Place Meningoencefalitis (Autoguardado)

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
CAMPUS LEÓN, DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
Razonamiento diagnóstico / Datos significativos

Datos Significativos Dominio y Clase Etiqueta Diagnostica Factores Relacionados Características Definitorias
Fiebre Dominio 11: Hipertermia : elevacion de la

-Aumento de la temperatura
Convulsiones seguridad/protecció temperatura corporal por
Enfermedad corporal por encima del
Enfermedad (meningoencefalitis n encima del rango normal.
(meningoencefalitis limite normal.
bacteriana)
bacteriana) - Convulsiones
Rubor Clase 06:
Deshidratación -Rubor
Taquipnea termorregulacion
-Taquipnea
Vomitos Código Página Edición
00007 467 12-14
Código Página Edición

Priorización diagnóstica
1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.
Dominio Clase NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
11 06 Puntuación
Resultado Indicadores Escala de Medición
Diagnóstico (NANDA) Diana
Código Pagina Edición Código 0801 Pág. Código Pág. A) M A
00007 467 12-14
Etiqueta Diagnóstica 80104 Letargo
80111 Deshidratacion
Termorregulacion Termorregulación: Recien Nacido 80116 Inestabilidad de la
temperatura
80120 Taquipnea
Código 2109 Pág. Código Pág. B) M A

Factores Relacionados
210901 Dolor
Nivel de malestar 210929 Vómitos
Enfermedad (meningoencefalitis 210919 Tension facial
bacteriana)
Deshidratación
Código Pág. Código Pág. C) M A
Características Definitorias
-Aumento de la temperatura corporal

por encima del limite normal.
- Convulsiones
-Rubor
-Taquipnea
Interpretación de puntuación Diana Total Diana
M= Mantener en / A= Aumentar a
NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería)
Intervención Código. 3740 Pág. Edición.

Tratamiento de la fiebre
Actividades
Fundamentación
1.- Controlar la temperatura y otros signos vitales

2.- Observar el color y la temperatura de la piel.
3.- Controlar las perdidas y salidad,. Prestando atencion a
los cambios de las perdidas insensibles
4.- Administrar medicamentos o liquidos I.V.
5.- controlar la presencia de complicaciones relacionadas
con la fiebre y de signos y sentomas de las afeccion
causante de la fiebre

Manejo de las convulsiones
Actividades
Fundamentación
1.- Mantener la via aerea

2.- Poner en decubito ateral
3.- Guiar los movimientos para evitar lesiones
4.- Vigilar la direccion de la cabeza y los ojos durante la
crisis.
5.-Comprobar el estado neurologico
6.- Administrat la medicacion prescrita, si es el caso.
NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería)

Manejo del dolor
Actividades
Fundamentación
1.- Realizar una valoracion exhaustiva del dolor que

incluya la localizacion, caracteristicas, aparicion/duracion,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes.
2.- observar signos no vervales de molestias,
especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
3.- asegurarse que el paciente reciba los cuidados
analgesicos correspondientes.
4.- controlar los factores ambientales que puedan influir
en las respuesta del paciente a las molestias (temperatura
de la habitacion, iluminacion y ruidos).
Intervención Código. Pág. Edición.
Actividades
Fundamentación
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
FECHA:
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre: Sexo: Edad:
Lugar de procedencia: Escolaridad:
Fecha de ingreso: Servicio: Cama:
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnóstico de ingreso:
Razones para el ingreso:
Tratamiento antes del ingreso:
Inicio de la enfermedad:
¿El enfermo conoce su diagnóstico?
¿Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento?
Diagnóstico actual:
Tratamiento actual:
DOMINIO 1 Promoción de la Salud
 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume: Alcohol Cigarrillos ¿Desde cuándo?:
¿Con qué frecuencia?: Conocimiento del daño que ocasiona:
Hábitos higiénicos personales:

Inmunizaciones:
Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada
¿Cómo es el entorno donde se encuentra?:
¿Convive con algún animal?:
DOMINIO 2 Nutrición
 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: Dieta especial:
Tipo de dieta: Número de comidas al día:
Apetito: Aumento/Pérdida de peso:
Estado de la mucosa oral:
Estado dental: Dentadura:
Encías: Lengua:
Labios: Piel:
Presencia de:
Anorexia: Vómitos: Náuseas:
Polifagia: Disfagia: Polidipsia:
Dolor intestinal:
Problemas cutáneos (Descripción y localización)
Edema: Heridas:
Apósitos: Drenajes:
Vías intravenosas:
Cantidad de líquidos que toma al día:
DOMINIO 3 Eliminación
 Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: color: Olor:
Cantidad: en 24 horas. Hábitos de eliminación urinaria:
Medidas para facilitar la micción:
Presencia de:
Urgencia para orinar: Polaquiuria: Disuria: Hematuria:
Incontinencia urinaria: Globo vesical: Obstrucción: Glucosuria:
Infección de V. Nicturia: Goteo: Piuria:
Urinarias.:
 Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones: color: Olor:
Consistencia: Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo: Distensión abdominal: Incontinencia:
Flatulencia: Dolor al evacuar: Fisuras:
Hemorroides: Halitosis: Ostomías:
Actividad física insuficiente:

Debilidad de los músculos abdominales:
Malos hábitos alimenticios:
 Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura: Pérdidas insensibles (Sudoración):
 Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo: Rinorrea: Función respiratoria: Secreción pulmonar:
DOMINIO 4 Actividad y Reposo
 Clase 1 Reposo y Sueño

¿Cuántas horas duerme al día?: ¿Tiempo que tarda en conciliar el sueño?:
¿Despierta durante el sueño?: ¿Frecuencia?:
¿Cómo se encuentra al despertar?:
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? ___________________________________________
Presencia de:
Insomnio: Bostezos: Hipersomnio: Pesadillas:
Alucinaciones: Ojeras: Sonambulismo: Ronquidos:
Terrores nocturnos: Enuresis:
Factores que interrumpan su descanso y sueño:
 Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio:
¿Realiza algún ejercicio?:

Actividades recreativas:
Limitaciones para el movimiento:

¿Actividades que realiza para su autocuidado?:
¿Presencia de reflejos?: ¿Cuáles?:
 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

C i f r a s Características
Tensión arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca
Pulso
Pulsos periféricos
SaPO2
Llenado capilar
DOMINIO 5 Percepción/Cognición
 Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos:
Alteración de las capacidades preceptúales:
Presencia de:
Hemiplejia: Ceguera unilateral: Enf. Neurológica: Traumatismos:
Interpretación del entorno:

Falta de orientación respecto a::
Cefalea: Vértigos: Alteraciones en el lenguaje:
Paresias: Dolor: Movimientos coordinados:
Alteración en la atención:
Clase 3 Sensación/Percepción
Presencia de problemas
Ojos/Visuales Ayuda:
Oídos/Auditivos Ayuda:
Nariz/Olfatorios Ayuda:
Lengua/Gustativos Ayuda:
Piel/Tacto Ayuda:
Entumecimiento Ayuda:
Observar si presenta:
Falta de concentración: Agitación:
Cambios en el patrón de conductas: Irritabilidad:
Alteración de los patrones de comunicación:
 Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda: Cambios transitorios:
Actitud psicomotora: Escala de Glasgow:
Incapacidad para aprender: Retener: Recordar:
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos:
Seguimiento inexacto de las instrucciones:
Interpretación inexacta del entorno: Facilidad para distraerse:
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales:
Percepción correcta de mensajes verbales:
Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar:
Expresión de mensajes: Claros: Concisos: Comprensivos:
DOMINIO 6 Autopercepción
Autodescripción:
Opinión de sí mismo:
Factores que afecten su autoestima:
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de ánimo:
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario?
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado:
Habilidad emocional: Llanto: Tristeza: Emoción:
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo:
DOMINIO 7 Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente:

Descripción del ambiente familiar:
Lugar que ocupa en la familia: Número de hermanos:

Características de la relación del niño con sus familiares:
Ayuda que la enfermera puede darle:
Ocupación (Rol):
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad: Sí No Escolaridad: Sí No
Sexo: Sí No Comportamiento: Sí No
Peso: Sí No Talla: Sí No
Crecimiento y Desarrollo: Sí No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia: Días por ciclo: F.U.M.:

Telarquia: Pubarquia:
Prácticas sexuales: I.V.S.A.: Número de parejas:
¿Practica algún método de Planificación Familiar? ¿Cuál?
Fecha de la última toma de Papanicolau:
Autoexploración mamaria:
Número de embarazos: Partos: Cesáreas:
Número de hijos: Presencia de dismenorrea:
Hombre
Desarrollo de los genitales externos:

Pubarquia: Cambios en el timbre de voz:
Prácticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

 Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico:
Falta de atención: Agresión: Alteración del estado de humor:
Hipervigilancia: Vergüenza: Desesperanza:
Culpa: Temor: Negatividad:
+
Respuesta Física:
Deterioro funcional: Dermatitis: Transtorno del sueño:
Cambio del rol social: Cansancio:
 Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo: Defensivo: Inadaptación:
Duelo: Negación: Ansiedad:
Familiar:
Aceptación familiar: Integración familiar:
 Clase 3 Estrés neurocompartamental

Presencia de:
Irritabilidad: Temblores: Movimientos exagerados:
Contracciones: Movimientos descoordinados: Bradicardia:
Taquicardia: Arritmias: Bradipnea:
Taquipnea: Apnea: Color pálido:
Cianótico: Moteado: Enrojecido:
Cefalea: Escalofríos: Sabor metálico en la boca:
DOMINIO 10 Principios vitales
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?

¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia?
DOMINIO 11 Seguridad/Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral: Integridad cutánea:
Dentición: Integridad tisular:
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: Limpieza de vías aéreas:
Caída: Traumatismo:
Protección:
Efectiva: Inefectiva:
DOMINIO 12 Confort
 Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo: Crónico:
Localización: Características:
Presencia de:
Diaforesis: Agitación: Gemidos:
Llantos: Palidez: Aumento de la salivación:
Taquicardia: Posición antiálgica para evitar : Dilatación pupilar:
 Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación:
Iluminación:
Amplitud:
Privacidad:
 Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento: Mutismo: Búsqueda de soledad:
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo:
DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo
 Clase 1 Crecimiento
Peso: Talla: Edad:
Congruencia entre edad, peso y talla: Sí No Desnutrición: Sí No

Aumento/ Pérdida de peso: Sí No Anemia: Sí No
Transtornos congénitos o genéticos: Sí No Obesidad: Sí No
Enfermedades crónicos: Sí No Anorexia: Sí No
Prematuridad: Sí No
 Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico: Sí No
Motoras: Sociales: Expresivas:
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Sí No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su salud: Sí No
Estado nutricional:
Normal: % Leve: % Moderado: % Severo: %
Presencia de:
Violencia: Malos tratos

Enfermedad mental: Pobreza:
INDICACIONES MÉDICAS
LABORATORIOS
RAYOS X
OBSERVACIONES
PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES
UNIDAD: SERVICIO: FECHA:
NÚMERO DE EXPEDIENTE ____________________________________ TELÉFONO: __________________________________
Alta del servicio
Vive:
Solo Familiar Amigo Otros
Egresa: Solo Familiar Amigo Otros
Sistema de apoyo:
Primario: Pareja Hijos Padres Amigos

Secundario Pareja Hijos Padres Amigos
Destino previsto tras el alta:
Domicilio Médico Familiar
Diagnóstico de Enfermería: Necesidades y/o problemas al Egreso
Problemas interdependientes al Egreso:

Indicaciones para el autocuidado:
Prescripción actual de medicamentos.
medicamento vía dosis frecuencia Indicación de uso
Utilización de servicios de enlace.
Activación física Educación para la salud Orientación Nutricional Actividades

culturales
CARGO / NOMBRE Y FIRMA MATRICULA:

Lista de Cotejo para la Evaluación de PLACE

SI NO
1. Llenado correcto y completo de formatos.
2. Razonamiento diagnóstico (correctamente llenado y basado
en la valoración de Enfermería)
3. Priorización basada en Maslow y AREA
4. Elaboración de cada uno de los Diagnósticos
 Etiqueta diagnostica (clase y dominio)
 Características definitorias (Manifestado por M/p)
 Factores Relacionados (Relacionado con R/c)
5. Resultados esperados por la NOC
6. Indicadores de la NOC (mínimo 3 por resultado).
7. Escala de Likert (puede existir más de una según el
indicador)
8. Colocación de puntuación Diana.
9. Interpretación de la puntuación Diana
10.Intervenciones de enfermería NIC (de 3 a 4)
 Cada intervención debe cumplir con los objetivos a
alcanzar en el plan de cuidados.
 4 actividades por intervención.
11.Entrega de fundamentación.
12.Plan de alta
Total
Promedio
Evaluó: Alumno:
_____________________________ _________________________________
Fecha:_____________________________

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CAMPUS LEÓN, DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD

Razonamiento diagnóstico / Datos significativos

Fiebre Dominio 11: Hipertermia : elevacion de la

Código Página Edición

Código Página Edición

Código Página Edición

Código 2109 Pág. Código Pág. B) M A

-Aumento de la temperatura corporal

NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería)

Intervención Código. 3740 Pág. Edición.

1.- Controlar la temperatura y otros signos vitales

Intervención Código. 2680 Pág. Edición.

1.- Mantener la via aerea

NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería)

Intervención Código. 1400 Pág. Edición.

1.- Realizar una valoracion exhaustiva del dolor que

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DOMINIO 1 Promoción de la Salud

 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Consume: Alcohol Cigarrillos ¿Desde cuándo?:

¿Con qué frecuencia?: Conocimiento del daño que ocasiona:

Hábitos higiénicos personales:

¿Convive con algún animal?:

 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Anorexia: Vómitos: Náuseas:

Polifagia: Disfagia: Polidipsia:

 Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Medidas para facilitar la defecación:

Actividad física insuficiente:

 Clase 3 Sistema Tegumentario

 Clase 4 Sistema Pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

 Clase 1 Reposo y Sueño

¿Realiza algún ejercicio?:

Limitaciones para el movimiento:

¿Presencia de reflejos?: ¿Cuáles?:

 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

Interpretación del entorno:

Personas con las que convive diariamente:

Lugar que ocupa en la familia: Número de hermanos:

Coherencia entre actitud cronológica:

Menarquia: Días por ciclo: F.U.M.:

Desarrollo de los genitales externos:

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

 Clase 2 Respuesta de afrontamiento

 Clase 3 Estrés neurocompartamental

DOMINIO 10 Principios vitales

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

 Clase 1 Confort físico

 Clase 2 Confort ambiental

 Clase 3 Confort social

Congruencia entre edad, peso y talla: Sí No Desnutrición: Sí No

Normal: % Leve: % Moderado: % Severo: %

Violencia: Malos tratos

PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA

UNIDAD: SERVICIO: FECHA:

NÚMERO DE EXPEDIENTE ____________________________________ TELÉFONO: __________________________________

Alta del servicio

Solo Familiar Amigo Otros

Egresa: Solo Familiar Amigo Otros

Primario: Pareja Hijos Padres Amigos

NÚMERO DE EXPEDIENTE __ TELÉFONO: