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En menores de 4 años
Tecnicas quirúrgicas que van a ser extensas y por tanto va a ser extenuante para el
paciente
Pacientes con enfermedades mentales (de moderadas a severas) o paralisis cerebral
por ejemplo
Pacientes con alergias a anestésicos locales
Pacientes con tratamientos anticoagulantes
Negativa del paciente a la técnica de anestesia local ( si notamos que el paciente es
sumamente ansioso, con miedo, hay que evitar la anestesia local; no necesariamente
usar general, pero si con inducción “sedoanalgesia” : se toma una via y se coloca por
allíuna combinación de un hipnótico y un sedante como: benzodiacepina con un
opioide como el fentanil ( eso lo hace el anestesiólogo, y si es de forma ambulatoria en
el consultorio , tiene que ser con monitorización de la hemodinamia del paciente)
,porque el paciente puede generar mucha tensión y mucha adrenalina ; además de eso
va a ser un problema la atención, eso es una de las complicaciones. Tener cuidado en
niños esta inducción: deben ser totalmente lábiles porque si escuchan algún ruido
extraño durante el procedimiento con seudoanalgesia, inmediatamente contraen la
laringe o los bronquios, y si no esta entubado se puede morir; por lo que hay que
intubarle asi sea por un procedimiento minimo, como una seguridad para nosotros,
para un tratamiento odontológico integral .
Para realizar la anestesia general hay que hacer la valoración preanestesica; la hace el
anestesiólogo, el revisa previamente al paciente ,se hace una historia clínica con
exámenes de laboratorio dependiendo de la edad del paciente,rx de torax,
electrocardiograma, e incluso medicar antes del procedimiento ( ej si es un paciente
ansioso y se le va a intubar , hay que darle una medicación ansiolítica para disminuir
ese tipo de situación )
ANESTESIA LOCAL:
Sistema nervioso periférico: los pares craneales anexos al cerebro y los nervios raquídeos
(prolongación del sistema nervioso central hacia la periferia terminando en los famosos
nociceptores )
Tenemos en nuestro cuerpo y especialmente en cuello y cabeza los doce pares craneales
1.- olfatorio
2.- oftálmico
5.- trigémino
7.- facial
8.- auditivo
9.- glosofaríngeo
11.. espinal
EN 1834 ¿? se aisla por primera vez un anestésico local a partir de la cocaína, pero kOLER 30
años mas tarde 1884 le aisla mejor y se lo empieza a utilizar con anestésico, porque anterior a
esto se utilizaba éter, alcohol , opio o los golpes en la cabeza para poder realizar las extracciónes,
las odontectomias, exodoncias. Se empieza a utilizar la cocaína como anestésico local, para
acciones analegesicas locales; pero posteriormente se dan cuenta, que mas había riesgos y
dependencia que si acción terapéutica; cocaína es uno de los pocos anestésicos que es vaso
constrictor por si solo, es por eso que cuando se lo inhala, perfora el cartílago.
Se empieza a crear otro tipo de anestésicos derivados de la cocaína : “esteres” 1946, con su
representante que es la procaina, y también la benzocaína y la tetracaina. Igual daban molestias
de tipo anafiláctico o alérgico y crea las famosas AMIDAS y en 1956 recien sale la primera amida
que es la lidocaína, y después la melocaina, mepi arti bupivacaina
CLASIFICACION ( todos los anestésicos, tienen una parte intermedia como una cadena, que
tienen un grupo aromatico, su parte intermedia y un grupo hidrofilico que es la amina )
El grupo aromatico lo tienen todos, esteres y amidas tienen el mismo (es la porción lipofilica
“predilección o afinidad por las grasas” representado por el Parabeno “acido
paraminobenzoico” , este grupo le da al anestésico su difusión , la fijación a los tejidos y la acción
anestésica)
EL grupo del medio es por el que lo clasificamos, puede ser ester o amida, dan las características
de duración del efecto , el metabolismo y la toxicidad. En el grupo ester va a ser metabolizado
de forma rápida por enzimas plasmáticas como las pseudocolinesterasas , mientras como las
amidas son metabolizadas en microsomas hepáticos y luego excretados renalmente a través de
¿
EL grupo del final , “hidrofilico” que tiene afinidad por el agua, es la amina terciaria ; da el paso
por la membrana plasmática
Existen varios tipos de fibras nerviosas (A y C) A son de mas grueso calibre y C menos grueso
calibre y estas son mas suceptibles a la acción anestésica .
Los anestésicos locales son bases débiles que tienen un pH alcalino, se los ponen en una solución
anestésica acida, para que funcionen mejor. Estas bases débiles al estar en contacto con
sustancias de distinto pH como las del organismo (sangre, liquido intersticial) se transforman o
disocia en un 70% en una base catiónica o ionizada y un 30 % en una base anionica (no ionizada).
La parte que va a hacer efecto del anestésico es la no ionizada es la que se va a difundir a la
anestesia.
Cuando el medio tiene un pH neutro o alcalino se disocio mejor, será mas efectivo ; en cambio
si es un medio acido como las infecciones se va a disociar en 90% base ionizada y 10 % en base
no ionizada y no cogera el anestésico ( entonces hay que agregarle a la base o al tejido una
solución carbonatada “bicarbonato” haciendo que haya mas concentración de base y de
anestésico no ionizado; o anestesiar de lejos, de forma troncular, en el tronco nervioso y no en
la periferia )
Fibras C son las que primeras reciben al anestésico (encargadas del dolor, prurito y
temperatura )
Luego las Fibras B de tipo visceral y luego las A propiocepción ( de menor a mayor calibre
NO longitud)
USO DE VASOCONSTRICTORES : los anestésicos no vienen solos, se les adiciona desde 1958
vasoconstrictores como la adrenalina( a= junto, drenalina= riñon;) y la noradrenalina (son
catecolaminas; segregamos gracias a la medula de la glandula suprarrenal que se encuentra
sobre los riñones, “simpático mimenticos” simulan la acción del sistema simpático y
parasimpatico). Se coloco la adrenalina 1,. Para evitar que el anestésico se difunda rápidamente
, para alargar el efecto y su duración. 2.- para evitar la toxicidad del aestesico 3.- para producir
isquemia, vasoconstricción y tener un cambo quirúrgico mas seco.
Adrenalina y noradrenalina; son metabolizados por enzimas plasmáticas como la mono amino
oxidasa; como la adrenalina y noradrenalina se produce de forma endocrina, nuestro cuerpo
tiene receptores para estas sustancias (receptores alfa y beta )Los alfa producen
vasoconstricción (contraen al musculo liso de arterias y venas) y los beta producen dilatación (
beta 1: se encuentran en corazón e intestino, beta 2: utero y bronquios). Cuando la adrenalina
es colocada en pocas cantidades pequeñas actua a nivel de los receptores alfa, pero si ponemos
en gran cantidades actua en receptores alfa , beta 1 y beta2, y en especial en los beta 2 , es decir
por eso NO EN PACIENTES EMBARAZADAS, porque van a producir vasodilatación profunda , “
se abre el utero”
Adrenalina actua sobre receptores alfa y beta pero la noradrenalina actua sobretodo en los
receptores alfa. La mas fregada es la adrenalina, hay que tener mas cuidado.
También se puede bloquear de forma física por medio de un torniquete o aplicación de hielo.
Las neuralgias son dolores totalmente insoportables dados a nivel de puntos de gatillo, la
característica es que no pasa la línea media. En casos extremos se seccionan los nervios para
eliminar el dolor pero en ocasiones lo nervio vuelven a formar nuevas fibras apareciendo
nuevamente el dolor o quedando un dolor fantasma. A los ancianos les da la mayoría de
veces neralgias de mentoniano y suborbitario, rara vez de supraorbitario.
El defecto con los esteres es de forma cualitativa, es decir que no se puede modificar la molécula
del ácido paraminobenzoico; El defecto en las amidas es de tipo cuantitativo es decir si se coloca
excesiva concentración produce efectos tóxicos, de lo contrario es controlable.
LE DA LA CARACTERISTICA DE SER
AMINA O ESTER, Y NOS AYUDA AL
EQUILIBRIO DE LA MOLÉCULA.
De acuerdo al modelo de Singer (mosaico fluido) la membrana celular tiene una porción
intermedia gruesa lipídica de carga negativa, y la molécula lipofílica le permite atravesar
la membrana y la hidrofílica le permite concentrarse en el interior de la célula.
El anestésico actúa a nivel de cualquier célula estable; este no necesita llegar a la sangre para
producir su efecto, si no que este en el lugar que se coloca inmediatamente produce su efecto.
CLASIFICACIÓN
De las amidas del ácido acético lidocaína, del ácido propionico la prilocaina, y del
ácido pipectolico la mepibacaina y la bupivacaína.
pK: constante de disociación, mide las formas ionizadas. Tiene que ver mucho con el pH de los
tejidos, si el pH es similar al pK del anestésico tendremos un 20% de base libre y de base
cationizada un 80%; pero cambia cuando el pH es distinto cuando el tejido está infectado porque
existirá solo el 1% de base libre y el 99% de base cationizada. Esto nos sirve para saber
porque el anestésico no funciona cuando el paciente tiene abscesos o secreciones purulentas.
Cuando esto sucede se debe alejar del foco de infección y se debe colocar de forma troncular.
El anestésico es una base débil que en solución acuosa se disuelve y tiene una base libre que va a
anestesiar y una base ionizada catiónica que no sirve y no atraviesa la membrana celular.
MECANISMO DE ACCIÓN
ANESTÉSICOS CARACTERÍSTICAS
LAS CARACTERÍSTICAS DE UN ANESTÉSICO IDEAL SON 14:
MECANISMOS DE ACCIÓN
Básicamente los anestésico no actúan con receptores de membrana lo que hacen es más
bien actuar de forma bioquímica interfiriendo en las funciones de la membrana celular, son
inhibidores, competidores y utilizan sitios activos como falsos activadores.
Básicamente los anestésicos son estabilizadores de membrana, en bioquímica, biofísica nos
enseñan que existe un medio intracelular (carga negativa) y un medio extracelular (carga
positiva) y en el intercambio de iones se hace la despolarización y la repolitización lo que hace
el anestésico es ser como un tapón para los canales de calcio e impiden que el sodio ingrese
libremente es decir mantienen despolarizada a la célula nerviosa. El que si va a ingresar
libremente va a ser el ion potasio, pero de esta manera impiden la transmisión del impulso
nervioso.
Las fibras nerviosas son mielínicas y amielínicas; las mielínicas transmiten el dolor
propiocepción entonces estas fibras van de ganglio a ganglio y estas fibras generan el
potencial de acción de forma saltatoria es por eso que se debe anestesiar 3 ganglios.
Entonces nosotros a cual vamos a realizar la anestesia a las Alfa a ellas vamos a buscar
la combustión nerviosa en nuestro peritoneo... (no se escucha?)
EL USO DE VASOCONSTRICTORES
A los anestésicos locales se les añade otros medicamentes que son los vasoconstrictores.
En tanto para la octopresina y la felipresina para la prilocaína (anestésico de tipo amino amida)
Adrenalina viene a ser una sustancia u hormona secretada en la medula de las glándulas
suprarrenales que ya en el torrente sanguíneo tiene una función simpático mimética (que
se asemeja a las funciones del sistema nervioso simpático cuando este se activa)
La mayoría de los efectos tóxicos de los anestésicos no son por el anestésico en si, sino por
los vasoconstrictores, afortunadamente cuando entran en sangre son metabolizados por una
hormona:
Son dos enzimas que 5-10 min van a metabolizar a esa sustancia vasoconstrictores.
Amino- esteres: se absorben rápido se metabolizan rápido porque son tópicos pero su
molécula son alergénicos.
Amino amida: de estos la lidocaína sus efectos tóxicos son a nivel cardiovascular
primero si la dosis es leve puede producir arritmia y avanzado la dosis podemos llegar
al paro cardiorrespiratorio
Prilocaína es un anestésico local de este grupo (amino amida) hay que tener mucho
cuidado con las mujeres embarazadas normalmente el hierro de la hemoglobina
tiene hierro de forma ferrosa entonces si colocamos esta hace que la forma ferrosa se
trasforme en forma férrica y en esta forma no puede transportar oxígeno esta
trasformación se llama metahemoglobinemia y el producto primero va a tener una
hipoxia y luego isquemia, asfixia y muerte por eso no se puede usar prilocaina
en mujeres embarazadas.
DOSIS ANESTÉSICA
Para calcular la dosis de un medicamento se calcula primero con el peso del paciente y la
dosis por kilogramo peso.
Una vez sabido eso sabemos que cada cartucho tiene 1,8 ml entonces debemos
trasformar de miligramos a volumen.
Paciente femenino que pesa 55kg vamos acalcular la lidocaína con vasoconstrictor 6mg
Lidocaína sin vasoconstrictor es lo mismo pero cambiamos el valor 6mg por 4,5mg
y realizamos el mismo proceso de regla de tres.
Porque sin vaso es más dócil se absorbe más rápido al torrente sanguíneo
1,8 ml del cartucho de anestésico – hay 36mg de lidocaína al 2 % son vaso constrictor en una
mujer de 55kg de peso (mismo caso anterior)
Si 6mg de anestésico se usa en 1kg peso
4,5mg -------- 1 kg en 55kg de peso de la paciente cuanto
será de anestésico?
X? ------------- 55kg (peso de la paciente) = 247,5mg
Técnica alternativa de bogeys para todo el tronco nervioso maxilar inferior e dentario
bucal lingual sin necesidad de cambiar la dirección
Estos son imao q son inhibidores de la amino oxidasa aquí potenciamos el efecto de
la adrenalina
EMBARAZADAS: se puede colocar anestésicos con vasoconstrictor a las embarazadas a partir del
3° trimestre de embarazo.
no es teratógeno.
Sin embargo en casos extremos se puede colocar con vaso si es necesario NOTA: el anestésico sin vaso
En un dolor extremo en una embarazada le produce una adrenalina endógena
El anestésico sin vaso se absorbe rápidamente en 20 minutos
El anestésico con vasocontrictor puede generar q arroje el producto pero puede ser
porque tenga otros problemas ginecológicos
Las radiografías para embarazadas también es contraindicado aunq es mas por ética debido
a q la radiación de una radiografia periapical es menor q estar en el sol
Aprension
Nerviosismo
Temblores
Taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca)
Taquipnea (aumento de la frecuencia
respiratoria) Palidez cutánea
Semifowller
(Colocación del paciente en posición inclinada, con la mitad superior del
cuerpo levantada mediante =elevación de la cabecera de la cama
Sugerencia: en exodoncias simples en maxilar inferior no usar vasoconstrictor debido a que se puede
considerar zona de irrigación terminal y podemos provocar isquemia casi seguro alveolitis
Anestésico Vasocontrictor
Lidocaína 2% Epinefrina
Lidocaína 2% Ninguno
Mepivacaina 4% Ninguno
Mepivacaina 3% Levonornefrina
Articaina 4% Epinefrina
Bupivacaina 0,5% Epinefrina
Tecnica
Topica De contacto Superficial
Regional, de
Troncular Maxilar superior, dentario anterior,
conducción dentario posterior, nasopalatino,
palatino anterior, n. maxilar
Electrónica
Para todas estas técnicas debemos tener conocimientos anatómicos tejido laxo
insefciones musculares orificios anatómicos como : agujero suborbitario, agujeros
palatinos posteriores , agujero nasopalatino, el orificio de entrada al conducto
dentario inferior y al mentoniano
Hasta 5 años puedo colocar una anestesia infiltrativa en maxialr inferior porque
kuego de esto ya tengo condensación trabecular en el maxialr entonces coloaremos
una troncular
De acuerdo a ala hcl saber q anestesia colocar sin vaso o con vaso
Antes De La Anestesia:
COLOCACIÓN DE BARRERAS:
En la parte anterior duele más porque no hay tejido laxo es preferible que se
coloque en t laxo porque duele menos
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES