Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

AKPER Panti Waluya

Tanggal masuk : 06 April 2018 Inisial : Ny. S

Tanggal Pengkajian : 06 April 2018 Usia : 35 th
No. Register : 11319403

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan √ P1
√ Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Skala Nyeri CPOT

Intubated = NO
 Facial expression : 1 (Tense)
 Body movements : 0 (Absence of movements)
 Vocalization : 1 (Sighing, moaning)
 Muscle tension : 1 (Tense, rigid)

Total Skor : 3

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = 192 / 113 mmHg
Suhu = 36,3 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 103 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 87 mg/dL

GCS:
E: 1 V:2 M:2

Data Subjektif

Keluhan Utama : Klien tidak sadar sejak hari Jumat pukul 07. 00

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi
makanan atau obat-obatan.
Keluarga mengatakan sebelumnya 10 hari yang lalu
pada Senin 26 Maret 2018 klien dimulai di rawat di
RSSA dengan diagnosa medis CKD. Sepuluh hari
setelah perawatan, klien diperbolehkan pulang. Di
rumah klien mengeluh pegal-pegal dan muntah-
muntah dan tidak mau makan, BAK dan BAB juga
tidak selama 2 hari. Pada Jumat 6 April pada pukul
07.00 keluarga mengatakan klien tidak sadar.
Awalnya keluarga berpikir bahwa klien sedang tidur,

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

1
 tetapi setelah dipanggil dan dibangunkan berkali-kali
klien tidak kunjung bangun. Lalu keluarga membawa
klien ke RSSA pada pukul 19.00 dengan keluhan
tidak sadar. Klien masuk ke ruang Critical Care P1
untuk mendapat pemeriksaan dan perawatan lebih
lanjut. Di IGD dilakukan pemeriksaan dengan hasil
GCS : 1-2-2, pupil : Anisokor (2mm/4mm) Reflek
Cahaya (–) TTV dengan hasil TD : 192/113 mmHg,
N: 103 x/menit S: 36,30C RR: 28 x/menit SpO2 : 85%

Data Objektif:

Airway
 Paten
√ Tidak paten

Temuan lainnya:
Terdapat sisa muntahan berwarna coklat pada mulut klien, terdapat produksi
air ludah berlebih yang menutup saluran nafas, terdengar snoring pada
kernafasan klien

Tindakan resusitasi:
Melakukan suction untuk menghilangkan sumbatan

Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

 Ya  Reguler
√ Tidak √ Ireguler

Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

√ Dangkal  Simetris
 Dalam √ Asimetris

Temuan lainnya:

Tindakan resusitasi:
Berikan posisi head up pada klien, berikan O2 melalui masker NRBM 10 lpm

Circulation

Nadi:
Anemis
√ Kuat
√ Pucat


Lemah
Keringat dingin
 Reguler

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

2
  Sianosis  Ireguler

 Jaundice

Temuan lainnya:
Akral klien teraba dingin

Tindakan resusitasi:
Pasang IV line untuk memberikan cairan atau injeksi

Disability Temuan:
GCS : 1-2-2
AVPU : pain stimulus (+)
Refleks Pupil (-/-)
Pupil anisokor 2mm/4mm

Tindakan resusitasi:
Tidak ada

Exposure/environmental Temuan:
control Tidak bagian tubuh yang mengalami injury, klien hanya memakai baju tipis,
klien terpasang chest lead

Tindakan resusitasi:
Memberikan selimut untuk menjaga privasi klien dan agar tidak kehilangan
panas yang terlalu banyak.

SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 216/99 mmHg
Suhu = 37 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 112 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 120 mg/dl

GCS:
E: 1 V: 2 M: 2
Family presence Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga
terhadap pasien:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

3
 Klien datang ke IGD di antar dua orang yaitu suami dan saudaranya,
klien selalu ditemani oleh suaminya saat di IGD
Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:
Klien dilakukan pemasangan Infus dengan IV catheter no 22, NGT no
18 dan kateter no 16

Give Comfort Measure Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan
pasien:
Memberikan posisi head up dan pasang pagar pengaman untuk
mencegah pasien jatuh

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Sepuluh hari yang lalu klien baru saja masuk rumah sakit untuk
mendapat perawatan atas penyakit CKD yang dideritanya. Klien rutin
hari Rabu dan Sabtu untuk cuci darah.
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu dan
CKD sejak 1,5 tahun, sejak saat itu klien selalu rutin untuk kontrol ke
dokter.
Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi atau
penyakit herediter lainnya.

1. Rambut dan kulit : Kepala klien bulat, rambut hitam dengan persebaran yang merata.
kepala Tidak ada bekas luka operasi atau bekas luka terkena benturan baik benda tajam
maupun benda keras.
2. Kulit dan kuku : CRT= >2 dtk
 Clammy skin

 Clubbing finger

 Sianosis

3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya

( -/- )
√ Simetris
 Normal
Eksothalmus:
 Asimetris
 Isokor Ya
√ Anisokor √ Tidak
Ket:
Ket :
tampak edema palpebra
2mm / 4mm
4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

√ Simetris  Asimetris  Ya √ Tidak

Ket :
Terpasang NGT
ukuran 18 pada
lubang hidung
kanan
5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

Simetris
 Normal
√ Utuh √ Normal
√
  Sobek  Membesar
 Asimetris
Menurun
Ket:
 Tinitus Ket :
Ket : Tidak terkaji Terdapat
pantulan cahaya
dari lapisan
gendang telinga

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

4
 6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil Lidah:

 Ya  Normal
√ Lengkap √ Ditengah

√ Tidak
 kering
 Tidak lengkap  Jatuh ke
√ Hipersalivasi
Bau mulut: belakang
√ Ya Ket: terdapat sisa-
 Tidak sisa muntahan
Gusi:
berwarna
kecoklatan pada √ Normal
Ket:
Mulut klien berbau mukosa bibir, gigi,  Perdarahan
amoniak dan lidah.

Bicara:

 Normal

 Pelo
Ket: Tidak dikaji
karena pasien
dalam kondisi tidak
sadar

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

√ Normal √ Normal
 Ada
√ Ada

 Pembesaran  Pembesaran √ Tidak ada  Tidak ada

Ket: Ket: Ket: Ket :
Terdapat distensi
vena jugularis
8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:
√ Normal Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:

 Barrel chest  Ada  Ada

√ Tidak ada √ Tidak ada
 Pigeon chest
Ket: Ket:
Ket:

Payudara:
Taktil fremitus: Ictus cordis:

√ Simetris  Sama  Tampak

 Asimetris  Tidak sama

√ Tidak tampak
Ket: Tidak terkaji karena
Ket: Teraba denyutan tidak
pasien dalam kondisi tidak
lebih dari 1 cm
sadar
Produksi abnormal
√ Ada

 Tidak ada

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

√ Supel
 Normal
√ Timpani
 Ada
 Distensi
 Meningkat
 Hipertimpani  Tidak ada
Ket:
Ket: Tidak terkaji
√ Menurun
Pembesaran hepar:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

5
 Ket: klien
mengalami
 Ada
√ Tidak ada
penurunan bising
Ket:
usus dengan hasil
5x/ menit
10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
√ Normal kaki:
Ada √ Ada 1 1
 Lebih dari
1 1
normal
√ Tidak ada Tidak ada
 Kurang dari Ket:
normal Ket: Edema pada Ket: Tidak terkaji
kaki sebelah karena klien dalam
Ket: tidak terikat kanan kondisi tidak sadar
restrain Dan kembali
setelah 3 detik
Suhu akral:

 Hangat
Refleks
abnormal: √ Dingin
Ada Ket:

√ Tidak ada
Ket:

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

√ Tidak ada √ Tidak ada

Lain – Lain :
Terpasang kateter no 16

Inspect Posterior Surface:

Saat dilakukan pemeriksaan pada area permukaan di bagian posterior tidak ada bekas luka, lesi, jejas,
hematoma pada area permukaan posterior.

Focused Asessment:
Klien datang dengan keadaan tidak sadar dan terdapat muntahan, GCS 1-2-2, kesadaran koma, AVPU :
pain stimulus (+), pupil anisokor 2mm/4mm, reflek cahaya (-/-). TTV klien TD = 216/99 mmHg, N =
112x/mnt, RR = 28x/mnt, S = 37oc, SpO2 = 85%. Mukosa bibir kering, Tampak edema pada kaki sebelah
kanan, pitting edema derajat 1, mata tampak bengkak (edema palpebra).

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

6
 06-04-2018 21:21 ANALISA GAS DARAH
pH 7,53
PCO2 28,0 mmHG
PO2 325,2 mmHG
Bikarbonat (HCO3) 23,7 mmol/L
Kelebihan basa (BE) 0,8 mmdll/L
Saturasi O2 99,9 %
Hb 9,1 g/dL
Suhu 37,0 %

21:21 KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 143 mmol/L
Kalium (K) 4,01 mmol/L
Klorid (Cl) 111 mmol/L

21:21 HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,10 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,04 106 / uL
Leukosit (WBC) 11,45 103/uL
Hematokrit 27,50 %
Trombosit (PLT) 307 103/uL
MCV 90.50 fL
MCH 29,90 pg
MCHC 33,10 dL
RDW 16,60 %
PDW 8,9 fL
MPV 9,2 fL
P-LCR 17,07 %
PCT 0,28%
NRBC Absolute 0.0 103 uL
NRBC Percent 0.0 %

Hitung Jenis
Eosinofil 0.2 %
Basofil 0,7 %
Neutrofil 85,09 %
Limfosit 7.1 %
Monosit

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

7
 Immature granulosit (%) 6,1 %
Immature granulosit 0.50 %
Lain-lain 0,06 103 /Ul

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT
ALT/SGPT 12 u/L
Albumin 6 u/L
FAAL GINJAL 3,54 g/dL
Ureum
Kreatinin 98,50 mg/dL
ELEKTROLIT 11,10 mg/dL
Kalsium (Ca)
Phospor 9,9 mg/dL
4,4 mg/Dl

21.21 CT Scan
1. SDH pada regio fronto-temporo-
parietal kiri dengan volume +/-
78 cc.
2. Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/-
2,7 cm dan herniasi transtentorial
downward setinggi level ponds.
3. Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
Jumat, Ds: Gangguan Perfusi Tekanan tinggi di
6/4/’18  Keluarga klien mengatakan klien Jaringan Serebral pembuluh darah otak
tidak sadar mulai pagi hari +/-
pukul 07.00 Pembuluh darah pecah
Do:
 Kesadaran = Koma Perdarahan di otak
 GCS : 1-2-2
 AVPU : Pain Stimulus (+) Penumpukan cairan di
 Suhu : 370C otak
 TD :216/99 mmHg

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

8
 N : 112x/mnt TIK meningkat
RR : 28x/mnt
S : 37oc Gangguan fungsi otak
SpO2 : 85%
 Pupil anisokor 2mm/4mm Disfungsi serebral
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-)
 SDH pada regio fronto-temporo- Gangguan perfusi
parietal kiri dengan volume +/- jaringan serebral
78 cc.
 Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/-
2,7 cm dan herniasi transtentorial
downward setinggi level ponds.
 Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.
Jumat, Ds : Kelebihan Volume Hipertensi
6/4/’18  Keluarga mengatakan pasien Cairan
belum BAK BAB sama sekali Mekanisme kompensasi
selama 2 hari adaptasi nefron
 Keluarga mengatakan pasien menyebabkan
memiliki riwayat penyakit kerusakan nefron
hipertensi mulai dari 3 tahun lalu
dan CKD dari 1,5 tahun lalu Penurunan GFR dalam
Do : proses filtrasi
 Mukosa bibir kering
 Tampak edema pada kaki sebelah GGK
kanan
 Na 143 mmol/L Penurunan Filtrasi
 Pitting edema derajat 1 pada kaki
sebelah kanan kembali setelah 3 Retensi Natrium dan
detik cairan
 Terdapat edema palpebral
 Ureum = 98.50 mg/dL (H) Urine tidak dapat
 Kreatinin = 11.10 mg/dL (H) diencerkan secara
normal

CES meningkat

CES pindah ke CIS

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

9
 Hipervolemi pada CIS

Edema

Kelebihan volume cairan

Jumat, DS: - Risiko jatuh Hematoma Subdural

6/4/18 DO:
 Kesadaran : Koma Menekan lobus
 GCS : 1-2-2 temporalis
 AVPU : Pain Stimulus (+)
 Suhu : 370C Kompresi korteks serebri
 TD :216/99 mmHg
N : 112x/mnt Suplai O2 ke otak
RR : 28x/mnt menurun
S : 37oc
SpO2 : 85% Penurunan Kesadaran
 Pupil anisokor 2mm/4mm
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-) Resiko Jatuh
 Klien tidak terpasang restrain
 Kekuatan otot :
1 1
1 1

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
Jumat, 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya penumpukan cairan
6/4/’18 berupa perdarahan di otak

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

10
TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/18 1  Circulation status 1. Bantu klien untuk 1. Meningkatkan

 Neurologic status berada pada posisi sirkulasi serebral

 Tissue Prefusion : istirahat. yang adekuat
cerebral 2. Beri posisi pasien 2. Menurunkan TIK
yang aman
Pasien mengalami
3. Monitor TTV setiap 3. Mengobsevasi
peningakatan kesadaran
jam jika diperlukan keadaan umum
setelah dilakukan tindakan
pasien.
keperawatan selama 2x12
jam 4. Monitor GCS dan 4. Penurunan score
kesadaran GCS yang berulang
merupakan
indikator
diperlukannya
tindakan
neurosurgical.
5. Monitor keadaan 5. Adanya perubahan
pupil dan adanya ukuran pupil dapat
ketidakreaktifan. menandakan
adanya herniasi,
injuri otak, dan
peningkatan TIK
pada seseorang.
6. Berikan resusitasi 6. Kurang
cairan sesuai terpenuhinya
dengan instruksi cairan tubuh dapat
dokter. Contoh meningkatkan
pemberian cairan angka kejadian
isotonis NS 0.9%. morbiditas dan
mortalitas.
7. Monitor adanya 7. Penurunan status
perubahan perilaku mental dapat
klien diindikasikan
sebagai peurunan
perfusi jaringan
serebral.

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

11
TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
6/4/18 2  Fluid balance 1. Monitor TTV
Pasien tidak mengalami 2. Observasi adanya
kelebihan cairan setelah suara nafas tambahan
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x12
jam
3. Dengan posisi bed
0
pada 30 -45 , 0
monitor adanya
distensi vena jugularis.
4. Monitor
perkembangan kondisi
klien yang dapat
memicu dan berisiko
terhadap kelebihan
volume cairan seperti
gagal jantung, gagal
ginjal, dan gagal hati.
5. Monitor kadar serum
albumin dan berikan
intake protein sesuai
instruksi.
6. Batasi pemberian
cairan sesuai instruksi
7. Pasang iv line
Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia
Rasional
1. Mengobsevasi keadaan
umum pasien.
2. Edema paru
merupakan akibat dari
pertukaran cairan yang
berlebihan dari
pembuluh darah ke
alveoli yang dapat
mengakibatkan
ortopneu.
3. Peningkatan volume
intravaskuler
menyebabkan distensi
vena.
4. Beberapa klien dengan
kelebihan volume
cairan memiliki
penyakit gagal ginjal,
dan keseimbangan
cairan merupakan
saah satu indikator
penting sebagai
kriteria hasil.
5. Serum albumin
merupakan kontributor
utama pada
perpindahan cairan
dari CIS menuju
intravaskuler.
6. Pembatasan
pemberian cairan
dapat menurunkan
volume intravaskuler
7. Memasang iv line,
dapat membantu
12
 memonitor jumlah
8. Kolaborasi tx dokter pemasukan cairan
8. Sebagai intervensi
untuk membantu
9. Monitor intake dan pengeluaran cairan
output cairan 9. Mempertahankam
keseimbangan cairan
dapat mencegah
10. Monitor edema pada kelebihan cairan
bagian tubuh klien pasien
10. Mengetahui dan
mengobservasi
penumpukan cairan
pada lokasi tertentu

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/18 3  Risk control 1. Berikan lingkungan 1. Memberikan
dan jaga tempat tidur lingkungan yang aman
Setelah dilakukan tindakan tetap tertutup dan memasang side
asuhan keperawatan rail tempat tidur
selama 1x12 jam 2. Pasang restrain 2. Memasang restrain
diharapkan klien tidak
untuk mencegah
mengalami risiko cidera
terjadinya risiko jatuh

3. Minta keluarga untuk 3. Meminta keluarga

menemani klien untuk mengawasi
aktivitas klien
4. Jelaskan kepada 4. Menjelaskan kepada
keluarga mengenai keluarga tentang
perubahan status perubahan status
kesehatan dan kesehatan klien
penyebab penyakit sehingga harus
klien. memerlukan
perawatan khusus
5. Pasang bedrail
5. Mengurangi resiko
tempat tidur klien
cedera pada klien
akibat jatuh.

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

13
IMPLEMENTASI

No. Tgl Waktu Implementasi TT

Dx
1 6/4/18 20.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
20.00 2. Monitor TTV dengan memasang bedside monitor
dengan cycle 30 mnt
20.00 3. Memposisikan klien head up 15o
20.30 4. Mengantar klien CT-Scan
7/4/18 03.00 5. Mengobservasi tanda-tanda vital klien
(R.6) 05.00 6. Memberi cairan IVFD Dextrose 10% 500cc, Infus
Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc jalan 3cc/jam
05.10 7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran
05.30- 8. Melakukan pemeriksaan pupil
07.00 9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 7/4/18 09.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
09.00 2. Memonitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
09.00 3. Memposisikan klien head up 15o
09.30 4. Memberi cairan IVFD dextrose 10% 500cc
10.00 5. Infus Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc
jalan 3cc/jam
11.00 6. Mengobservasi masukan dan haluaran klien
12.00 7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran dan
pupil
13.00 8. Mengobservasi TTV klien
13.30 9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

14
IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 6/4/18 20.30 1. Memonitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30 mnt
20.45 2. Memasangan iv line (IVFD dextrose 10%
21.00 500cc)
7/4/18 03.00- 3. Memasang kateter urin
(R.6) 08.00 4. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
Injeksi lanzoprasole 30mg, injeksi
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg
08.00 5. Melakukakan balance cairan
08.00 6. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
edema

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 7/4/18 09.00 1. Monitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
09.30- 2. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
14.00 Injeksi lanzoprasol 30mg, injeksi
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg, Tindakan HD shift 3 (15.00)
14.30 3. Melakukakan balance cairan
14.30 4. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
edema.
15.00 5. Mengantar klien ke ruang HD sesuai jadwal
rutin

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
3 6/4/18 20.00 1. Memasang bedrail tempat tidur
20.00 2. Memasang restrain pada semua ekstrimitas

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

15
 7/4/16 02.00 3. Memanggil salah satu keluarga untuk
R.6 menemani klien
02.20 4. Memberikan KIE kepada keluarga bahwa
klien dalam keadaan tidak sadar, perlu
dilakukan pemasangan tali pada tangan dan
kaki dan selalu memasang bedrail untuk
meminimalisir klien jatuh dari bed
02.30 5. Mengobservasi ada atau tidaknya pergerakan
tubuh bed

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:
6/4/18 21.00 - Px terpasang O2 NRBM 10lpm
21.00 - Posisi px head up 15o
21.30 - Hasil CT-scan : SDH pada regio fronto-
temporo-parietal kiri dengan volume +/- 78
cc
7/4/18 06.00 - TD = 196/95 mmHg
N = 103x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 95%
06.30 - Kesadaran koma, GCS 122, pupil anisokor,
AVPU (Pain Stimulus)
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutakan intervensi 1-6

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

16
 7/4/16 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
19.00 - Px meninggal post HD
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

O:
6/4/18 21.00 - TD = 216/99 mmHg
N = 113x/mnt
RR = 28x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 90%
21.00 - Px terpasang infus
21.30 - Px terpasang kateter urin ukuran 16
7/4/18 08.00 - Input = 1200cc
08.00 Output = 0cc
IWL = (15x50) : 24 = 31.25 cc/jam
I – (O+IWL dalam 12jam)
= 1200 – (0+(31.25x12))
= 1200 – 375
= +925cc
- Tampak edema pada kaki sebelah kanan
- Pitting edema pada kaki sebelah kanan
- Tampak edema pada mata
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutakan intervensi 1,4,5,6

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

17
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

O:
7/4/18 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
19.00 - Px meninggal post HD
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
3 S: -

O:
6/4/18 20.00 - Restrain terapang pada semua extrimitas
- Siderail terpasang
7/4/18 03.00 - Keluarga menemai px
04.00 - Tidak ada pergerakan dari tubuh px
05.00 - Px tidak mengalami jatuh
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia

18