Investigación en salud pública

Sección a cargo del Centro de

Investigaciones en Salud Pública

El concepto y la medición de accesibilidad
EL CONCEPTO DE ACCESIBILIDAD
REVISION DE DEFINICIONES SELECTAS
DE LA ACCESIBILIDAD
E n la revisión de las definiciones previas de
'accesibilidad= se presentan varias cuestio-
nes y problemas. El primer problema se refiereal
uso de varios términos como sinónimos de
'accesibilidad'. Esto sucede particularmente
con términos como 'disponibilidad' y 'acceso'.
Por ejemplo, en un informe sobre atención a la
salud en las áreas rurales, no se distingue entre
el acceso a los servicios de salud y la disponibi-
lidad de personal e instalaciones.ru Por su par-
te, el Discursive Dictionary of Health Care (Dic-
cionario Comentado de Atención a la Salud)
anota: "En la práctica, acceso, disponibilidad
y aceptabilidad ... son muy dificiles de distin-
guir".12IUna tendencia más difundida es usar
indistintamente 'acceso' y 'accesibilidad'.
(Véase, por ejemplo, Salkever.Oi Aday y An-
dersen.w Fiedler.P' Chen.(6) Parecería que el
requisito primordial para definir claramente
'accesibilidad' es evitar la confusión que se
produce al usar varios términos simultánea-
mente como sinónimos. Como veremos más
adelante, palabras como 'disponibilidad' y 'ac-
ceso' deberían restringirse a fenómenos que
'Director del Centro de Investigaciones en Salud PÚ-
blica de la Secretaría de Salud.
*A fin de simplificar la presentación, arbitrariamente
denotaremos <accesibilidad' entre apóstrofos -como el
concepto, y accesibilidad- sin apóstrofos-como el fenó-
meno al que se aplica el concepto. Usaremos la misma
notación para otros términos relacionados.
438
Frenk J
DR. JULIO FRENK, M. EN C., M.S.P., PH. D'
están relacionados con la accesibilidad, pero
no son iguales a ella.
Otro problema se refiere a la ambigüedad
inherente a considerar la accesibilidad como
propiedad ya sea de los recursos para la aten-
ción a la salud o de la población de usuarios
potenciales de los servicios. Uno de los pocos
análisis conceptuales que es consecuente a este
respecto se refleja en la definición que hace
Donabedian, en la que se indica explícitamente
que la accesibilidad es una característica de los
recursos de atención a la salud. En efecto, en el
modelo de Donabedian la accesibilidad consti-
tuye un "factor mediador" entre la capacidad
de producir servicios y la producción o el con-
sumo reales de dichos servicios. Fundándose
enn estas consideraciones, Donabedian ofrece
la siguiente definición: "Se considera la 'accesi-
bilidad' como algo adicional a la mera presen-
cia o 'disponibilidad' del recurso en un cierto
lugar y en un momento dado. Comprende las
características del recurso que facilitan o difi-
cultan el uso por parte de los clientes potencia-
les".(1)
No obstante, otros autores combinan los
atributos de los recursos y los de la población
en sus conceptos de 'accesibilidad'. Por ejem-
plo, Salkevert') habla de dos aspectos de la
accesibilidad: a) Accesibilidad financiera, de-
finida como la capacidad individual para cos-
tear la atención médica y b) accesibilidad
física, que Salkever define, en términos
de Davis,(') como los cortos de transpor-
te, tiempo y búsqueda" que supone el pro-
ceso de procurarse la atención. Según esta
definición, 'accesibilidad financiera' pare-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad
ce referirse a una característica del paciente y
no de los recursos de salud. Por ejemplo, aun-
que los servicios de salud fueran de suyo muy
baratos, un individuo podría no ser 'capaz' de
costearlos por tener otras necesidades que
compiten en cuanto al gasto de su dinero. De
manera similar, Aday y Andersenr" tratan de
especificar "indicadores de proceso" del acce-
so que reflejen las características tamo del sis-
tema de salud como de la población en riesgo.
El enfoque principal que siguen estos y otros
autores es yuxtaponer una serie de característi-
cas supuestamente asociadas con la accesibili-
dad, sin referirse explícitamente al asunto más
abstracto y fundamental de si la 'accesibilidad'
tiene que ver con una propiedad de los recursos
de atención a la salud, con una característica de
la población, o con algún tipo de relación entre
la primera y la segunda.
Una alternativa teóricamente más atractiva
es considerar la 'accesibilidad' como el grado
de "ajuste" entre las características de la po-
blación y las de los recursos de atención a la
salud. El prímero en elaborar esta idea fue
Donabedian. (7) Más tarde la adoptaron Pen-
chansky y Thornasr" y está también implícita
en la definición que da Bashshur, quien conci-
be la accesibilidad como la relación funcional
entre la población y las instalaciones y recursos
médicos, la cual refleja la existencia diferencial
ya sea de obstáculos, impedimentos y dificulta-
des o bien de factores facilitado res para los
beneficiarios de la atención.O?' El enfoque del
"grado de ajuste", de Donabedian, representa
un hito importante en la conceptuación de la
'accesibilidad', puesto que, a diferencia de la
mayoría de los tratados sobre este tema, hace
una propuesta específica acerca de las relacio-
nes abstractas a las cuales se ha de referir el
concepto. En la próxima sección de este artícu-
lo, cuando propongamos la definición formal
de 'accesibilidad', ahondaremos en la noción
de "grado de ajuste".
Un tema estrechamente relacionado con éste
es el de los alcances del concepto de 'accesibili-
dad'. Para ilustrar la manera como se ha mane-
jado este tema en la literatura, en la figura I se
presenta la sucesión esquemática de aconteci-
mientos desde el momento en que surge la
necesidad de atención médica hasta el momen-
to en que se inicia o se continúa la utilización
SEPTIEMBRE·OCTUBRE DE 1985
de servicios médicos. • Algunos autores se ocu-
pan únicamente de los alcances restringidos de
la 'accesibilidad'. En este caso se presume que
existe cierta necesidad de atención médica y
que la persona desea tal atención. Dada la
necesidad y el deseo de 'atención médica, el
análisis se centra entonces en los factores que
obstaculizan o facilitan los procesos de bús-
queda y obtención de la misma. Una amplia-
ción sencilla de este enfoque es incluir, en el
dominio de la 'accesibilidad', no sólo el contac-
to inicial con el sistema de atención médica,
sino también los contactos continuados a lo
largo de un episodio. Sin embargo, una ruptu-
ra conceptual importante surge cuando las
causas del deseo de atención se consideran
también como parte del alcance de la 'accesibi-
lidad'. Este enfoque ampliado abarca, bajo el
rubro de 'accesibilidad', fenómenos tales como
las creencias relativas a la salud, la confianza
en el sistema de atención médica y la tolerancia
al dolor o la incapacidad, los cuales determi-
nan el deseo de atención. Bajo este enfoque, el
estudio de la accesibilidad se hace idéntico al
de los determinantes de la utilización de servi-
cios.
Es probable que buena parte de la confusión
que caracteriza a la conceptuación de la 'acce-
sibilidad' se deba al hecho de que en la literatu-
ra al respecto se empleen indiscriminadamente
los tres alcances del concepto. Además, este
problema se complica a menudo con los otros
antes mencionados. Así, los autores que prefie-
ren el término 'acceso' al de 'accesibilidad'
tienden también a pronunciarse en favor del
dominio más amplio y a analizar tanto las
características de los recursos para la salud
como las de la población. Por ejemplo, Ander-
sen y Aday han indicado que " ...el acceso mis-
mo se mide mejor mediante observaciones del
comportamiento de las personas, es decir, del
uso que realmente hacen de los servicios de
salud ... "(II) Es dificil discernir, en esta afirma-
ción, qué es lo que permite distinguir exacta-
mente entre el estudio del acceso y el de la
utilización. Por otro lado, los autores que pre-
fieren la palabra 'accesibilidad' son también,
por lo general, quienes la consideran como una
característica de los recursos de atención a la
"Agradezco al Dr. Avedis Donabedian el haberme
sugerido esta figura.
439

FIGURA I
POSIBLES DOMINIOS DEL CONCEPTO DE "ACCESIBILIDAD"
Necesidad de atención. - - - ) Deseo da atención ~-)
salud, o del "ajuste" entre estos y las caracte-
rísticas correspondientes de la población y
quienes concentran su atención en el dominio
restringido o, cuando mucho, en el intermedio.
Con todo, estas distinciones distan mucho de
ser perfectas. Por ejemplo, Chen ha propuesto
un índice formado por un conjunto de varia-
bles (a saber, "tiempo de desplazamiento del
paciente a la fuente de atención, tiempo de
espera para obtener una cita, y tiempo en la
sala de esperaj.w' a lo que probablemente la
mayoría de los autores se referiría con el térmi-
no 'accesibilidad'. Sin embargo, Chen le llama
"índice de acceso". Por otra parte, si bien em-
plean un enfoque de grado de ajuste, Pen-
chansky y Thornas''" limitan el significado de
'accesibilidad' estrictamente a los aspectos de
ubicación, pero subordinan este concepto a
una definición muy amplia de 'acceso' que
abarca, además, una amplia gama de concep-
tos, tales como 'disponibilidad', 'costeabili-
dad' y 'aceptabilidad'.
Como se ha visto en las anteriores considera-
ciones, el problema fundamental del estudio de
la accesibilidad ha sido el uso de diversos tér-
minos relacionados. cada uno con sus propias
variantes de significado. En consecuencia, la
impresión general que nos deja la literatura
acerca de este tema es la de una red intrincada
de palabras y significados. El problema no es
estrictamente semántico. También revela difi-
440
Frenk J
Inicio de la _ ~
Búsqueda de atención - - j. atención
Continuaciónde
la atención
Dominio estrecho
Dominio intermedio
v
Dominio amplio
cullades conceptuales de fondo. Sin embargo,
en diversas corrientes de estudio se han dado
avances sustanciales en la conceptuación de la
'accesibilidad'. En el presente artículo nos pro-
ponernos emplear estas aportaciones previas
como punto de partida para establecer un mar-
co conceptual que constribuya a esclarecer al-
gunas de las confusiones que al presente se
dan en torno del fenómeno de la accesibilidad.
Esperamos que esta empresa contribuya a
comprender y medir mejor uno de los compo-
nentes cardinales del proceso de atención mé-
dica.
UN MARCO CONCEPTUAL PARA EL ANA LISIS
DE LA ACCESIBILIDAD
Al igual que la mayoría de los conceptos de
las ciencias sociales el estudio de 'accesibilidad'
debe considerar sus límites de espacio y tiem-
po. Lejos de ser atemporal y universal, el con-
cepto de 'accesibilidad' está restringido a cierta
manera de concebir y llevar a cabo las funcio-
nes de aliviar el dolor, afrontar la enfermedad y
promover el bienestar. Decir que algo es acce-
sible vale tanto como decir que está fuera del
individuo, el cual tiene que desearlo, buscarlo
y, finalmente, alcanzarlo. Por tanto, tiene sen-
tido hablar de 'accesibilidad' sólo cuando las
funciones mencionadas, al menos en sus prin-
cipales componentes, no se dejan al propio
SALUD PUBLICA DE I\1E:'\I('O
El concepto y la medición de accesibilidad
individuo, sino que más bien se delegan en
cierta persona u organización. Es muy proba-
ble que las dos situaciones extremas-atenerse
meramente a las capacidades internas del indi-
viduo o por completo a los recursos externos-
nunca hayan existido en pureza. Por el contra-
rio, la regla parece haber sido cierto grado de
mezcla, aunque con notables variaciones de
tiempo y lugar. No obstante, al menos en el
sentido normativo, varios autores, como Ivan
Illich(12)así como los partidarios más radicales
del autocuidado a la salud se han pronunciado
por el primero de los extremos, en tanto que el
segundo se expresa en los esquemas para la
Medizinischepolizei (policía médica) durante el
siglo diecisiete'!" y, en época más reciente, en
ciertos modelos de la medicina socializada. En
todo caso, la distinción es conceptualmente
útil tanto para indicar la connotación externa
asociada con la palabra 'accesibilidad' como
para poner de relieve que la importancia de
estudiar la accesibilidad depende de que pre-
viamente se conceptúen más profundamente
las funciones del tratamiento de la enfermedad
y el mantenimiento de la salud. Además, como
se verá más adelante, aun con nuestras formas
actuales de concebir y realizar dichas funciones
-basadas predominantemente en la delega-
ción externa- la importancia relativa de los
diversos componentes de la accesibilidad varía
de acuerdo con los modelos específicos para
organizar y financiar los servicios de salud.
Una vez establecida la relatividad temporal
y espacial del concepto de 'accesibilidad', el
siguiente problema es definir el conjunto de
fenómenos a los cuales se aplica el concepto,
dentro de los modos contemporáneos de orga-
nización de las funciones de la atención médi-
ca. El concepto de 'accesibilidad' es simple-
mente un recurso mental para aprehender la
esencia de una realidad que en sí misma es una
totalidad compleja e indivisible. No obstante,
para los propósitos del análisis conviene pro-
poner una división de esa región del mundo
real a la cual se aplica el concepto que nos
ocupa. Tal procedimiento nos permitirá di-
secar el contenido específico de la 'accesibili-
dad' y diferenciarlo de las nociones colindan-
tes.
En su nivel más general, este problema de la
diferenciación se relaciona directamente con la
SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1985
definición del dominio de la 'accesibilidad'
arriba considerado (véase figura 1).Considera-
mos que la manera más provechosa de analizar
la accesibilidad es restringir su concepto al
dominio más estrecho posible. La decisión
concerniente a incluir o no la continuación de
la atención dentro del concepto de 'accesibili-
dad' probablemente sea la menor problemáti-
ca. Aunque parecería que los fenómenos rela-
cionados con la continuación de la atención
son propiamente del dominio de la 'continui-
dad' como ya se indicó, la distinción entre los
dominios estrecho e intermedio es, en gran
medida, cuestión de detalles. Sin embargo, el
problema principal es el de elegir entre el domi-
nio estrecho y el amplio. Parecería que nada se
gana con ampliar el dominio de la 'accesibili-
dad' para dar cabida a los procesos culturales,
actitudinales, cognoscitivos y conductuales in-
herentes al deseo de atención médica. Todos
éstos son objetos legítimos de análisis, al igual
que el estudio de las necesidades de salud, pero
caen bajo el rubro general de los determinantes
de la utilización, de los cuales la accesibilidad
es sólo una. Si el concepto de 'accesibilidad' ha
de tener su propio nicho empírico, debe referir-
se a un conjunto muy específico de fenómenos.
Por tanto, sugerimos que el dominio de la 'ac-
cesibilidad' se restrinja al proceso de buscar y
recibir atención.
Con todo, es claro que, aun dentro de este
dominio restringido, existen otros conceptos
que deben diferenciarse del de 'accesibilidad'.
Ciertamente, se puede concebir el buscar y
obtener atención como una gama continua de
fenómenos pertenecientes al proceso de aten-
ción médica. No obstante, también es posible
discernir, dentro de este continuo. elementos o
regiones distintos, cada uno con su concepto
correspondiente. En un extremo está el fenó-
meno de la disponibilidad, que constituye la
presencia física de los recursos para la salud. Al
analizar la disponibilidad de recursos conviene
tener en cuenta los factores que afectan la pro-
ductividad de los mismos, para que el aspecto
importante del recurso ya no sea su simple
presencia fisica sino. en palabras de Donabe-
dian, su capacidad para producir servicios.t?'
Así pues, usaremos el término 'disponibilidad'
en este sentido ampliado, para referirnos a la
presencia de los recursos de la atención a la
441

salud teniendo en cuenta la productividad, es
decir, su capacidad para producir servicios.
Así como la disponibilidad de recursos re-
presenta un extremo del proceso de búsqueda y
obtención de la atención, utilizar los servicios
viene a ser el otro extremo, el final del proceso.
Así pues, la utilización representa el consumo
real de los servicios. Parece razonable suponer
que entre cierta capacidad para producir servi-
cios y el uso de los mismos existe un conjunto
de fenómenos intermedios; en otras palabras,
que la disponibilidad no implica utilización.
Para comprender la naturaleza de esta zona
intermedia es menester introducir un nuevo
concepto: el de 'resistencia'. Podemos definir
la resistencia como el conjunto de obstáculos a
la búsqueda y obtención de la atención, los
cuales se originan en los recursos para la salud.
Entre los obstáculos o factores disuasivos es-
tán el costo de los servicios, la ubicación de las
fuentes de atención a la salud y ciertas caracte-
rísticas de las formas en que se organizan los
recursos, tales como las demoras que generan
para obtener citas o para recibir atención. Más
adelante propondremos una clasificación de
los obstáculos a la búsqueda y obtención de
servicios. Debemos aclarar que, en nuestra for-
rnulaciórt, el concepto de 'resistencia' se refiere
a obstáculos distintos de la falta de capacidad
de producir servicios, ya que el nivel de capaci-
dad está comprendido en el concepto de 'dis-
ponibilidad'. De hecho, la noción de 'resisten-
cia' sirve para modificar el concepto de 'dispo-
nibilidad'. En efecto, podemos considerar la
'disponibilidad efectiva' de los recursos como
su disponibilidad corregida según la resistencia
que oponen a la búsqueda y obtención de servi-
cios. Esta distinción parece ser importante,
pues se puede argumentar que, en la medida
que presentan obstáculos extremos para su
uso, ciertos recursos no están totalmente dis-
ponibles. Por tanto, conviene ajustar la canti-
dad de recursos disponibles, en función de su
resistencia. En la siguiente sección de este artí-
culo usaremos el concepto de 'disponibilidad
efectiva', al tratar de la medición de la accesibi-
lidad.
Debe tenerse claro que 'disponibilidad', 're-
sistencia' y 'disponibilidad efectiva' son todos
conceptos que se refieren a las características
de los recursos de atención a la salud. En cam-
442
Frenk J
bio, proponemos que se reserve el término 'ac-
ceso' para denotar la capacidad de un cliente o
grupo de clientes para buscar y obtener aten-
ción. ASÍ, 'acceso' se refiere a una característica
de la población de usuarios potenciales o reales
de los servicios. Por desgracia, se han dado
tantos significados de 'acceso', en los escritos
sobre atención médica, que probablemente se
dificulte que el uso restringido que aquí propo-
nemos consiga aceptación. Un término alter-
nativo es el de 'poder de utilización', análogo al
de "poder de compra", que se usa para-desig-
nar la capacidad de una persona o grupo de
personas para adquirir algún bien o servicio.
En lo que resta de este artículo usaremos 'po-
der de utilización', en lugar de 'acceso', para
significar el conjunto de características de la
población que permiten a ésta buscar y obtener
atención. 'Poder de utilización' y'resistencia'
son conceptos complementarios. De la misma
manera como el precio del servicio constituye
un obstáculo para el usuario, los ingresos de la
persona representan un poder específico para
superar dicho obstáculo. El mismo tipo de
complementariedad existe entre el obstáculo
que representa el tiempo que toma llegar hasta
la fuente de servicios, por un lado, y los recur-
sos de transporte de la población, por el otro.
De manera análoga, el tiempo libre constituye
una capacidad que contrarresta los efectos ne-
gativos del tiempo que se invierte en la sala de
espera. Así pues, la resistencia, en tanto que es
característica de los recursos de atención a la
salud, tiene su contrapartida en el poder de
utilización, como característica de la pobla-
ción. Debe advertirse que el sentido de la dis-
tinción se invertiría si el sistema de salud se
organizara de modo que los recursos se movili-
zaran hacia la población. En tales circunstan-
cias, la resistencia sería una característica de la
población, y el poder una propiedad de los
recursos. Aun cuando éste todavía sea el caso
con algunos servicios preventivos, el hecho de
que el sistema de salud se organice fundamen-
talmente en torno a la movilidad de la pobla-
ción, y no de los recursos, confiere validez a
nuestra distinción inicial.
Las anteriores consideraciones apuntan ha-
cia una relación complementaria entre el con-
junto de recursos de atención a la salud y la
población de usuarios reales o potenciales. El
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad

FIGURA 2
CURVAS DE "ISOACCESIBILIDAD"

FORMULACION GENE-
RAL

__ ------- ACCESIBILIDAD ~ 50
PODER DE LA POBLA-
CION PARA SUPERAR __ ----40
OBSTACULOS
__ ----30

__ ----20

__
---'0

OBSTACULOS A LA
BUSOUEDA E INICIO
DE LA ATENCION, OUE
SE ORIGINAN EN lOS
RECUROS DE ATEN-
CION A LA SALUD

EJEMPLOS

RECURSOS DE TRANS- TIEMPO LIBRE DE LA

INGRESO PORTE DE LA POBLA- POBLACION
CION

PRECIO DEL SERVICIO TIEMPO DE TRANS- TIEMPO EN LA SALA DE

PORTE HASTA EL PRO- ESPERA
VEEDOR

concepto de 'accesibilidad' refleja la comple- con el dominio estrecho de la 'accesibilidad',

mentariedad de la ecuación población-
recursos, Esta concepción de la 'accesibilidad'
es, en efecto, una elaboración de la idea de
'grado de ajuste' propuesta por Donabedian.O
Combinando el enfoque del 'grado de ajuste'
podemos ahora plantear la siguiente definición
formal: 'Accesibilidad' es el grado de ajuste
entre las características de los recursos de aten-
ción a la salud y las de la población, en el
proceso de búsqueda y obtención de la aten-

SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1985 443


ción. Con relación a los conceptos antes pre-
sentados. puede verse la 'accesibilidad' como
la relación funcional entre el conjunto de obs-
táculos a la búsqueda y obtención de la aten-
ción ('resistencia') y las capacidades corres-
pondientes de la población para superar tales
obstáculos ('poder de utilización').
Tal relación se expresa gráficamente en la
figura 2. En la formulación general,la relación
entre obstáculos y poder lleva a un conjunto de
curvas de 'isoaccesibilidad'. Hemos elegido es-
te término ya que el nivel de accesibilidad es
constante a lo largo de cualquier curva, en
tanto que dicho nivel aumenta en las curvas
más altas. Lo que las curvas muestran es, en
efecto, una forma de "compensación", de mo-
do que cuando aumenta un obstáculo, enton-
ces debe también aumentar el poder corres-
pondiente, para que se mantenga un nivel
constante de accesibilidad (es decir, para per-
manecer en una curva dada). Por el contrario,
si descendiera un poder específico de la pobla-
ción (digamos, el ingreso), sólo se lograría un
nivel constante de accesibilidad reduciendo el
obstáculo correspondiente (en este caso, el pre-
cio). Ahora bien, nuestra formulación plantea
que el ritmo al que tiene lugar este intercambio
no es constante. Nuestra hipótesis es más bien
que las curvas son cóncavas por abajo, lo que
significa que tienen una pendiente decreciente.
Así, en una curva dada, un aumento en los
obstáculos requerirá de un mayor incremento
en el poder cuando los niveles de los obstáculos
y el poder sean bajos que cuando sean altos.
Por ejemplo, si tu viéramos que mantener cons-
tante la accesibilidad, un aumento de un peso
en el precio requeriría de un aumento mayor
del ingreso cuando el precio y el ingreso fueran
relativamente bajos. Esto se debe a que un peso
representa, a niveles reducidos de precio e in-
greso, un aumento proporcionalmente mayor
que a niveles altos. Por tanto, el efecto de tal
incremento deberá ser más fuerte en el extremo
inferior de una curva de 'isoaccesibilidad'.
La figura 2 muestra claramente que un nivel
dado de accesibilidad es resultado de diversas
combinaciones equivalentes de características
de los recursos y de la población, en cuanto que
éstas determinan cada curva de 'isoaccesibili-
dad'. Aunque esta formulación resulta concep-
tualmente atractiva, si pasamos al terreno más
444
Frenk J
práctico de las políticas de salud, es convenien-
te suponer que sólo los obtáculos originados en
los recursos son variables a corto plazo, mien-
tras que las características de la población per-
manecen relativamente fijas. En general, los
obstáculos tales como el precio de los servicios,
el tiempo de desplazamiento y el de espera se
prestan más a las políticas específicas de salud
que las características sociales y económicas
más amplias de la población, tales como el
ingreso, los recursos de transporte o el tiempo
libre. Con todo, debe tenerse en cuenta que
esta distinción es un tanto arbitraria, pues la
capacidad de la población no son estrictamen-
te independientes del nivel de los obstáculos.
Así pues, una reducción de los precios de los
servicios aumentará indirectamente el ingreso
disponible permitiendo que el dinero previa-
mente invertido en servicios pueda destinarse a
otros usos. Asimismo, si se reduce el tiempo de
transporte de los usuarios reubicando las insta-
laciones o proporcionando vehículos para tal
fin, esto representará en efecto un aumento en
el poder de transporte de la población. Si la
gente tiene que pasar menos tiempo en la sala
de espera, su tiempo libre será mayor. A pesar
de estas correlaciones, puede ser útil, para los
fines de política de salud, considerar fijo el
poder de la población y variables los obstácu-
los propios de los recursos, en el corto plazo.
Además, esta distinción implica que el análisis
de la accesibilidad se centra en las característi-
cas de los recursos en la medida que éstas se
adaptan a las características de la población.
Este análisis puede ayudar a reducir la impor-
tancia que ciertos programas -señaladamente
en el campo de la educación para la salud-
otorgan a procurar que el público se conforme
a los actuales modos de organización de los
recursos para la atención a la salud.
Examinemos ahora más de cerca los compo-
nentes de las curvas de 'isoaccesibilidad'. Co-
mo se indicó, la abscisa representa los obstácu-
los para buscar y conseguir atención origina-
dos en los recursos para la salud. En razón de la
posición central que ocupa la noción de obstá-
culos en la conceptuación de 'accesibilidad',
parecería útil proponer algún sistema para cla-
sificarlos, pero antes de hacerlo, es necesario
indicar que en el análisis que sigue nos concen-
traremos en el problema de la accesibilidad de
SALUD PUBLICA DE MEX\('O
El concepto y la medición de accesibilidad
la fuente preferida de atención. La razón de
hacerlo así es que éste representa el caso más
sencillo. En efecto, el análisis de la accesibili-
dad resulta a menudo confuso por el hecho de
que la fuente preferida puede ser inaccesible,
en tanto que otras están fácilmente al alcance.
El incluir solamente la fuente preferida de
atención permite analizar los efectos de obstá-
culos específicos mientras se mantiene cons-
tante la deseabilidad de la fuente de atención.
Más adelante ampliaremos la discusión para
incluir la no deseabilidad como otro más de los
obstáculos. Sin embargo, por ahora clasifica-
remos los obstáculos sólo en el caso más sen-
cillo: el de buscar y obtener atención por parte
de la fuente preferida.
Para elaborar una tipología de obstáculos
pueden usarse diferentes dimensiones. Por
ejemplo, podemos clasificar los obstáculos de
acuerdo a la fuerza con que se oponen a la
búsqueda y obtención de servicios. De manera
alternativa, podrían clasificarse según consti-
tuyan características permanentes o provisio-
nales de cierta forma de organización de los
recursos para la salud. Para este trabajo hemos
elegido una clasificación basada en la fuente de
los obstáculos. Siguiendo tal enfoque, propo-
nernos una clasificación con tres categorías
principales. La primera incluye los obstáculos
ecológicos, los cuales se originan en la localiza-
ción de las fuentes de atención a la salud, con
sus repercusiones de distancias y tiempos de
transporte.v'< 15) La segunda categoría, obstá-
culos financieros, se refiere a los precios que
cobra el proveedor. Finalmente, la tercera ca-
tegoría está representada por los obstáculos
que se originan en los modos de organización
de los recursos de atención a la salud (esto es,
los obstáculos organizativos). Esta categoría, a
su vez, puede subdividirse en obstáculos orga-
nizativos a la entrada y obstáculos al interior
de un establecimiento de salud. Los primeros
están representados por las propiedades de la
organización de los recursos que obstaculizan
el contacto inicial con el sistema de atención a
la salud, tales como las demoras para obtener
una cita. Los segundos se refieren a las caracte-
rísticas organizativas que interfieren con la re-
cepción oportuna de atención una vez que el
paciente está dentro de un establecimiento de
salud, por ejemplo, el tiempo de espera para
SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1985
ver al doctor u obtener los servicios de labora-
torio. Por otra parte, si empleamos el dominio
intermedio de la 'accesibilidad', podemos pen-
sar en obstáculos que se presentan a la salida,
es decir, los obstáculos para que continúe la
atención. Toda vez que hemos adoptado el
dominio estrecho, no nos ocuparemos de los
obstáculos para la continuación de la atención.
En la siguiente sección de este artículo, donde
se trata de la medición de la accesibilidad,
propondremos algunos indicadores de obstácu-
los ecológicos, financieros y organizativos.
Es preciso aclarar algunos aspectos concep-
.tuales de la clasificación propuesta. En primer
lugar, las categorías están más o menos estruc-
turadas de manera secuencial. Si se superan los
obstáculos fundamentales de localización y fi-
nanciamiento, entonces podemos toparnos
con los que se originan en la organización de
los recursos de atención a la salud. En estos, los
obstáculos aparecerán primero a la entrada y
luego al interior de las instalaciones de salud.
Este enfoque implica que los obstáculos no se
limitan al contacto inicial con los recursos para
la salud, sino que pueden seguir dándose des-
pués.
En segundo lugar, la clasificación se enfoca a
las condiciones que se interponen entre la dis-
ponibilidad del recurso y su utilización. A este
respecto, es importante insistir nuevamente en
que la falta de capacidad para producir servi-
cios no se considera un obstáculo en sí misma.
Como vimos antes, el nivel de la capacidad es el
dominio del concepto de 'disponibilidad', que
debe distinguirse del de 'accesibilidad'. En la
próxima sección de este artículo examinare-
mos algunas formas de incorporar la disponi-
bilidad de recursos en la medición de la accesi-
bilidad. Así pues, el problema analítico en
cuestión puede expresarse así: dada cierta dis-
ponibilidad de recursos, ¿qué características o
circunstancias obstaculizan la búsqueda y ob-
tención del servicio?
Es claro que la mera clasificación de los .
obstáculos no basta para producir un plantea-
miento conceptual completo. Por ejemplo, hay
que considerar que no todos los obstáculos
tienen la misma importancia. Por lo tanto, se
hace necesario pensar en un sistema para asig-
nar pesos relativos a los diversos tipos de obs-
táculos. La noción de 'resistencia' puede en-
445

tonces considerarse como una suma pondera-
da de obstáculos; sin embargo, nuestra
tipología no permite asignar a priori los facto-
res de ponderación. En efecto, la importancia
relativa de cada obstáculo variará de acuerdo
con el modo de organización del sistema de
atención a la salud. Por ejemplo, mientras que
en una situación de mercado libre los obstácu-
los financieros pueden ser de importancia car-
dinal, en un sistema con cobertura universal de
la seguridad social pueden ocupar un lugar
secundario. De manera análoga, en un servicio
nacional de salud completamente regional iza-
do, los obstáculos ecológicos pueden ser casi
insignificantes, en tanto que los obstáculos or-
ganizativos ocuparán el puesto de mayor im-
portancia. Además, los estados o regiones de
un país pueden variar considerablemente en
cuanto a la importancia relativa de los obstá-
culos a la búsqueda y obtención de servicios.
Cuando nos ocupemos de las medidas de la
accesibilidad propondremos varios esquemas
para ponderar los distintos obstáculos.
Así como en la formulación general de la
figura 2 la abscisa representa los obstáculos a
la búsqueda y obtención de los servicios, la
ordenada representa el poder correspondiente
de la población para superar tales obstáculos.
Por lo tanto, es posible elaborar una clasifica-
ción de poder paralela a la tipología de obstá-
culos antes propuesta. Así pues, en correspon-
dencia con los obstáculos ecológicos que sur-
gen de la localización de las fuentes de atención
a la salud, está la que podría llamarse el poder
de tiempo y transporte de la población. Asimis-
mo, los obstáculos financieros (es decir, los
precios) tienen su contrapartida en el poder
financiero (es decir, el nivel de ingreso) de la
población. Finalmente, el conjunto de capaci-
dades que corresponden a los obstáculos orga-
nizativos puede llamarse poder de trato con las
organizaciones. Ejemplos de este tipo de poder
son la tolerancia a la demora en la obtención de
citas, disponibilidad de tiempo libre de la po-
blación y tolerancia a las reglas burocráticas.
En la siguientes sección de este artículo sugeri-
remos algunos indicadores de cada tipo de po-
der de la población.
Como en el caso de los obstáculos, es necesa-
rio pensar en una suma ponderada de los pode-
res específicos, la cual puede denotarse me-
446
Frenk J
diante el término global de 'poder de utiliza-
ción'.
En suma, nuestra formulación del concepto
de 'accesibilidad' trata de captar la esencia de
la noción de 'grado de ajuste' entre las caracte-
rísticas de los recursos para la salud y las carac-
terísticas correspondientes de la población, en
el proceso de búsqueda y obtención de servi-
cios. Las características relevantes de los recur-
sos de atención a la salud se reflejan en el
concepto de 'resistencia', entendido como la
suma ponderada de los obstáculos a la búsque-
dll y obtención de servicios que se originan en
dichos recursos. Paralelamente, las caracterís-
ticas relevantes de la población se expresan en
el concepto de 'poder de utilización', que es la
suma ponderada de los poderes específicos de
la población para superar los obstáculos a la
búsqueda y obtención de servicios. En sí mis-
mo, ninguno de estos dos componentes basta
para definir el grado de accesibilidad en un
área geográfica dada. Cualquier aumento del
precio o del tiempo de espera representa un
aumento de los obstáculos. Pero, por lo que
respecta al análisis de la accesibilidad, tal
aumento no tendrá significado hasta que se le
compare con el nivel de ingresos o la cantidad
de tiempo libre de la población. Como se verá
más adelante, ciertas medidas de accesibilidad,
señaladamente el 'índice de acceso' de Chen,(6)
no alcanzan a considerar esta relación cardi-
nal. En contraste, nuestra formulación estable-
ce claramente que la 'accesibilidad' sólo puede
entenderse como la relación funcional entre
'resistencia' y 'poder de utilización', relación
que refleja el 'grado de ajuste' entre los recur-
sos y la población. Pasaremos ahora a dar una
especificación operacional de tal relación.
LA MEDICION DE LA ACCESIBILIDAD
ELEMENTOS BASICOS
Las anteriores consideraciones nos propor-
cionan los elementos básicos para la medición
de la accesibilidad. Antes de proponer una
fórmula específica para relacionar 'resistencia'
y 'poder de utilización', es necesario introdu-
cir, como paso intermedio, una medida de la
disponibilidad efectiva de los recursos. Se re-
cordará, de una sección anterior de este articu-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad
lo, que el concepto de 'disponibilidad efectiva'
se refiere a la disponibilidad de los recursos (en
función de su capacidad para producir servi-
cios), corregida según la resistencia que éstos
oponen a la búsqueda y obtención de los servi-
cios. La razón de incorporar la disponibilidad
efectiva en la medición de la accesibilidad es
que el "grado de ajuste" entre los recursos y la
población no se da en el vacío, sino en el con-
texto de los recursos disponibles en una cierta
zona geográfica. Por tanto, aún cuando la falta
de capacidad para producir servicios no se con-
sidere como un obstáculo, es necesario ajustar
la medida del 'grado de ajuste' de acuerdo con
el nivel de recursos disponibles. La noción de
'disponibilidad efectiva' sirve de eslabón para
introducir tal ajuste. La definición de 'disponi-
bilidad efectiva' como disponibilidad de los
recursos teniendo en cuenta la resistencia, pue-
de expresarse mediante la fórmula:
E=+
donde
E = disponibilidad efectiva de recursos
O = disponibilidad de recursos
R = resistencia
Ahora estamos en condiciones de proponer
una medida de 'accesibilidad', de la siguiente
manera:
A = EP = D: = O D:
donde
A = accesibilidad
E = disponibilidad efectiva de recursos
P = poder de utilización
O = disponibilidad de recursos
R = resistencia
Las tres expresiones algebraicamente equi-
valentes de accesibilidad proporcionan dife-
rentes aspectos del significado sustantivo de la
fórmula. La primera (A = EP) expresa que la
accesibilidad puede concebirse como la dispo-
nibilidad efectiva de los recursos ajustada se-
gún el poder de la población para buscar y
obtener servicios. Es decir, primeramente ajus-
tamos los recursos disponibles atendiendo a la
resistencia que presentan a la búsqueda y ob-
tención de servicios, y luego ajustamos los re-
cursos efectivamente disponibles que resulten
para tener en cuenta el correspondiente poder
SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1985
de la población. La segunda expresión (A =
...1ft- indica simplemente que la accesibilidad
es directamente proporcional a la disponibili-
dad de los recursos y el poder de la población e
inversamente proporcional a la resistencia. Fi-
nalmente, la tercera expresión (A = 0+) es
tal vez la más significativa desde el punto de
vista conceptual. La razón ~ puede conside-
rarse como medida del "ajuste" entre las carac-
terísticas relevantes de los recursos (resisten-
cia) y las características correspondientes de la
población (poder). Pero, como ya se indicó, tal
relación se da en el contexto de cierta capaci-
dad para producir servicios, la cual se toma en
+
cuenta en la fórmula, multiplicando la razón
por la disponibilidad existente de recur-
sos.
artículo, la razón +
Como veremos en la siguiente sección de este
está libre de unidades de
medición, puesto que poder y resistencia son
fenómenos complementarios, de suerte que se
miden en unidades equivalentes que se cance-
lan con la división. Según nuestra fórmula,
esto significa que la accesibilidad se mide en las
mismas unidades que la disponibilidad, esto es,
en unidades de recursos, como el número de
camas de hospital, médicos, etc. Así pues, si el
poder de la población es idéntico a la resisten-
cia, de manera que la razón ~ sea 1,entonces
todos los recursos disponibles en el área geo-
gráfica también estarán accesibles. Por otra
parte, si el poder de la población no es suficien-
te para superar la resistencia, la razón -f- será
menor que 1, de manera que los recursos acce-
sibles serán sólo una fracción de los recursos
disponibles. Por lo tanto, éstos se "reducirán"
por la falta de ajuste entre la población y los
recursos. Nuestra formulación, sugiere tam-
bién otro tipo de falta de ajuste, a saber, aquel
en que el poder de utilización excede a la resis-
tencia. En tal caso, la razón -f será mayor
que 1, situación que podría llamarse de 'so-
breaccesibilidad'. En estas circunstancias, los
recursos disponibles pueden considerarse
"aumentados" por el exceso del poder de utili-
zación sobre la resistencia. Como puede verse,
nuestra formulación tiene la ventaja de hacer
explícita la relación entre la disponibilidad y la
accesibilidad. En particular, indica que el aná-
lisis de la cantidad de recursos para la salud
447

con que cuenta la población no puede limitarse
a la simple enumeración de dichos recursos,
aún después de haberse tomado en cuenta la
productividad. Antes bien, es necesario dar un
paso más para analizar las formas en que el
"grado de ajuste" entre los recursos y la pobla-
ción modifica la cantidad de recursos disponi-
bles. Por lo tanto, el "grado de ajuste" puede
servir para encontrar equivalencias entre los
recursos, dependiendo de la medida en que
dichos recursos correspondan al conjunto de
características de la población de usuarios po-
tenciales.
Conviene señalar que parte de los apuntala-
mientos lógicos de nuestra formulación tienen
cierta semejanza con algunos aspectos implíci-
tos en la obra de Knox.(16)Este autor elabora
primeramente el siguiente índice de accesibili-
dad:
n
( Sj ) es que el índice de accesibilidad basado en el
A¡= L D¡jK
J =1
donde:
A; = accesibilidad en el área geográfica i
Sj = tiempo de consulta ambulatoria de mé-
dico general, disponible en el área geo-
gráfica j
Dij = distancia entre i y j
K = función que representa los efectos obs-
taculizantes del costo del transporte,
conocida como "función de disminu-
ción por distancia"
Aunque Knox no emplea esta terminología,
parecería que su índice correspondiera a lo que
hemos llamado disponibilidad efectiva. Así, el
numerador es la medida de la disponibilidad
del recurso específico, vale decir el tiempo de
consulta del médico general. Por otro lado, el
denominador contiene lo que, en nuestra ter-
minología, es un obstáculo ecológico. En el
artículo de Knox no queda claro si restringe su
índice a los efectos obstaculizan tes de la distan-
cia y el transporte por interesarse él solamente
en los factores ecológicos, o por emplear tales
obstáculos como un indicador de todos los obs-
táculos. En todo caso, Knox procede a modifi-
car su índice original para tomar en cuenta las
diferencias de movilidad personal. Así, llega a
la siguiente medida
448
Frenk J
A A
TA; = a ( 4.25 ) +(IOO·C;) ( 16.25 )
donde
T A. = índice nuevo de accesibilidad, basado
1
en el tiempo, para el área geográfica i
C. = porcentaje de familias con coche en el
1
área geográfica i
4.25 = tiempo promedio (en minutos) para re-
correr una milla en Aberdeen (donde
Knox hizo su estudio) en automóvil par-
ticular
16.25= tiempo promedio (en minutos) para via-
jar una milla en Aberdeen, en transporte
público
Aunque más tarde Knox hace una correc-
ción¡ adicional para tomar en cuenta diferen-
cias en el "potencial de la población" de cada
zona, lo importante para nuestros propósitos
tiempo introduce una medida del poder de la
población, a saber la proporción de familias
que disponen de automóvil. Una vez más,
Knox limita su análisis a la categoría específica
de poder de transporte. Con todo, su formula-
ción es hasta cierto punto análoga a la nuestra,
por cuanto que incluye medidas de los obstácu-
los de los recursos y el poder de la población.
No obstante, en nuestro caso nos interesan
medidas más completas de la resistencia y el
poder de utilización, que vayan más allá de los
factores ecológicos para abarcar, además, obs-
táculos y poderes financieros y organizativos.
En seguida consideraremos algunos indicado-
res posibles de estas variables.
OPERACIONALlZACION DE LAS MEDIDAS
En el cuadro 1 se presentan indicadores de
las diversas categorías de obstáculos y de poder
de utilización, los cuales se derivan de las clasi-
ficaciones antes propuestas. Por lo que ha ce a
los obstáculos ecológicos, la mejor medida pa-
rece ser el tiempo de transporte hasta el provee-
dor de servicios. Ciertamente, Shannon y cols.
han demostrado que se puede llegar a conclu-
siones muy diferentes dependiendo de si el ana-
lista usa el tiempo de transporte o la distancia
lineal.'!" En vista de que existen factores como
la velocidad, las condiciones del camino y la
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad

CUADRO I
INDICADORES DE OBSTACULOS Y PODER DE UTILIZACION
Categorías generales Indicadores de obstáculos Indicadores de poder de utilización

Ecológicos Tiempo de transporte al proveedor Recursos para viajar

Financieros Precio Ingreso

Organizacionales
A la entrada Tiempo de espera para obtener "Tolerancia" a la demora para ob-
una cita tener una cita

Al interior de un establecimiento Tiempo de espera para ver al médico Tiempo libre

familiaridad con la ruta, la distancia en sí no inferirse un nivel reducido de tolerancia. En

alcanza a reflejar la complejidad de la "fricción
del espacio" que separa al cliente potencial del
proveedor. Por el contrario, el tiempo de trans-
porte constituye una medida funcional que im-
plícitamente engloba los factores arriba men-
cionados. El complemento de tiempo de trans-
porte como indicador de los obstáculos
ecológicos está representado por los recursos
de transporte de la población. Entre los ejem-
plos de esta medida están la proporción de
familias-con automóvil y la disponibilidad y
calidad del transporte público.v'v'
La categoría financiera del cuadro 1 parece
ser bastante directa. El obstáculo que importa
en este caso es el precio, en tanto que la caracte-
rística de la población es el nivel de ingresos. Es
contraste con estos problemas de operacionali-
zación, parece bastante razonable medir los
obstáculos organizativos al interior de un esta-
blecimiento de salud con base en el tiempo de
espera para ver al proveedor de servicios. En
este caso, el poder relevante de la población es
el tiempo libre, toda vez que hay poco que
pueda hacerse durante ese periodo aparte de
esperar.
Habiendo definido, al menos a nivel general,
algunos indicadores posibles de obstáculos y
poder, ahora podemos especificar con más de-
talle la fórmula de la accesibilidad, de la si-
guiente manera:
A = D (MIl' + YIC + l'd/1', + LIS)

más problemático hallar indicadores adecua- donde

dos de los obstáculos organizativos y el poder
correspondiente de la población. En cuanto a
los obstáculos que se presentan a la entrada,
Simon y cols. han elaborado un índice de acce-
sibilidad basado en la diferencia relativa entre
el tiempo real que toma conseguir una cita y el
mismo tiempo que sería deseable.c'v Oellado
de la población, el principal problema es que
uno no puede usar el tiempo libre como poder
para superar el obstáculo de esperar una cita.
Ello se debe a que el tiempo que transcurre
entre buscar y obtener la cita no sólo se invierte
esperando. Por tanto, se necesita una medida
más completa, que podría llamarse "toleran-
cia" a la demora en la obtención de la cita.
Operacional mente, tal tolerancia podría me-
dirse, por ejemplo, por la cantidad de incapaci-
dad atribuible a la demora en la obtención de la
cita. Si esta incapacidad fuera grande, podría
A = accesibilidad
O = disponibilidad de recursos
M = recursos para viajar
T = tiempo de transporte
Y = ingresos
e = precio de los servicios
Td = "tolerancia" a la demora
Te = tiempo de espera para obtener una cita
L = tiempo libre
S = tiempo en la sala de espera
En esta ecuación, cada razón representa una
medida operacional específica del "grado de
ajuste" entre los recursos y la población. A fin
de derivar las medidas generales de resistencia
y poder de utilización, necesitamos idear un
método para ponderar y sumar las razones

SEPTIEMBRE-oemBRE DE 1985 449


específicas. En seguida pasamos a considerar
diversas alternativas para el manejo de este
asunto.
EL PROBLEMA DE PONDERAR Y TOTALIZAR
Parece haber cuando menos tres esquemas
principales que pueden aplicarse al problema
de totalizar y ponderar a los diversos obstácu-
los de los recursos y poderes de población. El
primero, que podríamos llamar el enfoque eco-
nómico, consiste en traducir todos los obstácu-
los y poderes a unidades monetarias. Este pro-
cedimiento simplifica enormemente el proble-
ma de sumar una serie de fenómenos que, de
otra manera, serían inconmesurables. Ade-
más, el enfoque económico ofrece también una
solución sencilla al problema de la pondera-
ción. En lugar de pasar por procedimientos
complejos que pueden resultar en asignaciones
de valores muy arbitrarios, la formulación eco-
nómica permite que éstos queden implícitos en
el valor del dinero y el tiempo. Así, este enfo-
que permite traducir todo el poder de la pobla-
ción a equivalentes monetarios, con lo que se
obtiene una medida de la riqueza económica
total. Igualmente, los obstáculos de los recur-
sos se expresan como los costos totales o el
"esfuerzo" invertido en la búsqueda y obten-
ción de servicios.
Tenernos así la siguiente expresión:
Rt Y + VI
el e + Te + Id + es
donde:
Rt = riqueza total
Ct = costo total o "esfuerzo"
Y = ingreso
VI = valor de oportunidad del tiempo
C = precio de los servicios
Te = costo de oportunidad de tiempo
transporte
Id = costo de la incapacidad debida a
mora para obtener una cita
Cs = costo de oportunidad del tiempo
sala de espera
Dentro de nuestro marco conceptual, la ri-
queza total puede interpretarse como una me-
dida del poder de utilización, mientras que el
450
Frenk J
costo total representa una medida de resisten-
cia. Por lo tanto, el enfoque económico lleva a
la siguiente fórmula de la accesibilidad:
A=D ----BL
CI
donde los términos se definen como ya lo he-
mos hecho antes.
No obstante su ventaja de simplificar el pro-
blema de la ponderación y la totalización, el
enfoque económico tiene un inconveniente im-
portante, a saber, que da por supuesta la distri-
bución existente del ingreso y, por tanto, asig-
na diferentes valores a los tiempos de las perso-
nas de diferentes estratos socioeconómicos. En
efecto, el enfoque económico resuelve el pro-
blema de evaluación implícito en la asignación
de valores, con aceptar simplemente cuales-
quiera valores que haya asignado ya el status
quo. Así pues, el analista tiene que decidir si
acepta esta evaluación como justa antes de
aplicar el enfoque económico. Si no la acepta,
se hace necesario buscar formas alternativas de
asignar valores.
Otro enfoque al problema es el que podria-
mas llamar enfoque normativo. Para cada ra-
zón de un poder específico de la población
respecto de su obstáculo de recurso correspon-
diente, puede definirse un factor de pondera-
ción de la siguiente manera:
O¡ - Ni
,
W;
N;
donde:
W; = factor de ponderación de la iava razón
poder/obstáculo
O; = valor observado de la iava razón poder/
obstáculo
N; = norma de la iava razón poder/obstáculo
libre
Debe advertirse que las normas se refieren a
de cada razón poder/obstáculo y no sólo a los
obstáculos. La mayor parte de las investigacio-
la de- nes previas que han tratado de obtener normas
de accesibilidad han limitado tales normas so-
en la lamente a características de los recursos. Por
ejemplo, el índice elaborado por Simon y
cols.'!" expresa una comparación entre el tiem-
po real previo a una cita y la norma derivada
del juicio de los jefes de departamentos clíni-
cos. De la misma manera, Chen I ól usa las nor-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad
mas de los Lineamientos de la Política Nacio-
nal de Salud referentes a tres indicadores de
resistencia: tiempo de transporte, tiempo para
obtener una cita y tiempo en la sala de espera.
El principal problema de estos tipos de norma,
que se refieren sólo a los obstáculos, es que
parecen ser absolutas. Por el contrario, las nor-
mas sobre los obstáculos deberían ser relativas
al poder de la población. Establecer una norma
sólo en términos del número absoluto de uni-
dades monetarias que deberían pagarse por un
servicio, o de la cantidad absoluta de tiempo
que debería invertirse en la sala de espera, no
permite ver la distribución diferencial del in-
greso y del tiempo libre entre distintos grupos
de la población. Frente a esto, sugerimos que
las normas establezcan, por ejemplo, que nadie
debe invertir más de un cierto porcentaje de su
ingreso en servicios médicos, o más que una
cierta fracción de su tiempo libre en espera de
una consulta médica. Esta forma de norma es
congruente con la definición de 'accesibilidad'
como ajuste entre la población y los recursos.
Así pues, el enfoque normativo indica que
cada razón poder/obstáculo puede evaluarse
por su desviación respecto de una norma esta-
blecida. Si se divide tal desviación entre la
norma, los factores de ponderación quedan
libres de unidades de medida. Como ya se indi-
có, las proporciones poder/obstáculo también
están libres de unidades de medida, de suerte
que podemos sumarlas, lo que nos da la si-
guiente fórmula:
n
A=D z W, P; _
i= I R;
donde:
A = accesibilidad
D = disponibilidad de recursos
W, = factor de ponderación de la iava razón
poder/obstáculo
= iavo poder de la población
= iavo obstáculo de los recursos
El enfoque normativo tiene la ventaja de
evitar las suposiciones de valor en que incurre
el enfoque económico. Además, pertenece a
una tradición bien arraigada en el campo de la
atención médica, la cual descansa en la especi-
ficación de normas para mejorar la prestación
SEPTIEMBRE·OCTUBRE DE 1985
de servicios de salud. Con todo, uno de los
principales problemas tiene que ver precisa-
mente con la fuente de tales normas. Estas
pueden derivarse ya sea normativa o empírica-
mente.O?' En el primer caso, las normas se
suelen basar en el juicio de expertos, con o sin
la participación de los usuarios, mientras que
en el último pueden utilizarse, por ejemplo,
promedios nacionales o regionales observa-
dos. En cualquier caso, determinar las normas
generalmente representa un procedimiento
complejo que a veces puede conducir a resulta-
dos arbitrarios o ajenos a la realidad. Así pues,
aunque el enfoque normativo pueda basarse en
suposiciones de valor atractivas para el analis-
ta, su complejidad debe contrastarse con la
relativa sencillez del enfoque económico.
El tercer enfoque posible es de naturaleza
estrictamente empírica. Se obtienen los coefi-
cientes de regresión de los contactos iniciales
con el sistema de atención a la salud respecto a
las diversas razones poder/obstáculo. Así, los
factores de ponderación serán los coeficientes
de. regresión normalizados, mismos que indi-
can el efecto de cada razón sobre el inicio de
atención, manteniendo constantes todas las
otras razones. Este procedimiento dará, para
cada razón, algo similar a las "funciones de
disminución" que los geógrafos han empleado
para estudiar el efecto de la distancia.v'<' Dados
estos factores de ponderación, resulta posible
sumar las razones poder/obstáculo de la mis-
ma manera como se hace en el enfoque norma-
tivo. Como pucdc verse. la desventaja del enfo-
que empírico es que los pesos se obtienen sin
justificación teórica alguna. El analista simple-
mente pondera cada razón poder/obstáculo de
acuerdo con su efecto sobre la iniciación de
contactos con el sistema de atención a la salud.
Además, este enfoque está expuesto a todas las
limitaciones del análisis de regresión en gene-
ral.
Las consideraciones anteriores parecen indi-
car que no hay una forma ideal de resolver el
problema de ponderar y totalizar. El enfoque
que elija el analista dependerá posiblemente de
sus preferencias, su orientación teórica y, en
gran medida, de la naturaleza de los datos
disponibles. Cualquiera que sea el enfoque ele-
gido, el resultado final será una medida de la
451

accesibilidad considerada como el "grado de
ajuste" entre los recursos para la salud y la
población, en el contexto de la capacidad dis-
ponible para producir servicios. Con todo, to-
davía existen otros importantes aspectos de la
medición de la accesibilidad de los cuales nos
debemos ocupar.
OTROS ASPECTOS: PREFERENCIAS. NECESI-
DAD Y ACCESIBILIDAD APROPIADA
Hasta ahora únicamente hemos analizado la
accesibilidad de la fuente preferida de aten-
ción, puesto que éste representa el caso más
sencillo. Una vez que se tienen los elementos
básicos para un marco conceptual, debe ser relati-
vamente sencillo ampliar el análisis para que
comprenda todas las fuentes de atención dis-
ponibles. Para ello se requiere introducir el
concepto de la 'deseabilidad' de la fuente de
atención. La deseabilidad se refiere a ciertas
características de los recursos humanos y ma-
teriales para la salud, tales como la edad y el
sexo de los proveedores, la cortesía del perso-
nal, el tipo de vencidad en que se ubica la
instalación y las comodidades que ofrece el
establecimiento. Penchansky y Thomas usan el
término 'aceptabilidad' para denotar la rela-
ción entre características similares a las arriba
enumeradas y las actitudes correspondientes
de los pacientes.v" En el marco de nuestra for-
mulación, tal relación puede considerarse co-
mo otra razón poder/obstáculo.
Un segundo asunto tiene que ver con el lugar
del concepto de 'necesidad' en el estudio de la
accesibilidad. Cualquier medida de la accesibi-
lidad debe controlar de alguna forma los efec-
tos potencialmente contuso res de las necesida-
des de salud. Simon y cols.lograron esto calcu-
lando distintos índices de accesibilidad para
cada una de cuatro categorías de urgencia.v'f
Otro enfoque es elegir y ponderar un conjunto
de condiciones de salud, las cuales servirán
como indicadores de necesidades.
Existen dos métodos posibles de seleccionar
tales condiciones de salud. El primero consiste
en seleccionar las condiciones más frecuentes
en una cierta región o entre cierto grupo social.
El segundo, y tal vez el más conveniente, con-
siste en elegir las condiciones para las cuales
452
Frenk J
cualquier demora en la prestación de servicios
tenga las consecuencias más graves; natural-
mente, se puede usar una mezcla de ambos
enfoques. Ya sea que se computen diferentes
índices de accesibilidad para cada nivel de ne-
cesidad de salud, o que se incluya una selección
ponderada de condiciones en un índice integral
de accesibilidad, es claro que las necesidades de
salud deben figurar en cualquier análisis de la
accesibilidad.
Finalmente, un aspecto de importancia fun-
damental para nuestro objeto de estudio es el
de si se pueden o no definir niveles apropiados
de accesibilidad. El enfoque normativo arriba
considerado ofrece un método explícito de es-
tablecer normas, el cual permite evaluar cada
componente de la accesibilidad. Pero aún
cuando se usaran los enfoques económico y
empírico para obtener un índice general de
accesibilidad, debería ser posible determinar
una norma para tal medida general. Este pro-
cedimiento permitiría trascender la descrip-
ción de los niveles existentes de accesibilidad
para evaluar el desempeño del sistema de aten-
ción a la salud respecto a este fenómeno. Como
el objetivo último de mejorar los niveles de
accesibilidad es contribuir a niveles más altos
de salud de la población, la norma de accesibi-
lidad apropiada podría ser la curva de 'isoacce-
sibilidad' del grupo que tenga el más alto nivel
de salud. De esta suerte, podrían planearse
políticas específicas para acercar otros grupos
a la curva estándar de 'isoaccesibilidad', ya
fuera reduciendo la resistencia con que se to-
pan dichos grupos, o aumentando su poder
para superar dicha resistencia. Este procedi-
miento de establecer la norma pon e de relieve,
una vez más, la conveniencia de conceptuar y
medir la accesibilidad como el "grado de ajus-
te" entre las características de los recursos de
atención a la salud y las características de la
población. En efecto, el simple expediente de
proponer niveles uniformes de resistencia para
todos los grupos sociales puede resultar no ser
muy equitativo. Si la meta es la igualdad, el
desafio más importante será lograr, para to-
dos, el mismo nivel de proximidad ecológica,
financiera y organizativa al sistema de salud.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
El concepto y la medición de accesibilidad
REFERENCIAS
1. V.S. Department of Agriculture: Health se-vices in
rural Ame/ka. Agriculture Information BuJletin No.
362. Washington. D.e. V.S. Department of Agricul-
ture, Rural Development Service. Cit. en ref. 4.
2. U.S. House of Representatives: A discursive dlctio-
nar.\' of health careo Washington. D.e.: U.S. Govern-
ment Printing Ofñce, 1976.
3. Salkever D S: Acccssibilitv and thc demandfor preven-
tive careo Soc Se¡ & Med 1976: 10: 469-475.
4. Adav L A. Andersen R A: Frameworkfov thc study of
access 10 mcdical careo Health Serv Research 1974: 9:
208-220.
5. Fiedler J L: A rn'iell' of thc Iiterature 011 access and
utilization of medica! care with spccial cmphasís 011
rural primary careo Soc Sci & Med 1981: /5C: 129-
142.
6. Chen M K: A quantit atívc index ofacccss 10 priman'
medica! carefor health planning. Socio-Econ Plan Sci
1978: I!: 295-301.
7. Donabedian A: Aspccts of mcdical caro administra-
tion: Spec(f.ring rcquircmcnts [or hea!th can'. Cam-
bridge. Mass. Harvard University Press, 1973.
X. Davis K. Financing medical care: hnplications for
ucccss 10 primarv cate. En: Andreopoulos. S (ed).
Primary care: Where medicine fails. Nueva York:
Wiley. 1974.
9. Penchansky R. Thomas J W: The concept al acccss:
ñcfínition and relationship 10 consumc'/' satisfactíon.
Medical Care 1981: 19: 127-140.
10. Bashshur R L: Objcctívcs andfannat, lntcgrative Se-
millar in Medica! Careo Dept. 01" Medica! Care Orga-
nization. The University of Michigan. 1982.
11. Andersen R, Aday L A: Access lo medica! care in IIIe
U.S. Realízed and potential. Medical Care 1978: 16:
533-546.
12. Illich 1: Medical nemesis. The expropríation of health.
Nueva York: Pantheon Books. 1976.
13. Rosen G: The evolutíon of social medicine. En: Free-
man H E. Levine S. Reeder L G (eds). Handbook of
medical sociology. Segunda edición Englewood
Cliffs, Nueva Jersey. Prentice-Hall, 1972.
14. Shannon G W. Bashshur R L. Metzner, C A: The
conccpt al distal/ce as a factor in accessibilítv and
utilizotion of hcalth care. Medical Care Rev 1969: 26:
143-161.
15. Bashshur R L. Shannon G W. Metzner C A: Sorne
ecologícal diffcrcntials in the use o! medica! services.
Health Serv Research 1971: 6: 61-75.
16. Knox P L: TII" accessibilitv o/primar)' care lo urban
patients: A geographlcal analysis. J. Royal College al'
General Practitioners 1979: 19: 160-168.
17. Shannon G W. Skinner J L. Bashshur R L: Time and
dístancc. Thc joumevfor medica} careo .lnt. J. Health
Serv 1973: 3: 237-244.
18. Simon H. Reisman A. Javad S. Sachs D: An indexo!
acccssibilitv fOI" antbulatorv health scrvices. Medica!
Care 1979: 17: 894-901.
19. Donabedian A: A guide lo medtcat cate administra-
tion. Volumc 1/: Medica! carc appraisal-qualitv (11/(1
utilization. Washington. D.e.: The American Public
Health Association. 1969.
453