BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : Tanggal 9 April 2018
1. Identitas Pasien
a. Nama : An. E
b. Umur : 13 tahun
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Jenis Kelamin : Laki – laki
f. Pendidikan : MI/SD
g. Alamat : Jl. Marabunta dsn. Mbalong , desa Ringin Rejo
RT/RW : 03/01 Kediri, Jawa Timur

B. Alasan Masuk
PM datang pertama kali pada tanggal 12 Januari 2018. PM dibawa oleh dinas
sosial, bapas, polisi dan kepala kelurahan dengan kasus 363 pencurian motor
di daerah Kediri. An.E mengatakan pada saat mencuri sepeda motor, An.E
tidak sadar dikarenakan dalam keadaan mabuk bersama teman-temannya.
Pada saat sadar, An.E baru tahu kalau dia sudah berada di LP.

C. Riwayat Sekarang
An.E berada di Asrama 7 PSMP Antasena . Saat ini An. E secara perilaku dan
sikap sudah baik . An. E sudah tinggal di PSMP Antasena selama 3 bulan dan
sudah menerima beberapa bimbingan sehingga An. E kini sudah tidak
mencuri serta sudah berkelakuan lebih baik.
D. Riwayat Dahulu
Sebelum masuk ke PSMP Antasena, klien mengatakan sudah tidak
bersekolah karena mata pelajaran di sekolah cukup sulit untuknya dan sudah
malas untuk berpikir jika meneruskan sekolah. Biasanya kegiatan klien hanya
bermain dan berkumpul dengan teman sebaya seperti merokok, dan
meminum minuman keras serta mengkonsumsi obat-obatan terlarang. An. E
tinggal bersama nenek angkat. An.E juga pernah mengalami perilaku
menyimpang selain mencuri, klien pernah memukul dan bertengkar dengan
temannya dikarenakan An.E membantah tidak mau membelikan minuman
keras. An.E tidak hanya pernah mencuri sepeda motor, An.E juga pernah
mencuri uang tetangga, 2 ponsel dan alat-alat dapur.

E. Riwayat Keluarga
An.E tinggal di kediri bersama nenek angkatnya. Kedua orang tua
kandung An.E tidak diketahui keberadaannya. Ibu kandung An.E
menitipkan anaknya kepada temannya yang sekarang menjadi ibu
angkatnya. Kedua orang tua angkatnya sudah meninggal.

Genogram Keluarga An. E

F. Faktor Predisposisi
1. Klien menjadi bahan omongan di masyarakat dikarenakan kasus
pencurian yang dilakukan di lingkungan masyarakat.
2. Klien merasa malu karena setiap klien keluar rumah , tetangga
membicarakannya.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : 110 / 80 mmHg
S : 36,30C
N : 78x / menit
RR : 20x / menit

2. Ukur
TB : 154 cm
BB : 51 kg

3. Keadaan Umum
a. Kepala : simetris , tidak terdapat lesi, rambut hitam tidak tersisir rapi.
b. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
c. Hidung : simetris, penafasan cuping hidung, tidak ada pembesaran
polip, bersih.
d. Mulut : tidak ada stomatitis, bau, gigi berwarna kuning
e. Telinga : kotor, terdapat serumen, tidak ada masalah dalam
pendengaran.
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
g. Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, Turgor kulit <2 detik,
kulit tampak kusam dan kering
h. Ekstremitas : Kekuatan Ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah
baik.
4. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
An. E menyukai seluruh bagian dari tubuhnya, penampilan An.E
kurang rapi.
b. Identitas Diri
An. E seorang anak berusia 13 tahun , An.E adalah seseorang yang
cukup mau diajak bicara. An.E juga sopan dalam berkomunikasi.
c. Peran Diri
An. E mengatakan dirinya sudah tidak bersekolah dan sudah tidak
mau melanjutkan lagi.
d. Ideal Diri
An. E mengatakan ingin sekali cepat pulang dan kembali ke rumah.
e. Harga Diri
An. E mengatakan malu karena telah melakukan perilaku
menyimpang sehingga membuat tetangga dan orang disekitar
menjadi pembicaraan.

5. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
An. E memiliki seseorang yang sangat berarti yaitu kakak
perempuannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
An.E merupakan orang yang aktif dalam kegiatan masyarakat seperti
gotong royong dan acara 17an di desanya.
c. Hambatan dalam hubungan
An. E mengatakan tidak memiliki hambatan hubungan dengan
siapapun.
H. Status Mental
1. Penampilan :
Penampilan An.E kurang rapi, An. E jarang mandi.
2. Pembicaraan :
Saat menjawab pertanyaan, An. E menjawab dengan biasa dan tidak
menutup diri ketika ditanyai mengenai masalah yang dialaminya.

3. Aktifitas Motorik :
An. E bergabung kepada teman temannya untuk menonton tv. An.E
selalu malas dan tidak ikut serta dalam setiap aktifitas atau jadwal di
PSMP Antasena. ADL dapat dilakukan secara mandiri .
4. Alam Perasaan
An. E mengatakan cukup nyaman berada di lingkungan PSMP
Antasena karena disana klien mendapatkan banyak pelajaran yang
berharga serta mendapatkan teman-teman yang banyak.
5. Afek
Afek stabil, terlihat saat An. E sudah nyaman untuk diajak berbicara,
bercerita tentang dirinya serta mau menjawab pertanyaan dari penanya.
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata agak kurang fokus. An. E terlihat menatap kelain sisi saat
diajak berbicara
7. Proses Pikir
Saat An. E diberikan pertanyaan, dia langsung menjawabnya .
8. Isi pikir
Saat dikaji An. E tidak mengalami halusinasi
9. Tingkat Kesadaran
Composmentis. Saat ditanya tentang hari , bulan , dan waktu An. E
dapat menjawab.
 10. Memori
Jangka pendek klien masih ingat kapan dirinya masuk ke PSMP, serta
menceritakan hal –hal yang pernah dialaminya selama di PSMP
Antasena.
11. Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sendiri, namun terkadang belum
tepat.
12. Daya tilik diri
Cukup baik, klien merasa kalau dirinya berguna untuk lingkungan
selagi dirinya berkelakuan atau melakukan hal-hal yang positif.

I. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Baik /terpenuhi. Dalam sehari makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi.
2. BAB/BAK
Baik dan teratur, mandiri. BAB umumnya 1 kali sehari.
3. Mandi
An. E jarang mandi.
4. Berpakaian / berhias seringkali diejek atau dibuli.
Penampilan kurang rapi.
5. Istirahat Tidur
An.E tidur 7-8 jam/hari.
6. Penggunan Obat
An. E tidak mengkonsumsi obat obatan medis maupun obat terlarang
lainnya di PSMP Antasena.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Kesehatan An. E terpelihara dengan baik. An.E terlihat sehat.
8. Aktivitas dalam rumah
Jika di dalam asrama aktifitas An. E yaitu menonton televisi serta
bercanda dan mengobrol dengan teman lainya.
9. Aktifitas luar rumah
 An. E dapat berinteraksi dengan lingkungan diluar asrama , ikut serta
dalam setiap kegiatan PSMP Antasena.

J. Mekanisme Koping
An. E mengatasi masalah dengan kabur dari rumah dan menyendiri di
tempat yang sepi seperti di rumah kosong atau rimbunan bambu.
K. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
An. E beragama Islam. Selama di PSMP Antasena An. E jarang
mengikuti sholat berjamaah di masjid
2. Kegiatan Ibadah
An. E jarang melakukan sholat 5 waktu.

L. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Penurunan motivasi Defisit Perawatan

1. An. W mengatakan malas untuk Diri
mandi.
2. An.E juga mengatakan jika
sering kehabisan pasta gigi.
Data Objektif
1. An. E tampak menunduk
2. Penampilan kurang rapi
3. Kuku kotor
4. Kulit tampak kusam
5. Gigi berwarna kuning dan bau
6. Rambut tampak tidak disisir dan
kotor.
 M. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Defisit Perawatan Diri 9 April 2018 10 April
berhubungan dengan 2018
Penurunan Motivasi

N. Intervensi Keperawatan ( Rencana Keperawatan )

N Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o. Keperawat
an
1. Defisit Tujuan Umum :
perawatan  An. E dapat Setelah dilakukan Bina hubungan saling percaya
diri b.d meningkatkan tindakan keperawatan dengan menggunakan prinsip
Penurunan minat dan motivasi selama 2 x 24 jam komunikasi terapeutik :
Motivasi untuk masalah Defisit
memperhatikan Perawatan diri mandi
kebersihan diri. dapat teratasi dengan
kriteria hasil : a. Berikan salam saat
berinteraksi
a. Menunjukan rasa b. Perkenalkan nama
TUK 1 menerima c. Tanyakan nama dan
 An. E dapat b. Mau berjabat tangan panggilan kesukaan klien
membina c. Mau menjawab salam d. Tunjukan sikap jujur dan
hubungan saling dan menyebutkan menepati janji
percaya dengan nama e. Tanyakan perasaan dan
perawat. d. Bersedia masalah yang dihadap klien.
menceritakan f. Buat kontrak interaksi yang
perasaannya jelas
e. Bersedia untuk duduk g. Dengarkan ungkapan
berdampingan dan perasaan klien dengan
mengungkapkan empati
masalah yang
dihadapi

TUK 2 a. Klien dapat a. Bina hubungan saling percaya

 An. W dapat menyebutkan b. Diskusikan bersama klien
mengenal tentang tentang kebersihan pentingnya kebersihan diri
pentingnya untuk kesehatan mengenai pengertian tentang
kebersihan diri seperti mencegah arti bersih dan tanda
penyakit dan klien kebersihan.
 dapat meningkatkan c. Dorong klien untuk
cara merawat diri. menyebutkan 3-5 tanda
kebersihan
d. Diskusikan fungsi kebersihan
diri dengan menggali
pengetahuan klien tentang hal
yang berhubungan dengan
kebersihan diri
e. Bantu klien mengungkapkan
arti kebersihan diri dan tujuan
memelihara kebersihan diri
f. Beri reinforcemen positif
setelah klien mampu
menyebutkan arti kebersihan
g. Ingatkan klien untuk
memelihara kebersihan diri
seperti : mandi 2 kali sehari
pagi dan sore,sikat gigi
minimal 2 kali sehari,
keramas, menyisir rambut,
gunting kuku.

TUK 3
 Klien dapat a. Klien berusaha untuk a. Motivasi klien untuk mandi
melakukan memelihara b. Beri kesempatan untuk
kebersihan diri kebersihan diri seperti mandi
dengan bantuan mandi pakai sabun c. Anjurkan klien untuk
dan disiram pakai air mengganti baju setiap hari
sampai bersih. d. Anjurkan klien untuk
b. Mengganti pakaian memotong kuku dan
bersih sehari – merapikan rambut
hari,merapikan e. Bekerjasama dengan
penampilan dan pengelola atau pengasuh
mencuci bajunya untuk pengadaan fasilitas
sendiri. perawatan seperti odol,sikat
gigi,shampoo,handuk, dan
sandal.

TUK 4
 Klien dapat Klien dapat melakukan Monitor klien dalam melakukan
melakukan perawatan kebersihan kebersihan diri secara teratur,
kebersihan diri secara rutin dan ingatkan untuk mencuci rambut,
perawatan diri teratur tanpa anjuran, menyisir, gosok gigi, ganti baju
secara mandiri seperti mandi pagi dan dan pakai sandal.
sore, ganti baju setiap
hari, penampilan rapi.
 TUK 5
 Klien dapat Klien selalu tampak Beri reinforcement positif jika
mempertahankan bersih dan rapi berhasil melakukan kebersihan
kebersihan diri diri.
secara mandiri

O. Implementasi Keperawatan

No. Hari dan Implementasi Keperawatan Respon Paraf

Tanggal
1. Senin, 9
April 2018 a. Memberikan salam saat DO : An. E menunduk
berinteraksi DS : An. E menjawab salam dari
perawat.
b. Memperkenalkan nama DO : An. E tampak tersenyum
DS : An. E memperkenalkan
namanya.
c. Menanyakan perasaan dan DO : An. E tampak terbuka dan
masalah yang dihadapi klien. tersenyum
DS: An. E mengungkapkan dan
menceritakan masalah yang
dihadapinya.
DO : keadaan umum baik.
d. Mengobservasi keadaan umum TD : 110/80 mmHg
klien dan vital sign N : 78x/menit
S : 36,3
RR : 20x/menit
DS : -
e. Menanggapi masalah yang
DO : klien mengangguk
dihadapi klien dan memberikan
DS :-
dukungan pada klien
2. Selasa, 10
April 2018 1. Mengobservasi kegiatan klien DO : klien tampak mengikuti
selama berada di masjid kegiatan dengan baik.
DS : -

2. Menjelaskan pentingnya DO : An.E tampak memperhatikan

kebersihan diri dengan baik.
DS : An. E mengatakan sudah
mengetahui tentang apa yang
sudah disampaikan.
 DO : Klien megangguk
DS : -

3. Motivasi klien untuk mandi DO : An.E mengangguk

DS : -
4. Memonitor klien untuk gosok gigi, DO : klien tampak memperhatikan
berkeramas, memotong kuku, DS : -
menyisir rambut dan ganti pakaian

5. Memberikan pendidikan
kesehatan mengenai bahaya DO : An. E memperhatikan dan
minuman keras dan mendengarkan dengan baik.
penyalahgunaan obat. DS : -
 P. Catatan Perkembangan ( Evaluasi )

Dx. Hari dan Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan tanggal SOAP
Defisit Senin , 9 S : An. E saat ditanya mandi
Perawatan Diri April 2018 O : penampilan klien tidak rapi, wajah kusam,
berhubungan rambut tidak disisir, kuku kotor, kulit kusam dan
dengan kering, gigi berwarna kuning, mulut bau dan bibir
Penurunan kering.
Motivasi TD : 110/80 mmhg
N: 78x/menit
S: 36,3
RR : 20x/menit

A : Masalah Belum Teratasi

 P : Lanjutkan Intervensi

Dx. Hari dan Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan tanggal SOAP
Defisit Selasa, 10 S :
Perawatan Diri April 2018 1. An. E saat ditanya, An. E sudah mandi dan
berhubungan gosok gigi 2x sehari, sudah potong kuku,
dengan dan juga sudah berkeramas.
Penurunan 2. An.E saat ditanya, sudah mengerti tentang
Motivasi bahaya minuman keras dan narkoba.
O:
1. klien sudak terlihat lebih rapi, rambut
disisir, kuku bersih, mulut sudah tidak
berbau, wajah masih kusam dan kulit
sudah lembab.
2. Klien menjelaskan sedikit yang sudah
dijelaskan mengenai bahaya minuman
keras dan penyalahgunaan obat.

A : Masalah Sudah Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi