Maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires

Objectifs
I. Connaître les différents types de calculs biliaires et leur pathogenèse. II. Connaître les principales manifestations cliniques de la lithiase vésiculaire et les diverses méthodes diagnostiques. III. Connaître les différentes modalités thérapeutiques de la lithiase vésiculaire. IV. Connaître les mécanismes physiopathologiques, les manifestations cliniques et les complications de la cholécystite aiguë. V. Connaître les complications post-cholécystectomie.

Maladies de la vésicule biliaire
Anomalies congénitales
• Les anomalies congénitales de la vésicule biliaire incluent des anomalies dans le nombre, la dimension et la forme : F Agénésie de la vésicule biliaire F Duplications F Vésicule rudimentaire ou géante F Divertic ules Ces anomalies surviennent chez 10 à 20% de la population.

Lithiase vésiculaire (Cholélithiase) Étiologie
La malade lithiasique des voies biliaires est une pathologie fréquente dont l’incidence et la prévalence sont influencées par des facteurs tels : • • • • • L’âge Le sexe L’histoire familiale L’obésité La parité

216 • • • Le régime alimentaire Certains médicaments Problèmes médicaux : F Diabète F Hyperlipémie F Pathologie de l’iléon terminal F Anémie hémolytique

Système digestif

Épidémiologie
La prévalence chez les sujets de âgés de 30 à 69 ans est : • • Homme : 9.5% Femme : 19%

Physiopathologie Types de calculs biliaires
• Calculs de cholestérol (90% des calculs en Occident) : F Calculs purs (contiennent 90% de cholestérol) F Calculs mixtes (contiennent 50% de cholestérol) Calculs pigmentaires (10% des calculs en Occident) F Calculs pigmentaires noirâtres F Calculs pigmentaires brunâtres

Cours 10 / Vidéos / Calculs vésiculaires Notes personnelles :

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Dr. Pierre Gagnon

Pathologies des voies biliaires

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Physiopathologie des calculs de cholestérol
La formation des calculs vésiculaires est le résultat d’événements pathologiques tant au niveau hépatique qu’au niveau vésiculaire. Cette séquence d’événements peut être divisée en trois étapes principales : I. La sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol II. La nucléation des cristaux de monohydrate et de cholestérol III. La stase vésiculaire I. La sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol (bile lithogénique Il s’agit du mécanisme le plus important. La sécrétion d’une bile lithogénique survient lorsque la concentration de cholestérol dans la bile excède les capacités de solubilisation par les sels biliaires. Ce déséquilibre peut survenir à la suite d’une sécrétion accrue de cholestérol par les hépatocytes ou par une diminution de la concentration de sels biliaires dans la bile.
Tableau 1: Physiopathologie de la sécrétion d'une bile sursaturée en cholestérol

Mécanismes Sécrétion de cholestérol augmentée

ü ü ü ü ü ü ü

Conditions pathologiques Héréditaire Obésité Régime hypercalorique Hypertriglycéridémie Clofibrate Diminution de synthèse hépatique : ü Congénitale ü Pathologique Anomalie de circulation entérohépatique : ü Résection ou pathologie iléale ü Anomalie des récepteurs des sels biliaires

Sécrétion de sels biliaires diminuée

II. Le processus de nucléationà C’est le phénomène de transition de phase par lequel le cholestérol solubilisé sous forme de vésicules est transformé en cristaux de monohydrate de cholestérol. Cette nucléation accélérée pourrait être le résultat d’un excès de « facteurs pro- nucléants » ou de la déficience de « facteurs anti- nucléants ». Facteurs pro-nucléantsà Des glycoprotéines sécrétées par la muqueuse _____________________________________________________________________
Dr. Pierre Gagnon

nucléants ». Cet excès peut être le résultat d’un apport accru de bilirubine non conjuguée (hémolyse chronique.glucuronidase bactérienne. par le processus de nucléation. _____________________________________________________________________ Dr. jeûne) soit par un défaut de la contraction de la vésicule biliaire (vagotomie tronculaire. la fusion de vésicules lipidiques entre elles conduit à des cristaux de cholestérol liquide qui.218 Système digestif vésiculaire ainsi que d’autres protéines thermolabiles semblent agir comme « facteurs pro-nucléants ». forment des cristaux solides de monohydrate de cholestérol. La croissance continue des cristaux de monohydrate de cholestérol. Facteurs anti-nucléantsà Les apoprotéines A I et A II agissent comme « facteurs anti. oestrogènes) Ceci favorise la nucléation et la croissance des cristaux de cholestérol pour ensuite engendrer la for mation de calculs vésiculaires. La formation de ces calculs survient en présence d’une précipitation et d’une agrégation de bilirubine non conjuguée et insoluble. Ainsi. grossesse. Physiopathologie des calculs pigmentaires Ces calculs sont principalement composés de bilirubinate de calcium et sont beaucoup plus fréquents en Orient que dans les pays occidentaux. La stase vésiculaireà celle-ci est induite soit par un manque de stimulus pour la contraction vésiculaire (alimentation parentérale. croissance qui se fait probablement à l’intérieur de la couche de gel mucineux qui tapisse la muqueuse vésiculaire. III. cirrhose alcoolique) ou d’une déconjugaison de bilirubine conjuguée par une β . Pierre Gagnon . formera subséquemment des microcalculs et des calculs de cholestérol purs ou mixtes.

diabète et acides gras polyinsaturés Démographie : ü Orient ü Régions rurales Âge Maladies : ü Hémolyse chronique ü Cirrhose alcoolique ü Infection biliaire chronique ü Infection parasitaire ü _____________________________________________________________________ Dr.Pathologies des voies biliaires 219 Tableau 2: Facteurs prédisposant la formation de calculs biliaires Types de calculs Calculs mixtes ou de cholestérol ü ü ü ü ü ü ü ü Calculs pigmentaires ü ü ü Facteurs favorisants Démographie : ü Europe du Nord ü Amérique Facteurs familiaux Obésité et régime hypercalorique Traitement au Clofibrate Malabsorption des sels biliaires Hormones sexuelles féminines : ü Femmes ü Contraceptifs oraux ü Autres oestrogènes Alimentation parentérale prolongée Grossesse. Pierre Gagnon .

La cholécystectomie prophylactique ne soit pas indiquée. la plupart des patients qui vont un jour développer une complication de leur cho lélithiase vont avoir des symptômes sous forme de colique biliaire avant l’apparition de la complication.220 Système digestif Manifestations cliniques Tableau 3: Modes de présentation de la cholélithiase Cholélithiase asymptomatique Colique biliaire Complications de la cholélithiase : ü Cholécystite aigue ou chronique Celle-ci peut évoluer en : ü Empyème vésiculaire ü Perforation vésiculaire ü Iléus biliaire ü Migration du calcul dans les voies biliaires principales ü Cancer de la vésicule Cholélithiase asymptomatique Il est fréquent de découvrir une cholélithiase chez un patient complètement asymptomatique ou chez un patie nt dont les symptômes ne peuvent être attribués à la cholélithiase. Elle peut également résulter de la migration d’un calcul du cholédoque dans le duodénum via le sphincter d’Oddi. il semble clair que : • • Le risque cumulatif de mortalité due à la cholélithiase soit faible. Pierre Gagnon . Colique biliaire La colique biliaire. Le risque cumulatif qu’un patient porteur de cholélithiase asymptomatique développe un jour des symptômes ou des complications de la cholélithiase nécessitant une chirurgie est plutôt faib le : 10% à 5 ans. _____________________________________________________________________ Dr. qui est le mode de présentation symptomatique le plus fréquent. Ainsi devant la cholélithiase asymptomatique. De plus. Les patients qui demeurent asymptomatiques pendant 15 ans ont peu de chances de devenir symptomatiques ultérieurement. survient lors de la migration d’un calcul de la vésicule dans le cholédoque via le canal cystique. 15% à 10 ans et 18% à 15 ans.

De plus. de « poids » ou de « point » qui peut irradier au dos. Elle survient de façon abrupte. Les diabétiques porteurs de cholélithiases sont plus susceptibles de développer des complications septiques. Investigations Laboratoire Puisque les anomalies de laboratoire ne sont pas spécifiques d’une colique hépatique. pour ensuite s’estomper rapidement ou progressivement. Elle dure en moyenne de 1 à 4 heures. La douleur peut parfois être suivie d’une sensibilité résiduelle légère au quadrant supérieur droit qui peut persister jusqu’à environ 24 heures. dans 25% des cas. Pierre Gagnon . Elle est en général accompagnée de nausées. de vomissements et. à la région scapulaire droite ou interscapulaire ou encore à l’épaule droite. de frissons. Des anomalies significatives au niveau _____________________________________________________________________ Dr. La présence d’une fièvre. Les patients chez qui des cholélithiases sont découvertes à un jeune âge ont plus de chances de développer des symptômes que les patients de plus de 60 ans au moment du diagnostic initial. Cette douleur est non crampiforme contrairement à ce que le terme «colique » peut suggérer. d’une légère élévation de la bilirubine (< 85 µmole/L). d’un ictère franc. Les complications nécessitant une cholécystectomie surviennent beaucoup plus fréquemment chez les patients qui ont déjà présenté des symptômes de colique biliaire. elles ne contribuent que très peu au diagnostic. de douleurs durant plus de 4 heures ou de signes d’irritation péritonéale à l’examen de l’abdomen suggèrent une complication. est constante et habituellement décrite comme une douleur sévère sous forme de « pression ».Pathologies des voies biliaires 221 Elle se présente le plus souvent sous forme de douleur épigastrique ou d’une douleur ressentie à l’hypochondre droit. Complications Les patients porteurs de cholélithiases asymptomatiques et chez qui la cholécystographie orale montre une non opacification de la vésicule sont plus à risque de développer des symptômes et des complications.

Les limitations de ce test expliquent la préférence pour l’échographie comme examen de premier cho ix. _____________________________________________________________________ Dr. L’exclusion de la vésicule au cours de cet examen témoigne d’une obstruction du canal cystique. La cholécystographie orale Elle a longtemps été le seul examen qui permettait l’identification des calculs vésiculaires. Cependant.222 Système digestif du bilan hépatique ou pancréatique ou au niveau de la formule sanguine suggèrent également une complication. un sine qua non de la cholécystite aiguë. seulement 15-20% des calculs vésiculaires sont radio opaques. La scintigraphie isotopique à l’HIDA Cet examen n’est pas utile pour diagnostiquer une maladie lithiasique non compliquée. il est utile pour le diagnostic de la cholécystite aiguë. Il s’agit d’un examen de grande précision. est de l’ordre de 5 à 10%. lorsque la vésicule est bien opacifiée. La radiographie simple de l’abdomen Cet examen ne détecte que les calculs vésiculaires qui contiennent suffisamment de calcium pour les rendre radio-opaques (10% des calculs de cholestérol et 50% des calculs pigmentaires). L’échographie abdominale Celle-ci est l’examen de choix pour documenter la présence de calculs vésiculaires. Ainsi. simple et qui permet de visualiser plusieurs autres organes abdominaux. cet examen n’est pas limité par l’émission de rayons X ou par le taux de la bilirubine sérique. Le taux de faux positifs et de faux négatifs pour la détection des calculs est autour de 2 à 4%. Des calculs aussi petits que 2 mm de diamètre peuvent être détectés. De plus. Les résultats faussement positifs sont rares mais le taux de faux négatifs. D’autres examens plus sensibles sont requis pour les détecter. Pierre Gagnon .

Pierre Gagnon .Pathologies des voies biliaires Tableau 4: Tests diagnostiques utilisés pour la cholélithiase 223 Tests RX simple de l’abdome n Avantages ü Faible coût ü Facilement disponible ü ü Limitations Faible valeur diagnostic C-I dans la grossesse Particularités ü Test utile pour : ü Calculs calcifiés ü Vésicule porcelaine ü Cholécystite emphysémateuse ü Iléus biliaire ü Examen de choix pour la détection des calculs Échographie vésiculaire Cholécystographie orale ü Rapide ü Identification des calculs dans < 95% des cas ü Examen simultané de la vésicule des voies biliaires et du pancréas ü Évaluation du volume et de la contractilité vésiculaire ü Non limitée par l’ictère et la grossesse ü Détecte les très petits calculs ü Faible coût ü Facilement disponible ü Identification précise des calculs dans 9095% des cas ü Identification des anomalies de la vésicule et des cholécystoses hyperplasiques ü ü ü ü Gaz intestinaux Obésité massive Ascite Examen baryté récent ü Identification de Scintigraphie l’obstruction du cystique isotopique (HIDA) ü Évaluation simultanée des voies biliaires ü C-I dans la grossesse ü C-I si allergie à l’iode ü Non détection des très petits calculs ü Test plus long que l’écho ü Non opacification de la vésicule si : ü Bilirubine>34-68 µmol/L ü Excrétion hépatique altérée ü C-I dans la grossesse ü Bilirubine > 103-205 µmol/L ü Test utile pour la détection de calculs si l’écho ne peut être réalisée adéquatement ü Indiquer pour confirmer une suspicion de cholécystite _____________________________________________________________________ Dr.

II. avec un canal _____________________________________________________________________ Dr.2% par année). La présence de symptômes assez fréquents ou sévères pour interférer avec les activités du patient. L’histoire d’une complication antérieure de la lithiase vésiculaire.e. peu importe si le patient est redevenu asymptomatique depuis). IV. i. Les patients porteurs de calculs dans une vésicule congénitalement anormale.g. Donc. i. Chez les patients présentant une de ces 5 caractéristiques. non opacification de la vésicule à la cholécystographie orale et/ou histoire d’une crise de cholécystite aiguë dans le passé. la recommandation de procéder à une cholécystectomie chez un patient porteur de cho lélithiase doit être basée sur les 5 considérations suivantes : I. III. Les patients porteurs de gros calculs vésiculaires (>2 cm de diamètre) V. le risque de voir apparaître des symptômes ou une complication requérant une chirurgie est très faible (d’environ l. histoire de cholécystite aiguë.224 Système digestif Traitement Il découle de l’analyse de l’histoire naturelle de la cholélithiase que chez la majorité des patients porteurs de cholélithiase asymptomatique. Traitement médical Dissolution par l’acide ursodéoxycholique (Urso) La dissolution des calculs vésiculaires par l’administration orale de sels biliaires (acide ursodésoxycholique ou Urso® ) peut être envisagée chez les patients suivants : • • • Présence de petits calculs flottants (il s’agit de la meilleure indication avec un taux de dissolution complète de 70 à 80%). on doit envisager une cholécystectomie prophylactique.e. Ceux qui ont des coliques biliaires peu fréquentes et qui n’ont pas de complications de leurs lithiases. pancréatite ou fistule biliaire. Pierre Gagnon . Ils doivent également avoir de petits calculs de cholestérol non calcifiés à l’intérieur d’une vésicule biliaire fonctionnelle. Présence d’une condition sous-jacente qui prédispose le patient à un risque accru de complications de la lithiase vésiculaire (e.

Donc. Aujourd’hui. l’Urso est cessé. la vitesse de dissolution des calculs est fonction de la durée du traitement. la méthode définitive de premier choix pour le traitement des cholélithiases symptomatiques ainsi que des cholécystites aiguës ou chroniques est la cholécystectomie par laparoscopie (également appelée endocholécystectomie). Pierre Gagnon . Ces critères de sélection font que seulement 30% des patients y répondent avec un taux cumulatif de dissolution de 40%. Traitement chirurgical Le meilleur traitement des calculs de la vésicule biliaire demeure la cholécystectomie. Le désavantage est qu’une fois la dissolution complète obtenue. L’avantage de ce traitement est l’absence quasi complète d’effets secondaires. Chez la majorité des patients.Pathologies des voies biliaires 225 cystique perméable La perméabilité du canal cystique doit être démontrée par cholécystographie orale ou par scintigraphie HIDA. les limites de cette forme de traitement sont : • • • • Le faible taux de réussite La durée et le coût onéreux du traitement Le taux annuel de récidive de 10% (50% en cinq ans) lorsque le traitement est cessé Le nombre restreint de malades admissibles au traitement. Cette technique a supplanté la cholécystectomie ouverte (par laparotomie) et rend beaucoup moins attrayantes les méthodes non chirurgicales qui ont toutes le désavantage de la isser la vésicule biliaire en place avec risque de récidive lithiasique. ce qui est suivi d’un taux de récurrence de lithiase de 50%.1% et une faible taux de morbidité). Les calculs mesurant plus de 2 cm de diamètre ne devraient pas être so umis à ce traitement. La modernisation des méthodes anesthésiques et des soins postopératoires ont rendu cette intervention très sécuritaire (taux de mortalité de l’ordre de 0. à 5 ans. _____________________________________________________________________ Dr.à 5 ans. La dose d’Urso recommandée est 8-10 mg/Kg/jour.

une convalescence plus courte (de 1 à 2 semaines au lieu de 2 à 4 semaines). coagulopathies majeures. Cours 10 / Vidéos / Endocholécystectomie Notes personnelles : La cholécystectomie ouverte est choisie en présence d’une contre. grossesse). lorsque que cette dernière ne peut être réalisée de façon sécuritaire ou lorsque des cholédocholithiases (calculs sans le cholédoque) sont découvertes et qu’elles ne peuvent être extraites par voie rétrograde avant la cholécystectomie.5% et devrait diminuer si une cholangiographie per-opératoire était réalisée systématiquement.g. en particulier une hospitalisation plus courte (de 1 à 3 jours au lieu de 5 jours pour la cholécystectomie ouverte). un besoin d’analgésie postopératoire nettement moindre en plus de l’avantage esthétique évident.226 Système digestif L’endocholécystectomie procure certains avantages non négligeables par rapport à la cholécystectomie ouverte. Tableau 5: Modalités thérapeutiques des cholélithiases Méthodes chirurgicales Méthodes non chirurgicales ü ü ü ü Endocholécystectomie Cholécystectomie par laparotomie Cholécystostomie Dissolution par l’Urso _____________________________________________________________________ Dr.indication à l’endocholécystectomie (e. Le taux de complications de l’endocholécystectomie varie de 4 à 6% selon les séries et le taux de mortalité est de moins de 0. Pierre Gagnon .05% L’incidence de traumatisme des voies biliaires per-opératoire est d’environ 0.

5 cm ü Haut risque chirurgical ü Coagulopathie irréversible _____________________________________________________________________ Dr.Pathologies des voies biliaires 227 Tableau 6: Choix de traitement de la cholélithiase Traitement Avantages Désavantages ü Anesthésie générale ü Exploration des voies biliaires impossible ü Anesthésie générale ü Taux de morbidité et mortalité plus élevé si patients âgés ou débilités ü Lente (12 .24 mois) ü Critères très sélectifs Indications ü Cholélithiase symptomatique Endo ü Courte cholécystectomie convalescence ü Cicatrice minime Contreindications ü Obésité ü Si cholédocholith iase associée à moins de SE pré ou post-op ü Haut risque chirurgical Cholécystectomie ü Solution par laparotomie définitive ü Cholélithiase symptomatique Dissolution par l’Urso ü Peu ou pas de risque ü Calculs non calcifiés ü Calculs > 1 cm ü Vésicule fonctionnelle ü Cholédocholithiase associée à la cholélithiase ü Se infructueuse pour calculs résiduels ü Calculs résiduels des voies biliaires ü Décomp ression urgente des voies biliaires ü Augmente la morbidité et la mortalité ü Autre laparotomie nécessaire si calculs résiduels en post-op Sphinctérotomie ü Pas ü Taux de endoscopique d’anesthésie ni morbidité de la (SE) convalescence technique (6%) : ü Hospitalisatio ü Hémorragie n de 24 à 48 ü Pancréatite hres ü Perforation ü Moins morbide que la chirurgie pour les patients âgés ou débilités Exploration des voies biliaires ü Se fait en même temps que la cholécyst ectomie ü Vésicule non fonctionnelle ü Calculs calcifiés ü Gros calculs > 1. Pierre Gagnon .

Comme pour la colique biliaire non compliquée. II. Ceci résulte en une ischémie de la muqueuse et de la paroi . Des signes d’inflammation péritonéale comme l’augmentation de la douleur en bougeant ou à l’inspiration profonde peuvent apparaître. Au fur et à mesure que l’épisode progresse. Inflammation chimique à Elle est secondaire à la libération de lysolécithine (due à l’action de la phospholipase sur la lécithine biliaire) et d’autres facteurs tissulaires locaux.228 Système digestif Cholécystite aiguë L’inflammation aiguë de la vésicule biliaire est une des complications de la lithiase biliaire et suit habituellement l’obstruction du canal cystique par un calcul. la douleur peut irradier à la région interscapulaire. Des vomissements surviennent assez souvent et peuvent produire des signes et symptômes de déplétion volémiques et de _____________________________________________________________________ Dr.70% des patients rapportent avoir déjà connu des épisodes de colique biliaire qui se sont résolus spontanément. Inflammation mécanique à Elle est secondaire à une augmentation de la pression intraluminale avec distension de la paroi vésiculaire. III. Inflammation bactérienne à Elle est présente chez 50 à 85% des patients avec cholécystite aiguë. Pierre Gagnon . Le patient est anorexique et souvent nauséeux. Environ 60. Trois facteurs commandent la réponse inflammatoire : I. scapulaire droite ou à l’épaule. la douleur devient plus généralisée au quadrant supérieur droit de l’abdomen. Les organismes les plus souvent retrouvés par culture de la bile sont: F Escherichia Coli F Klebsiella F Streptocoques du groupe D F Staphylocoques F Clostridium Manifestations cliniques La cholécystite aigue débute souvent comme une crise de colique biliaire qui empire progressivement.

Investigation • • Le diagnostic est b asé sur l’histoire et l’examen physique Le diagnostic est fortement suggestif en face de cette triade : F Douleur d’apparition subite au quadrant supérieur droit F Fièvre F Leucocytose Laboratoire • • • Leucocytoseà Elle est en général entre 10 000 et 15 000 leucocytes/ml avec une déviation à gauche de la différentielle (i. Le quadrant supérieur droit de l’abdomen est presque toujours sensible à la palpation. Pierre Gagnon . Une légère percussion délivrée sur la région sous costale droite peut produire une augmentation marquée de la douleur. Une grosse vésicule sous tension est palpable chez 25 à 50% des patients.e avec une augmentation des neutrophiles) Bilirubine sériqueà Elle est légèrement élevée (< 85. Une sensibilité de rebond localisée au quadrant supérieur droit est fréquente comme le sont aussi une distension abdominale et une diminution du péristaltisme par iléus paralytique.5 µmol/L) chez 45% des patients. Une inspiration profonde ou le fait de tousser durant la palpation sous-costale du quadrant supérieur droit produit habituellement une augmentation de la douleur et constitue le signe de Murphy. Une fièvre légère est en général présente. Transaminases sériques (AST. mais une histoire de frissons solennels est peu fréquente. mais peut survenir lorsque la réaction inflammatoire oedémateuse atteint les canaux biliaires et les ganglions lymphatiques avoisinants. Échographie _____________________________________________________________________ Dr.Pathologies des voies biliaires 229 déshydratation. mais des signes de péritonite généralisée et de rigidité abdominale ne sont en général pas présents en l’absence de perforation. ALT)à Elles sont élevées mais habituellement moins que cinq fois la normale. L’ictère est inhabituel au début de la cholécystite aiguë.

Traitement Traitement médical Bien que la chirurgie demeure le traitement de choix pour la cholécystite aiguë et ses complications. une période de stabilisation est souvent requise avant la cholécystectomie.Cet analgésique est préféré à la morphine ou à la codéine car il engendre moins de spasmes du sphincter d’Oddi. 30% des patients ont une persistance de leurs symptômes malgré le traitement médical.v si cholécystite sévère. Dans la cholécystite aiguë non compliquée. • • • Patient gardé à jeun avec un TNG s’il est nauséeux Correction des désordres électrolytiques et de la déplétion volémique Administration de mépéridine (Démérol® ). La progression de la crise ou l’apparition d’une complication conduit alors à une cholécystectomie précoce (dans les 24 à 72 heures). Pierre Gagnon . Antibiotiques i.230 Cet examen montre des cholélithiases dans 95% des cas. _____________________________________________________________________ Dr. Une cholécystectomie urgente ou une cholécystostomie est appropriée chez la plupart des patients présentant une complication de la cholécystite aiguë comme : • • • L’empyème La cholécystite emphysémateuse Une perforation confirmée ou suspectée. • Traitement chirurgical Le moment de la chirurgie varie selon la situation clinique. Système digestif Scintigraphie isotopique (HIDA) Elle confirme le diagnostic en montrant une non opacification de la vésicule en présence d’une opacification des voies biliaires.

Évolution Environ 75% des patients traités médicalement connaissent une rémission des symptômes aigus en 2 à 7 jours suivant l’hospitalisation.Pathologies des voies biliaires La cholécystectomie tardive est réservée : • • 231 Aux patients chez qui la condition médicale précaire impose un risque inacceptable à une chirurgie précoce. environ le quart vont avoir un nouvel épisode en dedans de 6 ans. alors qu’il est de 0. une complication de la cholécystite aiguë survient malgré le traitement conservateur (voir plus loin). _____________________________________________________________________ Dr. Complications de la cholécystite L’empyème vésiculaire Il résulte habituellement d’une progression de la cholécystite aiguë avec obstruction persistante du canal cystique et d’une surinfection de la bile stagnante par une bactérie productrice de pus. une chirurgie d’urgence est requise. Ainsi. Une chirurgie immédiate sous couverture antibiotique appropriée est requise dès la suspicion diagnostique. Parmi les 75% de patients avec cholécystite aiguë qui connaissent une rémission de leurs symptômes. Le taux de mortalité pour une cholécystecto mie d’urgence est d’environ 3%. Dans 25% des cas cependant. douleur sévère au quadrant supérieur droit. Pierre Gagnon . Devant cette histoire naturelle de la cholécystite aiguë. Dans ces cas. leucocytose marquée et prostration du patient. le meilleur traitement demeure la cholécystectomie précoce lorsque possible. Aux patients chez qui un doute subsiste sur le diagnostic de cholécystite aiguë. la cholécystectomie précoce est le traitement de choix pour la majorité des patients.5% pour une cholécystectomie précoce ou élective chez les patients de moins de 60 ans. Le tableau clinique ressemble à celui de la cholécystite aiguë mais avec forte fièvre.

La fistulisation La fistulisation dans un organe adjacent adhérent à la vésicule résulte de l’inflammation vésiculaire avec formation d’adhérences. un empyème ou une torsion résultant en une occlusion de l’artère cystique. en général par un gros calcul solitaire.232 Système digestif L’hydrops ou le mucocèle vésiculaire Celui-ci résulte également d’une obstruction prolongée du canal cystique. Une cholécystectomie est indiquée puisqu’un empyème. Pierre Gagnon . _____________________________________________________________________ Dr. une exploration des voies biliaires et la fermeture du trajet fistuleux. La plupart des patients sont traités par cholécystectomie. suivie de l’angle hépatique du colon. Dans ce cas. une perforation ou une gangrène peut compliquer cette condition. Le traitement chez le patient symptomatique consiste habituellement en une cholécystectomie. la paroi abdominale et le bassinet rénal. La gangrène et la perforation La gangrène résulte d’une ischémie de la paroi avec nécrose tissulaire complète ou éparse. la vésicule obstruée se distend progressivement suite à la production de mucus (mucocèle) ou d’un transsudat translucide (hydrops) par les cellules épithéliales de la muqueuse vésiculaire. Le diagnostic d’une telle fistule sera suggéré par la présence d’air dans l’arbre biliaire sur la radiographie simple de l’abdomen. Les conditions prédisposantes incluent une distension marquée de la vésicule. une vasculite. quoique celle-ci puisse aussi survenir sans symptôme d’alarme prémonitoire dans la cholécystite chronique. l’estomac ou le jéjunum. La fistulisation avec le duodénum est la plus fréquente. La gangrène prédispose et précède habituellement la perforation. mais certains patients particulièrement toxiques ou malades pourront être traités par cholécystostomie et drainage de l’abcès. un diabète sucré.

Pierre Gagnon . pourvu que le grêle proximal soit de calibre normal. Les gros calculs de plus de 2. La vésicule porcelaine Elle résulte de la déposition de sels de calcium dans la paroi d’une vésicule chroniquement enflammée. Le site de l’obstruction siège habituellement à la valvule iléo-caecale.Pathologies des voies biliaires 233 L’iléus biliaire L’iléus biliaire réfère à une obstruction mécanique de l’intestin résultant du passage d’un large calcul dans l’intestin. Cours 10 / Images / Iléus biliaire Notes personnelles : La plupart des patients n’ont pas d’histoire antérieure de symptômes biliaires ou de cholécystite aiguë. Le diagnostic peut se faire par une radiographie simple de l’abdomen (e. Une laparotomie précoce avec entérolithotomie et palpation attentive du grêle à la recherche d’autres calculs est indiquée.g. e calcul passe dans le duodénum l suite à une fistulisation cholécysto-duodénale. obstruction du grêle avec présence d air dans l’arbre biliaire et un calcul ectopique calcifié ou sur un repas baryté montrant une fistule cholécysto-duodénale avec obstruction du grêle à la valvule iléo-caecale). Détectée par une radiographie simple de l’abdomen. _____________________________________________________________________ Dr. Habituellement.5 cm prédisposent à la formation de fistule par érosion graduelle à travers le fundus vésiculaire. la cholécystectomie est impérative dans tous le s cas puisqu’un fort pourcentage est associé au développement de l’adénocarcinome de la vésicule.

Elle peut aussi compliquer l’évolution d’autres maladies systémiques (sarcoïdose. une fièvre inexpliquée _____________________________________________________________________ Dr. le tableau initial est celui d’une fièvre sans douleur ou sans signes locaux.234 Système digestif Cholécystite acalculeuse Définition 5 à 10% des patients opérés pour cholécystite aiguë n’ont pas de calcul obstruant le canal cystique. leptospira. Ainsi. Pierre Gagnon . Manifestations cliniques Les manifestations cliniques sont semblables à la cholécystite calculeuse mais le diagnostic sera suggéré par l’apparition des manifestations chez un patient souffrant déjà d’un problème sous-jacent important tel que décrit plus haut. actinomycose. maladie cardio-vasculaire. salmonelle. vibrio cholerae) Parasitose vésiculaire. Cependant.g.) et peut survenir durant des périodes prolongées d’hyperalimentation parentérale. syphilis. tuberculose. Ceci correspond à une cholécystite acalculeuse. etc. Étiologie Un risque accru de développer une cholécystite acalculeuse est particulièrement présent dans les conditions suivantes : • • • • • • • • • • Patient polytraumatisé Grand brûlé Période post-partum après un travail prolongé Période postopératoire suite à une chirurgie orthopédique ou une chirurgie non biliaire majeure Vasculite Adénocarcinome vésiculaire obstructif Diabète sucré Torsion de la vésicule Infection bactérienne inhabituelle de la vésicule (e. le diagnostic clinique peut être très difficile puisque dans 25% des cas. streptocoque.

5 mm en moyenne). un abcès). Traitement Dans la plupart des cas. Échog raphie Le diagnostic est souvent confirmé par l’échographie qui peut montrer un épaississement de la paroi vésiculaire de plus de 3 mm (5. Elle survient le plus souvent chez le patient âgé ou chez le patient diabétique. une grosse vésicule sensible (ou signe de Murphy échographique) et une collection liquidienne péri.Pathologies des voies biliaires 235 chez un patient présentant une condition prédisposante et chez qui les causes plus fréquentes d’hyperthermie ont été éliminées doit soulever la possibilité d’une cholécystite aiguë acalculeuse.vésiculaire (i. La mortalité est d’environ 10% et survient le plus souvent chez le patient âgé avec maladie sous-jacente sérieuse ou chez le patient qui présente une complication due à un diagnostic et un traitement tardifs. Cholécystite emphysémateuse Elle débute par une cholécystite aiguë (calculeuse ou acalculeuse) suivie d’une ischémie ou d’une gangrène de la paroi vésiculaire et par une infection par des germes producteurs de gaz. Une chirurgie immédiate avec antibiothérapie appropriée est impérative. Le diagnostic est évident sur la radiographie simple de l’abdomen qui montre du gaz dans la vésicule ou disséquant la paroi vésiculaire ou dans les tissus péri-vésiculaires.e. Investigation Le diagnostic de cholécystite acalculeuse se fait par l’histoire entre autre. une cholécystectomie urgente ou une cholécystostomie consistant à drainer la vésicule par un cathéter percutané transhépatique constituent le traitement approprié. La mortalité et la morbidité sont considérables. _____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon .

Pierre Gagnon _____________________________________________________________________ . Globalement. pancréatite ou côlon irritable). oesophagite de reflux. un désordre des voies biliaires extra-hépatiques peut résulter en une symptomatologie persistante. Une symptomatologie post-cholécystectomie persistante peut être due à : • • • • • Une sténose (stricture) biliaire Une cholédocholithiase résiduelle Un syndrome du moignon cystique (rare) Dysfonction papillaire. ulcère peptique. à une cholédocholithiase. sténose papillaire. Celui-ci peut résulter de la résorption de bilirubine consécutive à une fuite biliaire. ou à une hémobilie.g.236 Système digestif Cholécystite chronique Une inflammation chronique de la paroi vésiculaire est presque toujours associée à la présence de calculs et résulte vraisemblablement d’épisodes répétés de cholécystite aiguë ou subaiguë ou d’une irritation mécanique persistante de la paroi vésiculaire. spasme du sphincter d’Oddi et dyskinésie biliaire Gastrite biliaire et diarrhée post-cholécystectomie Dr. syndrome post-gastrecto mie. La cause la plus fréquente de symptômes persistants post-cholécystectomie est la présence d’un problème extra-biliaire non diagnostiqué (e. Complications post-cholécystectomie Les complications précoces incluent : • • • • • • • L’atélectasie D’autres désordres pulmonaires La formation d’abcès sous phrénique L’hémorragie interne ou externe La fistule bilio-entérique La péritonite biliaire L’ictère. la cholécystectomie est très efficace et amène une disparition complète ou presque des symptômes préopératoires chez 75 à 90% des patients. Dans un faible pourcentage cependant.

de structures transverses et/ou de nodules au fundus (adénome ou adénomyome). Des excroissances. de sinus extra-muraux. Le ratio femme/homme est de 4/1 et l’âge moyen au diagnostic est environ 70 ans. Ces désordres sont caractérisés par une prolifération excessive de composantes tissulaires normales Adénomyomatoseà Il s’agit d’une prolifération bénigne de l’épithélium de surface vésiculaire avec formation de structures pseudo-glandulaires. au niveau de la muqueuse peuvent être visualisées sur la cholécystographie orale.Pathologies des voies biliaires 237 Cholécystoses hyperplasiques Définition Terme utilisé pour décrire un groupe de désordres au niveau de la vésicule. Pierre Gagnon . Dans sa forme diffuse (« vésicule fraise ») la muqueuse vésiculaire apparaît rouge vif et piquetée par des dépôts jaune vif de lipides. surtout du cholestérol estérifié. Le type le plus fréquent est l’adénocarcinome. Cholestéroloseà C’est une déposition anormale de lipides. Dans sa forme localisée. dans la lamina propria de la paroi vésiculaire. Cancer de la vésicule biliaire Épidémiologie Il s’agit d’une néoplasie très rare qui peut survenir chez des patients porteurs de cholélithiases. solitaire ou multiples tapissent la muqueuse. _____________________________________________________________________ Dr. des «polypes de cholestérol ». Une cholécystectomie est indiquée lorsque ces conditions sont associées à des symptômes vésiculaires. appelées sinus de Rokitansky-Aschoff. Des calculs de cholestérol sont présents dans près de 50% des cas.

Maladies des voies biliaires Anomalies congénitales Atrésie biliaire et hypoplasie Ces anomalies des canaux biliaires intra et extra.238 Système digestif Manifestations cliniques Le cancer vésiculaire se présente plus souvent sous forme d’une douleur constante au quadrant supérieur de l’abdomen associée à une perte de poids. Le diagnostic préopératoire est rarement fait.hépatiques sont celles les plus fréquemment rencontrées chez le nourrisson. Évolution Au moment de l’apparition des symptômes. Environ 10% des atrésies biliaires peuvent subir une cholédochojéjunostomie avec Y de Roux. Pierre Gagnon . Le diagnostic est confirmé par l’exploration chirurgicale avec cholangiographie peropératoire. Les autres patients subissent plutôt une procédure de Kasaï (hépato-porto-entérostomie) dans un effort pour rétablir le flot _____________________________________________________________________ Dr. Investigation La vésicule est souvent exclue (non visualisée) à la cholécystographie orale ou lors du scan HIDA. Plus de 75% des cancers vésiculaires sont non réséquables à la chirurgie. Une cholangite peut s’y superposer. Le tableau clinique est celui d’un ictère obstructif sévère durant les premiers mois de vie ainsi que des selles pâles. de l’ictère et une masse palpable dans le quadrant supérieur droit. sauf celles découvertes fortuitement durant une chirurgie. l’extension tumorale hors de la vésicule par extension directe ou par les voies lymphatiques ou hématogènes est presque invariable.

1 à 5% des patients qui subissent une cholécystectomie ont des cholédocholithiases non détectées et qui sont laissées en place. Ce type de cholédocholithiase survient dans des conditions prédisposantes : F Maladies hémolytiques chroniques F Parasitose hépato -biliaire F Cholangite chronique récidivante F Anomalies congénitales des voies biliaires F Sténoses des voies biliaires ou voies biliaires dilatées. • _____________________________________________________________________ Dr. Cholédocholithiases Épidémiologie • • • Les cholédocholithiases surviennent chez 10 à 15% des patients avec cholélithiase.Pathologies des voies biliaires 239 biliaire.hépatique congénitale. Étiologie • La majorité des cholédocholithiases sont des calculs de cholestérol purs ou mixtes qui migrent de la vésicule jusqu’à l’intérieur du cholédoque à travers le canal cystique . L’incidence augmente avec l’âge : 25% des patients âgés ont des cholédocholithiases au moment de la cholécystectomie. Pierre Gagnon . La plupart des patients développent éventuellement une cholangite chronique. Ectasie biliaire congénitale C’est une dilatation des voies biliaires intra. Les calculs qui se forment directement dans les voies biliaires sont habituellement des calculs pigmentaires. une fibrose hépatique extensive et une hypertension portale. Kystes cholédociens Il s’agit de dilatations kystiques au niveau du cholédoque.

240 Système digestif Manifestations cliniques • • • Asymptomatique Colique biliaire Complication : F Cholangite F Ictère obstructif F Pancréatite aiguë F Cirrhose biliaire secondaire. Pierre Gagnon . Investigation Le diagnostic de cholédocholithiase est habituellement posé par une cholangiographie. _____________________________________________________________________ Dr. L’incidence de cholédocholithiase en présence de cholélithiase est relativement élevée. Une cholangiographie per-opératoire est faite de routine lors de la chirurgie sur les voies biliaires. obtenue en préopératoire ou en per-opératoire durant une cholécystectomie.

des voies biliaires et du pancréas ü Identification précise des voies biliaires et des masses ü Non limité par l’ictère. les gaz. des voies biliaires et du pancréas ü Identification précise des voies biliaires lorsque dilatées ü Non limitée par l’ictère ou la grossesse ü Permet de faire biopsie guidée à l’aiguille ü Examen simultané de la vésicule. Pierre Gagnon .Pathologies des voies biliaires 241 Tableau 7: Tests utilisés dans le diagnostic de pathologies biliaires Tests Avantages ü Rapide Écho hépatobiliaire ü Examen simultané Limitations ü ü ü ü ü Gaz intestinaux Obésité Ascite Baryum Obstruction partielle des voies biliaires Complications ü Aucune Particularités ü Examen initial de choix dans l’investigation de l’obstruction biliaire de la vésicule. l’obésité et l’ascite ü Image à haute résolution ü Permet de faire biopsie guidée à l’aiguille ü Taux de réussite élevé si voies biliaires dilatées ü Visualisation précise de l’arbre biliaire proximal ü Permet de faire cytologie/culture biliaire ü Drainage transhépatique percutané ü Pancréatographie simultanée ü Visualisation et biopsie de l’ampoule et du duodénum ü Visualisation précise de l’arbre biliaire distal ü Permet de faire Taco ü ü ü ü ü ü Cachexie ü Allergie à Artéfact de l’iode mouvement Obstruction partielle des voies biliaires Coût élevé Accessibilité Grossesse ü Indiqué dans l’évaluation d’une massa hépatique ou pancréatique ü Examen de choix si l’écho est non concluante et suspicion d’obstruction biliaire CTU* ü Voies biliaires non dilatées ou sclérosées ü Hémorragie ü Hémobilie ü Péritonite biliaire ü Septicémie ü Cholangiographie initiale de choix si voies biliaires dilatées CPRE* ü Obstruction gastro-duodénale ü Anastomose bilio-entérique en Y de Roux ü ü ü ü Pancréatite Cholangite Septicémie Pseudokyste infecté ü Perforation ü Hypoxémie ü Aspiration ü Cholangiographie de choix lorsque : ü Voies biliaires non dilatées ü Patho du pancréas ou ampullaires ü Chirurgie biliaire antérieure ü CTH contreindiquée ü Si possibilité de SE* *CTU = Cholangiographie transhépatique percutanée *CPRE = Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique *SE = Spinctérotomie endoscopique _____________________________________________________________________ Dr.

consiste à extraire les calculs du cholédoque par voie rétrograde après sphinctérotomie endoscopique (SE). Ces résultats se comparent très bien avec l’exploration chirurgicale des voies biliaires principales. L’évacuation complète des calculs de la voie biliaire est réussie dans 90 à 95% des cas. que le patient soit âgé ou jeune. le séjour hospitalier de 24 heures et l’absence de convalescence. cette modalité thérapeutique est de premier choix pour traiter la cholédocholithiase résiduelle. le malade pouvant reprendre le travail dans les jours qui suivent l’intervention. une alternative thérapeutique de plus en plus utilisée. On procède ensuite à une endocholécystectomie. _____________________________________________________________________ Dr. Les avantages de la SE sont l’absence d’anesthésie générale. évitant ainsi une laparotomie au patient. même si elle est encore en évaluation. Pour les patients cholécystectomisés Les calculs du cholédoque chez un patient cholécystectomisé sont en général extraits par voie rétrograde après sphinctérotomie endoscopique. Seuls les échecs de la sphinctérotomie endoscopique sont traités par chirurgie (exploration des voies biliaires). Maintenant que l’efficacité et la sécurité de cette dernière procédure sont relativement bien établies. La morbidité et la mortalité respective de ces deux approches thérapeutiques n’ont pas encore été établies dans une étude comparative. Pierre Gagnon . avec un taux de morbidité d’environ 6 à 8% et un taux de mortalité inférieur à 1%.242 Système digestif Traitement Pour les patients ayant encore leur vésicule biliaire Bien que le traitement standard d’une cholédocolithiase chez un patient n’ayant pas encore subi de cholécystectomie soit une exploration chirurgicale des voies biliaires avec cholécystectomie complémentaire.

Pathologies des voies biliaires 243 Dans certains cas où l’extraction primaire des calculs est impossible en raison de leur taille. peuvent nécessiter une décompression urgente des voies biliaires par sphinctérotomie endoscopique ou par un drainage transhépatique percutanée lorsqu’elles ne répondent pas au traitement médical initial. il est possible de réussir l’extraction du ou des calculs restants par le trajet du tube en T après une période d’attente de six à huit semaines pour assurer une maturation adéquate du trajet du tube en T. la pancréatite biliaire et l’ictère obstructif. Pierre Gagnon . comme la lithotritie mécanique perendoscopique ou la lithotritie extracorporelle. ces patients sont confiés à l’endoscopiste afin de réaliser une sphinctérotomie endoscopique et de les extraire par voie rétrograde. _____________________________________________________________________ Dr. comme la cholangite. des techniques adjuvantes. Certaines complications de la cholédocholithiase. Cependant. peuvent aider à résoudre le problème du malade. dans la majorité des cas. Lorsque des calculs résiduels sont mis en évidence par cholangiographie par tube en T dans les jours suivant une exploration chirurgicale des voies biliaires.

Cholangite aiguë non suppurative • • La plus fréquente des cholangites Elle répond assez rapidement aux mesures de support et aux antibiotiques.244 Système digestif Tableau 8: Modalités thérapeutiques de la cholédocholithiase Méthode chirurgicale Méthodes non chirurgicales ü Exploration des voies biliaires principales ü Spinctérotomie endoscopique : ü Extraction primaire ü Lithotritie ü Dissolution ü Extraction par le trajet du tube en T Complications de la cholédocholithiase Cholangite • • La cholangite peut être aigue ou chronique. Les symptômes résultent de l’inflammation qui nécessite au moins une obstruction partielle à l’écoulement de la bile. Elle est associée à des symptômes toxiques sévères : F confusion mentale F bactériémie F choc septique La réponse aux antibiotiques seuls est beaucoup plus mitigée et de multiples abcès hépatiques sont souvent présents. • _____________________________________________________________________ Dr. caractéristique de la cholangite aiguë est la triade de La présentation Charcot constituée de : F Colique biliaire F Ictère F Pics fébriles avec frissons. Cholangite aiguë suppurative • • Elle résulte de la présence de pus sous pression dans un tractus biliaire complètement obstrué . Des bactéries sont cultivées dans la bile chez 75% des patients avec cholangite aiguë dans la phase initiale. Pierre Gagnon .

Investigation • • La phosphatase alcaline sérique est presque toujours élevée dans l’obstruction biliaire. Pierre Gagnon . ALT) peuvent s’élever de deux à dix fois dans l’obstruction aiguë puis retournent rapidement à la normale lorsque l’obstruction est levée alors que la bilirubine sérique peut prendre une à deux semaines avant de revenir à la normale. Un ictère indolore peut survenir secondairement à des cholédocholithiases. L’écoulement de la bile hépatique est alors supprimé et la régurgitation de la bilirubine conjuguée dans le sang. _____________________________________________________________________ Dr. l’obstruction biliaire conduit à une dilatation progressive des voies biliaires intra-hépatiques. produit un ictère accompagné d’urines foncées (bilirubinurie) et à des selles pâles (acholiques). Ictère obstructif Une obstruction progressive du cholédoque sur une période de semaines ou de mois conduit habituellement à l’apparition d’un ictère ou de prurit généralisé sans symptôme de colique biliaire ou de cholangite. au niveau de l’hépatocyte. Cela peut se faire par drainage biliaire endoscopique (drain nasobiliaire. Les aminotransférases sériques (AST. mais cette manifestation clinique est beaucoup plus caractéristique d’une obstruction biliaire secondaire à une néoplasie de la tête pancréatique. une cholécystite calculeuse chronique est souvent associée et la vésicule dans ce contexte se distend difficilement. Physiopathologie À mesure que la pression s’élève dans l’arbre biliaire. La phosphatase alcaline s’abaisse lentement traînant derrière la diminution de la bilirubine. Cette élévation précède souvent l’ictère et peut être la seule anomalie des tests de fonction hépatique. Dans le cas de l l’ictère obstructif secondaire à des cholédocholithiases. prothèse endobiliaire ou sphinctérotomie endoscopique et extraction des calculs) ou par correction chirurgicale d’urgence de la lésion obstructive et drainage de la bile infectée.Pathologies des voies biliaires • 245 La mortalité approche 100% si le tractus biliaire n’est pas décomprimé rapidement. des voies biliaires ou de ’ampoule de Vater.

quoique la mortalité par _____________________________________________________________________ Dr. Une correction chirurgicale adéquate avec anastomose bilio-entérique est souvent possible. La suppression de la maladie lithiasique est généralement associée à une résolution de la pancréatite. surtout à gauche . Pierre Gagnon . elle est plus souvent due à une obstruction prolongée secondairement à une sténose biliaire ou à une néoplasie Trauma. sténoses et hémobilie Les sténoses bénignes des voies biliaires extra-hépatiques Elles résultent d’un traumatisme chirurgical dans environ 95% des cas et surviennent dans environ une cholécystectomie sur 500. Le diagnostic est posé à la cholangiographie percutanée ou endoscopique.246 Système digestif Pancréatite aiguë L’entité la plus fréquemment retrouvée en association avec la maladie lithiasique du tractus biliaire est la pancréatite aiguë non alcoolique. Une évidence biochimique d’inflammation pancréatique est retrouvée dans 15% des cholécystites et d ans 30% des cholédocholithiases et le facteur physiopathologique responsable semble être le passage de calculs biliaires dans le cholédoque. Une pancréatite coexistante à une cholécystite doit être suspectée en présence : • • • D’une douleur dorsale ou d’une douleur à gauche de la ligne abdominale médiane De vomissements prolongés avec iléus pa ralytique D’épanchement pleural. Cirrhose biliaire secondaire • • Peut compliquer une obstruction biliaire prolongée ou intermittente avec ou sans cholangite Bien que cette complication puisse survenir secondairement à des cholédocholithiases.

Pierre Gagnon . _____________________________________________________________________ Dr. Compression extrinsèque des voies biliaires La cause la plus fréquente est la néoplasie de la tête du pancréas. L’obstruction biliaire peut aussi survenir comme une complication de la pancréatite aiguë ou chronique ou suite à l’envahissement des ganglions du hile hépatique par un lymphome ou un carcinome métastatique. L’hémobilie Elle peut résulter : • • • • • • D’un traumatisme ou d’une lésion chirurgicale au foie ou aux voie s biliaires D’une rupture d’un abcès hépatique dans un canal biliaire D’une rupture d’un anévrisme de l’artère hé patique dans un canal biliaire D’une complication mécanique d’une cholédocholithiase ou d’une parasitose hépato-biliaire Dans une néoplasie primaire ou métastatique hépatobiliaire Suite à des procédures diagnostiques comme : F La biopsie hépatique F La cholangiographie transhépatique percutanée F Le drainage biliaire transhépatique percutané Le dia gnostic est suggéré par une triade classique souvent présente : • • • Colique biliaire Ictère obstructif Méléna ou sang occulte dans les selles.Pathologies des voies biliaires 247 complications chirurgicales. cholangite récidivante ou cirrhose biliaire secondaire demeure élevée. Cette dernière possibilité est à distinguer de l’infiltration hépatique métastatique massive.

de calculs biliaires ou d’obstruction biliaire. _____________________________________________________________________ Dr. une obstruction biliaire complète ou une cirrhose biliaire secondaire peuvent survenir. inflammatoire. La cholangite sclérosante se présente sous forme de signes et symptômes d’obstruction biliaire chronique ou intermittente : • • • • • Ictère Prurit Douleur au quadrant supérieur droit Cho langite aiguë Plus tard. les voies biliaires intrahépatiques. de cholangite chronique avec ou sans abcès hépatiques multiples. souvent. sclérosant et oblitérant affectant les voies biliaires extra-hépatiques et.248 Système digestif Parasitoses hépatobiliaires Une infestation des voies biliaires par des helminthes adultes ou leurs oeufs peut produire un tableau de cholangite pyogénique récidivante. Le diagnostic se fait par l’aspect caractéristique à la cholangiographie. Cholangite sclérosante La cholangite sclérosante primaire ou idiopathique est un désordre caractérisé par un processus progressif. Pierre Gagnon .

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