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1.-Nombre___________________________________________________________
4.-Sexo__________________
5.-Direccion__________________________________________________________
6.-Telefono___________________________________________________________
7.-Estado civil______________
8.-Escolaridad_________________________ Escuela________________________
2. HISTORIA FAMILIAR
1
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________
3. RELACIONES DE PAREJA
Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ), Abandono total del
miembro ( ).
Especificar razones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Edad de los padres al casarse: _________________________________________
Matrimonios anteriores: _______________________________________________
Motivo del matrimonio: _______________________________________________
Adaptación al matrimonio: _____________________________________________
¿Existe intervención directa de alguna persona ajena a su matrimonio? Si ( ) No ( )
¿Quién? _____________________________¿De que manera interviene en su
matrimonio y en su relación familiar?_____________________________________
4. HERMANOS
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
I. ______________________________________________________________
II. ______________________________________________________________
III. ______________________________________________________________
2
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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3. HISTORIA PERSONAL.
1.-Periodo prenatal
3
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
¿Fecha en que por primera vez se sintió la actividad del feto? ______________________
2.-Periodo perinatal:
4
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
a) Alimentación.
Lactancia materna hasta los ___________________ meses. Con biberón hasta los
_____________________ meses.
5
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
c) Motricidad
d) Lenguaje
e) Área de salud
6
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
4. Antecedentes escolares
Escuela:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
___________________________________________________________________
6. INTERESES Y PASATIEMPOS
8
Entrevista Psicológica (Historia Clínica)