Anamnesis e historia clínica

Introducción
 Recoger la anamnesis requiere en gran parte de conocimientos, pero además de
otras habilidades que se adquieren día a día
 En un gran porcentaje de las veces, la sola anamnesis hace el diagnóstico de la
patología a la cual nos enfrentamos
 Además, afianza la relación médico-paciente
 Si el estado del paciente no permite un buen interrogatorio, debemos interrogar a
familiares, amigos para determinar el estado del enfermo
 El interrogatorio es por sí mismo terapéutico
 No existen reglas rígidas, hay que adaptarse al enfermo que consulta
 Siempre comenzar con preguntas abiertas, para luego ir dirigiendo nuestro relato,
tratando de no dirigir la respuesta del enfermo
 Adecuarse al lenguaje del enfermo
 Recoger una historia clínica v/s redactar una historia clínica

a. Se requiere de conocimiento y de otras habilidades para obtener esta información.

Confianza relación médico-paciente. Con la sola anamnesis podemos llegar al
diagnóstico de la patología a la cual no enfrentamos.
b. Cuando es difícil obtener datos de la interrogación del paciente, podemos interrogar
a los familiares o amigos para determinar el estado del enfermo.
c. El interrogatorio por si mismo es terapéutico  cuando el paciente se da cuenta q
el odontólogo esta interesado en su situación, hace que esa relación tenga un efecto
en el tratamiento porque siente que esta contenido.
d. No existen reglas rígidas, hay que adaptarse al enfermo que consulta.
e. Se debe comenzar con preguntar abiertas, para luego ir dirigiendo nuestro relato,
tratando de no dirigir la respuesta del enfermo.
f. Adecuarse al lenguaje dele enfermo.
g. Recoger una historia clínica v/s redactar una historia clínica.

Proceso de diagnostico
1. Anamnesis
- Próxima es el motivo de la consulta por la cual lo llevo a ir al dentista. Si tiene
síntomas asociados, tratamiento recibidos. Nosotros somos los que decidiremos
el plan de tratamiento y no siempre lo que el paciente consulta no es lo que
realmente le acompleja al paciente. ¿le duele? ¿cuánto le duele? ¿porque vino?
- Remota
a. Antecedentes médicos y alergias
b. Antecedentes quirúrgicos y anestésicos
c. Medicamentos
d. Hospitalizaciones
e. Antecedentes gineco-obstetricos
 Menarquia
  Fecha ultima menstruación
 Regularidad de ciclos menstruales
 28 / IV regular  cada cuanto/ cuanto dura
 dismenorrea
 grado 1: no es necesario AINES
 grado 2: necesario AINES, pero no afecta la vida diaria
significativamente
 grado 3: necesario AINES, afecta significativamente vida
diara
 Embarazos
f. ETS
g. Antecedentes odontológicos
h. Hábitos  nutricionales (frecuencia de ingesta de azúcar)
i. Miccionales y evacuatorios  micción 4 (día) /0 (noche)
j. Alcohol
k. Tabaco  nº diario x años de consumo /20
l. Tatuajes
m. Actividad sexual
n. Antecedentes mórbidos familiares (son muy importantes para saber si el
paciente es portador)
o. Revisión por sistemas
a. Piel
b. Hematológicos
c. Neurológicos
d. Cardiovascular
e. Respiratorio
f. Digestivo
g. Genitourinario
h. Musculoesquelético
i. Endocrino
j. Siquiátrico
k. Ginecológico
l.
2. Examen físico
- General
- Segmentario
a. Revisión por sistemas (piel, neurológicos, hematológicos, cardiovascular,
respiratorio, digestivo, genitourinario, endocrino, psiquiátrico)
3. Exámenes de laboratorio
4. Hipótesis diagnosticas
- Diagnostico sintomático y por enfermedades
5. Plan de tratamiento
En la anamnesis se inicia con la identificación del paciente: Nombre completo, edad, sexo,
dirección, teléfono, etc.
Y varias otras cosas me van a permitir ver si hay algún origen en ellos.

Historia clínica

Es un documento legal que reúne datos del paciente, específicamente datos clínicos tales
como enfermedades sistémicas actuales, familiares y pasadas que me permite llegar a un
diagnóstico o hipótesis diagnóstica.
Objetivos:
 Conocer al paciente  relación médico-paciente
 Resumen del estado actual y pasado del paciente
 Permite llegar a un diagnóstico y a un plan de tratamiento
 Posee valor médico legal

Anamnesis
Requisitos para la historia clínica
1. Ser concisa, libre de datos superfluos  debemos ser capaces de discernir
a. Primera pregunta: ¿Derivado por? – Derivados por el Dr. X
2. No omitir ninguna información útil
3. Contener solamente datos confiables
a. Paciente dice: “Parece que soy (ej) hipertenso, porque el otro día…”
4. Ser objetiva  cuando al paciente le duele algo, tenemos que ser capaces de decir
por ejemplo que en una escala de 1 a 10, cuando le duele.
Clínica: lugar donde hay enfermos.
Conversar es un arte, no es cualquier cosa. Por lo tanto la anamnesis es una conversación a
través del recuerdo. “nesis” es un recuerdo.

El interrogatorio sigue 2 objetivos:

1. Obtener información sobre lo que aqueja al enfermo
2. Establecer una buena relación odontólogo paciente.
A través de esta el paciente relata sus síntomas (diagnóstico clínico) y expresa sentimientos
(diagnósticos psicológico). Se debe ser paciente, atinado y dejar expresar al paciente.

Partes de una historia clínica

*Anamnesis = conversación
1. Datos civiles (identificación del paciente)
2. Anamnesis próxima
a. Derivado por
b. Motivo de consulta
c. Historia
3. Anamnesis remota
- Personal
- Familiar
 *resumen amnésico.  hasta este punto es un interrogatorio, que puedo no
usar guantes.
4. Examen físico
5. Hipótesis diagnóstica
6. Exámenes complementarios
7. Diagnósticos
8. Plan de tratamiento
9. Evolución
10. Epicrisis (resumen de la historia del paciente de su estadía y hospitalización) y alta

Datos civiles:
1. Nombre
2. Rut
3. Género (sexo) y origen étnico
4. Edad y fecha de nacimiento
5. Lugar de residencia y teléfono
6. Nivel de escolaridad
7. Ocupación (profesión o actividad), lugar de trabajo y teléfono
8. Estado civil
9. Previsión
10. Fecha de ingreso
11. *Religión

Anamnesis próxima:
1. Primera pregunta es lo más general: Motivo de consulta o molestia principal ¿qué le
ha pasado? ¿Qué problemas o síntomas lo ha hecho venir? Historia del motivo de
la consulta. ¿Quién lo deriva? Generalmente acuden a nuestra por dolor por lo que
hay que conocer la semiología del dolor: ILICIDEF
2. Enfermedad actual:
- Inicio ¿cuándo?
- Localización ¿dónde?
- Intensidad (escala EVA)
- Características ¿cómo? Síntomas asociados (dolor neurálgico, punzante, urente
(ardor), sordo (constante del día, baja y mediana intensidad y difícil de ubicar),
cólico (tipo de dolor con intensidad variable durante el día), localizado o
irradiado (y hacia adonde)
- Desarrollo (dolor durante el día)
- Evolución (¿dolor ha aumentado, ha disminuido?)
- Finalización (cómo se encuentra el paciente HOY)
- Duración ¿hace cuánto tiempo?, incluir fechas
- Factores agravantes: calor, frio, etc.
- Factores de alivio (frio, posición corporal)
- Factores temporales (duele mas de noche?)
- Tratamiento recibidos y resultados (¿cede ante analgésicos?)
 - Sintomatología hoy

Anamnesis remota personal

1. Enfermedades actuales y anteriores, antecedentes mórbidos:
- Enfermedades actuales del paciente  hipertensión, discrasias sanguíneas
(anomalía cualitativa o cuantitativa de los elementos de la sangre), diabetes,
VIH, etc.
- Enfermedades anteriores del paciente y sus tratamientos ETS, enfermedades
de infancia, hepatitis, infarto, etc
- Fármacos  lo que está tomando el paciente o lo que estuvo tomando
- Alergias
- Intervención quirúrgica  cuando, donde y complicaciones
- Tipos de anestesia administrados general, local y sedación, regional.
- Hospitalizaciones  cuanto tiempo, tipos de tratamiento, cuando, en que
centro asistencial, motivo
- Gineco-obstétricos  métodos anticonceptivos, menopausia, menarquia, ciclo
menstrual (frecuencia, regularidad, duración, cantidad y fecha de ultima
menstruación (FUM), embarazos, partos y abortos

2. Historia personal y social

- Actividad diarias
- Composición y rol familiar
- Antecedentes socioeconómicos. Nivel cultural, ambiente, vivienda, etc.

3. Hábitos
- Fisiológicos
a. Frecuencia y tipo de alimentación
b. Deposiciones: tipo, cantidad y frecuencia
c. Micción: ritmo (día/noche) y cantidad
d. Sexualidad
e. Ejercicio físico- deportes
- Patológicos
a. Tabaco, alcohol, drogas, estilo de vida, exposición a tóxicos, otros. 
SIEMPRE SE DEBE INDICAR: cantidad, tiempo de uso, tipo de dependencia,
tipo de compuesto, etc.
4. Historia odontológica
Historia
- Odontólogo tratante
- Ultima visita o control
- Calificar experiencias anteriores
- Reacciones adversas
- Tratamientos odontológicos previos
- Anestésicos locales
 - Síntomas y signos asociados al territorio. Ej: sialorrea (salivación excesiva),
xerostomía (salivación deficiente), hemorragias, halitosis (mal aliento), etc.
Hábitos
- Cepillado: frecuencia, THO, tipo de cepillo, recambio
- Colutorios y seda
- Dieta cardiogénica
- Bruxismo
- Onicofagia (comerse las uñas)
5. Revisión por sistemas

- Cardiovascular
Enfermedades Síntomas o signos
Infarto agudo al miocardio (IAM) Angina
HTA Cefalea, vértigo o tinitus
Fiebre reumática Artralgia
Valvulopatía Disnea

- Respiratorio
Enfermedades Síntomas o signos
Asma bronquial Sibilancias
Bronquitis Tos
TBC Tos y hemoptisis
Neumonía Dolor
Sinusitis Descarga anterior o posterior

- Gastrointestinal
Enfermedades Síntomas o signos
Ulcera gástrica Epigastralgia
Hepatitis Ictericia
Cáncer Disfagia
Colon irritable Meteorismo, dolor

- Neurológico
Enfermedades Síntomas o signos
Epilepsia Convulsiones
Meningitis Fiebre y cefalea
Trauma cefálico o raquimedular Convulsiones
Neuralgia de pares craneanos Alteraciones sensoriales
 - Endocrino
Enfermedades Síntomas o signos
Diabetes Polidipsia, polifagia, poliuria
Hipertiroidismo Temblor fino, intolerancia al calor
Hipotiroidismo Aumento de peso, intolerancia al frio,
temblor, exoftalmia

- Locomotor
- Genito-urinario

Anamnesis remotafamiliar
1. Antecedentes paternos padre, abuelo, tios, primos, etc.
2. Antecedentes maternos  idem
3. Enfermedades y fallecimientos
- Diabetes
- Enfermedades cardiovasculares
- HTA, Infarto
- Otras enfermedades
- Causas de muerte

*RESUMEN ANAMNÉSICO: TIENE QUE

SER EN EL MISMO ORDEN DE LOS
DATOS QUE ESTAMOS RECOPILANDO.
Debemos ser capaces, al finalizar esta
etapa, de tener un diagnostico clínico y
psicológico de nuestro paciente, de tal
forma que nos guie en nuestro examen
físico. Hay que poner la información
más relevante.
(en la clase 2018 pone el ejemplo de
DM tipo 2 en línea paterna)

Examen físico
Hipótesis diagnóstica
Exámenes complementarios
Diagnóstico
Plan de tratamiento
Evolución
Epicrisis y alta

Clasificación de A.S.A
Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologis (ASA) para
estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

ASA 1  sano. Sin trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. Luz verde

ASA 2 paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Luz

amarilla

ASA 3 paciente con enfermedad severa, no invalidante (o enfermedad sistémica NO

controlada)
Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro macroangiopatía
diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al
miocardio antiguo, etc. Luz amarilla o roja

ASA 4 paciente con enfermedad sistémica severa e incapacitante, que constituye una
amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía.
Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina
persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones
severas en otros órganos, etc. Luz Roja

ASA 5 paciente moribundo, cuya expectativa de vida no se espera mayor de 24 horas,

con o sin tratamiento quirúrgico.
Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo
craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría
de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
Luz roja.

ASA 6  paciente clínicamente con muerte cerebral. Comatoso, el cual es atendido con
medias de soporte para la obtención de órganos de trasplante.

U = Intervención quirúrgica de Urgencia (No hay información del paciente), no se puede

esperar la optimización de su condición antes de realizar la intervención.
Juramento hipocrático:
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los
hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré, teniéndolo por secreto.