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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

HOPITAL MILITAIRE REGIONAL UNIVERSITAIRE


DE CONSTANTINE
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE.
Pr . A. Lamara

Docteur FRIMECH Docteur HADJAZE


PLAN
 INTRODUCTION
 INTERET DE LA QUESTION
 RAPPEL
 KYSTE HYDATIQUE DU FOIE
- DIAGNOSTIC
- TRAITEMENT
 LES AUTRES LOCALISATIONS
 CONCLUSION
 Cestodoses larvaires atteint primitivement le
foie et secondairement les autres organes
( poumon, rate, rein, cerveau…)
 Pays d’élevage en voie de développement
 Retrouvée chez beaucoup d’animaux et
accidentellement l’homme s’insère comme hôte
intermédiaire
 La chirurgie => traitement des formes rebelles
ou compliquées
 L’avènement des imidazolés et du traitement
percutané va désormais modifier la prise en
charge des patients
 Véritable problème de santé publique
 Fréquence
 Aspects cliniques et circonstances de
découverte très diverses
 Latence clinique
 Traitement chirurgical avec
complications après chirurgie
 Caractère souvent bénin, mais
morbidité importante
L’AGENT PTHOGNE : FORME ADULTE
ŒUF
FORME LARVAIRE
STRUCTURE DE L’HYDATIDE
CYCLE PARASITAIRE
EVOLUTION DU KYSTE
REPONSE IMMUNITAIRE D L’HOTE
PARASITES
PROTOZOAIRES METAZOAIRES
Amibes
Giardia
Plasmodium … Némathelminthes Plathelminthes
Ascaris
Oxyures ….

Cestodes Trématodes
Schistosomes
L’hydatidose stricto sensu est due au
développement chez l’homme de la
forme larvaire du tænia du chien,
E. granulosus
Echinococcus granulosus,
forme adulte. scolex

Cestode de la famille des

Corps = strobide (3 anneaux)


plathelminthes.

5 à 8mm de long

Vit fixé entre les villosités de l’intestin


grêle, par les ventouses et les
crochets

longévité de 6 mois à 2 ans.


Echinococcus granulosus,
œuf.
Mesure (35 μm), Coque épaisse contient un embryon
hexacanthe

La maturation de l’oeuf se réalise dans le milieu extérieur.

Sa survie sur le sol dépend des conditions d’humidité et de


température. Elle est de 1 mois à + 20 °C, 15 mois à + 7°C,
4 mois à - 10 °C.

Détruit en 3 jours si l’hygrométrie est faible (inférieure à 70 %),


en quelques heures par la dessiccation et en quelques instants
au-delà de 60 °C.
Echinococcus granulosus,
forme larvaire.

Métacestode d’E. granulosus ou kyste hydatique

Sa vitesse de maturation est lente

Un même organe peut en contenir plusieurs


TRUCTURE DE L’HYDATIDE
CYCLE PARASITAIRE
 L’échinococcose est une cyclozoonose
qui requiert deux hôtes pour son
achèvement.
 L’hôte définitif est le chien, plus
rarement un autre canidé
 L’hôte intermédiaire est un herbivore
et avant tout le mouton qui broute au
ras du sol.
 L’homme s’insère accidentellement
dans le cycle évolutif du ver ; c’est
e évolutif d’Echinococcus granulosus

mensalisme cohabitation
les chiens atteints de
asis à E. granulosus.

mme contracte la maladie


ngestion des œufs selon
x modalités :
irecte : le chiens par sa
ue souillée d’œufs
directe : aliments souillés
ufs

ent, la pluie, les ruisseaux,


mouches, les arthropodes
ussures, pattes d’animaux

ansmission interhumaine
mpossible et l’ingestion de
ères crus contenant les
ÉVOLUTION DU KYSTE
 Les hydatides filles exogènes  échinococcose
secondaire.

 La taille du kyste peut atteindre de 1 à 15 cm,

 La dégénérescence ou mort spontanée : 16 %

 Une fissuration partielle ou franche est


toujours redoutée.

 Deux formes anatomocliniques distinctes :


kyste sain, univésiculaire, rempli de liquide
eau de roche, au périkyste fin et souple
RÉPONSE IMMUNE DE L’HÔTE
 La survie prolongée à l’état de kyste dans
l’organisme  échappement à la réponse
immunitaire

 Les toxines libérées localement par le


protoscolex et le kyste sont sensibles aux
macrophages.

 La réponse immunologique serait plus faible au


poumon qu’au foie.

 L’hydatidose induit une éosinophilie et la


production d’un taux élevé d’anticorps,
principalement d’IgG de sous-classe 4 et d’IgE.
Retenir
 Céstodose due au taenia E. granulosis
 L’œuf survie sur le sol, résistant au désinfectants
 L’hôte définitive est un canidé (le chien)
 L’hôte intermédiaire est un bovidé (mouton)
 L’homme est une hôte accidentelle, se contamine
directement par le chien ou indirectement par les
aliment souillés
 La transmission interhumaine est impossible et
l’ingestion de viscères crus contenant les
métacestodes d’E. granulosus n’est pas infectante
pour l’homme.
 Deux formes anatomocliniques : kyste sain et le
DEFINITION
ANAT-PATH
DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE
FORME NON COMPLIQUEE
FORMES COMPLIQUEE
FORMES TOPOGRAPHIQUES
FORMES EVOLUEES
DEFINITION

C’est une tumeur kystique d’origine


parasitaire liée au développement, au sein
du parenchyme hépatique de l’hôte, du
taenia ecchinoccocus granulosis sous sa
forme larvaire
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 Le foie, 1er filtre rencontré,


(50 à 70 %)
 Nombre unique dans 70%
 Dimensions variable
 Topographie : 75% lobe droit
 Evolution : kyste jeune (sain)
kyste vieilli (malade)
DIAGNOSTIC
La diversité clinique liée à :
– son siège anatomique, sa taille et
donc son effet de masse sur les
organes adjacents ;
– sa rupture spontanée ou
traumatique ;
– son extension secondaire ;
– la libération d’antigène parasitaire
responsable d’une réaction
A – FORME NON COMPLIQUEE

DIAGNOSTIC
CLINIQUE ET PARA CLINIQUE
1) CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

 Souvent de découverte fortuite (bonne


tolérance du foie pour l’infection  cliniquement
muet)
Calcification arrondie ou déformation mise en
évidence au hasard lors d’examens
morphologiques prescrits pour une
symptomatologie banale.
Au cours d’une intervention chirurgicale
Enquêtes de prévalence
 Signes cliniques évocateurs
 Brutalement par un accident évolutif
2) INTRROGATOIRE

 Profession
 Contact avec les chiens
 Séjour dans un pays d’endémie
3) LES SIGNES FONCTIONNELS

 Apparaissent progressivement
 Tiraillement ou de pesanteur de
l’hypocondre droit,
 Dyspepsie,
 Plénitude postprandiale.
 Frémissement ou ballottement
hydatique => kyste volumineux.
4) LES SIGNES PHYSIQUES

L’inspection : voussure au niveau de l’HCD


La palpation abdominale :
 hépatomégalie,

 une tuméfaction indolore, lisse, déformant


la paroi, régulière, circonscrite, ayant une
certaine rénitence à la pression, mobile
avec le foie lors des mouvements
respiratoires.
IMPORTANT :

Absence de signes généraux


Le reste de l’examen clinique est
sans particularité
5) LES SIGNES RADIOLOGIQUES

Abdomen sans préparation

En décubitus dorsal ou orthostatisme :


– une surélévation de la coupole
diaphragmatique droite ou déformation
en brioche ou en dos de chameau ;
– des calcifications, de type arciforme ou
Abdomen sans
préparation : kyste
hydatique à paroi
finement calcifiée.
Échographie

’est l’examen de première intention


acile, non invasif
ose le dg : nature, siège, nombre, aspect
tat des voies biliaires, veines sus-
hépatiques, veine cave inférieure
Classification de GHARBI :
 TYPE I : collection liquidienne pure
KH jeune, uni vésiculaire, sphérique
 TYPE II : décollement de la paroi
(collection liquidienne à paroi
dédoublée, aspect de membrane
flottante) +++
 TYPE III : collection liquidienne
cloisonnée, kyste multivésiculaire
 TYPE IV : image de pseudo tumeur,
TYPE I

Multiples image
punctiformes
intrakystes :
"sable
hydatique"
TYPE II

Masse tissulaire dans


laquelle on observe des
images hyperéchogènes
rubanées correspondant
à des membranes
décollées.
 Les types 3 et 4 sont ceux le plus
souvent rencontrés dans la plupart
des séries.
 Ces lésions sont souvent unifocales
mais, dans environ 20 % des cas,
elles sont multifocales, avec des
aspects volontiers différents les uns
des autres.
Classification de Lewall :
 type 1 : image liquide pure ;
 type 2 : contenu solide ; parasitose fertile
 type 3 : lésion totalement calcifiée, mort
parasitaire

Cette classification introduit :


– une notion pronostique (le décollement de
membrane pourrait correspondre à une
rupture dans un canal biliaire, d’où
nécessité d’intervention chirurgicale) ;
– une notion évolutive.
Tomodensitométrie

 C’est un examen utile en cas de complication


et dès qu’une décision chirurgicale est
proposée
 Elle se pratique en contraste spontané et
avec injection iodée intraveineuse.
 Les précédents signes notés en échographie
sont retrouvés.
 Nature, topographie, rapport avec les gros
 On évoque le diagnostic devant l’existence
de petits épaississements pariétaux
endokystiques
 L’aspect rubané des membranes, flottant
dans le liquide hydatique, est également
pathognomonique
 Les vésicules endocavitaires sont parfois
moins bien visibles qu’en échographie.
 Le type 4 (masse solide) pose le même
problème de diagnostic différentiel qu’en
échographie.
 C’est dans la mise en évidence des
Imagerie par résonance magnétique

 Ses indications sont peu


nombreuses.
 Il s’agit essentiellement des
complications biliaires et du bilan
étiologique d’un kyste n’ayant pas
fait sa preuve.
6) LES SIGNES BIOLOGIQUES

Arguments indirects

 L’hyperéosinophilie concomitante à la phase


d’invasion s’estompe rapidement ; elle
persiste parfois à un niveau modéré. Elle peut
réapparaître à l’occasion d’une fissuration du
kyste mais fait défaut en cas de surinfection
bactérienne.
 les éléments du bilan hépatique sont
habituellement normaux
 cholestase ou de cytolyse doivent faire
6) LES SIGNES BIOLOGIQUES

Arguments spécifiques

 sérologiques
 affirmer la nature hydatique du kyste
 Contrôler l’efficacité thérapeutique
 Il existe une augmentation du titre des anticorps qui
peuvent même apparaître en cas de négativité initiale
dans les 6 semaines suivant l’intervention, puis une
lente décroissance jusqu’à la négativation qui survient
entre 1 et 5 ans.
 Une réascension du taux des anticorps peut être en
faveur d’une échinococcose secondaire (maladie non
Retenir
 L’examen clinique est pauvre et la
découverte est souvent fortuite
 Le diagnostic positif est paraclinique
 L’échographie est l’examen clé
 La TDM est fondamentale lorsqu’une
décision chirurgicale est proposé et elle est
supérieure dans les lésions calcifiées
 Le type IV de GHARBI pose un problème
diagnostic
 La sérologie hydatique est un argument
B – FORMES COMPLIQUEES

DIAGNOSTIC
CLINIQUE ET PARA CLINIQUE
 Fréquentes 20 et 40 %
 Souvent révélatrices
 Trois variétés de complications :
mécaniques (rupture, compression),
septiques (suppuration),
toxiques (poison hydatique)
 Cinq paramètres ont un intérêt
pronostique : siège, nombre, contenu
kystique, état du périkyste et l’existence
d’une fistule biliaire.
1) LA RUPTURE
 Dans les voies biliaires : la plus
fréquente
 Dans le péritoine
 Dans les vaisseaux
 Dans le thorax
 Dans les viscères (estomac,
duodénum, bassinet droit)
La rupture dans les voies biliaires :
 Après fissuration  fistule kysto-biliaire
 Surtout les canaux du segment VII et VIII
 Migration d’une vésicule ou débris  cholangite
 Ouverture large  angiocholite, pancréatite aiguë
 La manifestation clinique : douleur, fièvre, ictère,
prurit
 L’ASP => pneumatisation du kyste
 l’échographie => une dilatation des voies
biliaires, parfois des images hyperéchogènes
(correspondant à des vésicules filles ou des
membranes).
 cholangiographie peropératoire => fistule
La rupture intra péritonéale :

 Surtout KHF inférieure


 Spontanée ou provoquée
 Manifestation clinique : syndrome
abdominal brutal de perforation,
insidieux
 Forme : hydatido-péritoine, hydato-
cholé-péritoine, hydatidose
péritonéale, kystes pelviens
La rupture dans les vaisseaux :

 la veine cave inférieure, les veines sus-


hépatiques ou la veine rénale droite.
 échinococcose secondaire ou
métastatique.
 mortel par choc anaphylactique ou
embolie pulmonaire
 Latente => coeur pulmonaire chronique
hydatique
 échodoppler
La rupture phréno-thoracique :

 Sévère
 Surtout kyste du dôme
 Manifestation :
dyspnée
vomique hydatique
expectoration biliaire (biliptysie)
péricardite (tamponade)
2) LA COMPRESSION :
 Des voies biliaires  ictère rétentionnel
 De la veine porte  ascite + HPM
 De l’artère hépatique  cytolyse
 Des veines sus-hépatiques  syndrome
de Budd Chiari, HTP
 Diaphragme  signes pulmonaires droits
 Surrénale  HTA
 Estomac  vomissement
3) LA SUPPURATION :
 Par fissuration des membranes de l’hydatide
permettant l’entrée de bile plus ou moins septique
+++,
 Par l’apport hématogène de bactéries
 Par ponction réalisée dans de mauvaises
conditions d’asepsie
 Aiguë  syndrome infectieux sévère + douleur
 Subaiguë
 Suraiguë  abcès du foie
 Pyo-pneumo-péritoine
4) COMPLICATION TOXIQUE
 rares (1 %)
 pénétration des produits toxiques du
liquide hydatique dans l’organisme.
 rupture traumatique, soit, moins souvent,
d’une rupture spontanée.
 chronique par filtration continue du «
poison hydatique »
 accidents allergiques : prurit, urticaire,
lymphoedème, bronchospasme.
 choc anaphylactique
5) DISSEMINATION

 Par voie sanguine, lymphatique ou


après rupture
 Localisation secondaire
(métastatiques)
C – FORMES TOPOGRAPHIQUES

 Kyste à développement supérieur (kyste


du dôme)  manifestation respiratoire
 Kyste à développement inférieur ou
postérieure  manifestation abdominale
ou lombaire
 Kyste centro-hépatique  gros foie
 Kyste du lobe gauche  dyspepsie
 Kystes multiples

 Formes associées : rate, rein, lithiase


D – FORMES EVOLUEES
 La cachexie hydatique due à une lente
intoxication de l’organisme par le « poison
hydatique »
 Altération de l’état général amaigrissement
notable, une asthénie profonde dans le cas de
kystes volumineux et profond
 Lésions hépatiques irréversibles par cholangite
sclérosante ou cirrhose biliaire secondaires.
 L’hydatidose hépatique maligne est une forme
de diffusion locale du contenu kystique, à
l’origine d’une multitude de lésions
métastatiques intraparenchymateuses.
Retenir
 Les formes compliquées constitues 20 –
40% des tableaux cliniques
 Ils sont souvent inaugurales
 Ils sont de type : mécanique – septique –
toxique
 La rupture et la suppuration sont les plus
graves
 La fistulisation biliaire est la complication la
plus fréquente
 La suppuration complique 80% des KHF et
TRAITEMENT

Le traitement du kyste hydatique


du foie est longtemps resté
purement chirurgical.
L’apparition récente d’autres
possibilités thérapeutiques
amène une ère nouvelle dans la
prise en charge de cette
BUTS
 Eradiquer le parasite
 Traitement de la cavité résiduelle
ainsi créée
 Vérification de l’intégrité,
perméabilité et vacuité des voies
biliaires
 Traitement des lésions associées et
des complications
 Prévention des récidives
MOYENS
 Traitement Médical

 Traitement percutané

 Traitement chirurgical :
par laparotomie
par laparoscopie
TRAITEMENT MEDICAL
 les dérivés benzimidazolés
(fluorobendazole et mebendazole)
 alternative utile en cas de contre-
indication aux autres méthodes et une
option préférentielle en cas de kystes
multiples et disséminés
 recommandé à titre de prévention
secondaire quand un traitement
chirurgical ou percutané est envisagé
 La durée du traitement (3 mois au
TRAITEMENT PERCUTANEE :
Méthodes :
 La méthode de ponction, aspiration, injection, réaspiration
(PAIR) permet d’inactiver le parasite, de détruire la
membrane proligère, d’évacuer le contenu du kyste et
d’obtenir l’oblitération de la cavité résiduelle.
 La ponction réalisée sous contrôle échographique doit
traverser une bande de parenchyme sain ; elle décomprime le
kyste. La mise en place d’un cathéter peut permettre une
aspiration plus efficace et des irrigations répétées.
 En l’absence de communication biliaire, l’aspiration complète
du liquide est effectuée.
 L’injection de scolicide permet de détruire la membrane
germinative et les vésicules filles non ponctionnables.
 Le décollement de l’endokyste atteste de l’efficacité du
traitement.
Resultats :
 L’efficacité est jugée sur la réduction
immédiate de taille du kyste Puis celui-ci
prend un aspect solide par densification
de son contenu en 19 à 26 mois
 La disparition échographique complète du
kyste est réelle dans 20 % des cas entre
10 et 48 mois
 Les récidives sont rares (de 1 à 2%)
TRAITEMENT PAR LAPAROTOMIE :

 Préparation soigneuse du malade


 Bilan pré opératoire
 Médication hépato-protectrice
 Respecter les petits kystes calcifiés
 Voie d’abord : LMSO, sous-costale,
Thoraco-pneumo-laparotomie
 Méthodes, résultats
Méthodes
1° TRAITEMENT DU PARASITE :
 Stérilisation
 Protection des champs opératoires
 Ponction du kyste (noter l’état du
liquide)
 Injection de produits scolicides
 Aspiration du contenu du kyste
2° DEPISTAGE DES COMPLICATIONS :
 Fistule biliaire
 Radioanatomie : CPO (par voie trans-cystique si
une cholécystectomie est prévue ou par voie trans-
vésiculaire) couplée à une épreuve au bleu de
méthylène
 Permet l’exploration de l’arbre biliaire et l’intégrité
et vacuité de l’Oddi

3° TRAITEMENT DE LA CAVITE RESIDUELLE :


 Méthodes conservatrices
 Méthodes radicales
1) Méthodes conservatrices :
 Marsipualisation : aujourd’hui
dépassé
 Réduction sans drainage :
POSADAS, méthode abandonnée
 Résection du dôme saillant
 Périkystecto-jéjunostomie
 Périkystecto-duodénostomie
 Traitement de la communication
Résection du dôme saillant +
drainage externe

Drainage interne, kysto-


jéjunostomie anse en Y
upialisation

POSADAS
2) Méthodes radicales :

 Périkystectomie totale : réséquer la


totalité du périkyste
 Périkystectomie subtotale ou
partielle : en laissant un fond de
coquetier en place,
 Périkystorésection : hépatectomie +
périkystectomie
 Hépatectomies réglées
Périkystectomie-résection

kystectomie
totale

stectomie
rtielle
Résultats :
o Mortalité opératoire 5 – 13 %
o Complications :
Hémorragiques
Biliaires (fistules, chalangite, Ictère
post-op)
Suppuration des cavités résiduelles
o Récidive : kyste passé inaperçu
Indications :
KYSTE SIMPLE :
Volumineux et infecté  drainage + lavage
Si envahissement du lobe gauche 
lobectomie gauche
Kyste unique  perikystectomie à kyste
fermé
Kyste largement abordable à contenue
claire  résection du dôme saillant
KYSTE POSTERO-SUPERIEUR :
Problème de la voie d’abord
Perikystectomie subtotale (proximité
du pédicule
Resection du dome saillant
KYSTE CETROHEPATIQUE :
Drainage externe efficace
Perikysto-jéjunostomie
RUPTURE INTRA PERITONEALE :
TRT du kyste rompue
Nettoyage de la cavité
Puis : TRT de l’ecchinococcose
peritonéale ou d’un cholépéritoine
RUPTURE DANS UN ORGANE :
Expiration de la poche hydatique
Suture de la paroi du viscère en
zones saines
Parfois stomie
RUPTURE DANS LA VBP :
Individualiser la fistule
Suture partielle
Si VBP libre  drain de Kehr
KYSTE CALCIFIER A PAROI
EPAISSE :
Kyste vivant  périkystectomie
Kyste mort  périkystectomie total
ou sub totale sinon abstention
thérapeutique
KYSTE MULTIPLES :
Traitement économique
Résection du dome saillant
Contrôle des voies biliaires
Puis drainage de différents kystes
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE :

Principe
 La laparoscopie a été récemment
proposée pour réaliser l’évacuation
du parasite et la résection du dôme
saillant sans incision abdominale.
But :
 Le but est d’offrir une guérison de la
maladie parasitaire avec une qualité
identique à la laparotomie, en
diminuant la durée d’hospitalisation,
la pénibilité des suites opératoires
et la durée de l’incapacité
socioprofessionnelle.
Technique opératoire

 Exposition du kyste
 Prévention de la contamination
abdominale
 Évacuation du kyste
 Inspection de la paroi kystique
 Traitement de la cavité kystique
Indications

 kystes jeunes, uniloculaires, non calcifiés,


dont la cavité peut s’affaisser facilement
et qui ne communiquent pas avec une
large voie biliaire.
 La découverte pendant l’exploration
endokystique d’une large communication
biliaire indique une conversion et le choix
d’un autre procédé thérapeutique.
Retenir
 Le traitement est surtout chirurgical et consiste à l’éradication
du kyste, le traitement de la cavité résiduelle et des
complications
 Les moyens sont médical, percutané et chirurgical
 Le traitement chirurgical peut être conservateur ou non
 Pathologie bénigne justifiant le plus souvent d’un traitement
conservateur
 La résection du dôme saillant était un traitement acceptable
de la majorité des kystes hydatiques du foie en raison de sa
simplicité
 Le traitement radical reste incontournable en cas de
complications
 Les indications diffèrent selon : la topographie, le nombre, le
terrain et l’existence ou non de complications
 Les résultats : la morbidité des interventions conservatrices
est plus importante
PROPHYLAXIE
 On doit agir sur : l’homme, le chien et les
moutons
 Hygiène des mains et des aliments
 Surveillance des moutons infestés et leurs
abats
 Parkage des animaux
 Abattage des chiens errants
 Vermifuge des chiens domestiques
 Le traitement médical et la vaccination
FORMES EXTRAHÉPATIQUES LES PLUS FRÉQUENTES
Pulmonaire – Splénique - Rénale

FORMES EXTRAHÉPATIQUES INHABITUELLES ET GRAVES


Osseuse – Cardiaque – Cérébrale – Pleuro-péritonéale

LOCALISATIONS MÉCONNUES OU EXCEPTIONNELLES


Cervicofaciale – thyroïdien – orbitaire - sous-cutanées -
1- Localisation pulmonaire :

 Le poumon est le deuxième organe le


plus fréquemment atteint (25 à 40
%).
 La vomique, l’infection et
l’hémorragie kystique peuvent
amener à sa découverte
 En cas de dissémination hématogène,
les lésions sont multiples et
2- Localisation splénique :
 Le kyste splénique (2 à 5 %) est
associé à une hydatidose hépatique
ou péritonéale dans 20 à 30 % des
cas.
 Il est fréquemment
asymptomatique, parfois
responsable d’un inconfort
abdominal ou d’une gêne de
l’hypocondre gauche.
3- Localisation rénale :
 Cette localisation est rare (de 2 à 5%), le plus
souvent primitive.
 Le siège bilatéral est exceptionnel et s’intègre le
plus souvent dans le cadre d’une hydatidose
abdominale multiple.
 Un syndrome tumoral (85 %) ou douloureux (75
%) de la fosse lombaire est le mode d’expression
le plus fréquent.
 Les autres signes d’appel sont l’hématurie (15
%), la fièvre isolée prolongée, la pyélonéphrite ou
des signes d’emprunt dus au retentissement sur
les organes de voisinage.
CONCLUSION

Problème de santé publique des zones


d’élevage en voie de
développement, l’hydatidose
hépatique voit son pronostic modifié
par les possibilités thérapeutiques
nouvelles et par les mesures
prophylactiques qui se développent
dans ces pays d’endémie.