ANGKET M3 – MAKP

1. Model asuhan keperawatan yang digunakan

- Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di ruangan saat ini?
- Apakah anda mengerti/ memahami dengan model asuhan keperawatan yang
digunakan saat ini?
- Menurut anda, apakah model tersebut cocok digunakan di ruangan anda?
- Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan?
2. Efektifitas dan efisiensi model ashuan keperawatn
- Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek lama rawat
inap bagi pasien? Rata-rata berapa hari….
- Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
- Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban
berat kerja bagi anda?
- Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
- Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien pada ruangan?
3. Pelaksanaan model askep
- apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan
lain? Jelaskan…
- Apakah komunitas rencana keperawatan terlaksana?
- Apakah anda (PP/PA) sering mendapat teguran dari ketua tim?
- Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
4. Tanggung jawab dan pembagian tugas
- Apakah job describtion untuk anda selama ini sudah jela?
- Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang saat ini digunakan
ruangan?
- Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan?

ANGKET M3 – Dokumentasi Keperawatan

1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di ruang interna wanita ini?
Jelaskan!
2. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di ruang interna ini?
a. Sudah ada format b. belum ada format
3. Apakah anda sudah mengerti cara pengisisan format dokumentasi tersebut dengan benar
dan tepat?
a. Sudah mengerti b. belum mengerti
 Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat

4. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat
dalam melakukan pengkajian pada pasien?
a. Bisa membantu b. tidak membantu
5. Apakah anda sudah melaksankan pendokumentasian dengan tepat waktu (segera setelah
melakukan tindakan)?
a. Sudah b. belum
6. Apakah menuru anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja
perawat?
a. Ya b. tidak
7. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita banyak waktu
perawat?
a. Ya b. tidak

ANGKET M3 – Ronde Keperawatan

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah sebagian besar perawat diruang interna wanita mengerti adanya ronde
keperawatan?
Sebutkan:
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah optimal?
Sebutkan:
4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?
Sebutkan:
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan?
Sebutkan:
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan elah dibentuk?
Jelaskan:
7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal?
a. Ya b. tidak
ANGKET M3- Sentralisasi Obat

NO Pertanyaan Jawaban

1. Pengadaan sentralisasi obat

1. Apakah yang adna ketahui tentang sentralisasi
obat?
2. Apakah di ruangan anda ini terdapat sentralisasi a. Ya b. Tidak
obat?
3. Jika ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah a. Sudah b. belum
dilaksanakan secara optimal?
4. Jika tidak, menurut anda apakah di ruangan ini a. Ya b.tidak
perlu diadakan sentralisasi obat? (untuk yang
menjawab, inipertanyaan terakhir)
5. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang a. Ya b. tidak
dalam urusan sentralisasi obat?
6. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap a. Ya b. tidak
macam obat (oral-injeksi-supositosia-infus-
insulin-obat gawat darurat?

2. Alur penerimaan obat

1. Apakah selama ini ada format persetujuan a. Ya b. tidak
sentralisasi obat dari pasien/keluarga pasien?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari a. Ya b. tidak
pasien/keluarga pasien?

3. Cara penyimpanan obat

1. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus a. Ya b. tidak
untuk sentralisasi obat?
2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana a. Ya b. tidak
pendukung sentralisasi obat?
3. Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan a. Ya b. tidak
antar obat-obat pasien?
4. Apakah selama ini anda memberi etiket dan a. Ya b. tidak
alamat pada obat-obat pasien?
4. Cara penyiapan obat
1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat a. Ya b. tidak
kepada pasien anda selalu menginformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan?
2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda a. Ya b. tidak
memberikan obat ke pasien?

ANGKET M3 – Supervisi

1. Apakah anda mengerti tentang supervise? Ya Tidak

Jelaskan:
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan ?
3. Berapa kali supervisi dilakukan ?
1x/bulan
2x/bulan
Tidak terjadwal
4. Siapakah yang menjelaskan supervisi ?
Jelaskan :
5. Bagaiman alur suvervisi yang ada diruangan
Jelaskan :
6. Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan ?
Sebutkan format yang ada
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai
dengan standar keperawatan ?
Jelaskan :
8. Apakah alat (instrument) untuk supervisi tersedia
secara lengkap
Jelaskan jika tidak
9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada
 perawat ?
10. Apakah ada selalu feed back dari supervisor untuk
Setiap tindakan
Jelaskan
11. Apakah anda puas dengan hasil dari feed back tersebut
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi
Jelaskan :
13. Apakah anda menginginkan perubahan untuk setiap
Tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisi ?
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan
Sosialisasi tentang supervisi ?

ANGKET M3 - TIMBANG TERIMA

1. Berapa kali timbang terima dialakukan diruangan anda

a. 1 kali, pukul…
b. 2 kali, pukul…
2. Apakah timbang terima telah dilaksankan tepat waktu ?
a. Selalu tepat waktu
b. Kadang-kadang, alasan…
3. Apakah timbang terima kasih dihari oleh semua perawat yang berkepentingan ?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak
4. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima
a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
5. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang terima ?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak
6. Tahukah anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima ?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak
7. Adakah buku untuk mencacat hasil laporan timbang terima ?
a. Ya
b. Tidak, dimana anda mendokumentasikannya…
8. Apakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima ?
a. Ya, alasan
b. Tidak
9. Apakah ada interaksi dengan hanya pasien saat timbang terima berlangsung ?
 a. Ya, sebutkan contohnya
b. tidak
10. tahukah anda, bagaimana tehnik pelaporan timbang terima ketika berada didepan pasien /
a. ya, jelaskan
b. tidak
11. berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-masing pasien ?
a. < 5 menit
b. > 5 menit
(boleh memilih lebih dari 1jawaban)
12. Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima ?
a. Ya, siapa yang bertanggung jawab…
b. Tidak
13. Apakah anda (shift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan ?
a. Ya, bagaimana bentuk evaluasinya….
b. Tidak

ANGKET M3 – DISCHARGE PLANNING

1. Apakah anda mengerti tentang discharge planning ? Ya Tidak

Jelaskan
2. Apakah yang anda berikan saat melakukan discharge
Planning
Jelaskan :
3. Apakah anda bersedia melakukan discharge
Planning
4. Kapan anda melakukan discharge
Planning
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS
b. Saat pasien mauk RS
c. Saat pasien akan keluar
5. Apakah anda ada pembagian tugas tentang discharge
Planning ?
6. Bagaimana operasional pemberian tugas
Discharge Planning oleh kepala ruangan ?
Jelaskan :
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan
Discharge Planning ?
8. Bagaimana tehnik yang digunakan saat pemberian
Discharge Planning pada pasien ?
 a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
9. Bahan apa yang digunakan saat melakukan Discharge Planning ?
a. Bahasa jawa
b. Bahasa Indonesia
c. Bahasa lain, sebutkan
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan
Discharge Planning, mengalami kesulitan untuk dipahami pasien
11. Apakah anda setiap selesai melakukan Discharge Planning,
anda melakukan pendokumentasian dari Discharge Planning
yang telah anda lakukan.