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Dossier de demande de logement pour majeurs Année universitaire 2018/2019 du 12 mars au 13

Dossier de demande de logement

pour majeurs

Année universitaire 2018/2019

du 12 mars au 13 avril 2018

Retour des dossiers au plus tard le 07 mai 2018

cachet de la poste faisant foi

NOM :

………………………………………………

Prénom:

………………………………………………

Adresse personnelle pendant l’année scolaire :

 

……………………………….

……………………………….

Téléphone :

……………

Téléphone portable :

 

……………

E-mail :

………………………………

Date et lieu de naissance :

…………

Age :

Nationalité :

………………

Adresse des parents :

…………………………………………….

 

……………………………….

Téléphone :

…………………

Téléphone portable :

………….

Quelle est votre année d’entrée au Conservatoire : ………………………

 

Dans quelle(s) discipline(s) principale(s) serez-vous inscrit(e) à la prochaine rentrée scolaire (indiquez s’il s’agit du 1 er , du 2 e ou du 3 e cycle supérieur) :

Quelle sera votre année d’études :

…………………………………………………………………………………………………………………………

:

………………………………….……….

…………………………………………………………………………………………………………………………

:

…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………… :

…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………… :

…………………………………………

(1) Cochez la case correspondante

1) Votre demande de logement

Quel(s)

(détaillez) :

moyen(s)

de

transport

comptez-vous

emprunter

pour

vous

rendre

au

Conservatoire

……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

A combien évaluez-vous le temps de trajet qui vous sépare du Conservatoire (détaillez) :

……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

Mode de logement souhaité : Indiquez, s’il y a lieu et en vous référant aux conditions d’attribution mentionnées dans la notice « logements », votre ordre de préférence pour l’attribution d’un logement (1, 2, 3)

Logement ARPEJ sur le site de La Villette (pour tous les élèves)

Veuillez indiquer ci-après si vous avez déjà bénéficié d’un hébergement ARPEJ

(1) OUI

(1) NON

combien d’années :……………………………………………….

Logement VILLETTE-NORD sur le site de La Villette (Logements HLM réservés aux élèves

dont la situation sociale est la plus précaire - cf. notice)

Veuillez indiquer ci-après si vous avez déjà bénéficié d’un hébergement à Villette Nord

(1) OUI

(1) NON

combien d’années :……………………………………………

Logement à la Cité Internationale des Arts (logements réservés en priorité aux élèves en 2 e ou 3 e cycle, ou en pédagogie)

Veuillez indiquer ci-après si vous avez déjà bénéficié d’un hébergement à La Cité internationale des Arts

(1) OUI

(1) NON

combien d’années :…………………………………………

Acceptez-vous de partager votre logement avec un autre élève ?

o (1) OUI

Si oui, indiquez éventuellement le nom de l’élève avec lequel vous envisagez de partager votre logement :

o (1) NON

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Type de logement (pour les logements sur le site de La Villette uniquement) :

o (1) Studio

o

(1) Duplex *

o (1) Deux pièces *

*ces deux types de logement sont réservés en priorité aux élèves en couple ainsi qu’aux élèves qui envisagent une colocation

(1) Cochez la case correspondante

2) Votre situation sociale

A - Vous estimez être indépendant de vos parents :

(sous réserve du minimum de revenu brut global – hors pensions versées par les parents)

Situation de famille (célibataire, marié(e), pacsé(e), en concubinage) :

Personnes à votre charge ?

:

NOM et prénom

Age

Lien de parenté

Scolarité en 2017/2018

……………………………………

…………….

…………………………

…………………………………….

……………………………………

…………….

…………………………

……………………………………

Quelle profession exercez-vous ?………………………………………………………………………………

B – Vous êtes à la charge de vos parents :

Vos parents sont-ils séparés ?

o

(1) OUI

o (1) NON

Vos parents sont-ils divorcés ?

o

(1) OUI

o

(1) NON

Si vos parents sont dans l’un des deux cas cités ci-dessus, à la charge de qui êtes-vous ? ……………………………………………………

………………………………………………………

Nom et prénom du père : …… Adresse :

………….……………………………………

…………………………………………….

………………………………………………

Nom et prénom de la mère :

Adresse :

………………………….…………………………………………………….

………………………………………………………

…………………………………………………….

Profession du père :

Profession de la mère :

Personnes à la charge de vos parents, vous excepté(e) ?

:

………

NOM et prénom

Age

Lien de parenté

Scolarité en 2017/2018

……………………………………

…………….

………………………

…………………………………

……………………………………

…………….

………………………

…………………………………

……………………………………

…………….

………………………

…………………………………

……………………………………

…………….

………………………

…………………………………

……………………………………

…………….

………………………

…………………………………

Etes-vous boursier en 2017/2018 :

o

(1) CROUS - CNSMDP – Echelon : …………………………

Montant : ………………………………………………….……

o

(1) CROUS – Enseignement Supérieur et Recherche – Echelon : …………

Montant : ………………….

o

(1) Gouvernement français (étudiants étrangers uniquement) – Montant : …………………………………

o

(1) autre : précisez…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Etes-vous atteint(e) d’une affection de longue durée : o (1) OUI

Souffrez-vous d’un handicap physique : o (1) OUI

o (1) NON

o (1) NON

Etes-vous pupille de la nation ou bénéficiez-vous d’une protection particulière :

o (1) OUI

o (1) NON

(1) Cochez la case correspondante

J’ai des précisions à apporter qui me semblent utiles au traitement de ma demande de logement et je joins les justificatifs éventuels :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Veuillez indiquer ci-dessous les informations concernant votre garant (celui devra impérativement résider sur le territoire français) :

Nom et prénom :……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

……………….…………………………………………………………………………………………………………… tél : ……………………………………………………………

Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Revenu brut global figurant sur l’avis d’imposition de l’année N-2 (voir notice) : ………………………………… €

Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent document et déclare être informé(e) qu’une fausse déclaration entraînerait le rejet immédiat de ma demande ainsi que des poursuites prévues par l’article 22 de la loi n°68-690 du 31 juillet 1968.

Fait à

Signature de l’élève(e) (précédée de la mention « Lu et approuvé »)

le

(1) Cochez la case correspondante

RECAPITULATIF DES PIECES FOURNIES AVEC VOTRE DOSSIER (cf. notice) Cochez les cases correspondant aux documents que vous joignez à votre dossier

o

o

1 photo d’identité récente

o

o

photocopie de l’avis fiscal 2017 (sur les revenus 2016) des parents (ou, pour les

étrangers, la photocopie des 12 bulletins de salaire correspondant à l’année 2016)

o

photocopie de l’avis fiscal 2017 (sur les revenus 2016) de l’élève (complétée par celle du conjoint, le cas échéant)

o

o

photocopie complète du livret de famille des parents et le cas échéant, celle du livret de famille de l’élève (ou des documents équivalents si l’élève est de nationalité étrangère)

o

o

éventuellement un document attestant votre changement de situation depuis le dernier avis fiscal (2017)

o

o

en cas de divorce des parents, photocopie complète de l’extrait du jugement de divorce

o

o

pour les demandes de logement en couple, photocopie de l’acte de mariage du PACS ou certificat de concubinage

o

o

photocopie du justificatif de domicile des parents ainsi que de celui de l’élève, s’il est différent du domicile des parents

o

o

en cas d’affection de longue durée, photocopie de la notification de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour la prise en charge à 100% (pour les étrangers : document officiel attestant de l’affection)

o

o

en cas de handicap permanent de l’élève, photocopie de la notification de la CDAPH – Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (pour les étrangers : document officiel attestant du handicap)

o

o

pour l’élève pupille de la nation, attestation de prise en charge - ou de radiation - de la Direction de l’Action Sanitaire, de l’Enfance et de la Santé (DASES)

o

o

o

photocopie de l’avis fiscal 2017 (sur les revenus 2016) du garant

o

o si l’élève estime que sa situation présente un caractère particulier (maladie, handicap…) documents attestant de cette situation

o

certificat de scolarité pour chaque frère ou sœur inscrit dans l’enseignement supérieur, à charge des parents (année scolaire 2017/2018)

o

o

pour les étrangers, déclaration sur l’honneur, signée par l’élève, indiquant le montant des revenus qu’il percevra mensuellement de l’étranger

o

Service des affaires scolaires 15/02/2018

(1) Cochez la case correspondante