BAB 5

KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Data umum

Nama : An. J
Ruang : Hijir Ismail
No. Register :
Umur : 13 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Surabaya
Penanggung jawab : Ny D
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah : O+
Tanggal MRS : 13 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2018
Diagnosa Medis : Microcepaly + Fever

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Muntah (gumoh)

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Ibu mengatakan pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu, pasien sebelumnya
MRS di RS W dan saat di rumah psien mengalami deman di bawa ke rsi dan MRS di
ruang hijir ismail

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien memililki riwayat deman hingga 38 C

Upaya yang telah dilakukan:

Dibawa ke dokter dan minum obat dari dokter

Terapi yang telah diberikan:

Riwayat Kesehatan Dahulu : pasien pernah masuk rumah sakit dengan demam
dan muntah

Riwayat Kesehatan Keluarga : sebelumya tidak ada keluarga yang mengalami

kondisi seperti An.J, dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami HT dan DM
 Genogram:

A
n.
J

KETERANGAN:

= laki-laki = meninggal

= perempuan = keluarga binaan

= serumah = lahir mati

= cerai

= pasien dg umur = lahir kembar

III. RIWAYAT ANTENATAL & POST NATAL

1. Riwayat selama kehamilan
Ibu mengatakan sejak kehamilan trimester pertama dan kedua ibu mengalami
mual muntah berlebih dan tidak mau makan, ibu rutin kontrol dan hanya
mengkonsumsi vitamin dari bidan
2. Kecelakaan (jatuh) /Tindakan yang pernah dilakukan
Ibu tidak mengalami jatuh atau tindakan medis
3. Tindakan operasi
Ibu pasien tidak pernah mengalami operasi saat kehamilan

4. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi
5. Imunisasi
Imunisasi dassar pasien sudah dilakukan dengan rutin dan benar

IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KKA/KARTU KEMBANG

ANAK)
1. Motorik Kasar
An.J hanya bisa miring tanpa dibantu orang lain
2. Motorik Halus
An.J dapat menggenggam jari tangan orang didekatnya
3. Personal Sosial
An.J sudah mengenal anggota keluarga, dan mengetahui orang asing (An.J
merengek saat ada perawat datang)
4. Bahasa
Pasien hanya mampu mengatakan satu suku kata saja
Kesimpulan : An.J belum bisa melakukan kriteria perkembangan anak usia 12 sampai 18
bulan
Tumbuh Kembang Untuk anak usia diatas 5 tahun sesuai dg teori Erik Erikson,

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
Pasien diasuh sendiri olah ibu tanpa pembantu.
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara
Pasien merupakan anak tunggal dan di rumah hanya tinggal dengan ibu dan
ayah, menurut keterangan ibu, saaat di rumah dan sebelum sakit, pasien mau
bermain sendiri dengan pengawasan ibu di rumah
3. Pembawaan secara umum
Pasen mudah tersenyum, Relatif tenang, belum mampu fokus padah satuh arah
4. Lingkungan rumah
Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang bersih dan tenang

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Keluarga terhadap Kesehatan Manegemen Kesehatan

Ibu berfikir bahwa kesehatan anaknya penting karena pernah mengalami
kehilangan anak (kakak pasien) yang meninggal saat usia 20 bulan karena diare
dan muntah,

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 4
Berpakaian 4
Eleminasi 4
Mobilisasi di tempat tidur 4
Pindah 4
Ambulasi 4
Naik tangga 4
Makan dan minum 4
Gosok gigi 4

Keterangan : pasien mengalami ketergabtungan total

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang 3 jam 1 s.ajm
Jumlah Jam Tidur Malam 8 jam 5jam
Pengantar Tidur
Total Tidur 11 jam 6 jam
Gangguan tidur -
Kesimpulan (masalah) :

4. Pola Nutrisi – Metabolik

1) Berat badan sebelum sakit dan saat sakit
Tanggal Pemeriksaan BB sebelum sakit BB saat sakit
14 feb 2018 7,4 kg 7 kg
 2) Tinggi badan atau panjang badan
76 cm

3) Kebiasaan pemberian makanan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x 600 3x 100
Jenis Susu Susu
Porsi 1p 1p
Total Konsumsi 600 200
Keluhan Pasien terpasang Pasien blm mampu
NGT karena blm untuk menelan
mampu makan
melalui mulut

4) Diit khusus
Susu rendah lemak
5) Tanda kecukupan nutrisi (NCHS atau menyesuaikan RS setempat)

Hidrasi
KETERANGAN Intake output Tanda-tanda
dehidrasi
Susu 260 cc 400cc

Total Produksi Urin

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jumlah

Bau

Warna

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
 Konsistensi

Bau

Warna

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori : Tidak terkaji

7. Pola Konsep Diri : Tidak terkaji
8. Pola Mekanisme Koping : Tidak terkaji
9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi :Tidak terkaji
10. Pola Hubungan – Peran :Tidak terkaji
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus Tidak terkaji Tidak terkaji

Praktik Ibadah Tidak terkaji Tidak terkaji

Pengetahuan tentang Tidak terkaji Tidak terkaji

Praktik Ibadah selama sakit

12. Pola aktivitas bermain

Sebelum sakit anak biasanya mau bermain sendiri di rumah dengan diawasi
Saat sakit anak rewel jika tidak digendong

VII. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:K/U baik, pasien lemas
Kesadaran : Tidak terkaji
BB sebelum sakit : 7,4 kg TB: 76 cm
BB saat ini : 7kg
BB ideal anak 1-6 tahun : umur (tahun) x 2 +8
1 x 2 + 8 = 10 kg
Perkembangan BB : BB an.J menurun
Status Gizi : An.J hanya mengkonsumsi susu menggunakan selang
NGT
Tanda – tanda vital :
TD :
N : 124
Suhu : 36,6
RR : 32

2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
Pasien tidak sesak, tidak ada pch, pernafasan pasien vesikuler,
rr pasien 32 x/ menit
tidak ada retraksi dada,
 rochi pasien –
whezing pasien -

2) B2 (Bleeding)
Nadi pasien 124 x / menit
Pasien tidak mengalami perdarahan interna dan eksterna,

3) B3 (Brain)
Pasien belum mampu menopang tubuhnya secara mandiri
Pasien bafu dapat mengatakan kata satu kata saja dan sering kali tidak jelas
artinya

4) B4 (Bladder)
Pasien tidak mengalami infeksi saluran kemih dan urin pasien 800 cc

5) B5 (Bowel)
Pasien belum mampu menelan dengan maksimal,
Pasien terpasang sonde dan diit pasien susu 100 cc / 3 jam

6) B6 (Bone)
Pasien tidak mampu menopang tubuhnya secara mandiri hanga mampu
penggerakan kaki dan tangannya saat meronta, awalnya pada usia 4 bulan
pasien mampu untuk tengkurap, tetapi sekarang tidak mampu lagi, justru hanya
mampu untuk miring kanan dan kiri di tempat tidur.

3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium

Parameter Result Ref.range

WBC 10.3x10^3/uL 4.0-12.0
HGB 12.0 g/dl 12.0-16.0
RBC 4.32 x 10^6 /uL 3.50-5.20
PLT 414 x 10^3/uL 181-521
PCT 0.356% 0.108-0.282

2) Radiologi
Tidak dilakukan
4. Terapi
1. Oral

L-Bio 1x1

5. Parenteral
Viccilin 3x250mg
Paracetamol 4x100 mg
Novalgin 100 mg
 ANALISA DATA
Nama : An.J Ruang : Hijr ismail
Usia : 13 bulan MRS : 12/02/2018
No Data Etiologi Masalah
1. DS :ibu mengatakan pasien Prosedur invasif Resiko infeksi
terpasang NGT satu bulan (Pemasangan NGT)
yang lalu dan terahir
pemasangan pada hari selasa.

DO : pasien terpasang NGT

no 8 sejak

2 DS: ibu mengatakan anaknya Ketidakmampuan makan Ketidaseimbangan

sering muntah dan sekarang nutrisi : kurang dari
berat badan anaknya menurun kebutuhan tubuh

DO: An. J tersedak jika

makan/minum denagn oral
Muntah 2x
BB sebelum sakit: 7,4 kg
BB setelah sakit : 7 kg
BB ideal : 10 kg
3. DS : Ibu mengatkan sebelum Resiko Infeksi Resiko Hipertermi
masuk rumah sakit anak
demam kurang lebih 2 hari
: Ibu mengatakan anaknya
masih kadang kadang panas
kadang kadang tidak

DO : Akral pasien hangat

S: 36,6◦C
N: 124x/menit
Leokosit : 10.300
 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan Nutrisi Berhubungan dengan ketidak mampuan makan

2. Resiko hipertermi berhubungan dengan resiko infeksi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (pemasangan NGT)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawata selam 3x 24 jam maka,
pasien menunjukan status nutrisi,
asupan nutrisi membaik, dengan
kriteria hasil :
Asupan makanan secara oral (1-3)
Asupan makan secara tube feeding
1 (2-3)
Ket:
1: tidak adekuat
2: sedikit adekuat
3: cukup adekuat
4:sebagian besar adekuat
5: sepenuhnya adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawata selam 3x 24 jam maka,
tidak ada gangguan pada
termoregulasi pasien, dengan kriteria
hasil :
hipertermia (2-5)
melaporkan suhu tubuh (3-5)
2 peningkatan suhu kulit (3-5)
Ket:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4:sedikit terganggu
5: tidak terganggu
3 Setelah dilakukan asuhan
keperawata selam 3x 24 jam maka,
tidak terjadi keparahan infeksi,
dengan kriteria hasil :
Demam (3-5)
Peningkatan sel darah putih (3-5)
NIC
1. Monitor intake makanan
2. Monitot interaksi keluarga saat
jadwal makan
3. Anjurkan ibu untuk
memberikan makan melalui tube
feeding demgan perlahan dan
bertahap
4. Kolaborasi pemberian diit pada
pasien
5. Motivasi ibu untuk melatih
pasien makan secara per oral
6. Anjurkan ibu untuk
menyendawakan pasien jika
setelah di berikan makan melalui
tube feeding
1. Monitor suhu tubuh pasien
2. Anjurkan ibu untuk tidak
memberikan pakaian dan selimut
tebal saat suhu tubuh pasien
meningkat
3. Anjurkan ibu untuk pasien banyak
konsumsi cairan
4. Monitor asupan intake dan output
5. Ajarkan ibu teknik kompres
hangat pada lipatan tubuh
6. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
1. Monitor tanda tanda infeksi
2. Ajarkan ibu untuk cuci tangan
sebelum memberikan makanan
dan minuman kepada pasien
3. Observasi pemasangan NGT
4. Observasi TTV pasien
Ket:
1: berat
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
2: cukup berat
pemberian antibiotik
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
IMPLEMENTASI
Tanggal / jam IMPLEMENTASI Catatan Perkembangan
14/02/2018 7. Monitor intake makanan S: ibu pasien mengatakan anak masih
09:15 R/ pasien makan 200cc muntah 2x
10:00 8. Monitot interaksi keluarga saat : ibu mengatakan anak minum susu
jadwal makan 100 cc melalui NGT
R/ ibu kooperatif saat pemberian
asupan nutrisi untuk pasien O : pasien K/U baik
10:10 9. Anjurkan ibu untuk : diit pasien susu 3x100cc /3jam
memberikan makan melalui tube : pasien dan keluarga kooperatif
feeding demgan perlahan dan :BAK : 150 BAB 1x Mi:200
bertahap
R/ ibu sudah mampu melakukan
10:30 pemberian nutrisi melalui NGT A: Tujuan belum tercapai
10. Kolaborasi pemberian diit
pada pasien P : Intervensi dilanjutkan 1,3,4,5
R/ diit pasien susu 3x 100 cc (1
jam 50cc, 1jam 50cc,1 jam
10:45 kosong)
11. Motivasi ibu untuk melatih
pasien makan secara per oral
R/ ibu mau melatih pasien untuk
memberikan asupan makan per
11:00 oral
12. Anjurkan ibu untuk
menyendawakan pasien jika
setelah di berikan makan melalui
tube feeding
R/ ibu mengerti dengan
penjelasan perawat
14/02/2018 7. Monitor suhu tubuh pasien S : Ibu mengatakan anak saya masih
09:15 R/ S: 37◦C N:120x/menit hangat mbk
10:00 8. Anjurkan ibu untuk tidak : tadi malam bisa tidur tapi sering
memberikan pakaian dan selimut bangun
tebal saat suhu tubuh pasien
meningkat O: Akral pasien hangat
10:10 R/ ibu mengerti dengan S: 37◦C N:120x/menit
penjelasan perawat : anak menangis
9. Anjurkan ibu untuk pasien : pasien mengenakan baju tipis
 banyak konsumsi cairan
R/ ibu mau mencoba memberikan A: Tujuan belum Tercapai
10:30 minuman peroral
10. Monitor asupan intake dan output P: Intervensi dilanjutkan 1,3,4,5
R/ R/ pasien makan 200cc
BAK 150
11. Ajarkan ibu teknik kompres
10:45 hangat pada lipatan tubuh
R/ ibu mengerti dengan
penjelasan perawat
12:00 12. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
R/ pasien dan keluarga kooperatif
14/02/2018 6. Monitor tanda tanda infeksi S : Ibu mengatakan anak saya masih
09:15 R/ WBC 10.300 hangat mbk
S: 37C
10:00 7. Ajarkan ibu untuk cuci tangan O: Akral pasien hangat
sebelum memberikan makanan S: 37◦C N:120x/menit
dan minuman kepada pasien : anak menangis rewel
R/ Ibu mengerti dengan : NGT tidak emngalami mal posisi
penjelasan perawat
10:10 8. Observasi pemasangan NGT A: Tujuan belum Tercapai
R/ NGT tidak mengalami mal
posisi P: Intervensi dilanjutkan 1,3,4,5
10:30 9. Observasi TTV pasien
37◦C N:120x/menit
12:00 10. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik
R/ Pasien dan keluarga
Kooperatif
Tanggal / jam IMPLEMENTASI Catatan Perkembangan
14/02/2018 13. Monitor intake makanan S: ibu pasien mengatakan anak masih
15:20 R/ pasien makan 300cc muntah 2x sore
16:00 14. Anjurkan ibu untuk : ibu mengatakan anak minum susu
memberikan makan melalui tube 300 cc melalui NGT
feeding demgan perlahan dan
bertahap O : pasien K/U baik
17:10 R/ ibu memberikan nutrisi : diit pasien susu 3x100cc /3jam
melalui NGT langsung 100cc : ibu mengatkan anak masih tersedak
15. Kolaborasi pemberian diit meski dengan air putih
pada pasien :BAK : 200 BAB 1x Mi:300
R/ diit pasien susu 3x 100 cc (1
18:00 jam 50cc, 1jam 50cc,1 jam
kosong) A: Tujuan belum tercapai
16. Motivasi ibu untuk melatih
pasien makan secara per oral P : Intervensi dilanjutkan 1,3,4,5
R/ ibu mengatkan anak masih
tersedak meski dengan air putih
14/02/2018 S : Ibu mengatakan anak saya masih
13. Monitor suhu tubuh pasien
15:20 anik turun mbk panasnya
R/ S: 36,6◦C N:120x/menit
16:00 : tadi siang bisa tidur sebentar
14. Anjurkan ibu untuk pasien
:ibu mengatkan anak rewel jika tidak
banyak konsumsi cairan
digendong
R/ ibu mau mencoba memberikan
minuman peroral
O: Akral pasien hangat
15. Monitor asupan intake dan output
17:10 S: 36,6◦C N:120x/menit
R/ R/ pasien makan 200cc
: pasien mengenakan baju tipis
BAK 150
16. Kolaborasi pemberian terapi
18:00 A: Tujuan belum Tercapai
farmakologi
R/ pasien dan keluarga kooperatif
P: Intervensi dilanjutkan 1,3,4,5
14/02/2018 11. monitor ibu untuk cuci tangan S : Ibu mengatakan anak saya masih
15:40 sebelum memberikan makanan anik turun mbk panasnya
dan minuman kepada pasien
R/ Ibu mengerti dengan O: Akral pasien hangat
penjelasan perawat, tetapi janrang S: 37◦C N:120x/menit
melakukan cuci tangan saat : anak menangis rewel
memberikan susu untuk pasien : NGT tidak emngalami mal posisi
16:20 12. Observasi pemasangan NGT
R/ NGT tidak mengalami mal A: Tujuan belum Tercapai
posisi
17:15 13. Observasi TTV pasien P: Intervensi dilanjutkan 3,4,5
36,6◦C N:120x/menit
18:00 14. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik
R/ Pasien dan keluarga
Kooperatif