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OPIOIDES EN ANESTESIOLOGIA

Jaime Escobar Delgado


Instructor Departamento de Anestesiología
Departamento de Anestesiología Universidad de Chile

“…entre los remedios que el Dios omnipotente ha decidido dar al hombre para paliar
sus sufrimientos, ninguno es tan universal y eficaz como el opio (Syndenham 1680)”

INTRODUCCIÓN

El opio es el jugo lechoso de la adormidera. La amapola o adormidera es el


nombre común con el que se hace referencia a diversas especies vegetales del género
Papaver. Los griegos la consideraron la flor de Afrodita, los romanos la asociaron con
Ceres y en otras culturas se distinguió como símbolo de la gloria y de la muerte por el
color y la fragilidad de sus pétalos. Las amapolas, al igual que otras especies de la
familia, contienen alcaloides como la readina y la papaverina que tienen efectos
alucinógenos y pueden causar envenenamiento.
La adormidera o amapola del opio tiene flores grandes que pueden ser de color
blanco, lila o púrpura; de ella se extrae el opio (Figura Nº1)

El opio se procesa resultando el alcaloide morfina, que durante mucho tiempo ha


sido utilizado como el analgésico más importante en la práctica médica, aunque en la
actualidad se dispone de sustitutos sintéticos. La heroína, un derivado de la morfina, es
tres veces más potente. La codeína es otro alcaloide opioide muy importante.

Los opioides tienen propiedades analgésicas similares a los compuestos


llamados endorfinas producidos en el organismo. Con una estructura similar, las
moléculas de opioides ocupan muchos de los receptores nerviosos de las endorfinas y
proporcionan el mismo efecto analgésico que el producido de forma natural en el
organismo por éstas. Tenemos así un grupo de fármacos que pueden ser naturales o
sintéticos que actúan en el organismo; y a su vez existen agonistas endógenos de
esos mismos receptores donde actúan dichos fármacos.
Los opioides producen primero una sensación de placer y euforia, pero cuanto
mayor es su empleo, mayores son las cantidades que demanda el organismo para
alcanzar el mismo estado de bienestar. Su retirada origina muchas alteraciones, por lo
que los adictos mantienen su consumo para evitar los efectos adversos más que para
alcanzar el estado inicial de euforia. La malnutrición, las complicaciones respiratorias, y
el descenso de la presión sanguínea son algunos de los trastornos físicos asociados a
la adicción.

Definiciones:
Tabla N°1

Clasificación:
Tabla N°2

A partir de la década del 70 se comenzaron a realizar los primeros estudios


consistentes en relación al uso, farmacología y sitios de acción de los opioides
(Terenius y Wahlstrom – Hughes 1971-1975). (1) Sólo en esta época se comienzan a
aplicar los conceptos de opioides endógenos, al reconocer que el organismo posee
sustancias que se comportan como ligandos (agonistas) de receptores opioides; los
que a su vez se podían homologar utilizando sustancias externas, los opioides.

Los opioides endógenos provienen de precursores primarios, así tenemos:


Tabla N°3

Las endorfinas tienen una distribución anatómica característica y no sólo se


ubican en el Sistema Nervioso Central (SNC); sin embargo, aún no hay claridad acerca
de lsu función fuera del SNC. Actualmente se sabe que existen receptores opioides y
sus agonistas endógenos; estudiando uno o estimulando la actividad del otro se ha
logrado precisar el mapa de los principales sitios de acción opioide. (2)
Los efectos derivados de la activación de receptores opioides son múltiples:
analgesia, sedación, apnea, miosis, bradicardia, vasodilatación, hipotermia, náuseas,
vómitos, insensibilidad, euforia, espasmo de musculatura lisa, hipertonía muscular,
depresión de reflejos flexores, etc. Sin embargo, “el rol bien estudiado” de los opioides
está en el control del dolor, principalmente de tipo agudo.

La acción opioide en el control del dolor agudo ocurre principalmente por la


inhibición de la liberación de neurotransmisores excitatorios de las vías que conducen
la nocicepción en el asta dorsal de la médula espinal, independientemente de la vía de
administración (intravenosa, intramuscular, oral, intratecal, etc.). (3)

Receptores opioides
El resultado de la activación de un receptor opioide resulta en la
hiperpolarización de la neurona. Esta acción inhibitoria ocurre a través del mecanismo
de inhibición de la adenilciclasa intracelular, con aumento de la conductancia al K + e
inactivación de los canales de Ca ++. Lo anterior sugirió que pese a originarse a partir de
diferentes genes, los receptores opioides pertenecen a la superfamilia de los
receptores de membrana que transducen su señal por medio de Proteína G (PG),
principalmente PGi.
Entonces, a pesar de su heterogeneidad, el resultado molecular de la
estimulación de los distintos receptores opioides es parecido; la diferencia en el efecto
obtenido se produce según el tipo de fibra o vía nerviosa sobre la que se esté
actuando. Si la vía es inhibitoria va a aumentar un efecto, y si es excitatoria lo va a
inhibir. (Tabla N°4)
Se han estudiado varios subtipos de receptores opioides (m, d, k, s y e), sin
embargo los únicos tipos de receptores que se han clonado son m, d, k y son los tres
que se acepta que existen (con sus subgrupos).
Existe una nueva nomenclatura que los clasifica como OP1(d), OP2(k) y OP3(m).
(Tabla N°5)

Efectos de la Activación de los receptores opiodes: (3)

a) Apertura de canales de K+ con salida de éste hacia el espacio extracelular.


b) Cierre parcial o total de canales de Ca++ de diversos tipos lo que implica una
menor duración del potencial de acción y disminución del potencial de acción
postsináptico.
c) Disminución de la cantidad de Neurotransmisor liberado en la terminación
nerviosa.
d) La activación de los receptores opioides produce efectos que son primariamente
inhibitorios.
e) Esto resulta en hiperpolarización y disminución de la excitabilidad neuronal.

Los receptores opioides se ubican a nivel supraespinal, espinal y periférico (3,4)

Se ha identificado una ubicación supraespinal, espinal y periférica de los


diferentes receptores opioides.

Receptores opioides supraespinales:


 Sustancia gris periacueductal (Tsou u Jiang 1963).
 Formación reticular mesencefálica
 Médula oblonga, núcleo rafe magno
 Sustancia negra
 Núcleo accumbens/cerebro anterior, ventral
 Amígdala
 Tálamo y corteza (región pretectal)

Receptores opioides espinales


 Lámina I de Rexed (zona marginal)
 Lámina II de Rexed (sustancia gelatinosa de Rolando)
 Lámina V de Rexed y otras

Receptores opioides periféricos


 Viscerales (?)
(Tabla N°6)

MECANISMO DE LA ANALGESIA OPIOIDE (12)


La analgesia opioide se produce a través de la activación de receptores
específicos en médula espinal (vías ascendentes y descendentes), estructuras
encefálicas y sistema límbico.
A nivel encefálico la acción más significativa de los agonistas de receptores
opioides ocurre en los sitios que se relacionan con las vías descendentes de
modulación de la nocicepción. Esta modulación ocurre principalmente en el asta dorsal
medular lo que significa que el efecto de la acción opioide a nivel encefálico o
supraespinal ocurre finalmente en dicha asta dorsal medular. Si se administra morfina
por vía oral o intravenosa su efecto final ocurre en el asta dorsal medular.

¿Quiénes están involucrados en el proceso de dolor agudo? (3,4)

Para percibir el dolor se requiere de una estructura periférica (en la piel,


vísceras, músculos, etc.) que actúe como receptor; aquí se capta el estímulo
nociceptivo y se inicia la transmisión de la información hacia las estructuras superiores.
La primera sinapsis se realiza en el asta dorsal de la médula espinal. Luego están las
vías de conducción desde la médula espinal hacia los centros superiores como bulbo,
diencéfalo y corteza. Finalmente también existen las vías descendentes moduladoras
desde los centros superiores como tálamo y núcleos reticulares hacia el asta dorsal de
la médula espinal.
Cuando se percibe un estímulo nociceptivo, éste es conducido por la primera
neurona hasta el asta dorsal medular en donde se produce una gran modulación en la
primera sinapsis; luego este estímulo nociceptivo continúa ascendiendo (segunda
neurona) y sufriendo múltiples modulaciones en los distintos niveles por donde
atraviesa (tálamo, sistema límbico, corteza, etc.). Desde los centros superiores se
ejercen respuestas a lo percibido en la periferia, lo que se traduce en nuevas
modulaciones para la conducción del estímulo nociceptivo. Hay vías descendentes
desde los núcleos encefálicos de la base, que a la vez están fuertemente regulados
desde centros superiores, que van a inhibir la conducción del estímulo nociceptivo a
nivel de la primera sinapsis en el asta dorsal medular. Lo anterior da como resultado
una disminución de la conducción del estímulo nociceptivo desde la periferia hacia el
SNC.
La vía descendente inhibitoria de la nocicepción actúa a nivel de la primera
sinapsis en el asta dorsal medular estimulando receptores 2 adrenérgicos y de 5-HT3.
Estos receptores se ubican a nivel pre y post sináptico en la primera sinapsis y el
resultado de su estimulación implica hiperpolarización neuronal pre y postsináptica con
disminución de liberación de neurotransmisores de las mismas. Esta vía descendente
libera entonces a nivel del asta dorsal serotonina (receptor de 5-HT 3) e indirectamente
norepinefrina (receptor 2 adrenérgicos), produciendo un efecto inhibitorio de la
conducción de la nocicepción.
Esta vía inhibitoria descendente normalmente se activa cuando la información de
un estímulo nociceptivo llega a los centros superiores y es un mecanismo analgésico
endógeno muy potente y eficiente.
Mientras no exista un estímulo nociceptivo activando los centros superiores, esta vía
descendente se encontrará fuertemente inhibida en su paso a nivel de la sustancia
reticular (bulbo-protuberancia).

Figura Nº2
Los agonistas opioides a nivel supraespinal liberan las vías descendentes de
modulación de la nocicepción. (11,12)

La mayor concentración de receptores opioides y agonistas endógenos a nivel


supraespinal se ubica en relación a la sustancia gris periacueductal, formación reticular
y núcleo rafe magno. La activación de los receptores opioides a ese nivel, ya sea por
opioides endógenos o aportados exógenamente, va a resultar en la inhibición de las
neuronas que inhiben a la vía descendente; el efecto final es la liberación de la vía
inhibitoria descendente con disminución de la conducción nociceptiva y desarrollo de
analgesia.
Así entendemos que existe un mecanismo analgésico endógeno natural que es
activado por estímulos nociceptivos periféricos y que desde los centros superiores va a
disminuir la conducción de dicha nocicepción en el asta dorsal medular. Este
mecanismo es conocido como Sistema Inhibitorio Descendente. Los opioides
endógenos estimulan los receptores a nivel de sustancia gris periacueductal y núcleo
rafe magno para bloquear la inhibición de esta vía descendente.
Al utilizar opioides por vía sistémica aprovechamos la existencia de este sistema
analgésico endógeno. También al utilizar opioides por vía neuraxial que tengan la
propiedad de ascender en el LCR se aprovecha este sistema.
Una tercera manera de aprovechar la existencia de este sistema inhibitorio
descendente es la aplicación en la anestesia de neuroeje de fármacos que estimulen
los receptores 5-HT3, de Ach y 2 adrenérgicos.

Figura Nº3

Los agonistas opioides a nivel espinal actúan directamente sobre


receptores opioides que inhiben la nocicepción. (11,12,13)

Los neurotransmisores de la nocicepción en el asta dorsal, son la sustancia P y


glutamato-aspartato que van a estimular los receptores AMPA, NMDA y NK 1 y 2 en la
segunda neurona para conducir la nocicepción. Existen además múltiples receptores
inhibitorios en esta primera sinapsis, ya sea pre o post sinápticos. Nos interesan
especialmente los ya mencionados receptores de 5-HT3, de Ach y 2 adrenérgicos del
sistema inhibitorio descendente y los receptores opioides en sus distintos tipos: m,d y k.
“La administración intratecal de opioides sistemáticamente atenúa la respuesta
de una gran variedad de especies animales frente a una variedad de estímulos que de
otra manera evocarían una respuesta organizada de escape”
Los opioides a nivel espinal actúan sobre receptores ubicados en el asta dorsal
medular (láminas I, II y V) inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios de
la nocicepción.

FARMACOLOGIA OPIOIDE (13)

En humanos existe una sustancial variabilidad inter sujetos en la respuesta a


opioides; esto implica que no sería posible predecir el comportamiento del fármaco en
relación a las dosis utilizadas.
Con el desarrollo de nuevos conceptos en farmacocinética y farmacodinamia,
especialmente en los regímenes de infusión continua intravenosa de fármacos, lo
anterior está siendo superado. La aplicación de modelos informáticos de regresión con
capacidad de predicción, está progresivamente imponiéndose en la práctica clínica
permitiendo un uso mucho más racional de los fármacos opioides.

Los opioides son bases débiles lo que significa que poseen en plasma una
fracción ionizada y no ionizada que depende del pKa del fármaco y del pH plasmático.
Se unen ampliamente a proteínas plasmáticas y no atraviesan la barrera
hematoencefálica. La solubilidad en los diferentes tejidos varía según el tipo específico
de opioide. Cada fármaco tiene un perfil farmacocinético especial. En general todos los
opioides se corresponden con un modelo farmacocinético de distribución del tipo
multicompartimental. De la comprensión del modelo de distribución, tanto en régimen
de infusión continua como de aporte de bolos múltiples intravenosos, depende el nivel
de certeza que tengamos en la predicción de los efectos clínicos. Por la complejidad de
los cálculos matemáticos a realizar, considerando los cambios en las velocidades de
infusión o los múltiples bolos, resulta imprescindible el uso de procesadores
computacionales para obtener los resultados en tiempo real.

Una de las primeras conclusiones que surge aplicando los conceptos anteriores
es que la simple comparación de la vida media de eliminación no predice la tasa de
decrecimiento del efecto del fármaco. Esto manifiesta la irrelevancia de la vida media
terminal en modelos multicompartimentales. Conceptos como la vida media contexto
sensible, constante de equilibrio para cada compartimiento, Ke0 y t½Ke0 revelan de
mejor manera el perfil farmacocinético y farmacodinámico de cada opioide específico.
El término de la acción del fármaco ocurrirá cuando la concentración de éste en
el sitio en donde ejerce el efecto (receptores celulares) caiga por debajo de un mínimo
específico para cada fármaco. La concentración del fármaco en este sitio efector
equivale a la concentración plasmática. Es decir, si somos capaces de conocer o
predecir la concentración plasmática del fármaco en todo momento, conoceremos el
grado de acción de éste. Es así como obtenemos una clara ligazón clínica entre la
farmacocinética y la farmacodinamia opioide.
Con los modelos farmacocinéticos antes descritos además podremos predecir
las distintas velocidades y tiempos en que varía dicha concentración plasmática según
aumentemos, disminuyamos o detengamos la infusión continua o bolos. El concepto
que subyace en lo anterior es el de los tiempos decrementales, de cuyo cálculo
podemos obtener valiosa información para la utilización clínica de los fármacos
especialmente en relación a la predicción del término de la acción de éstos.
(Tabla N°7)

Un concepto relativamente reciente y que es necesario comprender y aplicar es


el de la vida media contexto sensible. La vida media de eliminación va variando según
varía la duración de la infusión continua del fármaco. Hay opioides como el fentanil que
presentan un progresivo aumento de su vida media de eliminación conforme se
prolonga la infusión, es decir, su vida media contexto sensible aumenta. A la vez hay
otros fármacos como el remifentanil que mantienen una estabilidad de su vida media
contexto sensible independiente de la duración de la infusión. La diferencia entre los
fármacos mencionados estaría en la distinta capacidad que tienen de distribuirse hacia
otros compartimentos; mientras más fácilmente pase el fármaco a compartimentos de
menor flujo sanguíneo que el plasma, mayor será su volumen de distribución y más
difícil será su eliminación. Si el fármaco permanece en mucho mayor proporción en el
plasma (incluso metabolizándose en éste), tendrá un menor volumen de distribución,
más fácil será su eliminación y más estable será su vida media contexto sensible.
(Figura Nº4).

Actualmente los programas informáticos de farmacología no sólo calculan las


concentraciones plasmáticas de los fármacos según las características
farmacocinéticas de los mismos y las características físicas de los pacientes, sino que
además son capaces de controlar las velocidades de infusión de las bombas para
obtener y mantener una determinada concentración plasmática prefijada. (Tabla N°8)

Resulta claro entender porqué es tan importante precisar la concentración


plasmática del fármaco que se relaciona con un efecto deseado. Es mucho más fácil
conocer qué concentración se necesita en cada momento y dejar que el programa
informático, que incorpora el modelo farmacocinético, controle las velocidades de
infusión. Pero debemos conocer la concentración plasmática necesaria para un
determinado efecto, para poder utilizar la tecnología actual.

Los programas informáticos de farmacología incorporan los distintos modelos


farmacocinéticos de los fármacos que han sido previamente estudiados y calculados.
Es importante conocer las limitaciones o restricciones de dichos modelos para realizar
una correcta aplicación clínica. Cabe destacar que la mayoría de los modelos han sido
realizados en pacientes adultos, ASA I y II y europeos, por lo que las extrapolaciones a
niños, ancianos, obesos, etc, aún está en cuestión.
No cabe duda que por su gran aplicabilidad y lógica, a futuro tendremos una
mayor refinación en estos cálculos y modelos. La farmacocinética siempre ha sido una
acompañante irrenunciable del anestesiólogo, sin embargo, su conocimiento y
aplicación es cada vez más necesaria.

Consideraciones sobre el uso de remifentanil y fentanil.

Remifentanil es un opioide que tiene ciertas características farmacológicas muy


deseadas: pequeño volumen de distribución, rápida redistribución, elevada eliminación
del plasma (por esterasas plasmáticas inespecíficas), rápido inicio y término de acción
(Ke0 elevada). Lo anterior se traduce en una corta vida media de eliminación y vida
media sensible al contexto muy estable (3-3.5 min a las 6 horas de infusión) lo que lo
hace muy útil en infusiones prolongadas ya que no se prolonga su efecto con la mayor
duración. Por tener un rápido efecto y eliminación, remifentanil no se debería utilizar en
bolos, de lo contrario deberíamos administrar bolos a cada momento. El término de la
infusión significa la desaparición del efecto en 3 a 4 vidas medias, es decir
aproximadamente a los 15 minutos el efecto se disipa, o sea no tendremos sedación,
depresión respiratoria, pero tampoco analgesia residual.

Fentanil es un opioide sintetizado por Jansen en la década del ’60 y ha sido y


continúa siendo uno de los pilares de la anestesia general y regional balanceada.
Posee un gran volumen de distribución y su metabolización tiene componentes mixtos
hepático y renal. Este gran volumen de distribución de fentanil hace impredecible las
concentraciones plasmáticas en el tiempo ya sea por la administración de bolos
seriados o infusión continua. Presenta por lo tanto una limitación a su uso en cirugías
prolongadas en las cuáles queremos el menor efecto residual opioide al término de
ésta.
Hay que destacar que remifentanil es equipotente con fentanil lo cual significa
que a concentraciones plasmáticas comparables, el grado de analgesia, estabilidad
hemodinámica y otros, son equivalentes. La ventaja de remifentanil es que se puede
manejar mejor las concentraciones plasmáticas en cirugías prolongadas; así quienes
claramente se ven beneficiados con este opioide son los pacientes sometidos a
cirugías de tipo neuroquirúrgico, traumatológica compleja (cirugía de columna),
oncológica y todas aquellas que se prolonguen más allá de 4-6 horas.
Hay que señalar que obtener la concentración plasmática deseada de fentanil es
más difícil por cuanto éste se utiliza preferentemente en bolos seriados; esto nos obliga
a aplicar nuestros conocimientos de farmacocinética de manera más fina, relacionando
concentración plasmática deseada con las características del paciente y el bolo a
utilizar.

Potenciales ventajas del uso de infusiones continuas sobre bolos IV en uso de


opioides

a) Disminución de dosis total de fármaco


b) Mejor estabilidad hemodinámica
c) Disminución defectos colaterales (ej: rigidez muscular)
d) Más rápida recuperación de conciencia
e) Menor depresión respiratoria y necesidad de antagonistas
f) Menor dolor en postoperatorio inmediato (salvo remifentanil)
g) Menor tiempo de descarga desde unidades de post anestesia

EFECTOS LATERALES Y COMPLICACIONES POR EL USO DE OPIOIDES (14)

Depresión Respiratoria Por Opioides


Ocurre por acción directa del opioide sobre el centro respiratorio del bulbo
raquídeo y protuberancia. Existe una relación directa entre la dosis, nivel plasmático y
la depresión. Hay una disminución de frecuencia respiratoria y volumen corriente con
aumento de PCO2 alveolar y arterial. La respuesta a la hipercarbia e hipoxia están
deprimidas.
El momento de mayor riesgo de depresión respiratoria por opioides administrado
vía endovenosa, está en relación al momento en que se infunde, luego comienza a
disminuir hasta que se administra un nuevo bolo o se aumenta la infusión continua.
Cuando el opioide se administra por vía neuraxial la latencia es mayor,
existiendo dos componentes a considerar para el riesgo de depresión respiratoria, uno
es la absorción hacia el plasma y el segundo es el ascenso rostral del fármaco hacia el
nivel supraespinal. Así hay dos momentos de riesgo, el primero alrededor de los 60
minutos, que corresponde a la absorción por plexos venosos, y el segundo alrededor
de las 6 a 12 horas.
Efecto Cardio-vascular de los opioides
Los opioides actúan sobre sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo,
pero además tienen acción directa sobre miocardio y vasos sanguíneos.
La magnitud del efecto depende del tipo de opioide, dosis, vía de administración,
estado previo del paciente, etc. Es así como la morfina utilizada por vía intravenosa en
dosis elevadas puede producir en un paciente susceptible una brusca bradicardia e
hipotensión por estimulo vagal, bloqueo simpático y vasodilatación por acción directa
sobre los vasos venosos de capacitancia.
Las fenilpiperidinas son consideradas fármacos que producen gran estabilidad
hemodinámica, siendo la elección en cirugía cardiovascular y en cirugías de paciente
crítico.

Retención urinaria por opioides


Se produce por inhibición de la respuesta refleja a la micción y por aumento del
tono del esfínter vesical. Es por acción opioide a nivel espinal y supraespinal. Es más
evidente con el uso de opioides neuraxiales

Náuseas y vómitos por opioides


Se producen por activación de la zona gatillo quimioreceptora del área
postrema en el piso del cuarto ventrículo. Es potenciado por la acción de núcleos
vestibulares. Más intensas en paciente de pie y/o ambulatorio.
Todos los fármacos opioides producen un aumento de las náuseas y vómitos
postoperatorios. Se debe considerar el uso de medidas profilácticas, especialmente en
pacientes de mayor riesgo.

Rigidez muscular por opioides intravenosos


Se refiere a la aparición de una brusca rigidez muscular, asociado a apnea por
imposibilidad de mover el tórax. Sería una manifestación de actividad catatónica, efecto
propio de la acción opioide a nivel de los núcleos de la base (núcleo estriado). Se
relaciona al uso de dosis altas intravenosas o infusiones rápidas. El manejo requiere de
la administración de hipnóticos y relajantes musculares al paciente, y la consiguiente
intubación endotraqueal.
BIBLIOGRAFIA

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from the brain with potent opiate agonist activity. Nature 1975; 258: 577.

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(12)Yaksh TL. CNS mechanisms of pain and analgesia. Cancer Surv 1988; 7: 55-67.

(13)Yaksh TL. Pharmacology and mechanisms of opioid analgesic activity. Acta Anaesthesiol Scand.
1997 Jan;41(1 Pt 2):94-111.

(14)Peter SA, Chap 12: Intravenous Drugs Delivery System in Miller Ronald D “Anesthesia”.
Churchill, Livingstone Inc. New York, 2005
(15)Fukuda K, Chap 11: Intravenous Opioid Anesthetics in Miller Ronald D “Anesthesia”. Churchill,
Livingstone Inc. New York, 2005

(16)Paeile C. El Dolor: de lo molecular a lo clinico 3era. Edicion. Mediterraneo, Santiago, 2003

Figura Nº1

Esta adormidera muestra una cápsula verde que contiene las semillas, con una flor
madura en segundo término. El opio se recoge después de que todos los pétalos de la
flor han caído. Se efectúan unos cortes a lo largo de la circunferencia de la cápsula que
permiten que el látex lechoso fluya y se endurezca. Después de extraer el opio en
forma de goma viscosa, se puede refinar en heroína, morfina y derivados de la
codeína; todos crean dependencia a los narcóticos.
Figura Nº2

VIAS DEL DOLOR


Figura Nº3

1ª SINAPSIS SENSITIVA EN EL ASTA DORSAL MEDULAR


Figura Nº4

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO


)
in
m
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bl
si
n VIDA MEDIA CONTEXTO SENSIBLE EN INFUSION SISTEMICA
e
s
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75
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nt
a
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yl

o
c 50
a
alfentanyl
25
di
e
m
tanyl
a sufen
d
Vi
remifentanil
0 100 200 300 400 500 600

Duración de la infusión (min)


Tabla N°1

OPIACEO Derivado natural del opio


OPIOIDE Fármaco agonista con actividad tipo morfina
ENDORFINA Opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas y
endorfinas)
TABLA N°2

NATURALES SEMISINTETICOS SINTETICOS


Morfina Heroína Levorfanol
Codeina Dehidromorfina Metadona
Papaverina Buprenorfina Pentazocina
Tebaina Fenilpiperidinas:
Fentanil
Sufentanil
Alfentanil
Remifentanil
Meperidina
TABLA N°3

PRECURSORES PRIMARIOS PÉPTIDOS ENDÓGENOS


Propiomelanocortina (POMC) Endorfinas
Proencefalinas (proencefalina A) Encefalinas
Prodinorfinas (proencefalina B) Dinorfinas
TABLA N°4

RECEPTORES ACOPLADOS A PROTEINA G


Receptor Efecto celular
PROTEINA Gs Activación de adenilciclasa
PROTEINA Gi Inhibición de adenilciclasa
PROTEINA Gq Activación de fosfolipasa C
PROTEINA Go Activación de canales iónicos
TABLA N°5

CLASIFICACION DE RECEPTORES OPIOIDES (6)


Antes de 1992 1992 – 1997 Después de 1997
(farmacología) (clonación) (IUPHAR)
m m (MOR) OP3

d d (DOR) OP1

k k (KOR) OP2
TABLA N°6

FUNCIONES ASOCIADAS A RECEPTORES OPIOIDES (3,16)

m1 m2 d k

analgesia analgesia analgesia analgesia

miosis miosis

euforia sedación sedación

apnea apnea

constipación

náuseas náuseas

vómitos vómitos

prurito prurito

hipertermia sin cambio

retención urinaria diuresis

tolerancia escasa tolerancia tolerancia

dependencia
física
TABLA N°7

Propiedades farmacocinéticas de las fenilpiperidinas (15)


PARAMETRO remifentanil alfentanil Fentanil sufentanil
Liposolubilidad 17,9 129 816 1727
PKa 7,1 6,5 8,4 8,0
Fracción no iónica 67 89 8,5 20
Vol de distribución (L/Kg) 0,47 0,75 4,0 2,9
T½ eliminación (min) 9 – 11 94 219 164
Clearence (L/hora/Kg) 2,48 0,48 0,78 0,76
Potencia relativa 1 0,014 1 9

TABLA N°8

Rango de concentración plasmática aproximada de opioides requerida


para Anestesia Total Intravenosa (ng ml-1) (14,15)
Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanil

Agente predominante 15-30 5-10 400-800 -

Cirugía mayor 4-10 1-5 200-450 2-8

Cirugía menor 3-6 0.25-3 50-300 1-8

Ventilación espontánea 1-3 < 0.4 < 200-250 0.3-3

Analgesia 1-2 0.2-0.4 50-150 0.2-0.4