FORMULIR SKRINING PASIEN LUAR RUMAH SAKIT

Nama Pasien : Hari / tanggal :

Tanggal lahir :

Jam :

RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

ALASAN DIRUJUK
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
KONDISI PASIEN :
Sens : GCS :
TD : anemis :
HR : icterus :
RR : dypsnoe :
TEMP : oedem :
Pemeriksaan diagnostic (jika ada) :
Alat bantu yang dibutuhkan :

Kesimpulan

a. Diterima
b. Tidak diterima dengan alasan …………………………….

Ttd dokter IGD yang menerima

 Medan, 06 Maret 2018

Nomor : 05/ARK-RSUD/III/2018
Hal : Permohonan pembentukan admisi
Lamp : -

Kepada Yth
Direktur RSU Delima Medan
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini kami dari Pokja Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK) Rumah Sakit Umum Delima Medan ingin bentuk admisi Rumah Sakit Sehubungan
dengan rencana di bulan Mei 2018 akan melaksanakan Verifikasi Ulang Rumah Sakit Umum
Delima Medan. Berikut tugas Admisi :

1. General Consent 2 Informasi

2. Bed Manager Ruangan

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Besar harapan kami, Ibu Direktur dapat
menyetujuinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima kasih.

Hormat kami,

Sekretaris Ketua Pokja ARK,

Sri Ayu Sugiarti dr. Regina Br. Sembiring

Cc : - Arsip
- HRD
Medan, 06 Maret 2018

Nomor : 06/ARK-RSUD/III/2018
Hal : Permintaan pengadaan
Lamp : -

Kepada Yth
Direktur RSU Delima Medan
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini kami dari Pokja Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK) Rumah Sakit Umum Delima Medan memohon kepada ibu direktur untuk
mengadakan:

1. Kaca untuk leaflet

2. Papan untuk Admisi
3. Pita skrining pasien
- Merah = 30 buah
- Kuning = 30 buah
4. Keranjang untuk pita dan masker = 6 buah
5. Masker 1 Kotak

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Besar harapan kami agar Ibu Direktur dapat
menyetujuinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima kasih.

Hormat kami,

Sekretaris Ketua Pokja ARK,

Sri Ayu Sugiarti dr. Regina Br. Sembiring

Cc : -
- Arsip
- HRD