ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA

SALUD MÓDULO VIII

MÓDULO VIH

MODELO DE ATENCIÓN

INTEGRAL

INTRODUCCIÓN

Desde la década del990, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que el abordaje
de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas como el Programa
Salud Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y Nutrición Básica, APRISABAC,
el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.
El Ministerio de Salud ha tomado la Atención Primaria de Salud como base del Modelo de
Atención Integral de Salud, es el Sexto Lineamiento de Política del Sector Salud 2002-2012
determinándose como marco técnico conceptual de la reforma para transformar la realidad de
salud pública del país.
El MAIS se constituye en uno de los Lincamientos más importantes, en la medida que
instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto de políticas, componentes, sistemas,
dimensiones, procesos e instrumentos que operando coherentemente mejoran la calidad de
los servicios, incrementan la participación ciudadana e introduce su corresponsabilidad,
optimiza la utilización de los recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar los
problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas futuros
(enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los énfasis es trabajar en
los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad. Asimismo, las Estrategias Sanitarias
son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y
Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que
integrados coherentemente y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida,
familia y comunidad, se puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) se articula perfectamente con los otros
lincamientos de política del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:
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o El MAIS integra reconoce y prioriza la Promoción de la Salud y la Prevención de la
Enfermedad como los pasos más importantes para conseguir el mejoramiento del nivel
de salud de la población.

© La Atención Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor eficiencia y

eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusión sanitaria fase
previa de la inclusión social, garantizando la protección de las poblaciones marginadas
y en pobreza.

• El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del

Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento básico
esencial para los ciudadanos más pobres mediante el Seguro Integral de Salud (SIS).
o El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del MAIS y fortalece el rol de los
niveles regionales y locales para su aplicación.

• El proceso de descentralización y el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de

Salud, al permitir la participación de la comunidad en las decisiones de salud, fortalece
el MAIS y favorece su implementación a nivel Nacional.

• La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud requiere de la

participación activa del personal de salud y de la comunidad organizada, creándose así
una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y
competencias de los recursos humanos del sector.

El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad

© El MAIS favorece la Democratización en salud al reconocer a la persona, familia y
comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud

• El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras adopten prácticas
estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el
bienestar integral que les permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de
nuestra población, con mejores herramientas y al menor costo.
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El Módulo Gestión de Recursos Humanos, consta de cuatro unidades temáticas.
La primera unidad enfatiza los conceptos, principios y dimensiones de la atención integral

La segunda unidad cubre un tema, de los Objetivos de la atención integral.

La tercera unidad trata el tema de los Componentes de la atención Integral La cuarta unidad
tiene con temática los Instrumentos de atención y seguimiento

OBJETIVOS DEL MÓDULO

Al finalizar el presente módulo, serás capaz de:

1. Conocer y explicar los conceptos principios y dimensiones de la atención integral en

salud.
2. Conocer y aplicar los objetivos de la atención integral en salud.
3. Conocer y planificar la atención integral de salud aplicando sus componentes.
4. Aplicar los instrumentos de seguimiento de la atención integral, así como plantear
posibles soluciones para el seguimiento de la atención integral.

Dr. Juan Cánepa Yzaga

UNIDAD I: CONCEPTO, PRINCIPIOS Y DIMENSIONES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL

1. CONCEPTO DE MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD:

El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud

i
tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la
familia y de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas.

El Modelo de Atención Integral establece la visión multidimensional y biosicosocial de las

personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a
su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la
sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
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de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible.

*
2. PRINCIPIOS

Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos en la RM 729/2003
son:

1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participación y promoción de la ciudadanía
8. Descentralización

La integralidad es el principio fundamental: La Salud Integral Compromiso de Todos,

quedando claro que no es la suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que
corresponde a un cambio cualitativo. La ¡ntegralidad es un cambio de concepción de cómo
"mirar" a las personas para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto
sobre su estado de salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta "mirada"
reconoce que la situación de salud de la persona es consecuencia de su carácter
multidimensional y biopsicosocial: la persona tiene una carga biológica y sicológica que se
desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y
ecobiológicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia está en constante
interacción entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud de
las personas y que su resolución requiere que las acciones de salud se amplíen hacia su
entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y cada etapa
personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques.

La ¡ntegralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta

prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas
con enfoque de Salud Pública La mayoría de dichas prioridades (riesgos y daños) son las
Estrategias Sanitarias Nacionales.
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El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta diversidad cultural, tiene
implícito la adecuación por género e interculturalidad en la gestión y prestación de los
servicios.

La Universalidad, deberá cubrir o proteger a todos los ciudadanos, con sus servicios de
atención a las personas y al ambiente de manera integral, incorporándolos al sistema con
plenos derechos y deberes sin limitaciones geográficas, sociales, económicas o culturales.

Dicha protección deberá comprender como mínimo, los servicios de promoción y

prevención que actualmente presta el Ministerio de Salud, los beneficios del Seguro de
Salud y del Régimen de Riesgos de Trabajo.
Para hacer efectivo este principio, se deberá mejorar la accesibilidad, cobertura,
oportunidad, eficiencia y calidad de los servicios que reciben los ciudadanos, en cualquier
rincón del país.

La Solidaridad, se deberá decretar la obligatoriedad de los seguros sociales (Seguro de

Salud y Riesgo de Trabajo), para toda la población.
Por otra parte, también será necesario implementar sistemas eficientes para el control de
la evasión y subcotización; logrando que los usuarios contribuyan de acuerdo con su nivel
de ingreso real.

La Equidad, Constituirá un elemento esencial del Nuevo Modelo de Atención y estará

íntimamente relacionado con el cumplimiento cabal de los principios de Universalidad y
Solidaridad.

Con énfasis en alcanzar dos metas importantes:

a. Reducir las diferencias existentes en los niveles de salud, entre las distintas
regiones y grupos de la población nacional con la pretensión de minimizarlas o
evitarlas.

b. Asegurar la igualdad de oportunidades en el acceso a la atención integral de la

salud, oportuna, eficiente y de buena calidad, para iguales necesidades de los
usuarios.
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La Participación social, propicia un cambio de actitud de la sociedad, con respecto a la
salud, en donde la salud deja de ser un asunto eminentemente individual, para convertirse
en una situación colectiva, siendo responsabilidad de todos el mantenerla, preservarla y
mejorarla.

En este contexto, la participación social es ampliamente promovida, para construir juntos

algo que atañe a todos.
Se visualizan tres áreas importantes en donde se puede materializar la participación social,
entre ellas: el auto cuidado de la salud, la ejecución de actividades y la gestión de los
servicios.

El auto cuidado de la salud debe abordarse en el ámbito individual, familiar y colectivo con
la identificación de necesidades de educación, que nacen de los problemas prioritarios en
salud diagnosticados, del proceso de prestación de servicios y de las demandas directas
de los actores sociales.

Con respecto a la ejecución de actividades, se promueve la organización de grupos que

deseen participar en acciones específicas en donde tengan intereses comunes.

En relación con la gestión de servicios de salud, se considera de gran importancia

compartir con los actores sociales, los procesos de diagnóstico, programación y
evaluación, siendo este un espacio vital de intercambio de información, de toma de
conciencia de la realidad local, de negociación, de trabajo en equipo y de asignación de
responsabilidades.

La responsabilidad de promover e impulsar la participación social es competencia de la

Dirección y Equipo de Salud del Área de Salud, quienes tienen amplia libertad de
incorporar e incentivar a las asociaciones de desarrollo u otras organizaciones que
consideren convenientes, para que participen activamente junto a los funcionarios de
salud, al menos, en las tres áreas indicadas anteriormente, y definan los mecanismos
adecuados que garanticen la continuidad de esta participación.

3. DÜMENSIONES
4.

El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y

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comunidad. Como están correlacionados entre sí, influyéndose unos a otros, la Atención
Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones.
Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atención
Integral, no así los daños o enfermedades. La persona tiene un carácter multidimensional,
como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales,
culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las diversas necesidades de salud de las
personas en las diferentes etapas de su vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor),
considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género y
aspectos culturales.

Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactúan entre sí y

con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es sólo la suma de sus miembros, y su
abordaje requiere un enfoque a la "familia".

Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado por el conjunto de
familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el
escenario político, económico y social.

También se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima,

composición química, microambiente (vivienda). Forma parte intrínseca de la realidad de
las personas y la familia. Es la dimensión privilegiada para la interacción y la integración
de tas personas y de tas familias y por tanto en él se debe de actuar con acciones de
promoción y prevención. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado
multisectorial que implica la participación coordinada, concertada y complementaria de
sus diferentes actores (públicos, privados, sociedad civil, salud, educación, trabajo, etc.).

UNIDAD II: OBJETIVOS DE LA ATENCION INTEGRAL

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© Acercar la atención de salud a la población beneficiaría, aumentar la satisfacción del
usuario, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación del
sistema simultáneamente, sin privilegiar alguno de estos factores en desmedro de
otros.

• Alcanzar un aumento creciente de las acciones de promoción y prevención, en

relación a las acciones curativas.

• Incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participación, donde el usuario y

la comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situación
de salud.

• Entregar una atención de calidad, con el uso de la tecnología adecuada, basada en

la evidencia, tanto en los establecimientos de atención ambulatoria como cerrada,
acorde a los nuevos requerimientos epidemiológicos y demográficos de la
población.

El Modelo de Salud Integral, que se plasma en la Atención Primaria en el Modelo

Biopsicosocial con Enfoque Familiar, al tener una mirada sistèmica sobre el proceso salud
enfermedad, se orienta a la mejoría de la calidad de vida de las personas, las familias y las
comunidades, y se constituye en uno de los pilares fundamentales para el logro de los
objetivos de la Reforma del sector salud.

Los siguientes son los objetivos que se enfatizan en los cuidados primarios:

1. Proporcionar cuidados continuos de salud, a individuos, familias y comunidad, de

una manera integral, resolutiva, oportuna y eficaz, que sea accesible y de calidad,
con equipos de salud multidisciplinarios capacitados, que basan su acción en el
modelo biopsicosocial con enfoque familiar para satisfacer las necesidades de los
usuarios.

2. Asegurar, a la población beneficiaría del Centro de Salud, el derecho a recibir y

demandar una atención personalizada, digna, de calidad y con base en los
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principios de la bioética, para el conjunto de prestaciones contempladas en el Plan
de Salud Familiar y las Garantías en él explicitadas.

3. Establecer un sistema de atención que responda a las necesidades de la población

con una adecuada relación oferta-demanda.

4. Lograr articulación adecuada con la red de salud, optimizando los mecanismos de

referencia y contra referencia.

El enfoque familiar tendrá distintos énfasis dependiendo del punto de la red en la cual se
otorgue los servicios. Si bien es cierto que la mirada sobre los condicionantes debe estar
presente en todos quienes atienden a personas y familias, su nivel de involucramiento será
diferente.

EJES DEL MAIS

Eje de las Necesidades de Salud

Las necesidades de salud son el conjunto de requerimientos, de carácter biológico,

psicológico, social y ambiental que tienen las personas, familia y comunidad para
mantener, recuperar y mejorar su salud, así como alcanzar una condición saludable
deseable. Se considera:

- Necesidades de desarrollo (promoción)

- Necesidades de mantenimiento de la salud (prevención)
- Necesidades derivadas de daños a la salud (recuperación)
- Necesidades derivadas de una disfuncionalidad o discapacidad (rehabilitación) - Reducir
los determinantes de los daños a la salud (promoción)

Las necesidades de salud previamente identificadas en estudios específicos serán

abordadas a través de los Cuidados Esenciales.

Se abordan a través de los Cuidados esenciales son el conjunto de acciones estructuradas

como una cartera de servicios que cada persona o familia debe recibir para mantener y
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proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud.
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Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa: Atenciones de salud, auto cuidado,
Cuidados ofrecidos por la familia y otros agentes sociales, Atención de salud a la
comunidad.

Estos cuidados se proveen a través de 2 tipos de intervenciones:

• Los Programas de Atención Integral por etapas de vida Norma y define los procesos
para que las personas y sus familias se considere protegida en salud. Son unidades
funcionales sin sistemas de soporte específicos, que comparten los sistemas de
organización y gestión desarrollados para el Modelo en general

© Los Lincamientos Técnicos para Generar Comunidades y Entornos saludables: Se

proponen reducir los determinantes de los daños a la salud, enfocándose hacia la
calidad de vida y bienestar, el desarrollo de estilos de vida saludables y la
construcción de una sociedad que ofrezca condiciones de vida digna para la
persona humana. Dichos Lincamientos Técnicos se enmarcan dentro del enfoque
de Promoción de la Salud.

Eje de las Prioridades Sanitarias

Interviene sobre los daños y riesgos de salud pública priorizados, en función de las políticas
nacionales o regionales y los compromisos nacionales adquiridos.
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Las prioridades son abordadas mediante las Estrategias Sanitarias Nacionales/Regionales,
quienes aseguran la viabilidad política y la consistencia técnica necesaria Atraviesan todos
los ciclos de vida; no tienen estructura orgánica, ni sistemas específicos de soporte o
vigilancia, pero requieren mecanismos propios para el seguimiento de la evolución
epidemiológica de la prioridad sanitaria y de los procesos clave para la producción de
servicios que se relaciona con estos problemas Las Estrategias Sanitarias Nacionales son:

® Inmunizaciones (DGSP)
• Prevención y control de Tuberculosis (DGSP)
• Prevención y control de ITS y VIH/SIDA (DGSP)
• Prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por
vectores (DGSP)
• Prevención y control de daños no transmisibles (DGSP)
© Salud Sexual y Reproductiva (DGSP)
© Salud Mental y cultura de paz (DGPS)
• Accidentes de tránsito (Defensa Nacional)
© Nutrición y alimentación saludable (CENAN)
• Salud de los Pueblos Indígenas (Centro Nacional de Salud Intercultural)

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H EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD
Oí
< PROGRAMAS DE PROGRAMAS DE LINEA. TECNICOS PARA
h* ATENCION ATENCION GENERAR COMUN. Y
H INTEGRAL POR INTEGRAL A LA ENTORNOS SALUDABLES
PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA
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UNIDAD III: COMPONENTES DE LA ATENCION INTEGRAL
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Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención
Integral. Son los siguientes: Organización, Prestación o provisión, Gestión, Financiamiento:

1. EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN

La organización de la atención y del proceso de producir salud es uno de los componentes

del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permite reordenar
la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atención de salud en las
dimensiones de persona, familia y comunidad.

La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos niveles: el Nivel Central

y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos niveles, el nivel
Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus Establecimientos de
Salud

Los siguientes pasos son indispensables:

• La Sectorización del ámbito de intervención, Implica la división del territorio,

asignación de población, asignación de personal responsable por sector, al menos
en las zonas de mayor riesgo, y planificación de actividades integrales por
responsables de sector.
o
• La identificación de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor
riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los miembros
de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones.

« El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y organizaciones

existentes, basado en la situación de salud local, las
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SALUDnecesidades de salud y los recursos comunitarios
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institucionales e
¡ntersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestión.

• Consultorios de atención integral organizados de tal forma que en él se pueda

brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede
funcionalmente servir a más de una etapa de vida.

• Implementación del sistema de registro y seguimiento

A. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Persona

La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuará

considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales según las etapas de la vida
y los siguientes procesos flexibles que deben de adecuarse al contexto del establecimiento
de salud:

• Captación: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o pueden
ser captados en la comunidad.

© Admisión integral: Es un momento clave de la atención, porque adicionalmente a

los procesos que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la
identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud
individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud.

Atención Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados

Esenciales específico, teniendo en cuenta las guías clínicas, normas y
protocolos respectivos.
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• Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura la
continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de Atención
Integral, luego de la identificación y priorización de necesidades.

B. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Comunidades y

Entornos saludables

Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de

Atención Integral de salud es necesario lineamientos técnicos para la generación de
comunidades y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria.

Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud

b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de

Salud

B.l MUNICIPIOS SALUDABLES

Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de coordinación entre el

sistema de salud y los gobiernos locales para promover entornos saludables a través de la
generación de políticas públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el
bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los
determinantes de la salud.

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la concertación

y la generación de políticas públicas saludables desde el nivel decidor en el nivel regional
en concordancia con las políticas de salud, nacionales, regionales y locales. La Dirección
Regional de Salud es quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los
Establecimientos de Salud involucrados. Experiencias exitosas.

B.2 COMUNIDADES SALUDABLES

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Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de actividades
dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad.

B.2.1. Desarrollo Comunal:

El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la participación de los

ciudadanos, en corresponsabiiidad de acciones para los cuidados de la salud. A través de
esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud.

B.2.2. Concertación Local para la Salud:

La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas interinstitucionales e

intersectoriales, con la participación activa y organizada de la comunidad, para formular y
ejecutar políticas locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio de la
ciudadanía y sus derechos.

B.2.3. Trabajo con Agentes Comunales:

El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo colaborativo y voluntario de

miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su
organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud.
La integración de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluación de los
resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de diversas formas:
colaboración en acciones específicas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones,
seguimiento de casos de tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria,
etc.), manejo de botiquines comunales, manejo de centros de estimulación temprana
basada en la comunidad, acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc. El
Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los agentes comunitarios, sin
embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en la
estrategia de Vigilancia de Control de Riesgos y Daños.

B.2.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promoción de la Salud en Centros

Educativos

El Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos involucra a alumnos, padres

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de familia y docentes (comunidad educativa) así como a los servicios de salud y la
comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las prácticas de los escolares peruanos.

Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa que ha alcanzado

estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza
prácticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es necesario incorporar el enfoque de
promoción de la salud en el Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currícuio
Educativa.

2. EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN O PROVISION

Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a través de los Cuidados
Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el componente de Provisión.

Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir
para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud. Al ofrecerse de
manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada persona, familia y
comunidad esté protegida. También son llamados Atenciones Programáticas.

Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:

• Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.

» Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad de la población en

mantener y conservar la salud.

© Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación y

rehabilitación, en los ámbitos intramuros y extramuros Ello quiere decir que los cuidados son
ofrecidos no sólo por los profesionales de la salud, sino que las mismas personas son
responsables de su salud. Igualmente, los cuidados no se ofrecen sólo en los establecimientos
de salud, sino en otros escenarios, tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de
trabajo, con la participación de la comunidad.

Los Paquetes de Atención Integral de Salud:

El Paquete de Atención Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que

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requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de
salud, la propia persona (auto cuidado), familia, los agentes comunitarios y otros actores
sociales de la comunidad.
Los Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo
que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual,

I. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA

ETAPA NIÑO:

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de

la Infancia (AIEPI)
2. Inmunizaciones con BCG /HVB,
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3. Temas Educativos a los padres
SALUD
4. Visita Domiciliaria MÓDULO VIII
• Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
• Niños nacidos en su domicilio
• Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)
• Recién Nacidos con Malformaciones congènita
• Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis
• Otros de acuerdo a región
5. Atención a daños prevalentes según protocolo:
• Asfixia al nacer
• Sepsis neonatal
• Prematuridad
• Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 Días A 11MESES 29 Días

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional

2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de
riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente
4. Tema Educativo a los padres
• Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable - AIEPI
5. Visita Domiciliaria
® Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
• Vacunas (no acudió a su cita)
• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
• Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición)
• Otros de acuerdo de cada Región
6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
• Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI)
o Otras según área o región
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional

IM C TI T I I TO M A PI A M A I fì P Q A l I I H P I IR I I PA ?n
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2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de
riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según área o
región
4. Tema Educativo a los padres
• Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable - AIEPI
• Higiene Bucal
• Cuidados del medio ambiente
5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional
6. Visita Domiciliaria
• Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
• Vacunas (no acudió a su cita)
• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
• Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición)
• Otros de acuerdo a región

7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:

• Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI)
• Caries dental
• Otros depende de cada región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 9 AÑOS

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional

2. Tema educativo:
• Alimentación y Nutrición saludable
• Prevención de accidentes
• Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia
• Prevención de enfermedades prevalentes del niño
• Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos
• Salud Bucal
• Cuidados del medio ambiente
3. Visita Domiciliaria:
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SALUD
• A niños con problemas de salud
MÓDULO VIII
• Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo
4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según criterio
de riesgo)
5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo:
© IRA
• EDA
• Malnutrición.
• SOBA-Asma.
• Caries dental.
© Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADOLESCENTE

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS

1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO

• Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)

• Evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades
• Evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
• Evaluación del desarrollo sexual según Tanner
2. Tema educativos
• Deberes y derechos de los adolescentes
• Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
• Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación.
• Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
»Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
»Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
• Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso
• Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros.
• Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
Bartonellosis, etc.
MÓDULO VIII
• Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejería Integral:
• Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
• Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.
® Nutrición, Salud bucal, etc.
6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según
protocolos y según región
• Faringitis aguda, asma
• Malnutrición y envenenamiento
• Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal.
• Otros según área o región.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS

1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Incluye:
• Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
• Evaluación del desarrollo psicosocial
• Examen bucal y detección de placa bacteriana
• Evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva

2. Inmunizaciones: Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR

3. Tema educativos
• Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
• Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación.
• Sexualidad y Paternidad responsable
• Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de
conflictos.
4. Visita domiciliaria (que no acude a)
• Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
• Vacuna
5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
• Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso
• Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje,
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
drogas.
MÓDULO VIII
• Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o
Bartonellosis, etc.
• Caries dental y enfermedades periodontales.
6. Consejería integral:
• Salud reproductiva: sexo y sexualidad, embarazo, parto y puerperio, ITS, VIH/SIDA
• Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de
decisiones y comunicación.
• Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc.
• Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente

ETAPA ADULTO

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON

1. Evaluación general de Adulto Varón:

• Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias,
cardiovasculares y lesiones por causas externas.
• Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas,
TBC, ITS, según corresponda para el área o región.
0 Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
• Identificación de problemas odontológicos.
2. Consejería:
• Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS)
o Nutrición
• Maltrato y violencia
3. Atención preventiva
• Salud Sexual y reproductiva
4. Visita domiciliaria (que no acude a)
• Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
5. Tema educativo
• Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene)
• Derechos y deberes en salud
• Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen so del tiempo
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
libre, valores)
MÓDULO VIII
6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos
• Atención o referencia de problemas odontológicos
• TBC
• ITS/VIH
• Metaxénicas
• Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

1. Evaluación general de Adulto Mujer:

• Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cánceres
priorizados (mama y cérvix), diabetes, hipertensión, malnutrición, osteoporosis.
• Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas,
TBC, ITS, según corresponda.
• Identificación de factores de riesgo en salud mental.
• Identificación de problemas odontológicos.
2. Consejería:
• Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS,
climaterio)
• Nutrición, salud bucal, etc.
• Maltrato y violencia
3. Atención preventiva
• Inmunización antitetánica.
© Planificación Familiar
4. Tema educativo
• Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene)
• Derechos y deberes en salud
• Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del
tiempo libre, valores)
5. Visita domiciliaria (que no acude a)
• Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
• Vacuna antitetánica
6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
• Atención o referencia de problemas odontológicos o
MÓDULO VIII
TBC
© ITS/VIH
• Metaxénicas ©
Otros

ETAPA ADULTO MAYOR

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

1. Evaluación integral del adulto mayor:
• Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias,
hipertensión, diabetes, dislipidemias, depresión, osteoartritis y demencia
• Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC,
ITS, según corresponda.
• Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos (deprivación visual,
auditiva, malnutrición, Incontinencia urinaria, caídas)
• Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato)
• Identificación de problemas odontológicos.
• Determinar funcionalidad
2. Tema educativo (informar y educar en)
• Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene)
• Derechos y deberes en salud
• Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre)
3. Atención preventiva
• Vacunación antiamarílica según prioridad regional
4. Visita domiciliaria
• Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento
de salud
• Cuando no acude a tratamiento de daño prevalente transmisible
• Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional
5. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos
• Atención o referencia de problemas odontológicos o
TBC
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
o ITS/VIH
• Metaxénicas
MÓDULO VIII
• Otros
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIÑO POR NACER

1. Atención Prenatal:
«Vigilancia nutricional
«Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico.
• Planificación del Parto: Plan de Parto, o
Despistaje de cáncer ginecológico
• Inmunización con DT
• Evaluación del bienestar fetal Ecografía
«Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb,
giicemia, RPR, Elisa y orina.
• Otros exámenes según patologías o complicaciones
• Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana
2. Consejería Nutricional
3. Consejería en salud reproductiva -PF
4. Detección y eliminación de placa bacteriana
5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo (incluye cesárea)
© Incluye monitoreo clínico fetal
6. Atención del puerperio según protocolo:
• Administración de Hierro y Vitamina A
• Entrega de método anticonceptivo si lo solicita
7. Paquete educativo:
«Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio
• Higiene personal e higiene bucal
©Actividad física
©Lactancia Materna
• Cuidados del Recién Nacido
8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio
II. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA

• Nutrición y alimentación saludable

• Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
• Cultura de paz y buen trato
MÓDULO VIII
• Pautas de crianza
• Habilidades para la vida
• Salud Sexual y reproductiva
• Seguridad vial (donde corresponda)
• Prevención de enfermedades prevalentes

III. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS

SALUDABLES

• Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de Salud

• Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud
• Desarrollo Comunal
• Concertación Local para la Salud
• Trabajo con Agentes Comunales
• Escuelas Promotoras de Salud
• Salud Ambiental:
□ Vigilancia periódica de la calidad del agua
□ Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
□ Vigilancia periódica de excretas
□ Vigilancia periódica de residuos sólidos
□ Vigilancia y control vectorial
• Vigilancia y Control de Riesgos y Daños
• Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de
notificación obligatoria y factores de riesgo
• Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
• Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
• Vigilancia de micronutrientes
• Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades
locales.
© Atención de brotes

3. EL COMPONENTE DE GESTION

El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la

ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios
dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.

Se debe considerar que es posible realizar una gestión basada en resultados, así por ejemplo
el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos de gestión

3.1. Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y Desarrollo de

Recursos Humanos:

La gestión integra los procesos de planeamiento, programación, supervisión, monitoreo,

evaluación y desarrollo de recursos humanos, así pues cada red, micro red y establecimiento
deberá tener su propio programa local de desarrollo de sus RRHH orientado a facilitar la
apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS incluyendo sus
especificidades locales.

El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en función de las necesidades
operativas del MAIS.

El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados obtenidos en la

aplicación del MAIS.

El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el Establecimiento de Salud

y es el resultado del planeamiento y programación.
 ADMINISTRACION EN LOSpara
3.2. Proceso de Monitoreo y Evaluación SERVICIOS
el SeguimientoDE LA de la Aplicación
e Impacto
SALUD
del Modelo de Atención Integral de Salud MÓDULO VIII

Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de los procesos y

resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello es imprescindible
identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea.
A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva para comparar
y medir los avances y resultados, además que les permitan identificar las señales de alarma
y ajuste.

4. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los recursos necesarios para el

logro de los resultados sanitarios.

Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento público total o parcial. Su oferta a
través de los Establecimientos de Salud implica financiamiento público, por lo menos
parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atención, sean estas actividades
de promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación. La meta es lograr que todos
los Cuidados Esenciales tengan financiamiento público total, sin embargo, no es requisito
indispensable ya que sólo el hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes
beneficios para la población:

Actualmente el financiamiento público para los componentes de provisión, organización y

gestión se proveen a través del Seguro Integral de Salud, el Programa de Administración
de Acuerdos de Gestión, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen convenio con el
Ministerio de Salud.

Es de interés del Ministerio de Salud que la estructura del financiamiento y su dirección

tenga las adecuaciones necesarias para el uso eficiente de los recursos económicos.

IMQTITI ITA MA^inkui r^i-

ADMINISTRACION
Características:
EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD Eje del financiamiento: las necesidades de la población. MÓDULO VIII

Asignación de recursos ligada a resultados: Acuerdos de Gestión, Pactos por la

Calidad.

Eficiencia en todos los niveles del Sistema.

Mecanismos para asegurar equidad y solidaridad: focalización de financiamiento

EL MODELO DE ATENCION INTEGRAL

Redes de Servido MÍNSA y
ORGANIZA ÜGN ' Sectoriales en oí del SNCDS
Planeamiento, prog. y asig.

Entornes Saludables
Recursos Supervisión,
monitoreo y evaluación

Personas, Familias,
Fortaiedmiento

Comuntdaäes ÿ
competencias de! personal
Desarrollo de Acuerdos de
Gestión Gestión Hospitalaria
NECESI DADES

Sistema Nadonai de Gestión

de Calidad Desarrollo de
DE SALUD

FiNÁNCiAMIENTO *
Gestión Tecnológica
Criterios en
Salud para îa Asignación
de Recursos
PRSS i ALrOñ
Program Progra
as de ma Promo
Atenció de ción
n Atenci Entorn
Integral ón os
a las Integra Saluda
Persona i a la bles
Estrategias
s Nacionales, Regionales y Locales
Familia
paré Prioridades Sanitarias
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
UNIDAD IV: INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO
SALUD MÓDULO VIII
Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de los procesos y
resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello es imprescindible
identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea.

A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva para comparar y
medir los avances y resultados, además que les permitan identificar las señales de alarma y
ajuste por ello se recomienda:

Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y posteriormente medirlos para el
monitoreo y evaluación.

A considerar:

1. La implementación del Modelo de atención integral es un proceso dinámico y

progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las distintas instancias de gestión
regionales y las supervisoras y reguladoras del MINSA.

2. La implementación implica cambios en los contenidos de la oferta, su organización, los

roles, las prácticas, procesos, tareas y rutinas de atención, subsecuentemente,
cambios en la gestión y asignación de los recursos.

3. Estos cambios están dirigidos a modificar los desempeños y roles del personal, nuevas
prácticas que requieren nuevas destrezas y conocimientos.

4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados, no sólo para mantenerse
focalizados en obtener los resultados, sino también qué cambiar y cómo hacerlo.
Recordemos que el verdadero objetivo del Modelo no es sólo de integrar la atención,
ese es, apenas un medio, la finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad y cantidad
de salud que se produce, ya que el
modelo debe ser capaz de producir más y mejor salud, resolver los problemas
prioritarios actuales y futuros de la institución y de los clientes, y a un menor costo por
acción realizada.
ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
5. En este contexto es estrictamente necesario diseñar un esquema de evaluación y
monitoreo para saber en cada momento de la aplicación del modelo, si se avanza en la
dirección deseada, con la velocidad esperada y con el impacto esperado o programado.

6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluación simple, adaptado y acoplado a

los actuales sistemas de información, útil a todos los participantes en el proceso de
implementación, tanto los operadores locales como a los supervisores, reguladores y
financiadores de la atención, incluso a los usuarios.

7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se puede incorporar más y

mejores métodos e instrumentos de evaluación y monitoreo que satisfagan a todos los
actores y necesidades.

8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que están realizando obtienen los
resultados deseados localmente, de esta forma conocerán si tales acciones son
apropiadas.

9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente se están obteniendo los

resultados esperados de acuerdo a las normas nacionales y las prioridades
institucionales y requieren saber cuáles son los esfuerzos que ellos deben realizar para
facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre con los financiadores (Seguro Integral de
Salud, usuarios, municipios).

10. La aplicación del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y evaluación,
la primera, relacionada con cuáles son los avances en la adecuación de la
infraestructura, organización y procesos que dan soporte a la entrega de las atenciones
integrales del modelo (indicadores de estructura, proceso) y la segunda, relacionada
con los resultados de las acciones en la salud de la población (Indicadores de resultado,
impacto, logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades
están íntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los cambios tanto en
las prácticas como en las tareas y procesos (supervisión, observación) así como analizar
los cambios, valorar las estrategias utilizadas y comparar las situaciones de Salud
alcanzadas con la situación inicial o línea basal y compararse con otras Direcciones de
ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
Salud o establecimientos y otras formas de hacer las cosas, (evaluación).

Por ello requerimos al menos tres niveles de análisis y agregación desagregación de la

información a saber. Uno a nivel nacional (indicadores de carácter nacional) otro
regional (indicadores regionales) y otro local (indicadores locales).

11. El nivel nacional determinará el conjunto de indicadores mínimos de carácter nacional

en coherencia y concordancia con las prioridades nacionales, las políticas, los acuerdos
de gestión y en función de las capacidades nacionales de producción de información.

12. El conjunto mínimo de indicadores nacionales tiende a ser de resultados, mientras que
los regionales y locales tienden a ser de estructura, proceso y resultados. Los tres
niveles pueden utilizar el mismo conjunto de indicadores, pero con distintos niveles de
agregación enfoque y orientación.

13. Cada región y establecimiento, en función de su situación de salud, capacidad de

resolución y avance podrá seleccionar indicadores adicionales específicos los cuales no
será necesario informar al nivel nacional.
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas identificadas como
esenciales e inherentes al proceso de implementación del MAIS, han sido seleccionadas
del documento conceptual del modelo y de las experiencias nacionales. La selección
también, se ha realizado, observando las capacidades reales de los establecimientos de
salud del MINSA y de sus respectivos sistemas de información y registros médicos, a fin
de asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos requeridos.

15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si está realizando o no dicha tarea
y en qué etapa de desarrollo se encuentra; llenando dicha matriz se autoevalúa y
simultáneamente crea su línea basal. Recordar que puede agregarse tareas de carácter
local.

16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el establecimiento o
nivel local, el nivel regional y el nivel nacional.

17. La región puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o monitorio del
conjunto de sus establecimientos.

INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCION INTEGAL

DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD

I. - Requerimientos del nivel Nacional

I.I.- Monitoreo del Proceso de Implementación

Los documentos que registran la atención y el seguimiento de las personas y la familia a través
de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera directa a mejorar la calidad
de atención garantizando especialmente la continuidad en la atención de la población, así
como contribuyen a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los
intereses legales del paciente y del personal de salud.
 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
-Os Instrumentos esenciales se consideran:
- Ficha Familiar
- Historias Clínicas por Etapas de Vida
- Formatos de registro y seguimiento

A. FICHA FAMILIAR:

La ficha familiar es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Dirección

Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la
calificación del riesgo familiar, identificación de problemas prevalentes y seguimiento de
familias.

En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es útil consignar el Organigrama familiar o

Familiograma y aplicar la ficha socioeconómica del Seguro Integral de Salud por la posibilidad
de captar afiliados.

Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención

Integral a la Familia.

B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA

C.
La Historia Clínica por etapa de vida es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo,
cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia
para la calificación del riesgo personal, identificación de problemas prevalentes y seguimiento.

Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención

Integral para cada persona, consignando la fecha de la siguiente cita o visita. Los formularios
de registro para la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AlEPI) en
menores de 5 años y el formulario del Sistema Informático Perinatal pueden agregarse a la
Historia Clínica.
.OMINISTTACION EX LOS SERVICIOS DE LA MODUL
SALUD O Vili
Por ejemplo La Historia Clínica Integral del Adolescente puede contener los siguientes
datos:

I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar.

II. Datos de filiación incluyendo centro educativo.
III. Antecedentes personales: o
Inmunizaciones
© Patológicos
IV. Antecedentes patológicos familiares.
V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso de tiempo libre, sistema de protección
de salud, rendimiento escolar, condición laboral o no.
VI. Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC., número y tipo de comidas al día.
Vil. Vida sexual y reproductiva: Menarquía, relaciones sexuales, número de parejas,
embarazos, parto, aborto, infecciones de transmisión sexual.
VIII. Evaluación de habilidades psicosociales: Test.
IX. Consulta
a. Anamnesis
b. Funciones vitales
c. Examen físico: Signos vitales, desarrollo sexual según Tanner
d. Exámenes de apoyo diagnóstico
e. Examen odontoestomatológico
f. Diagnóstico.
g. Tratamiento.
h. Plan de intervención.
i. Referencia.

C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando como referencia el
formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de Admisión Integral en
Establecimientos del Primer Nivel de Atención aprobado por RM

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA 38

 ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII
423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a Familias de la RM N° 776-2004- M1NSA.
Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que
consideren de importancia para el seguimiento de problemas prevalentes y de los
cuidados esenciales.
Para el seguimiento de la atención integral en familia y comunidad se considerará lo
siguiente:

• Croquis de la comunidad y de los sectores

• Población de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etéreos y sexo
• Listado y seguimiento de agentes comunales.
• Organizaciones comunales
• Centros educativos
• Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social
• Problemas priorizados del plan local de salud.
• Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las
familias en riesgo)
• Registro de avance de la Comunidades saludables.
• Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna
• Evaluación del avance comunal: mapeo de riesgos
ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE LA
SALUD MÓDULO VIII

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Atención Integral de la Salud. C.C.S.S, CENDEISSS, 4 CR. 2003.
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Editorial Eique. 2000.
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Salud, MINSA 2003
6. Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 - 2012. MIIMSA Lima,
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12. Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector
Público y Privado. MINSA. Julio 2004
13. Programa de Salud Básica para Todos. Hacia una Atención Integral. Lima: MINSA.
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