中华人民共和国淮安出入境检验检疫局

入境航班检验检疫预申报单
Huaian Inspection and Quarantine Bureau of the People's Republic of China
Enter Flight Application for Inspection and Quarantine

航空公司/Airline company：_______________________ 日期/Date：

__________

航班号 飞机号 机 型
Flight No. Aircraft No. Type

航空器国籍 航 线 _______ 到 _______

Nationality Flight Route _______ To _______

飞机最大起飞重量
航班到达时间
Maximum take-off
Arrival time
weight

出发时间 旅客人数 机组人数

Departure Passenger Crew
time numbers numbers

航空器上有无发热旅客
Does any passenger have fever?

航空器上有无病人或其他意外情况
Is there any patient or other accident event?

如有发热旅客请填写以下内容：
If someone has fever, please complete the following details:

旅客姓名 性 别
Name Sex

年 龄 座位号 发病时间
Age Seat No. Onset of disease

主要症状
Main symptoms
采取的初步处

理措施
Preliminary
treatment

申报人签名/Applicant： 联系电话/Tel.：