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CASO CLÍNICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre y apellidos: Doralice Marin de Ruiz
- Sexo: Femenino
- Edad: 87 años
- Dominancia corporal: Diestro
- Documento de identidad: 24641343
- Estado civil: Viuda
- Religión: Católico
- Escolaridad: Tercero de primaria
- Ocupación: Ninguna: ama de casa
- Origen: Filadelfia
- Procedencia y dirección: Manizales
- Número de la cama: 405B
- Fecha de ingreso al hospital: 9 Abril de 2018
- Fecha de examen y elaboración de la historia clínica: 16 de abril /18
- Nombre del Hospital: Hospital de Caldas SES
- Informante: El paciente
- Confiabilidad de la información: buena
- Registrador: Alejo y Yamit
2. MOTIVO DE CONSULTA: Disnea y tos
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 87 años que presenta un cuadro de 8 días de evolución que consiste
en disnea de moderados esfuerzos, tos con expectoración amarilla de gran cantidad sin
presencia de sangre, fiebre o escalofríos, los síntomas se presentaron insidiosamente
acompañados de dolor opresivo a nivel de los 2 cuadrantes superiores del tórax anterior y
en regiones supra, infraescapular y escapulo-vertebral sin irradiación, con una intensidad
de 4 en escala análoga del dolor.
Al ingreso es valorado y llevado a hospitalización, donde se han realizado múltiples
exámenes diagnósticos. Actualmente el paciente presenta movilización de moco en
pulmones sin poder expulsarlo.
ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES Y NEONATALES
No existen alteraciones o secuelas en el paciente relacionadas con el embarazo o el parto.

INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Manifiesta no haber presentado enfermedades en la infancia, desarrollo psicomotor
pertinente para las diferentes etapas de la infancia, sin dificultades de aprendizaje. No
recuerda si recibió inmunizaciones.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Hipertensión, hace 20 años, toma lozartan
- Diabetes, hace 15 años, toma metformina
- EPOC hace 10 años
- Hipotiroidismo, levotiroxina
- Esofagitis hace 5 años

OPERACIONES Y TRAUMATISMOS
- Extracción de bazo (esplenectomía?) hace 51 años por purpura
- 2 cirugias de tiroides (tiroidectomía?) hace 20 y 15 años respectivamente
- Cirugia de cadera hace año

OTRAS HOSPITALIZACIONES
- No refiere

ANTECEDENTES TÓXICO – ALÉRGICOS: no refiere

ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES: No ha recibido transfusiones.

REVISIÓN POR SISTEMAS: No refiere nada

HISTORIA SOCIAL

ALIMENTACIÓN: El paciente relata que se alimenta muy bien 3 veces al dia.


HÁBITOS:
Actividad física: Refiere que hace 10 minutos al día.
Tabaquismo: No refiere
Consumo de alcohol: No refiere
Farmacodependencia: No consume ningún tipo de sustancia psicoactiva y no es
farmacodependiente.
OCUPACIÓN: Ama de casa
VIVIENDA: Tiene ubicación en área urbana, con disponibilidad de servicios públicos y
adecuada disposición de excretas. No refiere presencia de hacinamiento y niega el riesgo
para zoonosis.
HISTORIA FAMILIAR:

NÚCLEO FAMILIAR PRIMARIO:


Vive con 2 hijos y 3 nietos.
ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR:
No refiere
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega la presencia de estas enfermedades.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
1. Temperatura axilar: 36 °C
2. Presión arterial: Posición sedente: 110/60 mmHg
3. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/min.
4. Frecuencia cardiaca: Posición sedente: 66, sincrónico con el pulso radial izquierdo.

APARIENCIA GENERAL:
Tipo constitucional: Brevilínea
Edad aparente concuerda con la cronológica.
Se evidencia en el paciente un adecuado estado nutricional y de hidratación, con aparente
buen estado de salud. Tiene facies compuesta, estado de ánimo eutímico y buena actitud
frente a la enfermedad. Se encuentra en posición sedente. Con presencia de tos y disnea
moderada, No hay evidencia de dolor ni presencia de palidez, rubicundez, cianosis ni
ictericia. No presenta movimientos involuntarios ni olores anormales del cuerpo y marcha
normal. Está alerta y ubicado en tiempo, espacio y persona.
TÓRAX
Se observa un tórax que corresponde a su biotipo constitucional, sin deformidades
generalizadas con simetría en ambos hemitórax, con un patrón respiratorio toraco-
abdominal y rítmico. No hay circulación colateral ni tirajes. Choque de punta no apreciable
a simple vista y no hay evidencia de otros latidos.

A la palpación la piel tiene adecuada temperatura y grosor, hidratada y no se encuentran


masas ni deformidades sin edema ni enfisema subcutáneo. Trofismo muscular normal, a la
palpación de la reja costal se encontró normalidad con expansibilidad y elasticidad
disminuida en ambos hemitórax.

NO HICE PERCUSION A la percusión se evidencia claro pulmonar en toda la región


torácica excepto en el área de matidez hepática (desde quinto espacio intercostal derecho
hasta reborde costal) y en matidez cardíaca (desde el tercer espacio intercostal izquierdo
hasta el quinto). No se realiza excursión diafragmática.

A la auscultación pulmonar se encuentra murmullo vesicular aumentado en todo el tórax,


intensidad y tono alto y de inspiración más prolongada que la espiración. Hay presencia de
sibilancias en inspiración y espiración y estertores bibasales.

A la auscultación cardíaca se encuentran s1y s2 de características normales, únicos, sin


ruidos sobreagregados. Frecuencia cardíaca de 66 latidos por minuto, pulso sincrónico.