser sur ces points. Les
recommandations donnent des limites au dépistage
qui reste aujourd'hui équilibré ; elles peuvent nous
paraître trop restrictives, mais elles nous protègent.
De plus les magistrats s'appuient sur des rapports
d'experts qui argumentent sur ces recommandations.
Enfin ils jugent plus de la forme que du fond : en cas
de problème avons-nous travaillé de façon conscien-
cieuse et adaptée aux données acquise de la science, Figure 2.3. Coupe du périmètre crânien. Fœtus de
dans le cadre de ce qui est raisonnable ? 14 SA tête en bas, dos postérieur, placenta antérieur.
10 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

s­ agittal, en une partie supérieure, crâniale, et une • Rouler  : consiste à changer l'axe du manche
inférieure, caudale. Les coupes obtenues sont glo- dans un même plan sans mobiliser la sonde par
balement rondes. Les coupes axiales peuvent être rapport à la surface cutanée maternelle. La
étagées du haut de la tête jusqu'en bas du tronc. convexité de la sonde roule sur la peau mater-
En réalité, ces coupes sont souvent obliques ; la nelle (figure 2.5C).
description anatomique peut donc diverger d'un • Tourner : consiste à pivoter la sonde autour de
atlas d'anatomie. son axe représenté par le manche  : c'est une
rotation (figure 2.5D).
Coupes frontales ou coronales • Basculer ou incliner : consiste à pencher la sonde
Elles sont perpendiculaires aux deux précédentes. dans une direction perpendiculaire au plan de
Elles séparent une partie antérieure d'une partie coupe (figure 2.5E).
postérieure (figure 2.4). À l'expérience, le mouvement le plus difficile à
effectuer est la rotation car les débutants ont ten-
dance à associer un mouvement de bascule et/ou
Mouvements de balayage.

Pour décrire les mouvements de la sonde, il serait


Afin de bien maîtriser tous ces mouvements, il
bénéfique d'employer les termes suivants.
est conseillé de garder le contact de la peau
• Glisser  : consiste à mobiliser la sonde dans un
maternelle avec les 4e et 5e doigts (l'annulaire
même plan ; l'image obtenue sur l'écran ne
et l'auriculaire) de la main droite en les posi-
change pas mais elle tourne ou part dans un
tionnant au bord des cristaux (figure 2.6).
sens (figure 2.5A).
• Décaler ou balayer : consiste à déplacer la sonde
de façon à obtenir des plans successifs parallèles Description des
(figure 2.5B). mouvements de l'examen
Dans le but de décrire les mouvements de l'opérateur,
considérons maintenant que le fœtus est positionné
tête en bas, dos à gauche avec une variété occipito-
iliaque gauche transverse (OIGT) (cf. figure 2.3).
Une fois que l'opérateur est bien installé devant
son échographe, il palpe l'utérus maternel avec ses
deux mains pour évaluer le volume utérin total, ce
qui permettra d'inscrire dans l'espace les limites de
ses mouvements (cf. figure 2.1).
La partie droite de la patiente apparaît sur l'écran
du côté de la main gauche de l'opérateur. La sonde
doit être retournée si ce n'est pas le cas. De façon
pratique, un doigt touche les cristaux latéraux pour
voir de quel côté de l'écran apparaissent les échos.
La sonde est orientée avant de débuter l'examen.

Premier temps : coupes


axiales du contenu utérin
Figure 2.4. Les trois plans : sagittal, frontal et
L'examen commence par une coupe axiale sus-
transversal. pubienne, manche vertical, qui permet d'explorer
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 11

B C D
A E

Figure 2.5. Les mouvements de la sonde.


A : glisser ; B : décaler ou balayer ; C : rouler ; D : tourner ; E : basculer ou incliner.

A B
Figure 2.6.
A, B. Position idéale des doigts sur la sonde.

le petit bassin maternel. Ensuite, un balayage de Pour ce premier temps d'examen, il est forte-
haut en bas de l'utérus s'effectue par des coupes ment déconseillé d'utiliser des coupes longitu-
axiales successives. Il convient en haut et en bas de dinales qui ne donnent qu'une visualisation
prolonger son mouvement jusqu'à l'extrémité de partielle de l'utérus et sont consommatrices de
l'utérus. Ces coupes doivent être parallèles et temps et d'attention.
donc le manche vertical (figure 2.7A et B).
Ce simple mouvement permet cinq observa- Le côté du dos est objectivé par la visualisation
tions précieuses : des vertèbres sur ces coupes axiales.
• compter le nombre d'embryons ;
• évaluer leur vitalité ;
• connaître la quantité de liquide amniotique ; Deuxième temps :
• localiser le placenta ; examen biométrique
• et donner la position fœtale.
Il est parfois nécessaire, dans la zone ombilicale L'examen biométrique est ensuite effectué
maternelle, d'avoir un mouvement de roulement à (figure  2.8A et B). La coupe du périmètre crâ-
droite et à gauche pour bien explorer l'ensemble nien (PC) s'obtient par une coupe sus-pubienne
de la cavité utérine. maternelle (figure  2.9A). Le fœtus ayant la tête
12 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

Figure 2.7.
A. Si la sonde est positionnée sur des coupes successives perpendiculaires à la paroi cutanée, deux zones du contenu
utérin resteront inexplorées (représentées en orange sur le schéma). B. Si le manche reste bien vertical, tout le contenu
utérin est exploré.

A B
Figure 2.8.
A, B. Les différents plans de coupe pour la biométrie fœtale.

bas

gche
dte

haut
A B
Figure 2.9.
A. Coupe du périmètre crânien au 2e trimestre. B. Périmètre crânien à 34 SA.
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 13

fléchie, il convient d'effectuer avec la sonde une est visualisé sur l'écran, il convient de le centrer
rotation d'environ 30° ; l'extrémité de la sonde sur l'image par un mouvement de roulement ou
située à gauche de la patiente ne bouge pas, c'est de glissement. Il faut donc rester dans le même
l'extrémité droite qui monte. Si le fœtus n'est pas plan. Une fois au centre de l'image, la rotation
exactement en OIGT, il convient de glisser la de la sonde permet de le visualiser dans son
sonde vers la droite ou vers la gauche (plus un ensemble. Pour l'horizontaliser, il suffit de
léger roulement) pour obtenir une ligne médiane glisser la sonde en gardant le même plan.
bien horizontale sur l'écran (figure 2.9A et B).
Le périmètre abdominal (PA) est un périmètre
thoracique bas. Il s'agit d'une coupe axiale fœtale Troisième temps : système
mais également d'une coupe axiale maternelle nerveux central
située dans la région ombilicale (figure 2.10A et B).
La coupe du fémur est latéro-ombilicale droite L'examen morphologique du système nerveux
avec un angle d'environ 45° par rapport à la coupe central comporte l'analyse de la coupe du
du périmètre abdominale (figure 2.11A et B). ­périmètre crânien, complétée par une coupe de la
fosse postérieure. Celle-ci est parallèle à l'os
La recherche du fémur est souvent laborieuse pubien et un peu plus haut sur l'abdomen mater-
pour un débutant. En fait, dès qu'un segment nel que la coupe du PC (figure 2.12A et B).

dte

bas
av arr
dte

gche

haut
gche
A B
Figure 2.10.
A. Position de la sonde pour la mesure du périmètre abdominal. B. Coupe axiale du périmètre abdominal au 3e trimestre.
Surrénale ( ) ; veine ombilicale ( ) ; veine porte ( ) ; sinus porte ( ) ; estomac ( ).

bas

gche

dte

haut
A B
Figure 2.11.
A. Mesure du fémur. B. Mesure de la surface de la diaphyse fémorale appelée fémur en clinique. Le cartilage épiphysaire
est individualisable ( ).
14 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

H
T

T H

A B
Figure 2.12.
A, B. Coupe axiale basse. Cavité du septum pellucidum ( ) ; H : hémisphères cérébelleux ; vallée sylvienne ( ) ;
T : thalamus et 3e ventricule ( ) ; citerne postérieure ( ).

Quatrième temps : profil fœtal Sixième temps :


colonne vertébrale
Le profil fœtal est étudié sur une coupe longi-
tudinale frontale maternelle. Il convient alors La colonne vertébrale est étudiée par une coupe
de positionner la sonde dans le flanc maternel longitudinale frontale maternelle dans un mou-
droit au-dessus de l'os iliaque, le manche étant vement symétrique à celui qui a permis l'analyse
parallèle au plancher de la salle d'examen, l'axe du profil fœtal. La sonde est donc mise sur le
du manche passant par l'os pubien maternel flanc gauche avec un manche orienté vers le petit
(figure 2.13A à C). bassin maternel par un mouvement de roule-
Cette coupe peut être complétée par une coupe ment. La sonde peut glisser le long du dos fœtal,
des deux yeux qui lui est perpendiculaire. Sur la permettant l'analyse complète du rachis
coupe du profil, la racine du nez est positionnée (figure 2.16A et B).
au centre de l'écran puis la sonde est tournée de
90° (figure 2.14A et B).
Septième temps :
thorax et abdomen
Cinquième temps : coupe
nez-bouche-menton Le thorax et l'abdomen sont étudiés par des
coupes axiales successives de haut en bas et de
L'examen de la face est complété par une coupe bas en haut. Idéalement, une première série de
nez-bouche-menton permettant d'analyser la coupes axiales effectuées au-dessus et en dessous
lèvre supérieure dans son entier. Pour effectuer de l'ombilic maternel est complétée par une
cette coupe, il faut revenir sur celle du périmètre série de coupes dans le flanc droit et une série de
crânien ; il faut associer un mouvement de rota- coupes dans le flanc gauche permettant de visua-
tion de 80° environ avec un décalage de quelques liser dans le thorax les deux poumons de façon
centimètres permettant à l'extrémité gauche de simultanée et symétrique, et, dans l'abdomen,
la sonde de se diriger vers l'épaule droite de la les deux reins de la même manière (figures 2.17
mère. L'extrémité droite de la sonde ne bouge et 2.18).
pas. Ainsi, l'extrémité de la sonde en regard du Ces coupes axiales peuvent être complétées par
front fœtal n'a pas bougé alors que l'autre extré- deux coupes longitudinales parasagittales droite et
mité s'est déplacée de plusieurs centimètres gauche permettant de visualiser la différence
(figure 2.15A et B). d'échogénicité entre le thorax et l'abdomen.
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 15

dte

bas

haut
A B

C
Figure 2.13.
A, B. Position de la sonde pour le profil fœtal. L'opérateur ne laisse aucun doigt sous la sonde. C. Profil fœtal sur une
coupe sagittale au 2e trimestre.

A B
Figure 2.14.
A, B. Visualisation des deux globes oculaires sur une coupe axiale perpendiculaire au profil.
16 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

dte

haut

bas

gche

A B
Figure 2.15.
A, B. Coupe de la face ou nez-bouche. Les narines sont visibles ( ) et la lèvre supérieure est intègre ( ).

A B
Figure 2.16.
A, B. Aspect rachidien sur une coupe sagittale au 2e trimestre. Cône terminal de la moelle ( ) ; sacrum ( ) ; rachis dorsal ( ).

arr

bas

dte
haut
bas

haut
gche
A B av

Figure 2.17.
A. Exploration du rein droit sur une coupe parasagittale. B. Rein droit sur une coupe longitudinale ( ) bassinet ( ) ;
diaphragme ( ) ; surrénale ( ).
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 17

bas

gche dte

A B haut

arr

dte
gche
av
C
Figure 2.18.
A, B. Position de la sonde pour visualiser les deux reins sur une coupe axiale. C. Coupe axiale pour l'étude des deux reins.
Corps vertébral ( ) ; rein ( ).

Les différentes coupes cardiaques sont décrites malformation cardiaque. Elle peut être utile aux 2e et
au chapitre dédié (cf. chapitre 17). 3e trimestres de la grossesse en cas de suspicion
d'anomalies cérébrales chez un fœtus ayant la tête en
Huitième temps : les membres bas. Mais, même dans ce cas, l'échographie endova-
ginale n'est pas indispensable puisque l'échographie
Pour rechercher les pieds, il convient de partir de la mène ici souvent à l'IRM, notamment pour la patholo-
coupe du fémur et de décaler la sonde vers le pied ; gie infectieuse à la recherche de petites hyperéchogé-
on suit ainsi la jambe sur des coupes axiales succes- nicités intraparenchymateuses.
sives pour arriver sur un pied dont la plante visible est Dans le cadre du dépistage chez la patiente obèse,
parallèle au fémur. Quand le genou est en extension, l'échographie transombilicale par la sonde vaginale per-
met souvent une meilleure approche de l'imagerie car-
il suffit de glisser la sonde vers la jambe pour aller
diaque ou cérébrale (cf. chapitre 30).
vers le pied dont on verra le talon bien orienté. Les
membres supérieurs sont suivis à partir de l'épaule.
Doppler
Faut-il utiliser la sonde endovaginale ?
Doppler ombilical
Dans la pratique du dépistage en cours de grossesse,
la sonde vaginale n'est habituellement pas néces- Le Doppler ombilical est recherché avec une
saire. Elle peut être nécessaire pour une échographie fenêtre couleur. En effet, le cordon, quoique
diagnostique au 1er trimestre, par exemple pour une qu'aisément visible à l'imagerie B, ne l'est pas
18 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

s­uffisamment pour ses trois vaisseaux. Les vais- au-dessus du col utérin (vidéo 2.1 ). Idéalement,
seaux verticaux sur l'écran, ayant une paroi paral- la fenêtre Doppler est positionnée en dessous et
lèle aux ultrasons, ne renvoient donc pas d'écho et en arrière des vaisseaux iliaques. Ceci n'étant pas
sont ainsi peu visibles. Les vaisseaux horizontaux toujours possible, il convient alors de la position-
sur l'écran sont plus visibles mais la vitesse relative ner juste au-dessus et en avant même si parfois
est quasiment nulle au Doppler pulsé en raison de une bifurcation utérine a déjà eu lieu.
l'angle entre le déplacement des cellules sanguines
et la direction des ultrasons. En revanche, l'activa- Le secret de la réussite réside en deux points :
tion du Doppler couleur permet de visualiser les – toujours laisser le manche de la sonde bien
vaisseaux les plus verticaux sur l'écran, permettant vertical ;
d'avoir la meilleure qualité de Doppler pulsé. La – rechercher le côté le plus facile pour commencer.
fenêtre est positionnée à l'endroit où l'aliasing est
le plus vif, signant la vitesse la plus élevée Les artères utérines étant globalement symé-
(figure 2.19). triques, le côté le plus difficile ne fera pas échec
très longtemps avec les repères controlatéraux
acquis. Il faut noter ici, qu'une des deux artères a
Doppler utérin pu être liée lors d'une précédente césarienne. Elle
n'est alors plus visible (figure 2.20A à C).
La sonde d'échographie est positionnée en dedans
et un petit peu en dessous de l'aile iliaque antéro-
supérieure avec un manche bien vertical. Il faut Artère cérébrale moyenne
ensuite pousser l'utérus avec la sonde pour emme-
ner la sonde en dedans en laissant le manche bien Elle est issue du cercle artériel de la base du crâne
vertical. La fenêtre couleur est positionnée vers le (souvent appelé polygone de Willis en clinique). Il
haut de l'image  : on croise alors les vaisseaux faut donc décaler sa sonde légèrement à partir de la
iliaques externes. L'artère utérine qui provient de coupe axiale vers la base du crâne fœtal. Avec la
l'artère hypogastrique croise les vaisseaux iliaques fenêtre couleur, l'artère cérébrale moyenne (souvent
externes en dedans pour rejoindre le myomètre appelée artère sylvienne en clinique) est ­recherchée

Figure 2.19. Doppler ombilical sur une anse libre.


La fenêtre de tir est positionnée là où le vaisseau est vertical.
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 19

gche bas

haut

A B dte

Figure 2.20.
A, B. Positionnement de la sonde pour visualiser l'artère utérine droite. Le manche de la sonde est vertical sur une coupe
longitudinale. L'opérateur emmène la sonde en dedans. C. Artère utérine. Le spectre présente un notch ( ) ou incisure
protodiastolique.

en glissant la sonde vers l'os frontal afin que sa visua- nant la fenêtre Doppler pulsé sur une cartographie
lisation se fasse par la suture temporo-frontale. couleur. Le Doppler veineux cérébral des sinus droits
L'artère est ainsi bien verticale sur l'écran. La fenêtre (souvent appelé sinus latéraux en clinique) et le
Doppler est positionnée à proximité de l'émergence Doppler veineux ombilical ne présentent pas de diffi-
de l'artère cérébrale (figure 2.21). En cas de mesure culté particulière. Pour le ductus venosus (souvent
du pic systolique de vélocité au niveau de ces artères appelé canal d'Arantius en clinique), il convient de
(ou cérébrales antérieures), la fenêtre d'analyse doit positionner la fenêtre sur la zone d'aliasing du vaisseau
être positionnée avec un angle de moins de 30°. qui relie la veine ombilicale à la veine cave inférieure sur
une coupe axiale ou une coupe longitudinale.
Doppler veineux et isthme aortique Pour l'isthme aortique, l'arche aortique est
déroulée et la fenêtre Doppler est positionnée
Il n'existe pas d'étude sur l'utilité clinique de tels entre l'artère sous-clavière gauche et le canal arté-
Doppler. L'analyse des flux veineux se fait en position- riel, où elle trouve juste sa place.
20 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique

Figure 2.21. Doppler de l'artère cérébrale moyenne sur une coupe axiale. Elle est verticale sur l'écran.

Pour rappel, ce sont les vaisseaux (veines ou `` Complément en ligne


artères) ayant un flux se dirigeant vers la sonde qui
présentent une couleur rouge ; ceux qui s'éloignent
Un complément numérique est associé à ce cha-
sont traduits en bleu.
pitre (vidéo). Il est signalé dans le texte par un
picto .
Encadré 2.1 Pour voir ce complément, connectez-vous sur
Question d'évaluation http://www.em-consulte/e-complement/474891
et de synthèse et suivez les instructions.

À quel moment de la grossesse l'examen Vidéo 2.1. L'artère utérine croise les vaisseaux iliaques.
morphologique est-il le plus facile ?
Au 2e trimestre, entre 18 et 22  semaines,
l'examen échographique est assez aisé. Le Références
rapport entre le volume fœtal et la quantité de
liquide amniotique est optimal. Les structures Rousseau T, Mottet N, Mace G, Franceschini C, Sagot P.
Practice guidelines for prevention of musculoskeletal
fœtales sont suffisamment volumineuses pour
disorders in obstetric sonography. J Ultrasound Med
être bien analysées par voie abdominale. La
2013 ; 32(1) : 157–64.
tête fœtale n'est pas encore positionnée dans Schoenfeld  A. Ultrasonographer's wrist-an occupational
le bassin maternel. Les mouvements fœtaux hazard. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 11 :
sont nombreux permettant de multiplier les 313–6.
coupes. Srour  F, Barette  G, Cynober  E. Douleurs cervico-scapu-
Il s'agit donc de l'échographie la plus facile laires de l'échographiste. Analyse ergonomique et
pour un étudiant. propositions. Rev Prat Gynecol Obstet 2008 ; 123 :
21–5.
Chapitre 2. Lieu et temps de l'échographie obstétricale 21

Sureau C, Henrion R. Rapport du Comité national tech- rapports-publics/054000356-rapport-du-comite-


nique de l'échographie de dépistage prénatal. Ministère national-technique-de-l-echographie-de-depistage-
des solidarités, de la santé et de la famille ; Juin 2005. prenatal).
(http://www.ladocumentationfrancaise.fr/
Chapitre 3
Questions de biophysique
et de technologie
Vidéo introductive

Biophysique faire évoluer cette techno­logie vers un signal ultra-


sonore et électrique de meilleure qualité.

De la nécessité pour l'échographiste de défini- Sonde multifréquence


tions claires sur un sujet qui peut être simplifié ou large bande
pour aider dans la pratique.
Anciennement, une sonde ne pouvait travailler
qu'à une fréquence donnée. Aujourd'hui, les
Premières définitions sondes utilisent des fréquences variables, on dit
qu'elles sont « large bande ». Certaines peuvent
Imagerie B gérer des fréquences composites (plusieurs fré-
quences associées). Pour les sondes abdominales,
L'imagerie  B est une coupe anatomique repré- ces fréquences varient de 3 à 10 MHz environ ; de
sentant les tissus et les limites des organes traver- 5 à 20 MHz pour les sondes endocavitaires.
sés par les ultrasons (US). Elle est construite à
partir des échos générés par les interfaces des tis-
sus. Chaque écho est positionné sur l'écran grâce Énergie ou puissance
à la mesure du temps entre l'émission et la récep-
tion. Sa luminosité (Brightness pour B mode) Il s'agit de décibels en ultrason. L'énergie, pro-
dépend de son amplitude, c'est-à-dire son énergie. portionnelle à l'amplitude du signal, n'a rien à
L'énergie est proportionnelle au carré de l'ampli- voir avec la fréquence. Analogiquement, une
tude. (L'unité de l'énergie acoustique est le déci- petite fille peut chantonner avec un son aigu
bel : dB.) (énergie faible, fréquence élevée), et Pavarotti,
avec une voix grave, pouvait chanter avec beau-
coup de force (énergie élevée, fréquence basse).

Élément piézo-électrique
Intensité
L'élément piézo-électrique est la céramique qui a
la propriété de transformer un signal électrique en En échographie, ce mot est utilisé pour désigner la
onde de pression ultrasonore et inversement. Il luminosité du blanc sur le moniteur (écran). Plus
sert donc d'émetteur et de récepteur. Aujourd'hui, un point est blanc et plus le signal reçu a une forte
les nouveaux matériaux composites permettent de amplitude (cf. « Courbe gamma », figure 3.1A et B).

Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique


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