DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII BIAYA KEGIATAN
BAB VIII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB IX EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
 BAB I
PENDAHULUAN
Visi RSD Balung adalah Terwujudnya Rumah Sakit Balung yang modern profesional dan
prima dibidang pelayanan kesehatan , Visi ini menjadikan seluruh pegawai RSD Balung
menyatukan tekat untuk memberikan mutu pelayanan kesehatan yang paripurna kepada
masyarakat kabupaten jember . Rencana strategis disusun dalam upaya mencapai visi dan inisi
RSD Balung salah satu progranmya adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP).
Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan keselamatan
pasien di rumah sakit, upaya peningkatan muta secara terus menerus serta selalu
memperhatikan keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan sehingga diharapkan dapat
mencapai sebuah kualitas pelayanan di Rumah Sakit. Program PMKP juga sejalan dengan misi
Rumah Sakit Daerah Balung yaitu mengembangkan system dan prosedur pelayanan yang
efektif dan terintegrasi yang dilaksanakan di RSD Balung karena seiring dengan visi, inisi dan
motto rumah sakit.
 BAB II
LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada
umumunya. Namun deinikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama
yang berkaitan dengan standar kebutuhari dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum
selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonoini masyarakat
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umutu yang Iebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk publik pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu peiayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah
sakit seharusnya secara berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study, Act) dan
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien setelah memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit. Namun hams diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utauntuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
sejak dahulu fungsi manajemen resiko untuk keselamatan pasien dan upaya
peningkatan mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya
dimasing-masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang berbeda serta struktur manajemen
terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the quality
chasm tepat menggambarkan pengembangan peran manajemen resiko dan peningkatan mutu
didalam organisasi pelayanan kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi dan keduanya sering
terpisah dan meiniliki penanggung jawab tersendiri serta meiniliki alur struktur organisasi
serta pelaporan yang berbeda. Saat ini sesuai rekomendasi IOM yaitu crossing the quality
chasm, manajemen resiko dan upaya peningkatan mutu di organisasi pelayanan kesehatan
sebaiknya disatukan deini patient safety dan mendapatkan kerja sama yang lebih efektif dan
efisien untuk menjainin organisasi memberikan pelayanan yang aman dan bemrntu tinggi.Joint
Cominission standards untuk patient safety bersama organisasi kebijakan kejadian sentinel
pada tahun 2001 mendorong organisasi untuk melakukan tindakan sesuai rekomendasi TOM
dan membuat penyatuan antara manajemen resiko dan mutu.
Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai upaya
keselamatan pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44 tahun 2009 sebagai
pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di
rumah sakit serta meningkatkan mutu dan mempertaharikan standar pelayanan rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan
sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman
untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit,pedoman tersebut merupakan konsep dan prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pelayanan rumah sakit yang dilakukan secara sinergis dan saling melengkapi sehingga
buku pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi Rumah Sakit daerah Kalisat dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Daerah
Kalisat.
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit berkelanjutan.
B. Tujuan khusus
a. Implementasi sikius PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
c. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
d. Meningkatkan pemenuhari sasaran keselamatan pasien.
e. Mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien.
f. Menjamin asuhari pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Clinical Pathway
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveillance
PPI)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
4. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
6. DiklatPMKP
7. Program PMKP di unit keija
8. Pencatatan & pelaporan
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
B. Rincian Kegiatan
1. Clinical Pathway
a. Penyusunan Panduan Clinical Pathway
b. Pemilihari 5 area prioritas
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway
d. Audit clinical pathway
2. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveillance
PPI).
a. Pemilihari indikator mutu
1) Klinis
2) Manajemen
3) sasaran keselamatan pasien
4) kegiatan prioritas
5) unit kerja
b. Penyusunan profil kamus indikator
3. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiininasi/publikasi data.
a. Edukasi PlC pengumpul data
b. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data
4. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC.
c. Analisa Risk Grading dan FMEA.
d. Penyusunan Panduanlkerangka kerja Risk Manajemen.
 e. Pembuatan FMEA.
5. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Stat)
a. Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
1) Penilaian kinerja RS
2) Penilaian kineija Direktur RS
3) Penilaian kinerja unit kerja
4) Penilaian kinerja para pimpinan RS
5) Penilaian kinerj a (Praktik profesional) staf medis
6) Penilaian kinerj a perawat & tenaga profesional lainnya
7) Penilaian kinerja staf
b. Monitoring penilaian kinerja di RS
c. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
1) Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
2) Monitoring kontrak dan peijanjian lainnya.
6. Dik1at PMKP
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
d. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
7. Program PMKP di unit kerja
a. Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Objective
b. Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
c. Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & Insiden
Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi
e. Penilaian kinerja unit
8. Pencatatan & pelaporan
a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisa
d. Rencana Tindak Lanjut.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
a. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala.
1) Penilaian kineija Direktur RS
2) Penilaian kinerja unit kerja
3) Penilaian kinerja para pimpinan RS
4) Penilaian kinerj a (Praktik profesional) staf medis
5) Penilaian kinerj a perawat & tenaga profesional lainnya
6) Penilaian kinerj a staf
 BABV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di

RSD Balung adalah meningkatkan mutu secara keseluruhari dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
menggunakan pendekatan siklus PDSA. Pendekatan meliputi bagaimana:
1. Memimpin dan merencanakan program PMKP.
2. Merancang proses klinis & manajerial yg baru dengan baik.
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.
4. Menganalisis dan validasi data.
5. Menerapkan & mempertaharikan perubahari yg ditimbulkan dim proses peningkatkan
mutu.
6. Mempublikasi data pencapaian peningkatan mutu dan keseiamatan pasien.
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program PMKP di RSD Balung meliputi:

A. Area Klinis
1. Asesmen pasien.
2. Pelayanan laboratorium.
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4. Prosedur bedah.
5. Penggunaan antibiotik dan obat lain.
6. 6.Kesalahari medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
7. Penggunaan anestesi dan sedasi.
8. Penggunaan darah dan produk darah.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien.
10. Pencegahari dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan.
B. Area manajerial
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhari
pasien.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Manajemen risiko.
4. Manejemen penggunaan sumber daya.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis.
8. Manajemen keuangan.
9. 9.Pencegahari dan pengendalian dan kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
C. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko jatuh.
 BAB VII
BIAYA KEGAIATAN
Diklat
Kegiatan Biaya diklat Waktu
Peningkatan mutu dan RP
keselamatan pasien
Penyusunan clinal
patway
Menejemen resiko
PPI
FMEA dan RCA
Bimbingan Akreditasi
 BAB XII
JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Kegiatan
Penyusunan kebijakan
Perencanaan
,penetapan
prioritas,pelaksanaan
Monitoring,puplikasi ,
Pencatatan dan
Pelaporan \program
PMKP

Penyusunan Pedoman
PMKP
Pembentukan TIM
PMKP
Kegiatan PMKP
Penyususnan panduan
praktek klinis,clinical
\patway
Pemilihari 5 area
klinis
Audit clinical patway
Indicator mutu
Pemilihari Indikator
mutu
 Klinis
 Menejerial
 Sasaran
keselamatan
pasien PPI
 Unit kerja
Penyusunan profil
kamus indikator
Penyusunan prosedur
pencatatan pelaporan
analisa,validasi data
dan
desiminasi/puplikasi
data
Keselamatan pasien
Penyusunan system
pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien(
IKP)
Pencatatan dan
pelaporan sentinel
KTD dan KNC
Analisa RISK
GRADING DAN
FMEA
PENYUSUNAN
PANDUANN
MENEJEMEN
RESIKO
PEMBUATAN
FMEA
Penilaian kinerja Unit
Penyusunan Panduan
Penilaian Kinerja
 Penilaian
Kinerja RS
 Penilaian
 kinerja unit
 Penilaian
kinerja
pimpinan RS
 Penilaian
kinerja Staf
Medis
 Penilaian
kinerja
Perawat
profesi laiun
 Penilaian
kinerja Staf
Evaluasi kontrak dan
perjanjian lain
Penyusunan panduan
kontrak dan perjanjian
lainnya
Diklat PMKP
Direksi
Bimbingan akreditasi
Para menejemen RS
Komite mutu dan
keselamatanm pasien
PIC/PJ pengumpul
data di unit kerja
Studi banding
Program PMKP
Sasaran
mutu/indicator mutu
qulity Objektif
Pencatan dan
pelaporan sasaran
Mutu
Pencatatan dan
pelaporan indicator
mutu dan \insiden
keselamatan pasien
Penilaian kinerja
individual,staf tenaga
profesi dan non
profesi
Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan harian data
indicator mutu
Rekapitulasi bulanan
Analisa
Rencana tindak lanjut
Monitoring kegiatan Evaluasi PMKP
Monitoring dan
evaluasi kegiatan
secara berkala
 BAB IX
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Daerah Balung mengikut alur beiikut:

Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat
pleno oleh seluruh bagian sesuai gambar diatas. Rincian tahapan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dan pelaporan program PMKP sebagai berikut:
1. Kepeinimpinan utama program PMKP di RSD BALUNG adalah Direktur RSD BALUNG.
2. Pimpinan PMKP berkoinitmen terhadap program PMKP di RSD BALUNG.
3. Pimpinan PMKP menjainin koinitmen seluruh staf RSD BALUNG terhadap program
PMKP di RSD BALUNG.
4. Pimpinan PMKP melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan PMKP
dan tim PMKP.
5. Direktur bertanggung jawab terhadap implementasi program PMKP di RSD BALUNG.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam menjalankan program
PMKP di RSD BALUNG.
7. Tim PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi empat tim yaitu tim mutu, tim
KPRS, tim PPI, tim K3 dan tim Kerja sama serta berkoordinasi dengan SPI, Sub Koinite
Mutu, Koinite Keperawatan, SDI dan SIRS.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/unit kerja sebagai Person In Charge (PlC) /
Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya
didalam program PMKP.
9. PIC/Penanggung jawab melakukan peinilihari (termasuk pembuatan profil indikator).
Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu), pelaporan (termasuk
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui tim PMKP
serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dan tim PMKP.
10. Tim PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dan unit keija.
11. PIC/Penanggung jawab dan serta dapat berkoordinasi dengan Tim PMKP melakukan
analisa dan validasi data PMKP setiap periode.
12. Tim mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
kegiatannya (maksimal satu bulan sekali).
13. Tim KPRS melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
14. Tim PPI melaporkan kegiatannya (termasuic rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
15. Tim K3 melaporkan kegiatannya (termasuic rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
16. Tim Kerja sama melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap
periode (maskimal satu bulan sekali).
17. Tim PMKP melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur setiap periode
(maksimal dua bulan sekali).
18. Direktur melaporkan program PMKP (termasuk rekomendasi) ke PDM Lamongan setiap
tahun.
19. Pimpinan PMKP menindak lanjuti laporan kegiatan PMKP dan tim PMKP serta masukan
dad BPH.
20. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat Pleno seluruh
bagian kegiatan PMKP.
21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakulcan melalui rapat-rapat dan atau media intranet
Rumah Sakit.
22. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapat-rapat dan atau
media intranet Rumah Sakit.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) di RSD Balung mengikuti alur berikut:
1. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian unit kerja sebagai Person In Charge (PlC) /
Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya
didalam program PMKP.
2. PIC/Penanggung jawab melakukan pemilihari (termasuk pembuatan profil
indikator).Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu), pelaporan
(termasuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui
tim PMKP seth melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dan tim
PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Pencatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut:
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di Rumah Sakit. Wajib segera
ditindakianjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindakianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam keija! shift kepada atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan. Segera serahkan kepada atasan langsung pelapor yaitu
kepala ruangan atau dapat ke kepala unit.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:

I. Grade biru : Investigasi sederharia oleh atasan langsung, waktu maksimal 1

ininggu.
II. Grade hijau : Investigasi sederharia oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
ininggu.
III. Grade kuning: Investigasi komprehensif! analisa akar masalah / RCA oleh tim
KPRS, waktu maksimal 45 hari.
IV. Grade merah : Investigasi komprehensif / analisa akar masalah / RCA oleh tim
KPRS, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederharia, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke tim KPRS.
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
h. Untuk grade kuning / merah. Tim KPRS akan melakukan analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA).
i. Setelali melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan rekkomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa petunjuk “Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perhatian dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.