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23/11/2015 Abdomen Agudo

Cirugía General

Abdomen Agudo

Drs. Ale jandro Bazán Gonzale s,
Ge rm án C abre ra R om e ro

Abdomen  Agudo  es  una  situación  dramática  para  el  enfermo  que  la  presenta  y  para  el  equipo
médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza  de
sus  acciones  depende  el  pronóstico  del  paciente  evitando  complicaciones  y  logrando
sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso  y
compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otros lo definen 

El  Abdomen  Agudo  es  un  síndrome  caracterizado  por  dolor  abdominal  intenso,  generalmente
asociado  a  manifestaciones  de  compromiso  peritoneal,  que  hace  considerar  la  posibilidad  de  una
acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).

El  abdomen  agudo  es  la  evolución  de  un  proceso  patológico  intraabdominal  caracterizado  por
tener  no  más  de  una  semana  de  iniciado  el  cuadro,  está  abocado  a  graves  complicaciones
inmediatas con riesgo vital (8).

1.    DOLOR ABDOMINAL

1.1.    Tipos de Dolor Abdominal

a.  Dolor Visceral.­ Es de carácter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. 
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

b.  Dolor  Somático.­  Es  aquel  dolor  que  sigue  el  trayecto  de  las  fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz
del  mesenterio.  Agudo  bien  localizado,  que  se  ubica  en  relación  a  la  víscera
afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

c.  Dolor  Referido.­  Es  producido  por  compromiso  de  las  ramas  nerviosas
descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. 

Ejemplo:  Dolor  del  ángulo  superior  de  la  escápula  derecha  en  un  cuadro  de
colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2.    Etiología del Dolor Abdominal

­ Dolor originado en el Abdomen:

a.  Por  enfermedad  de  vísceras  Huecas:  Tales  como  obstrucción  intestinal,  colitis
ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.

b.  Inflamación Peritoneal.­ Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda
complicada,  ruptura  de  un  embarazo  ectópico,  pancreatitis  complicada,  divertículo
perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

c.  Enfermedad  Vascular.­  Por  isquemia  mesentérica  o  por  oclución  de  la  arteria
mesentérica o aorta abdominal.

d.  Tensión  de  las  Estructuras  de  Sostén.­  Siendo  la  causa  principal  las  bridas  y
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adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.

­ Dolor originado fuera del Abdomen

a.  Dolor referido.­ Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

b.  Dolor  de  origen  metabólico.­  Causado  por  uremia,  acidosis,  por  fármacos,  toxinas,
etc.

c.  Dolor neurógeno.­ Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .

d.  Dolor psicógeno.­ Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3.    Características del Dolor

Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico  (calambre).­  Dolor  producido  en  víscera  hueca  por  contracción  intensa  de  la
víscera.

Ardor.­ Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa,  de  esófago,


estómago o duodeno.

Gravativo.­  Dolor  tipo  presión,  pesadez  por  distensión  progresiva  del  órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

Penetrante.­  Dolor  tipo  hincada,  se  presenta  en  víscera  hueca,  por  compromiso  de
serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

1.4.    Ubicación del Dolor Abdominal

Localización Órgano Irrigación


Estómago
Duodeno
Epigastrio Vías Biliares     Tronco Celiaco
Páncreas
Bazo    
Yeyuno
Ileón     
Mesogastrio Arteria Mesentérica Superior
Apéndice
Colon derecho
Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentérica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados
por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.

Dolor  abdominal  ubicado  en  mesogastrio  es  por  compromiso  de  vísceras  irrigadas  por  la
arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.

Dolor  abdominal  localizado  en  hipogastrio  es  producido  por  vísceras  irrigadas  por  la
arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

2.    EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente  se  trata  de  un  paciente  cuyo  síntoma  fundamental  es  dolor  abdominal  intenso  que
domina la escena.

Al  examen  del  abdomen  se  objetiva  la  presencia  de  dolor,  que  casi  siempre  va  acompañado  de
signos de compromiso peri­toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba
durante la descompresión brusca.

En  la  exploración  física  abdominal  se  debe  incluir  una  inspección  sistemática  de  los  orificios
herniarios;  hay  que  tener  presente  que  existen  pequeñas  hernias  encarceradas,  sobre  todo
crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación

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es siempre selectivamente dolorosa.

El  tacto  rectal  es  imprescindible  para  valorar  ocupación  del  recto,  la  presencia  de  dolor  en  las
paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor
anexial en la mujer.

3.    EXÁMENES AUXILIARES

Los  consideramos  como  exámenes  auxiliares  mínimos  y  los  más  indispensables,  por  su  valioso
apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros  asisten­
ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1.    Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son  básicos,  porque  si  hay  aumento  leucocitario  con  aumento  de  abastonados  indicará
desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.

Si  la  hemoglobina  y  hematocrito  están  por  debajo  de  sus  valores  normales  y  si  en  la
anamnesis  hay  historia  de  traumatismo  abdominal  en  el  paciente,  estaremos  frente  a  un
cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2.    Examen de orina

Es  muy  valioso,  para  descartar  infección  del  tracto  urinario,  sobre  todo  en  mujeres,
porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.

3.3.    Dosaje de amilasa y lipasa

Se  deben  realizar  rápidamente  y  si  estos  resultados  salen  con  niveles  altos  estaremos
frente  al  diagnóstico  de  pancreatitis,  entonces  de  inmediato  actuaremos  con  el
tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4.    Radiografía simple de abdomen

La  radiografía  del  abdomen  sin  preparación  proporciona  una  valiosa  información;  para  un
paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

a.  Placa de abdomen frontal de pie.­ Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.

b.  Placa  de  abdomen  frontal  en  decúbito  dorsal.­  Complementariamente  se  puede
obtener  placa  frontal  en  decúbito  lateral  derecho  o  izquierdo  con  rayo  horizontal.
Permite  ver  el  aire  hacia  arriba  y  el  líquido  en  las  zonas  declives,  así  por  ejemplo:
aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal. 

c.  Placa de abdomen en decúbito prono.­  El  aire  se  desplaza  hacia  las  zonas  laterales
y a la ampolla rectal.

Complementariamente  a  la  placa  de  abdomen  también  es  de  utilidad  la  placa  de  tórax
frontal  de  pie,  con  la  que  demostraremos  un  posible  neumoperitoneo,  identificaremos  una
neumo­patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa,
la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática.

3.5.    Ecografía y Tomografía

­ Signos Ecográficos

a.  Colecistitis  Aguda.­  Se  observa  engrosamiento  de  la  pared  vesicular  mayor  de  3
mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor
de  5  cm.  Cambios  en  su  morfología:  más  redondeada,  se  observan  litiasis,  bilis
ecogénica:  barro  biliar,  pus  (empiema),  hemorragia;  signo  de  Murphy  (al  paso  del
transductor del ecógrafo).

b.  Pancreatitis Aguda.­ Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa
que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm. 
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
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Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

c.  Apendicitis Aguda.­
­    Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
­    Rigidez no deformable con la presión.
­    Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
­    Adenopatías mesentéricas.

En  conclusión,  la  ecografía  abdominal  de  urgencia  puede  diagnosticarnos:  una
colestitis  aguda,  aerobilia,  tumor  hepático,  pancreatitis,  ruptura  de  bazo,  absceso
y/o ruptura de embarazo ectópico.

­ Signos Tomográficos

a.  Colestitis  Aguda  Litiásica.­  Distensión  de  la  vescícula  biliar  mayor  de  5  cm.  En  el
diámetro anteroposterior y transversal.
­    Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
­    Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
­    Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
­    Anillo delgado de líquido pericolecístico.
­    Aumento de la densidad de la bilis.

b.  Pancreatitis:
­    Aumento de volumen del páncreas.
­    Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
­    Captación del contraste pancreático en su totalidad.
­    Engrosamiento de fascias.
­    Derrame pleural.
­    Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

c.  Pielonefritis.­  Zonas  hipodensas  estriadas  o  cuneifor­mes  en  un  riñón  de  volumen
normal.

d.  Abscesos.­  Zonas  redondeadas  hipodensas,  que  tras  el  contraste  presentan
aspecto de corona hipervascularizada.

e.  Procesos inflamatorios.­ A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará:
edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

f.  Apendicitis.­ Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.

g.  Colitis.­  Engrosamiento  de  la  pared  intestinal  sin  alteraciones  en  el  interior  del
mesenterio;  dilatación  del  colon,  pérdidas  de  las  marcas  de  las  haustras  y  lesiones
segmentarias.

h.  Diverticulitis.­  Se  observará  :  Hiperdensidad  de  la  grasa  pericólica,  engrosamiento
de la pared y presencia de divertículos.

i.  Traumatisto  Abdominal  Cerrado.­  Observaremos:  Hemoperitoneo,  colecciones  en  el


espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

j.  Lesiones traumáticas del bazo.­
­    Hematoma  subcapsular: forma  de  media luna hipodensa a lo largo del borde
     lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
­    Desgarro esplénico 

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3.6.    Lavado Peritoneal

Con  suero  fisiológico  (paracentecis)  en  caso  de  trauma  abdominal  cerrado.  Si  bien  es
cierto  es  clásico  este  procedimiento  no  deja  de  tener  valor  diagnóstico  en  traumatismo
abdominal cerrado, por lo práctico  y  rápido  en  su  manejo.  Sobre  todo  en  casos  de  falsos
negativos  se  solicitará  al  laboratorio  análisis  de  líquido  de  lavado  peritoneal  y  si  el
resultado  es  de  100,000/mm3  de  eritrocitos  o  mayor  de  este  valor  hará  decidir  la
intervención quirúrgica.

4.    CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando  los
exámenes  del  laboratorio  y  las  imágenes  radiológicas  y  ecográficas,  estamos  en  condiciones  de
ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:

Abdomen agudo inflamatorio­infecciosos o peritonitis.­ Producido en nuestro medio por tres
causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

Abdomen  agudo  hemorrágico.­  Producido  por:  Traumatismo  abdominal,  embarazo  ectópico


roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.

Abdomen  agudo  obstructivo.­  Se  presenta  frecuentemente  por  bridas  y  adherencias,


vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

Es  válido  recordar  a  esta  altura  que  en  las  grandes  urbes  el  trauma  producido  ya  sea  por  lesión
automotriz  o  por  violencia  social  compromete  con  frecuencia  al  abdomen,  identificaremos
entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer
a ambos.

5.    MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

1.  Hospitalización

2.  Sonda  Nasogástrica.  Para  examinar  el  contenido  gástrico  y  descartar  hemorragia
digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.

3.  Sonda vesical. Para medición de diuresis.

4.  Cateterismo  Venoso.  Para  tomar  la  presión  venosa  central  y  administración  de
líquidos, hidratación y/o transfusiones.

5.  Antibioticoterapia de amplio espectro.

6.  Control  seriado  del  examen  físico  del  abdomen  por  un  mismo  equipo  médico
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quirúrgico.

7.  Control seriado de las funciones vitales.

8.  Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.

9.  Laparotomía.

*    CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el
cuadro,  el  médico  debe  guardar  la  calma  y  serenidad  necesarias  para  mantener  una
conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en
el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no
feliz para el paciente.

Hay  que  precisar  que  nada  reemplaza  a  una  anamnesis  y  examen  físico  adecuados.  Estos
deben  hacerse  prioritariamente,  con  toda  la  acuciosidad  del  caso  para  plantear  las
posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y procedimientos
auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.

Nada  mejor  para  tener  presente  en  estos  casos  que  en  medicina  tratamos  seres  humanos
y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados
de  los  exámenes  auxiliares  serán  considerados  como  tales,  es  decir,  como  elementos  que
han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica. 

El  facultativo  ha  de  tener  presente  que  de  su  decisión  correcta  depende  la  vida  del
enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por
eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que
deberá fijarse cuidadosamente.

1.  Operar de inmediato.

2.  Esperar,  para  luego  determinar  la  conducta  adecuada,  que  podrá  ser  médica  o
quirúrgicas.

3.  No  operar  definitivamente,  porque  una  intervención  quirúrgica  agrava  la  situación  o
está contraindicada.

El  valor  de  la  experiencia  en  estos  casos  supera  al  de  la  simple  información.  Pero  hay  que
tener  presente  que  ante  la  duda,  la  mejor  conducta  es  operar.  Considerando  que  lo  más
importante  es  salvaguardar  la  vida  del  paciente,  cuando  éste  llega  a  la  emergencia  no
somos  partidarios  de  aplicar  un  protocolo  rígido  e  igual  en  todos  los  pacientes,  salvo  los
pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata  de
un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.

Instituidas  las  medidas  urgentes  de  soporte  del  estado  general  se  procede  al  siguiente
paso,  que  es  completar  la  anamnesis  y  el  examen  físico  integral  ya  iniciados
simultáneamente con anterioridad.

De  aquí  en  adelante  hay  que  proceder  a  individualizar  las  acciones  específicas  para  cada
caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al
planteamiento  clínico  que  se  haga.  Nunca  actuar  a  la  inversa,  pretendiendo  racionalizar  la
clínica  y  la  terapéutica  según  los  resultados  obtenidos  en  los  “exámenes  de  rutina  del
abdomen agudo”.

Ya  se  mencionó  que  muchas  veces  no  es  posible  llegar  con  la  rapidez  deseada  al
diagnóstico  etiológico  preciso  de  la  situación  y  en  aras  a  preservar  la  vida  del  paciente  o
evitar  complicaciones  graves,  debemos  contentarnos  con  plantear  la  existencia  de  un
abdomen  agudo  para  inmediatamente  escoger  la  opción  correcta  de  las  tres  alternativas
enunciadas anteriormente.

Puede  ocurrir  que  en  una  primera  instancia  y  ante  la  urgencia  del  caso,  establecida  la
presencia  de  un  abdomen  agudo  sin  conocer  la  etiología  exacta,  se  tenga  que  plantear  la
disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose

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entonces  considerar  a  la  cirugía  como  un  procedimiento  de  diagnóstico  y  a  la  vez
terapéutico.

Se  considera  como  abdomen  agudo  de  urgente  manejo  quirúrgico  las  siguientes
condiciones:

1.  Aire libre introperitoneal,

2.  Sangre libre introperitoneal,

3.  Obstrucción del tubo digestivo,

4.  Peritonitis generalizada,

5.  Peritonitis posttraumática,

6.  Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,

7.  Dolor  abdominal  intenso  que  compromete  el  estado  general  y  que  no  responde  al
tratamiento médico.

En  suma,  la  espectacularidad  con  que  se  presenta  el  abdomen  agudo  constituye  siempre
un reto para quienes han de intervenir en él.

El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:

El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación que
puede ser cambiante.

La  interpretación  adecuada  y  las  limitaciones  de  los  análisis  y  procedimientos


auxiliares.

Lo fundamental del diagnóstico diferencial.

Para  poder  aplicar  el  tratamiento  correcto,  manteniendo  el  comando  ecuánime  del  equipo
de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con
su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

R e gre sar Hom e

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