PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Ridha Ahriani Purnawati

Ruangan : Lontara I AD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Tanggal Pengkajian : 3 April 2018

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N Tgl Masuk RS : 19/02/2018
TTL : 13/12/1964 No. RM : 828878
Umur : 56 Tahun S. Informasi : Keluarga
Jenis Kelamin : Laki-laki Kel yg dpt dihub : Ny. M
Alamat : Tassa la Batulapisi Gowa
Sts Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama Kerja :-
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Lemah
2. Riwayat Keluhan Utama : Kaelien mengatakan lemah, tidak mampu
berativitas sendiri. Harus dengan bantuan keluarga. Klien mengatakan
nyeri pada daerah yang dilakukan biopsy jaringan kulit. Klien juga batuk
dan kurang nafsu makan
3. Riwayat Kesehatan sekarang : klien bedrest , belum mampu bergerak
tanpa bantuan keluarga atau orang disekitarnya, klien saat ini di diagnose
TB paru positif
4. Faktor Pencetus : batuk
5. Lamanya Keluhan : -
6. Timbulnya Keluhan : bertahap
7. Faktor yang memperberat : saat batuk
 8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Duduk atau berbaring dalam
posisi semi fowler
9. Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Tidak
c. Pernah dirawat : Ya
2. Alergi : Tidak
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan : -
5. Obat-obatan : -
6. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
- Berat Badan : ± 50 Kg Tinggi badan : ± 165 Cm
- Jenis makanan : nasi, sayur, ikan/daging.
- Makanan yang disukai : semua makanan disukai
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Makanan pantangan : -
- Nafsu makan : Baik
- Perubahan BB 6 bulan terakhir ; Tetap
Perubahan Setelah Sakit :
- Jenis Diet : Bubur /nasi Nafsu Makan : Sedang
- Rasa mual : - Muntah : -
- Porsi makan : Setengah porsi.
7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali perhari
Waktu : Tidak menentu
 Konsistensi : lunak

b. Buang Air Kecil

Frekuensi : ± 5 - 6 kali perhari
Warna : Kuning pekat
Bau : Amoniak
Perubahan Setelah Sakit:
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali/hari
Waktu : -
Konsistensi : -
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ± 4 – 5 kali perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Amoniak
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : klien tidak mengalami masalah pola tidur
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : -
b. Olahraga : klien jarang olahraga
c. Kegiatan diwaktu luang : kumpul bersama keluarga
d. Perubahan Setelah Sakit : klien tidak melakukan kegiatan, hanya
beristirahat ditempat tidur.
10. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis Pekerjaan : Petani
b. Jumlah jam kerja : -
c. Jadwal kerja : setiap hari
Perubahan setelah sakit : tidak dapat melakukan pekerjaan.
D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X
X

X X ? ? ? ? ? ?  

53 ?

? ? ? ? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki.
: Perempuan.
: Klien.
: Kawin.
: tinggal serumah
Kesimpulan:
 Generasi I : kakek dan nenek sudah meninggal tanpa di
ketahui faktor penyebabnya
 Generasi II : kedua orang tua klien sudah meninggal tanpa di
ketahui faktor penyebabnya
 Generasi III : klien saat ini sakit dan dirawat di RS. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan TB Paru. Sehari-
hari klien tinggal bersama istrinya
E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi: Rumah berada di malino jauh dari polusi, dan dari
pengakuan keluarga rumah bersih.
F. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
b. Kesulitan yang dialami : -
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : ingin sembuh dari sakit
Harapan setelah perawatan : ingin cepat sembuh dan pulang.
Perubahan setelah sakit : hanya bisa pasrah dan banyak berdoa
3. Suasana hati : Gelisah, ingin cepat sembuh.
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal : bersama keluarga
b. Bicara : jelas
Bahasa utama : Indonesia
Bahasa daerah : Makassar
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : adat Makassar
2. Pembuat keputusan keluarga : sendiri
3. Pola komunikasi : baik
4. Pola keuangan : memadai
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : -

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual : -
b. Pemahaman tentang seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : dibantu anaknya
b. Yang disukai tentang diri sendiri : beruntung karena masih disayang
dan diperhatikan sama istri, anak-anak dan keluarga,
 c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : semoga sehat selalu
d. Yang dilakukan jika stress : menceritakan masalahnya kepada
keluarga agar permasalahannya bisa ada jalan keluarnya.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
memenuhi kebutuhan klien
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT dan keluarga.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda (√ ) Ya (
) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat 5
Waktu sebelum sakit
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Sholat
8. Tingkat perkembangan.
Usia : 53 Tahun Karakteristik : usia tua
G. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg S = 36,8 oC
N = 88x/menit P = 20x/menit
2. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk kepala : normal
Kesimetrisan muka, tengkorak : simetris
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut hitam, rambut
tipis dan ada uban, kulit kepala tampak bersih, kutu (-)
b. Palpasi :
Massa : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala : -
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata : tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Ukuran pupil : kedua pupil isokor
Reaksi terhadap cahaya : kedua pupil akan mengecil jika terkena
refleks cahaya, gerakan bola mata berputar, refleks terhadap cahaya
b. Palpasi
TIO : -
Massa tumor : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi Penglihatan :
Baik / kabur / tidak jelas : penglihatan jelas
Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
Operasi : klien tidak pernah melakukan operasi mata.
Lain-lain : tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk : simetris
Bengkak : tidak ada
Sputum : tidak ada
b. Palpasai
Nyeri tekan : tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : - Caries : ada
Kulit / gangguan bicara : tidak ada gangguan dalam berbicara, klien
berbicara jelas.
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan (disfagia)
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi
6. Leher
a. Inspeksi : bentuk simetris
Mobilisasi leher : leher dapat digerakkan kesamping kanan, kiri, atas,
bawah.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan pembesaran kelenjar
tiroid
7. Dada, paru-paru, jantung
Inspeksi : pernapasan 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Perkusi : -
Punggung : terdapat perban biopsi jaringan kulit dan klien merasakan
nyeri pada daerah tersebut, sehingga klien lebih sering tidur dengan posisi
miring .
8. Abdomen
Inspeksi : nampak permukaan perut datar, mengikuti gerakan nafas
Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
Perkusi : -
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Genitalia dan status reproduksi : -
10. Status neurologis :
GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
11. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas rentang gerak tidak terbatas
Kesimetrisan : Simetris
Atropi (-) Edema (-) Cyanosis (-) Akral :teraba hangat
Kekuatan Otot : 5 5
Nyeri : (-)
5 5

Perubahan warna : -
Klien masih dibantu keluarga saat ingin bergerak atau melakukan aktivitas
H. DATA PENUNJANG
Pemerikssan Laboratorium Tgl 02/04/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Albumin 2.8 3.4-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 2.8 3.5-5.1 mm0l/l
Klorida 98 97-111 mmol/l
kesan/saran: - Hypoalbumine
- Hypokalemia

I. TERAPI MEDIS
Amiparen 20 tetes/ menit
KSR 600 mg/oral
PCT 500mg/oral
Paracetamol 500mg/oral
Sandimun 100g/12j/oral
Vitamin C 100mg/oral
Lansoprozole 3gr 12j/intravena
N-ace 200g/8j/oral

J. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
o Klien mengatakan batuk berlendir
o Klien mengatakan sering lupa
memakai tissue atau menutup
mulut saat batuk
o Klien mengatakan Saat batuk
Data Objektif
o Klien batuk
o Ada lendir/secret
o Klien batuk tidak menggunakan
tissue atau lengan tangan
o Klien tidak memakai masker
 terkadang klien menggunakan o Keluarga tidak memakai masker
kedua tangan saat berada di ruangan klien
o Klien mengatakan aktivitasnya o Klien lemah
dibantu oleh keluarga dan/atau o ADL klien dibantu oleh keluarga
perawat dan/atau perawat
o Klien mengatakan kurang o Klien belum mampu melakukan
mengetahui tentang penyakitnya kegiasan secara mandiri
o Klien belum paham tentang
penyakitnya
o Klien terkadang bertanya tentang
penyakitnya

K. ANALISA DATA
No. Data Masalah Kepewatan
1. Data Subyektif : Bersihan jalan nafas
o Klien mengatakan batuk berlendir tidak efektif
Data Obyektif :
o Klien batuk
o Ada lendir/secret
2. Data Subyektif: Resiko tinggi infeksi
o Klien mengatakan sering lupa memakai
tissue atau menutup mulut saat batuk
o Klien mengatakan Saat batuk terkadang
klien menggunakan kedua tangan
Data Obyektif:
o Klien batuk tidak menggunakan tissue
atau lengan tangan
o Klien tidak memakai masker
o Keluarga tidak memakai masker saat
berada di ruangan klien
 3. Data Subyektif; Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
oleh keluarga dan/atau perawat
Data Obyektif:
o Klien lemah
o ADL klien dibantu oleh keluarga
dan/atau perawat
o Klien belum mampu melakukan
kegiasan secara mandiri
4 Data Subyektif; Kurang pengetahuan
o Klien mengatakan kurang mengetahui
tentang penyakitnya
Data Obyektif:
o Klien belum paham tentang penyakitnya
o Klien terkadang bertanya tentang
penyakitnya

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
dijalan nafas
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman
tuberkulosis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi tentang penyakitnya
M. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda-tanda vital
berhubungan dengan akumulasi sekret keperawatan selama 3x24 jam, 2. Observasi produksi sputum
dijalan nafas diharapkan bersihan jalan napas 3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
pasien efektif dengan Kriteria kontraindikasi
Data Subyektif : Hasil : 4. Ajarkan klien napas dalam dan batuk
o Klien mengatakan batuk berlendir a. Pasien melaporkan sesak efektif jika dalam keadaan sadar
Data Obyektif : berkurang 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
o Klien batuk b. Pernafasan teratur indikasi
o Ada lendir/secret c. Frekuensi nafas normal
2 Resiko tinggi infeksi berhubungan Tujuan : Tidak terjadi penyebaran 1. Kaji potensial penyebaran infeksi
dengan adanya infeksi kuman infeksi setelah dilakukan tindakan melalui droplet udara selama batuk,
tuberculosis keperawatan dalam waktu 3x24 jam bersin,meludah, bicara,maupun tertawa
o Klien mengatakan sering lupa dengan Kriteria Hasil : 2. Identifikasi orang lain yang beresiko
memakai tissue atau menutup mulut a. Mencegah terjadinya resiko 3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan
saat batuk penyebaran infeksi mengeluarkan dahak pada tisu,
o Klien mengatakan Saat batuk b. TB yang diderita klien menghindari meludah sembarangan
terkadang klien menggunakan berkurang/ sembuh 4. Observasi Vital Sign
kedua tangan 5. Kolaborasi dengan dokter tentang
Data Obyektif: pengobatan dan terapi.
o Klien batuk tidak menggunakan
tissue atau lengan tangan
 o Klien tidak memakai masker
o Keluarga tidak memakai masker
saat berada di ruangan klien

3 Intoleransi aktivitas berhubungan Tujuan : Setelah diberikan
dengan kelemahan tindakan keperawatan selama 3x24
Data Subyektif; jam pasien diharapkan mampu
o Klien mengatakan aktivitasnya melakukan aktivitas dalam batas
dibantu oleh keluarga dan/atau yang ditoleransi dengan
perawat Kriteria Hasil :
Data Obyektif: a. Melaporkan atau menunjukan
o Klien lemah peningkatan toleransi terhadap
o ADL klien dibantu oleh keluarga aktivitas
dan/atau perawat b. Klien mampu memenuhi
o Klien belum mampu melakukan kebutuhannya sesuai dengan
kegiasan secara mandiri kemampuannya
1. Kaji kemampuan secara fungsional
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman
untuk istirahat
4. Motivasi keluarga untuk membantu
dalam pemenuhan ADL

4 Kurang pengetahuan b/d kurang Tujuan : Setelah diberikan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
informasi tentang penyakitnya tindakan keperawatan tingkat keluarga tentang penyakitnya
Data Subyektif; pengetahuan pasien meningkat, 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
o Klien mengatakan kurang dengan Kriteria Hasil : muncul pada penyakit dengan cara yang
mengetahui tentang penyakitnya a. Pasien dan keluarga menyatakan tepat
Data Obyektif: pemahaman tentang penyakit, 3. Jelaskan tentang jadwal minum obat dan
o Klien belum paham tentang kondisi, prognosis dan program efek samping obat
penyakitnya pengobatan
o Klien terkadang bertanya tentang b. Pasien dan keluarga mampu
penyakitnya melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim
kesehatan lainnya
 IMPLEMENTASI HARI I
Nama Pasien : Tn. N
Umur : 53 tahun
Diagnosa : TB Paru
Alamat : Malino
No Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi
I,II,III Selasa/ 10.00 1. Observasi TTV(tanda –tanda vital)
&IV 03 April Hasil :
2018 TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt
S : 36,5 ºC P : 22 x/mnt
I 10.10 2. Observasi produksi sputum
Hasil : terdapat sputum saat pasien batuk
I 10.20 3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil : pasien di berikan posisi semifowler
II 10.25 4. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
Hasil : Klien tidak menutup mulut saat
batuk
II 10.28 5. Identifikasi orang lain yang beresiko
Hasil : yang beresiko keluarga pasien ,
pasien yang berada di ruangan yang sama
dengan klien
IV 11.02 6. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga tentang penyakitnya
11.08 Hasil : Klien belum sepenuhnya paham
tentang penyakitnya
IV 11.15 7. Jelaskan tentang jadwal minum obat dan
efek samping obat
Hasil : klien dan keluarga mengerti dan
 paham
I & II 8. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Hasil : Pasien telah di berikan OAT
III 9. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
Hasil: pasien belum mampu bergerak tanpa
di bantu keluarga/petugas
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I

Hari Dx Jam Evaluasi

/Tanggal
Selasa/ I 14.00 S: klien mengatakan masih batuk
03 April O: Klien batuk
2018 A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Observasi produksi sputum
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
kontraindikasi
4. Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika
dalam keadaan sadar
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Selasa/ II 14.00 S: Klien mengatakan sudah menutup mulut saat bersin
03 April tetapi kadang lupa memakai tissu
2018 O: Klien dan keluarga tidak memakai masker
A: Resiko Tinggi infeksi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
2. Identifikasi orang lain yang beresiko
3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan
mengeluarkan dahak pada tisu, menghindari
meludah sembarangan
4. Observasi Vital Sign
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan
terapi.
Selasa/ III 14.00 S: Pasien mengatakan masih belum bias bebas
03 April bergerak/beraktivitas sendiri
2018 O: KU: Baik
Aktivitas pasien dibantu keluarga
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 1. Kaji kemampuan secara fungsional
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat
4. Motivasi keluarga untuk membantu dalam
pemenuhan ADL
Selasa/ IV 14.00 S: Pasien mengatakan paham tentang jadwal minum obat
03 April O: pasien belum mengerti sepenuhnya tentang
2018 penyakitnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
tentang penyakitnya
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
3. Jelaskan tentang jadwal minum obat dan efek
samping obat
 IMPLEMENTASI HARI II
Nama Pasien : Tn. N
Umur : 53 tahun
Diagnosa : TB Paru
Alamat : Malino
No Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi
I Rabu/ 14.30 1. Ajarkan terhnik nafas dalam dan batuk
04 April efektif
2018 Hasil : Pasien mengerti dan paham tentang
cara batuk yang efektif
IV 14.38 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit dengan cara yang
tepat
Hasil : klien mengerti dan paham tentang
penyakitnya
I,II,III 14.45 3. Observasi TTV(tanda –tanda vital)
&IV Hasil :
TD : 100/80 mmHg N : 84 x/mnt
S : 36,5 ºC P : 20 x/mnt
II 14.55 4. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
Hasil : Klien tidak menutup mulut saat
batuk
II 14.58 5. Identifikasi orang lain yang beresiko
Hasil : yang beresiko keluarga pasien ,
pasien yang berada di ruangan yang sama
dengan klien
IV 15.10 6. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga tentang penyakitnya
Hasil : Klien sudah mengerti dan paham
 tentang penyakitnya
IV 15.15 7. Jelaskan tentang jadwal minum obat dan
efek samping obat
Hasil : klien dan keluarga mengerti dan
paham
I & II 16.25 8. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Hasil : Pasien telah di berikan OAT dan
terpasang cairan Amiparen
III 16.45 9. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
Hasil: pasien belum mampu bergerak tanpa
di bantu keluarga/petugas
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

Hari Dx Jam Evaluasi

/Tanggal
Rabu/ I 20.30 S: klien mengatakan masih batuk
04 April O: KU baik
2018 Klien masih batuk
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Observasi produksi sputum
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
kontraindikasi
4. Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika
dalam keadaan sadar
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Rabu/ II 20.30 S: Klien mengatakan sudah menutup mulut saat bersin
04 April tetapi kadang lupa memakai tissu
2018 O: Klien dan keluarga tidak memakai masker
A: Resiko Tinggi infeksi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
2. Identifikasi orang lain yang beresiko
3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan
mengeluarkan dahak pada tisu, menghindari
meludah sembarangan
4. Observasi Vital Sign
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan
terapi.
Rabu/ III 20.30 S: Pasien mengatakan masih belum bias bebas
04 April bergerak/beraktivitas sendiri
2018 O: KU: Baik
 Belum mampu bergerak sendiri
Aktivitas pasien masih dibantu keluarga
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan secara fungsional
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat
4. Motivasi keluarga untuk membantu dalam
pemenuhan ADL
Rabu/ IV 20.30 S: Pasien mengatakan paham tentang jadwal minum obat
04 April Pasien mengatakan sudah paham dan mengerti
2018 tentang penyakitnya
O: pasien sudah mengerti tentang
penyakitnya
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
tentang penyakitnya
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
3. Jelaskan tentang jadwal minum obat dan efek
samping obat
 IMPLEMENTASI HARI III
Nama Pasien : Tn. N
Umur : 53 tahun
Diagnosa : TB Paru
Alamat : Malino
No Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi
I,II,III Kamis 14.10 1. Observasi TTV(tanda –tanda vital)
05 April Hasil :
2018 TD : 100/80 mmHg N : 84 x/mnt
S : 36,5 ºC P : 20 x/mnt
I 14.25 2. Observasi produksi sputum
Hasil : terdapat sputum saat pasien batuk
I 14.30 3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil : pasien di berikan posisi semifowler
II 14.40 4. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
Hasil : Klien tidak menutup mulut saat
batuk
II 14.45 5. Identifikasi orang lain yang beresiko
Hasil : yang beresiko keluarga pasien ,
pasien yang berada di ruangan yang sama
dengan klien
I&II 14.50 6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Hasil : Pasien telah di berikan OAT dan
terpasang cairan Nacl 0,9 %
I 15.10 7. Ajarkan terhnik nafas dalam dan batuk
efektif
 Hasil : Pasien mengerti dan paham tentang
cara batuk yang efektif
III 16.00 8. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
Hasil: pasien belum mampu bergerak tanpa
di bantu keluarga/petugas
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

Hari Dx Jam Evaluasi

/Tanggal
Kamis/ I 20.30 S: klien mengatakan masih batuk
05 April O: KU baik
2018 Klien masih batuk
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Observasi produksi sputum
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada
kontraindikasi
4. Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika
dalam keadaan sadar
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
Kamis/ II 20.30 S: Klien mengatakan saat batuk sudah menutup mulut
05 April menggunakan tissue
2018 O: klien menutup mulut saat batuk dengan tissu
Klien dan keluarga tidak memakai masker
A: Resiko Tinggi infeksi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji potensial penyebaran infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin,meludah,
bicara,maupun tertawa
2. Identifikasi orang lain yang beresiko
3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan
mengeluarkan dahak pada tisu, menghindari
meludah sembarangan
4. Observasi Vital Sign
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan
terapi.
Rabu/ III 20.30 S: Pasien mengatakan masih belum bias bebas
04 April bergerak/beraktivitas sendiri
2018 O: KU: Baik
Belum mampu bergerak sendiri
 Aktivitas pasien masih dibantu keluarga
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
5. Kaji kemampuan secara fungsional
6. Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
7. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat
8. Motivasi keluarga untuk membantu dalam
pemenuhan ADL