KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : ………………………...………………………………………

No. Matrik : …………………………………………………….….……….

Tahun : ……….........… Semester : ………………………..

Kawasan Penempatan : ....………………………………………………..……………

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Lelaki/ Bangsa: Pekerjaan: Umur:

Perempuan*

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU

DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Sejarah Penyakit Kini:

Sejarah Penyakit Lalu:

(Termasuk alahan ubatan)

Sejarah Keluarga:

Sejarah Sosial:

Sejarah O&G:

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK:
Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan:

Suhu Badan: Kadar Pernafasan: Tekanan Darah:

Kadar Nadi: Ritma Nadi: Isipadu Nadi:

Berat Badan: Ujian Urin Glukosa: Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Bahagian Dada:
Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:
Sistem Saraf:

Anggota Atas dan Bawah:

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:

Diagnosis Perbezaan:

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................
 KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru) 25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 Ringkasan Penemuan Klinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 5

7 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
20
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………
 KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……

PELAKSANAAN
Bil. Perkara Wajaran Memuas Skor Catatan
Baik Lemah
kan

Pembentangan
1 keterangan peribadi 1
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat 2
2
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
3
3 fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
1
4 diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
5 1
yang penting & relevan
Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................%

10

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………