LAMPIRAN 1 ANC

BULAN
Jumlah sasaran Buku Statu
Bumil K1 K4
NO. NAMA Penduduk WUS KIA
T1 T2
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ABC 2,000 124 1,233 20 20 10 1 1

20 20 10 1 1
Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
FE1 FE3
T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017
 LAMPIRAN 2 PNC
BULAN
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi
Ditolong Non Maternal VIT A NIFAS
PN DI NON Nakes Ditangani (PK)
NO. NAMA PUSKESMAS BULIN PN PN DI FASYANKES
FASYANKES

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 ABC 1000 2 0.2 1 0.1 1 0.1 1 0.1 1 0.25 1 0.1

2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 0.1 1 0.1 1 #DIV/0! 1 0.1
 Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

Abs % Abs % Abs %

10 1 8 0.8 6 0.6
10 1 8 0.8 6 0.6
BULAN
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
Jml PKM Perawatan
Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM
NO. NAMA PUSKESMAS Jml Desa Jml PKM
JMLH Jml Jml Tunggu Total PKM Memiliki Dengan Jml PKM Melaks
Melaksanakan MAMPU Mampu
DESA Posyandu Poskesdes Kelahiran Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu
P4K PONED PP-KtP
Umum Bersalin Hamil

1 ABC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

TOTAL
KESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis
RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM JML PKM
JML PKM Jml RS Jml Total Jml DU di Jml SpOG
Melaks Melaks Jml RS RSU
Mampu Mampu PKM Pustu Poskesdes Jml Total
Supervisi
PPIA
Kespro Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
PONEK
PPT/PKT Pemerintah DU PKM (Obgin)
Fasilitatif Catin

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml BDD Jml BDD Jml

Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Di Jml
Tinggal di Punya Bidan Dukun Dukun
(Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Desa (BDD) Desa Kit Bermitra

3 3 3 3 3 3 3 3 3
BULAN
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
NO. NAMA PUSKESMAS KEMATIAN
IBU HIPERTENSI
PARTUS
PERDARA DLM INFEKSI
ABORTUS LAMA
HAN KEHAMILAN

TOTAL
B KEMATIAN IBU

JML BAYI JML BAYI JML KAB/KOTA

GGN SISTEM LAHIR LAHIR MELAKSANAKAN
PEREDARAN GGN HIDUP MATI AMP
DARAH METABOLIK LAIN2
(JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)
 D
SAAT KEJADIAN TE

PENYEB
NAMA UMUR AGAMA ALAMAT BERSAL
HAMIL NIFAS AB RUMAH
IN
 DATA KEMATIAN
TEMPAT PENOLONG

NON TENAGA
TENAGA KRSEHATAN
KESEHATAN
PUSKES PERJAL RUMAH
MAS ANAN SAKIT
KELUAR
BIDAN PERAWAT DOKTER DUKUN
GA
WAKTU TANGGAL
BULAN

Hb KEK Protein urin

NO. NAMA PUSKESMAS

Anemia KEK (LiLA

Diperiksa Anemia Diperiksa
(8-11 < 23,5 Diperiksa Positif (+)
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl) cm)

1 ABC 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL
 Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
GD >140 Datang ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes Mendapa Persalinan mendapa
Diperiksa Persalinan Perabdomin tkan
g/dl dengan dites HIV
Tes HIV HIV (+) t ART Pervaginam
HIV(+) am (SC) kelambu

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Integrasi Program

Pencegahan
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Keham

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa diperiksa
Mikroskopis Malaria mendapatka diperiksa Hasil Dahak Obat** Ankylostom diperiksa
Ankylost diobati
(+) n Kina/ ACT Dahak TB(+) IMS
/RDT a oma (+)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah
yang Jumlah Kelas Ibu Hamil yang suami/keluarga
melaksanakan Hamil yang mengikuti kelas yang mengikuti
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil kelas ibu terbentuk
Hasil Tes diobati diperiksa Hasil Tes diobati ibu hamil kelas ibu hamil
hamil
IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)

1 1 1 1 1 1
 Jumlah bidan
yang melakukan
kelas ibu hamil
BULAN : NOPEMBER

Sasaran
JML KB BARU Menurut Metode Kontrasepsi Cara Moderen KB BARU
No Desa/Kel Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs %
 JML KB LAMA Menurut Metode Kontrasepsi Cara Moderen KB LAMA Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan
 KB PASCA
asepsi Cara Modern KB Aktif
PERSALINAN
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS
B PASCA
PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
RSALINAN

% ABS % ABS % ABS % ABS %

 LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT KAB. .........
TAHUN 2017

3. Data Nama Puskesmas yang sudah melaksanakan

Pelayanan Kesehatan Santun Lansia

NO DESA / KELURAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah Total

4. Data 10 Penyakit terbanyak pada Lansia

NO NAMA PENYAKIT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT KAB. ...........................
TAHUN 2017

a Nama Puskesmas yang sudah melaksanakan

JUMLAH PETUGAS JUMLAH PERALATAN JUMLAH KELOMPOK

PELATIH LANSIA KIT LANSIA

JUMLAH
KASUS
 LAPORAN TRIWULAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT KAB. ...........................
TAHUN 2017

Bulan Januari s/d Maret

1. Data Dasar

No DATA JUMLAH
1 Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk pra Lansia (> 45-59 Tahun)

3 Jumlah Penduduk Lansia (> 60 Tahun)
Jumlah RS yang Mempunyai Poliklinik Khusus
4 geriatri
5 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6 Jumlah Dokter Sub spesialis Geriatri
Jumlah Dokter Puskesmas Terlatih Pelayanan
7 Kesehatan Lansia dan geriatri
Jumlah Perawat/bidan Terlatih Pelayanan
8 Kesehatan Lansia dan geriatri
Jumlah tenaga kesehatan lainya Terlatih
9 Pelayanan Kesehatan Lansia dan geriatri
10 Komite Daerah Provinsi Lanjut Usia
Jumlah Kabupaten/Kota sudah ada Komda
11 lansia
12 Jumlah Panti Werdha
13 Jumlah Desa
14 Jumlah Kader terlatih

2 Data Pengembangan Program

No DATA JUMLAH
1 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
2 Jumlah Pantai Werda yang di Bina
3 Jumlah Desa yang memiliki Posyandu lansia
4 Jumlah Kelompok Lanjut Usia ( Posyandu Lansia ) aktif
umur 45-59 tahun
umu 60-69 tahun
5 Jumlah Lansia yang dibina
umur ≥ 70 tahun
Total
Tingkat Kemandirian A
Tingkat Kemandirian B
6 Jumlah Lansia yang dibina
Tingkat Kemandirian C
Total

........................., ......................... 2017

Mengetahui:
Kepala seksi ...................... Programer

....................................... .......................................
Nip. Nip.
LAMPIRAN 1 ANC
BULAN : MARET 2018

Jumlah sasaran Buku Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
Bumil K1 K4 FE1 FE3
NO NAMA DESA Penduduk WUS KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Watu-Wulaa 186 5 34 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Alo-Alo 320 8 58 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Puulemo 684 18 138 1 1 0 1 1 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0
4 Padaleu 461 12 82 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
5 Laramo 302 8 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
6 Pasir - Putih 612 16 109 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
7 Lembo 931 24 174 2 2 1 2 0 0 0 0 0` 2` 1 1 0 0 0 2018
8 Bungguosu 466 12 82 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lapulu 193 5 33 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Puusiambu 393 10 70 1 1 2 1 2 0 0 0 3 0 2 1 0 0 0
11 Taipa 555 15 99 2 2 4 1 2 0 0 0 3 2 3 1 0 1 0
12 Tongalino 310 8 57 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Total 5,413 141 987 8 8 13 7 6 0 0 0 9 7 10 5 0 1 0
LAMPIRAN 2 PNC
BULAN : MARET 2018

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan Komplikasi
Ditolong Non Maternal VIT A NIFAS
NO NAMA DESA BULIN PN DI PN DI NON Nakes Ditangani (PK)
PN KF1 KF2 KF3
FASYANKES FASYANKES
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Watu-Wulaa 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alo-Alo 8 2 2 0 0 0 2 2 2 0

3 Puulemo 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Padaleu 11 2 2 0 0 0 2 2 2 0

5 Laramo 7 1 1 0 0 0 1 1 2 1

6 Pasir - Putih 15 3 3 0 0 0 3 3 2 2

7 Lembo 24 1 1 0 0 0 1 1 1 0

8 Bungguosu 11 2 2 0 0 0 2 2 2 0

9 Lapulu 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Puusiambu 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1

11 Taipa 13 1 1 0 0 1 1 1 1 1

12 Tongalino 8 1 1 0 0 1 1 1 1 0

Total 134 13 13 0 0 2 13 13 13 5
LAMPIRAN 3 SDM
BULAN : MARET 2018

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml
Rumah Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM JML PKM RS Pemerintah RS Swasta
NO. NAMA DESA Jml Desa Tunggu Jml PKM JML PKM
JMLH Jml Jml Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks Melaks
Melaksan Kelahiran Total PKM Mampu Mampu
DESA Posyandu Poskesdes Dokter Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Kespro
akan P4K JML
MAMPU PP-KtP PPIA Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
Umum PONED Bersalin Hamil Fasilitatif Catin

1 Watu-Wulaa 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alo-Alo 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Puulemo 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Padaleu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Laramo 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasir - Putih 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lembo 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bungguosu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Lapulu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Puusiambu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Taipa 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Tongalino 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 12 12 0 12 1 1 1 0 0 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml RS
Jml RS
Mampu
PPT/PKT
PONEK

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
LANJUTAN SDM
BULAN : JANUARI 2018

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml

NO NAMA DESA Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Tinggal di Punya Jml Dukun Jml
RSU Dukun
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Di Desa
Pemerintah DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Bermitra
(BDD) Desa Bidan Kit

1 Watu-Wulaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

2 Alo-Alo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0
3 Puulemo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 1 0 1 1
4 Padaleu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0
5 Laramo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0
6 Pasir - Putih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

7 Lembo 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 2 5 1 1 0 1 1
8 Bungguosu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 0 0
9 Lapulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0
10 Puusiambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

11 Taipa 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 1 1
12 Tongalino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0
Total 0 1 2 0 3 1 1 0 0 0 17 5 12 12 9 5 5
LAMPIRAN 5 KEMATIAN
BULAN : MARET 2018

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI JML BAYI Desa yang
NO NAMA DESA KEMATIA
HIPERTENSI
PEREDARAN
GGN
LAHIR LAHIR Melaksanakan
N IBU PARTUS DARAH HIDUP MATI AMP
PERDARAHAN DLM INFEKSI ABORTUS METABOLIK LAIN2
LAMA (JANTUNG,
KEHAMILAN (DM, DLL)
STROKE,
1 Watu-Wulaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Alo-Alo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
3 Puulemo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Padaleu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
5 Laramo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 Pasir - Putih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
7 Lembo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 Bungguosu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
9 Lapulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Puusiambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Taipa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 Tongalino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0
LANJUTAN KEMATIAN
BULAN : MARET 2018

DATA KEMATIAN
SAAT KEJADIAN TEMPAT PENOLONG
NO NAMA DESA NON TENAGA
NAMA UMUR AGAMA PENYEBAB TENAGA KRSEHATAN WAKTU TANGGAL
BERSALI RUMAH KESEHATAN
HAMIL NIFAS RUMAH PUSKESMAS PERJALANAN
N SAKIT
BIDAN PERAWAT DOKTER DUKUN KELUARGA

1 Watu-Wulaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alo-Alo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Puulemo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Padaleu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Laramo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasir - Putih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lembo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bungguosu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Lapulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Puusiambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Taipa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Tongalino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 7 ANC TERPADU
BULAN : MARET 2018

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO NAMA DESA
Anemia Anemia KEK (LiLA <
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)
1 Watu-Wulaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alo-Alo 1 0 0 1 0 1 0 0 0

3 Puulemo 1 0 0 1 0 1 0 0 0

4 Padaleu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Laramo 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasir - Putih 1 0 0 1 0 1 0 0 0

7 Lembo 2 0 0 2 1 2 0 0 0

8 Bungguosu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Lapulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Puusiambu 1 0 0 1 1 1 0 0 0

11 Taipa 2 0 0 2 0 2 0 0 0

12 Tongalino 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 8 0 0 8 2 8 0 0 0
LANJUTAN ANC TERPADU
BULAN : MARET 2018

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan Keham
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu
Ibu Ibu
NO NAMA DESA Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu
mendapat Diperiksa Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil
Datang ditawarka Hamil Hasil Hamil mendap diperiksa diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hamil Hamil
Mikroskop Malaria Hasil Obat** Ankylosto diperiksa
dengan n Tes HIV dites Tes HIV Mendap Persalinan Persalinan kan atkan Ankylosto Hasil Tes
(+) Dahak Dahak diobati IMS diobati Hepatitis B
HIV(+) HIV at ART Pervaginam Perabdomin kelambu is/RDT Kina/ ma ma (+) IMS (+)
(+) am (SC) TB(+)
ACT

1 Watu-Wulaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alo-Alo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Puulemo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Padaleu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Laramo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pasir - Putih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lembo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bungguosu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Lapulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Puusiambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Taipa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Tongalino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
n Hepatitis B dalam
ehamilan

Puskesm Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

as yang Kelas Ibu Ibu Hamil suami/kel bidan
Ibu melaksan Hamil yang uarga yang yang
Ibu
Hamil akan yang mengikuti mengikuti melakuka
Hamil
Hasil Tes kelas ibu terbentu kelas ibu kelas ibu n kelas
Hep B (+) diobati hamil k hamil hamil ibu hamil

0 0 1 0 0 0 1

0 0 1 1 1 0 1

0 0 1 1 1 0 1

0 0 1 0 0 0 1

0 0 1 0 0 0 1

0 0 1 1 1 0 1

0 0 1 2 2 0 1

0 0 1 0 0 0 1

0 0 1 0 0 0 1

0 0 1 1 1 0 1

0 0 1 2 2 0 1

0 0 1 0 0 0 1
0 0 12 8 8 0 12
LAPORAN KB PUSKESMAS LEMBO
BULAN : MARET 2018

Sasaran JML KB BARU Menurut Metode Kontrasepsi Cara JML KB LAMA Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi
KB BARU KB LAMA
Moderen Moderen Cara Modern
No Nama Desa Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 Watu-Wulaa 40 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 14 0 9 1 0 30 0 6 14 0 9 1 0

2 Alo-Alo 70 24 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 22 0 11 0 0 40 1 6 22 0 11 0 0

3 Puulemo 130 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 29 0 41 1 0 76 0 5 29 0 40 1 0

4 Padaleu 101 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 38 0 28 0 0 81 0 15 38 0 28 0 0

5 Laramo 68 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 0 7 3 0 25 0 7 8 0 7 3 0

6 Pasir - Putih 103 45 0 1 0 0 0 0 0 1 0 15 18 0 11 2 0 46 0 16 18 0 11 2 0

7 Lembo 146 48 0 0 0 0 0 0 0 0 2 17 60 2 15 1 0 97 2 17 60 2 15 1 0

8 Bungguosu 90 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 23 0 7 0 0 39 0 9 23 0 7 0 0

9 Lapulu 46 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 16 0 0 0 0 31 0 15 16 0 0 0 0

10 Puusiambu 73 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 23 0 1 0 0 51 0 27 22 0 1 0 0

11 Taipa 101 48 0 0 1 0 0 0 0 1 0 13 26 0 12 1 0 52 0 13 27 0 12 1 0

12 Tongalino 47 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 20 0 2 0 0 27 0 5 20 0 2 0 0

TOTAL 1015 327 0 1 1 0 0 0 0 2 3 140 297 2 144 9 0 595 3 141 297 2 143 9 0
LAPORAN KB PUSKESMAS LEMBO
BULAN : FEBRUARI 2017
Sasaran JML KB BARU Menurut Metode Kontrasepsi Cara JML KB LAMA Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi
KB BARU KB LAMA
Moderen Moderen Cara Modern
No Nama Desa Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 Watu-Wulaa 42 0 0 1 0 0 0 0 0 6 13 0 9 0 0 27 0 6 14 0 9 0 0
17 1
2 Alo-Alo 69 0 0 0 0 0 0 0 1 6 24 0 14 0 0 45 1 6 24 0 14 0 0
24 0
3 Puulemo 152 75 0 0 1 0 0 0 0 0 6 36 1 38 1 0 82 0 6 37 1 38 1 0
1
4 Padaleu 89 5 0 0 0 0 0 0 0 0 7 6 0 5 0 0 79 0 7 6 0 5 0 0
0
5 Laramo 57 0 0 0 0 0 0 0 0 15 36 0 28 0 0 24 0 15 36 0 28 0 0
15 0
6 Pasir - Putih 103 0 0 0 0 0 0 0 0 20 26 0 9 2 0 47 0 20 26 0 9 2 0
45 0
7 Lembo 160 50 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20 56 0 16 1 0 93 2 20 56 0 16 1 0

8 Bungguosu 83 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 21 0 6 0 0 37 0 11 21 0 6 0 0

9 Lapulu 39 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 16 0 0 0 0 31 0 15 16 0 0 0 0

10 Puusiambu 73 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 17 0 1 0 0 48 0 30 17 0 1 0 0

11 Taipa 100 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 28 0 13 1 0 54 0 12 28 0 13 1 0
12 Tongalino 61 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 25 0 2 0 0 34 0 7 25 0 2 0 0

TOTAL 1,028 358 0 0 2 0 0 0 0 2 0 3 155 304 1 141 5 0 601 0 3 155 306 1 141 5 0

LAPORAN KB PUSKESMAS LEMBO

BULAN: September 2017

Sasaran JML KB BARU Menurut Metode Kontrasepsi Cara JML KB LAMA Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi
KB BARU KB LAMA
Moderen Moderen Cara Modern
No Nama Desa Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 Watu-Wulaa 42 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 14 0 9 1 0 30 0 6 14 0 9 1 0
2 Alo-Alo 69 24 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 26 0 14 0 0 47 1 6 26 0 14 0 0

3 Puulemo 152 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 36 1 34 1 0 78 0 6 36 1 34 1 0

4 Padaleu 89 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 37 0 28 0 0 80 0 15 37 0 28 0 0

5 Laramo 57 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 0 9 3 0 25 0 4 9 0 9 3 0

6 Pasir - Putih 103 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 20 0 9 2 0 46 0 15 20 0 9 2 0

7 Lembo 160 50 0 0 0 0 0 0 0 0 2 17 56 2 15 1 0 93 2 17 56 2 15 1 0

8 Bungguosu 83 42 0 0 1 0 0 0 0 1 0 11 21 0 6 0 0 38 0 11 22 0 6 0 0

9 Lapulu 39 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 16 0 0 0 0 31 0 15 16 0 0 0 0

10 Puusiambu 73 18 0 1 2 0 0 0 0 3 0 29 22 0 1 0 0 52 0 29 23 0 1 0 0

11 Taipa 100 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 27 0 13 1 0 53 0 12 26 0 13 1 0

12 Tongalino 61 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 24 0 2 0 0 33 0 7 24 0 2 0 0

TOTAL 1,028 358 0 1 3 0 0 0 0 4 3 143 308 3 140 9 0 606 3 143 309 3 140 9 0
LANJUTAN KB MARET 2018

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode KB PASCA

KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
No Nama Desa Kontrasepsi Cara Modern PERSALINAN
ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 Watu-Wulaa 30 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0
2 Alo-Alo 40 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
3 Puulemo 75 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 1
4 Padaleu 81 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
5 Laramo 25 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0
6 Pasir - Putih 47 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0
7 Lembo 97 0 0 1 0 0 0 0 1 19 0 0 0
8 Bungguosu 39 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0
9 Lapulu 31 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0
10 Puusiambu 50 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 1 0
11 Taipa 53 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0
12 Tongalino 27 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0
TOTAL 595 0 0 0 0 0 0 0 0 179 0 0
LANJUTAN KB JANUARI
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode KB PASCA
KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
No Nama Desa Kontrasepsi Cara Modern PERSALINAN
ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 Watu-Wulaa 27 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0
2 Alo-Alo 45 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
3 Puulemo 82 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 3
4 Padaleu 79 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
5 Laramo 24 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
6 Pasir - Putih 47 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0
7 Lembo 93 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0
8 Bungguosu 37 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0
9 Lapulu 31 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0
10 Puusiambu 48 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0
11 Taipa 54 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0
12 Tongalino 34 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0
TOTAL 601 0 0 0 0 0 0 0 0 186 0 0 3
LANJUTAN KB JUNI 2017

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode KB PASCA

KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
No Nama Desa Kontrasepsi Cara Modern PERSALINAN
ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 Watu-Wulaa 29 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0

2 Alo-Alo 45 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0

3 Puulemo 80 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 0

4 Padaleu 79 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0

5 Laramo 25 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0

6 Pasir - Putih 46 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0

7 Lembo 93 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 0

8 Bungguosu 38 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0

9 Lapulu 31 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0

10 Puusiambu 49 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0

11 Taipa 54 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0

12 Tongalino 35 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0
TOTAL 604 0 0 0 0 0 0 0 0 198 0 1 0
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT PUSKESMAS LEMBO
BULAN APRIL TAHUN 2018

3. Data Nama Puskesmas yang sudah melaksanakan

Pelayanan Kesehatan Santun Lansia

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH PETUGAS
NO NAMA DESA SANTUN LANSIA PERALATAN KELOMPOK
PELATIH LANSIA KIT LANSIA
1 Watu-Wulaa 1
2 Alo-Alo 1
3 Puulemo 1
4 Padaleu 1
5 Laramo 1
6 Pasir - Putih 1
7 Lembo 1
8 Bungguosu 1
9 Lapulu 1
10 Puusiambu 1
11 Taipa 1
12 Tongalino 1
Jumlah Total 2 0 12

4. Data 10 Penyakit terbanyak pada Lansia

NO NAMA PENYAKIT JUMLAH KASUS

1 HIPERTENSI 20
2 ASAM URAT 12
3 REMATIK 10
4 GASTRITIS 8
5 EMBARGO 5
6 CEPALGIA 2
7 ALERGI 2
8 BATUK 1
9 DIARE 1
10 ANEMIA 1
JUMLAH 62
 LAPORAN TRIWULAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT PUSKESMAS LEMBO
TAHUN 2017

Bulan April 2017

1. Data Dasar

No DATA JUMLAH
1 Jumlah Penduduk 5,396
2 Jumlah Penduduk pra Lansia (> 45-59 Tahun) 617
3 Jumlah Penduduk Lansia (> 60 Tahun) 259

4 Jumlah RS yang Mempunyai Poliklinik Khusus geriatri 0

5 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 0
6 Jumlah Dokter Sub spesialis Geriatri 0

7 Jumlah Dokter Puskesmas Terlatih Pelayanan Kesehatan Lansia 0

dan geriatri

8 Jumlah Perawat/bidan Terlatih Pelayanan Kesehatan Lansia dan 0

geriatri

9 Jumlah tenaga kesehatan lainya Terlatih Pelayanan Kesehatan 0

Lansia dan geriatri
10 Komite Daerah Provinsi Lanjut Usia 0

11 Jumlah Kabupaten/Kota sudah ada Komda lansia 0

12 Jumlah Panti Werdha 0

13 Jumlah Desa 12
14 Jumlah Kader terlatih

2 Data Pengembangan Program

No DATA JUMLAH
1 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
2 Jumlah Pantai Werda yang di Bina 0
3 Jumlah Desa yang memiliki Posyandu lansia 12
4 Jumlah Kelompok Lanjut Usia ( Posyandu Lansia ) aktif 62
umur 45-59 tahun 19
umur 60-69 tahun 33
5 Jumlah Lansia yang dibina
umur ≥ 70 tahun 10
Total 62
Tingkat Kemandirian A
Tingkat Kemandirian B
6 Jumlah Lansia yang dibina
Tingkat Kemandirian C
Total

.................., ................2017
Mengetahui:
Kepala seksi ...................... Programer

....................................... .......................................
Nip. Nip.