II) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

CONFRONTACIÓN TEÓRICA ANALISIS DIAGNOSTICO

 DOLOR Esta definición incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia En este caso el paciente Dolor agudo r/c Agente
individual, una sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. manifestaba sentir dolor y al lesivo m/p Informe verbal
Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o aplicarle la escala del dolor lo de dolor
eventualmente lo produciría de mantenerse. Por otra parte, muchas manifestó que esta como a 9
personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica localizado en el pie afectado,
conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, además se le observaba inquieto e
puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño intranquilo con
tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza facies de dolor y se agarraba el pie
subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es". afectado
 Enfermedades Las enfermedades crónicas pueden aparecer en cualquier momento de la EL paciente tiene Diabetes desde -Riesgo de infección r/c
crónicas vida, desde la infancia hasta la tercera edad. Algunas de estas hace 27 años con el cual se le Enfermedad crónica
 Diabetes enfermedades generan discapacidades que se manifiestan claramente, están apareciendo (ostomia abdominal)
Mellitus pero otras crean discapacidades “invisibles” que quizás no resulten tan complicaciones propias de la
 HTA fácilmente reconocibles. enfermedad como son la HTA La -Disconfort m/p síntomas
 IRC (Insuf Las enfermedades crónicas varían en sus síntomas, tratamientos y insuficiencia renal crónica por el relacionados con la
renal) evolución. Algunas amenazan la vida del enfermo y, conforme avanzan, cual se realiza una diálisis enfermedad.
 Diálisis deterioran su Calidad de vida y funcionalidad. En cambio otras, aunque peritoneal y esta medicado para
abdominal persistan, quizás provoquen menos discapacidades y respondan bien al controlar sus afecciones.
tratamiento.
Entre algunas enfermedades crónicas podrían mencionarse afecciones tan
diversas como la parálisis cerebral, el asma, la esclerosis múltiple, la
epilepsia, el cáncer, la diabetes, HTA Insuficiencia Renal Crónica las
enfermedades del corazón y el síndrome de fatiga crónica.
El vivir con una enfermedad crónica implica más que las limitaciones físicas
que ésta causa. También puede provocar dificultades económicas,
emocionales y en las relaciones humanas. Es posible que la persona
experimente soledad, aislamiento, vergüenza, temor y preocupación por
depender de terceros. A menudo lleva tiempo adaptarse y aceptar la
realidad de una enfermedad a largo plazo que causa discapacidad.
La vida familiar puede alterarse drásticamente si a la persona que brinda el
principal sostén económico del hogar le es imposible trabajar o si el
tratamiento requiere de cambios prolongados en la rutina y las actividades
de la familia. Se deben aprender aptitudes nuevas y maneras de afrontar
las dificultades para saber cómo cumplir con las indicaciones médicas,
administrar los medicamentos y resolver los problemas económicos, así
como adaptarse a las limitaciones y a los cambios causados por la
enfermedad.
 Gangrena Gangrena - la palabra procede del griego y significa “roer” - no es una El paciente en su miembro inferior -Riesgo de Infección
Seca enfermedad, sino el resultado final de la pérdida gradual y progresiva de los derecho en el pie, se observa el 2 (generalizada) m/p
tejidos de un miembro debido a la interrupción de la irrigación sanguínea. y 3 dedo necrosado, el pie en su defensas primarias
Se trata de una complicación común en la diabetes y de un efecto totalidad está con signos de inadecuadas.
secundario de la aterosclerosis o la congelación. De hecho, los diabéticos infección e inflamación además de -Deterioro de la
suelen manifestar problemas cardiocirculatorios. ulceras en el borde del pie. integridad tisular r/c
Si el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce alteración de la
una infección secundaria, el resultado es una gangrena seca. Las personas circulación m/p deterioro
con disminución del flujo sanguíneo periférico, como los diabéticos, tienen tisular (gangrena seca en
mayor riesgo de contraer gangrena seca. pie derecho)
Los primeros signos de la gangrena seca son un dolor apagado y sensación -Trastorno de la imagen
de frío en el área, junto con un color pálido en la carne. Si se detecta en corporal r/c la
forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante cirugía enfermedad (pie
vascular. Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido diabético) m/p
afectado debe ser eliminado para no sufrir gangrena húmeda. preocupación del cambio

 Planificación Es la extirpación de una pierna, del pie o de los dedos de los pies. Estas EL paciente por la afección de si Ansiedad r/c amenaza del
de partes del cuerpo se denominan extremidades. Las amputaciones ocurren pie diabético, el cual está estado de salud m/p
Amputación ya sea por cirugía, accidente o traumatismo. totalmente infectado e incluso se expresa preocupaciones.
del miembro - Las razones para realizar una amputación de una extremidad inf. son: observa una coloración rojiza que
inferior  Traumatismo grave en la extremidad causado por un accidente. alcanza la pierna los médicos han
 Flujo sanguíneo deficiente a la extremidad. determinado que para detener el
 Infecciones que no desaparecen o que empeoran y no pueden progreso de la infección deberán
controlarse o curarse. amputar ese miembro e incluso
 Tumores de la extremidad inferior. recomiendan que sea por encima
 Quemaduras graves o quemadura por frío graves. de la rodilla. Esto pone
 Heridas que no sanan. angustiado, y ansioso al señor
- Los riesgos de cualquier cirugía son: Obeso
 Coágulos de sangre en las piernas que pueden viajar a los pulmones
 Problemas respiratorios
 Sangrado
- Los riesgos de esta cirugía son:
 Una sensación de que la extremidad todavía existe. Esto se
denomina sensación del miembro fantasma. Algunas veces puede
ser dolorosa. Eso se denomina dolor del miembro fantasma.
 La articulación más cercana a la parte que se amputa pierde su
rango de movimiento, lo que hace que sea difícil moverla. Esto se
denomina contractura articular.
 Infección de la piel o del hueso.
 La herida de la amputación no sana adecuadamente.
 SUEÑO El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que se repite En este caso el señor, presenta, un - Insomnio r/c malestar
ALTERADO periódicamente durante un tiempo determinado cuya función es restaurar sueño alterado, debido, a la físico (dolor) m/p paciente
 ANSIEDAD la energía y bienestar de la persona, Volviéndose una necesidad y un ansiedad que presenta frente a su informa dificultad para
 MALESTAR requisito universal. No se ha descubierto una causa simple como situación actual conciliar el sueño
FISICO responsable del sueño. El control del sueño no se halla confinado a una
parte limitada del cerebro sino que una gran cantidad de sistemas
neuroquímicos interactúan en su regulación. La ansiedad posiblemente sea
una de las causas más perturbadoras, tanto para conseguir dormir, como
para mantener un sueño reparador, una de las causas que puede producir
ansiedad, es un estado de enfermedad o un traumatismo, que trae consigo,
el cambio en el estado normal de la persona.

DIAGNOSTICOS:
 Dolor agudo r/c Agente lesivo m/p Informe verbal de dolor
 Riesgo de infección r/c Enfermedad crónica (ostomia abdominal)
 Disconfort m/p síntomas relacionados con la enfermedad.
 Riesgo de Infección (generalizada) m/p defensas primarias inadecuadas.
 Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación m/p deterioro tisular (gangrena seca en pie derecho)
 Trastorno de la imagen corporal r/c la enfermedad (pie diabético) m/p preocupación del cambio
 Ansiedad r/c amenaza del estado de salud m/p expresa preocupaciones.
 Insomnio r/c malestar físico (dolor) m/p paciente informa dificultad para conciliar el sueño
 III) PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES
fecha 19 – 05 – 2015
Nombres: Juan Elías Obeso Gonzales HC
Edad: 54 años N° cama 116 E
Diagnóstico médico Diabetes Mellitus 2 Fecha Intervención Qx: Por confirmar (amputación de miembro
HTA inferior derecho
IRC (DIPAC)
Pie diabético
Especialidad: Cirugía

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACIÓN

CONTROL DEL DOLOR SALUD FISIOLÓGICA COMPLEJO Antes de la aplicación del

(1605) CONTROL DE FÁRMACOS analgésico paciente estaba
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS inquieto intranquilo con facies
INDICADORES: ACTVIDADES: dolorosas.
 (165011)Refiere dolor controlado  Determinar la ubicación características Manifestaba un dolor
calidad y gravedad del dolor antes de constante punzante en el pie
ESCALA medicar a paciente derecho.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)
Después de haber aplicado el
PUNTUACION medicamento dosis y frecuencia del analgésico paciente refiere
1 3 analgésico prescrito disminuir levemente el dolor
 Elegir vía I.V en vez de la I.M. para
Dolor agudo r/c Agente  (160509) Reconoce síntoma asociados inyecciones frecuentes de medicación contra
lesivo m/p Informe verbal al dolor el dolor
de dolor ESCALA  Controlar signos vitales antes y después de la
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION colocación del inyectable

 Atender las necesidades de comodidad y
4 5
otras actividades que ayuden a la relajación
para facilitar la respuesta a la analgesia.
 (160513) Refiere cambios en los
 Administrar los analgésicos a la hora
síntomas al personal sanitario
adecuada para evitar los picos y valles de
ESCALA
NUNCA
DEMOSTRADO (1)
RARAMENTE
DEMOSTRADO (2)
A VECES
DEMOSTRADO (3)
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO (4)
SIEMPRE
DEMOSTRADO (5)
analgesia especialmente con el dolor severo
PUNTUACION  Registrar la respuesta de la analgesia y
4 5 cualquier otro efecto adverso
 CONTROL DEL RIESGO DEL PROCESO SEGURIDAD Se mantuvo el ambiente
INFECCIOSO CONTROL DE INFECCIONES limpio y ordenado, Se puso en
(1924) práctica el uso de
ACTIVIDADES: precauciones universales
INDICADORES: realizando la técnica del
 (192401) Reconoce el riesgo personal  Poner en práctica precauciones universales lavado de manos y utilización
de infección  Lavarse las manos antes y después de la de bata y guantes para la
ESCALA atención del paciente atención del paciente.
 Instruir al paciente acerca de las técnicas del
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)
El paciente reconoce y sabe
PUNTUACION correcto lavado de manos. lavarse las manos para la
4 5  Limpiar la piel del paciente con un manipulación de su DIPAC y
antimicrobiano colocación de gasas y vendas
 (192403) Reconoce conductas  Mantener el ambiente limpio y ordenado del en su pie afectado.
asociadas al riesgo de infección paciente Se administra la medicación
ESCALA  Administrar terapia de antibióticos prescrita del paciente.
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION Se mantiene un vía IV para

SALUD FISIOLÓGICA COMPLEJO administración frecuente de
3 5
-Riesgo de infección r/c CONTROL DE FÁRMACOS medicamentos.
Enfermedad crónica  (192409) Controla el entorno para ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V. Se realizó cambio de vía de
(DIPAC abdominal / administración de
evitar los factores asociados al riesgo
gangrena seca en pie ACTIVIDADES: medicamentos por pasarse de
de infección
derecho) los tres días.
ESCALA
NUNCA
DEMOSTRADO (1)
RARAMENTE
DEMOSTRADO (2)
A VECES
DEMOSTRADO (3)
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO (4)
SIEMPRE
DEMOSTRADO (5)
 Seguir los cinco correctos de la
PUNTUACION administración de medicamentos
4 5  Tomar nota de la del historial médico y de
alergias del paciente
 (192415) Practica higiene de la mano  Determinar el nivel de comprensión y
ESCALA conocimiento que tiene el paciente
NUNCA
DEMOSTRADO (1)
RARAMENTE
DEMOSTRADO (2)
A VECES
DEMOSTRADO (3)
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO (4)
SIEMPRE
DEMOSTRADO (5)  Comprobar las fechas de caducidad de los
PUNTUACION fármacos y de las soluciones
3 5  Preparar correctamente el equipo de
administración de la medicación
 (192411) Mantiene un entorno limpio  Administrar la medicación IV con la velocidad
ESCALA adecuada
 Mantener la entrada IV según sea
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION
conveniente (descartar después de 3 días)
4 5
 BIENESTAR PERSONAL CONDUCTUAL Después de escuchar
(2002) AYUDA PARA HAER FRENTE A SITUACIONES atentamente al paciente sobre
INDICADORES: DIFICILES cómo se siente en su estado
 Funcionamiento fisiológico APOYO EMOCIONAL de salud él se siente resignado
ESCALA ACTIVIDADES: a su condición
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos
NO DEL TODO ALGO MODERADAMENTE MUY COMPLETAMENTE
SATISFECHO (1) SATISFECHO (2) SATISFECHO (3) SATISFECHO (4) SATISFECHO (5)

PUNTUACION tales como la ansiedad, tristeza o ira

-Disconfort m/p síntomas
1 3  Escuchar las expresiones de sentimientos y
relacionados con la
enfermedad creencias
 Capacidad de superación  Favorecer la conversación o el llanto como
ESCALA medio de disminuir la respuesta emocional
NO DEL TODO ALGO MODERADAMENTE MUY COMPLETAMENTE

 Permanecer con el paciente y proporcionarle

SATISFECHO (1) SATISFECHO (2) SATISFECHO (3) SATISFECHO (4) SATISFECHO (5)

PUNTUACION
sentimientos de seguridad
2 4

SALUD FISIOLÓGICA COMPLEJO Se administra la medicación

SEVERIDAD DE LA INFECCION CONTROL DE PIEL/HERIDAS prescrita del paciente.
(0703) CUIDADO DE LAS HERIDAS Se mantiene un vía IV para
ACTIVIDADES: administración frecuente de
INDICADORES:  Monitorizar las características de las heridas medicamentos.
 (070302) Vesículas sin costras  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de a
ESCALA herida
 Comprobar y registrar los cambios
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
(1) (2) (3) (4) (5)

PUNTUACION producidos en las heridas

Deterioro de la integridad 1 5  Documentar el tamaño y la apariencia de la
tisular r/c alteración de la herida
circulación m/p deterioro  (070333) Dolor  No presionar la herida.
tisular (gangrena seca en ESCALA
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
(1) (2) (3) (4) (5)

pie derecho) PUNTUACION SALUD FISIOLÓGICA COMPLEJO

CONTROL DE FÁRMACOS
2 4
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
ACTVIDADES:
 (070334) Sensibilidad
 Administrar los analgésicos a la hora
ESCALA
GRAVE
(1)
SUSTANCIAL
(2)
MODERADO
(3)
LEVE
(4)
NINGUNO
(5)
adecuada para evitar los picos y valles de
PUNTUACION analgesia especialmente con el dolor severo
2 4  Registrar la respuesta de la analgesia y
cualquier otro efecto adverso
 ADAPTACION A LA DISCAPACIDAD FISICA CONDUCTUAL Después de escuchar
(1308) AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES atentamente al paciente sobre
INDICADORES: DIFICILES cómo se siente en su estado
 (130803) Se adapta a limitaciones APOYO EMOCIONAL de salud él se siente resignado
funcionales ACTIVIDADES: a su condición
ESCALA  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)
tales como la ansiedad, tristeza o ira
PUNTUACION  Escuchar las expresiones de sentimientos y
1 3 creencias
 Favorecer la conversación o el llanto como
-Trastorno de la imagen medio de disminuir la respuesta emocional
corporal r/c la  (130817) Informa la disminución de  Permanecer con el paciente y proporcionarle
enfermedad (pie sentimientos negativos sentimientos de seguridad
diabético) m/p ESCALA
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

preocupación del cambio PUNTUACION

1 3

 (130824) Utiliza sistema de apoyo

personal
ESCALA
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION
1 3

ACEPTACIÓN: ESTADO DE SALUD CONDUCTUAL Después de escuchar

(1300) AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES atentamente al paciente sobre
DIFICILES cómo se siente en su estado
INDICADORES: APOYO EMOCIONAL de salud él se siente resignado
 (130001)Tranquilidad ACTIVIDADES: a su condición
ESCALA  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos
Ansiedad r/c amenaza del NUNCA
DEMOSTRADO (1)
RARAMENTE
DEMOSTRADO (2)
A VECES
DEMOSTRADO (3)
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO (4)
SIEMPRE
DEMOSTRADO (5)
tales como la ansiedad, tristeza o ira
estado de salud m/p PUNTUACION  Escuchar las expresiones de sentimientos y
expresa preocupaciones. 1 3 creencias
 (130003)Calma  Favorecer la conversación o el llanto como
ESCALA medio de disminuir la respuesta emocional
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE

 Permanecer con el paciente y proporcionarle

DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION
sentimientos de seguridad
1 3
  (130011)Toma decisiones relacionados
con la salud
ESCALA
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

PUNTUACION
1 3

Sueño CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO Al aplicar los analgésicos se

0004 calma o alivia levemente el
INDICADOR: ACTIVIDAD: dolor con el cuál el paciente
 000403 Patrón del sueño  Agrupar las actividades para minimizar el puede dormitar un poco.
ESCALA número de despertares (permitir el número
GRAVEMENTE SUSTANCIALMENTE MODERADAMENTE LEVEMENTE NO
COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO
de sueño de al menos 90 min)
PUNTUACION  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,
2 4 colchón y cama para favorecer el sueño
 Ayudar a eliminar situaciones estresantes
Insomnio r/c malestar  (000425) Dolor antes de irse a la cama
físico (dolor) m/p ESCALA
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTEMENTE SIEMPRE
 Instruir al paciente y familia acerca de las
DEMOSTRADO (1) DEMOSTRADO (2) DEMOSTRADO (3) DEMOSTRADO (4) DEMOSTRADO (5)

paciente informa PUNTUACION acciones y efectos adversos de la medicación

dificultad para conciliar el  Vigilar al paciente para determinar necesidad
1 3
sueño de medicamentos, si procede.
 (000419)Cama confortable
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
ESCALA
NUNCA
DEMOSTRADO (1)
RARAMENTE
DEMOSTRADO (2)
A VECES
DEMOSTRADO (3)
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO (4)
SIEMPRE
DEMOSTRADO (5)
ACTVIDADES:
PUNTUACION  Administrar los analgésicos a la hora
1 3 adecuada para evitar los picos y valles de
analgesia especialmente con el dolor severo
 Registrar la respuesta de la analgesia y
cualquier otro efecto adverso