El tratamiento de una cetoacidosis diabética (CAD) se basa en la reposiciOn hidro- electrolitica, el aporte continuo de insulina y la correccién del factor precipitante. Los parémetros de laboratorio que definen una CAD son: hiperglucemia (>250 mg/dl), aci- dosis metabdlica (pH <7,30, bicarbonato < 18 MEgA) con anién gap aumentado (> 10) y celonuria, Aunque puede existir hipernatremia, es més frecuente la hiponatremia, Es constante la hipopotasemia, La leucocilosis (< 25.000/mmn*), la hiperamnilasernia y la movilizacién moderada de las enzimas hepaticas pueden ser manifestaciones de la misma CAD. Los desencadenantes més comunes son las infecciones (especialmente, eumonia, infeccién urinaria y sepsis) y la supresién o disminucién del tratamiento insulinico. En un 20-30% de los casos representa el debut de una diabetes, Otras situaciones pueden ser; SCA, ACVA, traumatismas, embarazo, pancreatitis aguda, Cirugia, abuso de alcohol y tratamiento con corticoides. Atencién inicial * Constantes: monitorizacién. Control de la diuresis (considerar la colocacién de una Sonda vesical si no se obtiene emisién de orina en las primeras 4 h). Vigilancia neurologica. Sondaje nasogastrico en caso de vomitos continuos, dilatacién gastrica © bajo nivel de conciencia, © Acceso venoso de calibre grueso: considerar la medicién de la PVC si se prevé una mala tolerancia a la sobrecarga de volumen (edad avanzada, insuficiencia cardiaca 0 renal avanzada), © Analisis generales (incluidos equilibrio acido-base, osmolalidad plasmatica, cal- cio, fosforo y magnesio) y andlisis de orina (bioquimica con delerminacién de cetonuria y sedimento). © ECG. ‘© Pruebas de imagen: RX de tdrax. © Otras pruebas utiles en la identificacién del factor precipitante: determinaciones analiticas (amilasa, lipasa, marcadores de dafio miocérdico, PCR, test de gestacién en mujeres fértiles, entre otras); hemocultivos, urocultivo y cultivo de cualquier muestra sospechosa en caso de fiebre u otro dato de infeccién, © Fluidoterapia y aporte de potasio: A) Administrar 1.000-1.500 mi de suero fisiol6gico en la primera hora (15-20 ml/kg).156 Terapéutica Médica en Urgencias 2008-2009 B) Continuar con suero fisiologico a un ritmo de 500 ml/h durante las 3 h siguientes y de 250 mi/h durante las 4 h posteriores (total de 4 | en las primeras 8 h). El resto del déficit (balance negativo de 100 ml/kg) se calcula para administra en las siguientes 24 h. C) Aunque, en fases iniciales, la cifra de potasio suele ser normal o incluse puede estar aumentada, la correccién de la acidosis y el efecto de fa insulina delerminan una reduccién importante de fa misma (3-5 mEq/kg). Salvo que la caliemia inicial sea mayor de 5,5 mEq/l debe afadirse cloruro potasico al ) fisiologico a razon de 20 mEq/h (30 mEq si es inferior a 4 mEq). El ap debe ser cauleloso en pacientes con oliguria y/o insuficiencia renal, D) Si la natremia inicial es superior a 150 mEq/l, debe emplearse suero hiposddico (0,45%) en lugar de suero fisiologico. E) Cuando la glucemia capilar descienda a niveles inferiores de 250 mg/dl, mitad del fluido debe administrarse en forma de suero glucosado al 5%. © Insulinoterapia: A) Administrar 0,15 UWkg de insulina rapida (Actrapid®, Humulina regular®) bolo iv. (10 Ul en un sujeto de 70 kg). B) Preparar una solucion afiadiendo 50 UI de insulina rapida a 500 mi de fisiol6gico. La perfusion debe comenzar a un ritmo de 60 ml/h (6 UW/h) 0 0,1 Ul/kg/h si el peso es inferior a 60 kg. C) La glucemia debe disminuir a raz6n de 50-75 mg/di/h. Si el descenso es se debe doblar la dosis de la perfusién de insulina (120 milf o 12 Uh). D) Cuando la glucemia capilar sea inferior a 250 mg/dl, reducir la perfusion. 20-40 ml/h (2-4 Ul/h). Esta perfusion se mantendré hasta que se resuelva situacién metabélica (glucemia <200 mg/dl, pH >7,30, bicarbonato > 18 mEq/) y el enfermo pueda tolerar liquids. Entonces se debe comenzar con insulinotera subcutanea en régimen multidosis, calculando una dosis total de 0,6-0,7 kg si la diabetes es de inicio o mayor del 20% de la habitual si el pacie recibia insulina previamente. Se recomienda continuar la perfusion de ins a razén de 2 Ul hasta 1 h después de la primera dosis subcuténea, que se utilicen insulinas de accién ultrarrépida (Aspart, Lispro). 2 Otras medidas. Tratamiento etiolégico © Siel pH inicial es inferior a 7,0, administrar 500 ml de bicarbonalo s (Bicarbonato Sédico Mein®) en 1 h (1 mEq/kg, aproximadamente), ee solucén 10-20 mea de CI si et polos infer 8 Sanaa