MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: NA

Subdirección de Enfennería Rev.O

154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 1 de 13

154. PROCEDIMIENTO PARA GESTiÓN DE RIESGOS

Elaboró:

Nombre Mtro. Sergio Contreras López

Finna

Fecha Julio de 2008

 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: NA

Subdirección de Enfermería Rev.O

154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 2 de 13

1.0 Propósito.
1.1 Establecer los Ilineamientos para la gestión de riesgos que se conviertan en problemas potenciales
poniendo en riesgo la integridad del paciente.

2.0 Alcance.
2.1 Este procedimiento es aplicable para la Subdirección de Enfermería.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos

3.1 Es responsabilidad de la Subdirección de Enfermería realizar la gestión de los problemas se
pueden elaborar desde el jefe de servicio dependiendo la complejidad de la situación.
3.2 Es responsabilidad de 'la Subdirección de Enfermería detectar los problemas o riesgos.
3.3 Es responsabilidad de la Subdirección de Enfermería brindar la atención al problema por lo cual
se necesita de más elementos humanos además de otras subdirecciones.
3.4 Es responsabilidad de la Subdirección de Enfermería fomentar la prevención de los problemas
debe de ser desde el personal operativo ya que esta en contacto directo en las áreas del hospital
por lo cual la supervisora de enfermería debe de estar en las áreas implicada en la prevención.
3.5 La subdirección de enfermería esta obligada a presentar los avances e informes a la Dirección
General Adjunta y a la Dirección Médica.

SECRETARIA DE SALUD
DGPOPV DESAAROllO
D\RECCION DE DISEOO , AL

[op~-J
TORiZO
7

Elaboró: Aut9rizó:

Nombre Miro. Sergio Conlreras López

Firma

Fecha Julio de 2008 Julio de 2008

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154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 3 de 13

4.0 Descripción del procedimient o.

Secuencia de
Actividad Responsable
Etapas
1.1 Solicita a Jefes de servicio la clasificación de las
situaciones susceptibles de convertirse en
1.0 Clasificación de Subdirección de
problemas o riesgos.
eventos. enfermería.

• Oficio de solicitud
, 2.1 Concentran y clasifican de los reportes diarios
Departamento de
las situaciones susceptibles de convertirse en
2.0 Clasificación de enfermería en atención
problemas o riesgos.
reportes. hospitalaria (Jefes de
servicio.)
• Concentrado ¡

3.1 Entregan a supervisión de Enfermería el

Departamento de
Concentrado de las situaciones susceptibles de
3.0 Entrega de enfermería en atención
convertirse en problemas o riesgos.
concentrados. hospitalaria. (J efes de
• Concentrado. servicio)
Departamento de
4.1 Recibe los informes de concentrados .
4.0 Recepción de enfermería en atención
informes. hospitalaria. (Supervisión
• Informes.
de enfermería)
5.1 Revisa, identifica concentra y organiza las
Departamento de
5.0 Revisión y situaciones susceptibles de convertirse en
enfermería en atención
análisis de problemas, durante el trabajo diario de enfermería.
hospitalaria. (Supervisión
situaciones.
I
• Lista de situaciones problema.
~E.sALUU - NA
6EcREí OGpQP .... 'oc
,
~ enfermería)

.
OISé\O'iO......
O\~ECC\O" OE t-"'v.c~ Departamento de
6.0 clasificación de
6.1 Clasifica los riesgos. ~. ~ enfe mería en atención
~
riesgos.
• Riesgos ClaSificadO\ •
04 SE.?
p.,1Jf ;? hospitalaria. (Supervisión '
de eri(ermería)
_ J

7.0 selección del tipo

-

7.1 Selecciona el tema si es caso clínico, legal o

Departamento de
enfermería en atención
de riesgo. administrativo.
hospitalaria.

Elaboró: Autoriió:

Nombre Mtro. Sergio Contreras López

"
Finna

Fecha Julio de 2008 Julio de 2008

 -

I SECRETARIA DE SAL.u ,
,
D''''~' ,.. DGPOp D
~ ...... ~~"I:NO y O
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! MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

[ Subdirección de Enfennería

154. Procedimiento para gestión de riesgos

j/~/
~ _~~P ?flC e Hoja:" de 13
UTORI2.0 ~
I

Secuencia de
...nsab e
Etapas
Actividad
- .
• n ....

Departamento de
8.0 Priorizar los 8.1 Jerarquiza los riesgos en base a frecuencia y
enfermería en atención
riesgos. severidad.
hospitalaria.

!
9.1 Plantea objetivos en base a ignorar, vigilar,
9.0 Recepción de evitar, transferir, eliminar o minimizar I'os riesgos Subdirección de
Uneamientos. enfermería.
• Objetivos planteados.
10.1 Plantea las estrategias para cumplir con los
10.0 Planeación de objetivos planteados. Subdirección de
estrategias. enfermería
• Lista de estrategias.
11.1 Envía la lista de estrategias para su Vo Bo u Subdirección de
11 .0 Envió de lista.
observaciones. enfermería
12.0 Revisión de lista Subdirección de
12.1 Revisa la lista de estrategias.
de estrategias. enfermería
13.0 Autorización de
13.1 Regresa la lista de estrategias con Vo.Bo. y/o Subdirección de
lista de estrategias y
Observaciones. enfermería
observaciones.
14.1 Genera documento definitivo en base a VoBo
Departamento de
14.0 Generación de y/o Observaciones.
enfermería en atención
documentos.
hospitalaria ..
• Lista de estrategias definitivas.
15.1 Realiza una reunión con Jefes de servicio
Departamento de
difunde e instruye la implementación de las
15.0 Reunión de enfermería en atención
estrategias.
jefes de servicio. hospitalaria (Supervisión
de enfermería)
• Minuta de la reunión .
16.1 Entregan avances y/o resultados en tiempo y Departamento de
16.0 Entrega de forma al Departamento de enfermería. enfermería en atención
avances y resultados. hospitalaria (Jefes de
• Reportes de avances y/o resultados. servicio)
17.1 Analiza los datos reportados en avances y/o Departamento de
17.0 Análisis de resultados. enfermería en atención
resultados hospitalaria. (Supervisión
• Resultados y análisis. de enfermería)
18.1 Reporta resultados y análisis a la Subdirección
Departamento de
18.0 Reporte de de Enfermería.
enfermería en atención
resultados
• Reportes globales de análisi~de resultados.
hospitalaria.

\
CONTROL ~SIÓN .\
Elaboró: ~ ~ ó : \;~ / )Wt0rizó:
--7
Nombre Mtro. Sergio Contreras López Dr. pm~r . r-.~ :'::,j
~'W\lJéf)i\l\
k':'
~ Dr. José Luís Peña losa yjehÚes
-
Firma
~ \ ~\ Y ~'0\ v
~./~-=/ -
-
Fecha
Julio de 2008 ~a
L ~
e ;¿u~ \\
/'" "":Julio de 2008
.P'" , y
R'
 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: NA

Subdirección de Enfennería Rev.O

154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 5 de 13

19.1 Revisa resultados. Departamento de

19.0 Revisión de
enfermería en atención
resultados.
• Reporte revisado. hospitalaria.
20.1 Regresa Reporte con VO.Bo. y/o
Departamento de
20.0 Envió de reporte Observaciones a Subdirección de enfermería.
enfermería en atención
a la subdirección.
hospitalaria.
• Reporte revisado.
21 .1 Solventa observaciones y genera documento
21.0 Generación de definitivo. Subdirección de
informe. enfermería.
• Resultados de la implementación.
22.1 Difunde al interior de la Subdirección de
22.0 Reporte de Enfermería. Subdirección de
resultados. enfermería.
• Resultados de la implementación.
23.1 Difunde los resultados a otras áreas.
23.0 difusión de Subdirección de
resultados. • Resultados de la implementación.
enferm ería.
TERMINA PROCEDIMIENTO.

Elaboró:

Nombre Mtro. Sergio Contreras López

Firma

Fecha Julio de 2008

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154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 6 de 13

5.0 Diagrama de Flujo

Supervisión de enfermeria, Departamento de Subdirección de
Jefe s de serli"; io enfermería enfermería.

~
Clasificación de
eventos.

¡ 2

d~J
Oficio
... n .li.... it.,n
Clasilicación de
reportes.

Concentrado

1 3

Entrega de
concentrados.
4

t
concenlraao
Recepción de
informe s
I
Informe. .
!
Revisión
5

y
analisís de
situaciones .

Lista de
situaciones
problema

-ó 1- -
SECRf ~ARIA DE SAlUD
OGPOP
OIRECCIO Ir e OIS~O y DE R( liu.o
OR ~NIZACIO~

~SEP~
AUTO IL

Elaboró:

Nombre Mtro . Sergio Contreras López

Finna

Fecha Julio de 2008

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154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 7 de 13

Supel"\lisión de enfermería Departamento de Subdirección de

Jefes de seIViclo enfermeria enfermeria.

y 6

Clasificación de
riesgos.

Riesgos
cla sificados

I
! 7
Selección del
tipo de riesgo .

! 8

Priorizar 105
riesgos .

L
+ 9

Recepción de
Lineamientos.

Objetivos
olanteados

-
Ó I SECREfAf
lA De SALUD
O ,POP
OlRECCION DE 01
)~O'fOESA ROLl
O

ORG~~ ~<;!9 ALU

~ t ORIZO SEP 2008

~ \
\
-
/
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CON~Oy6E~lstPI /
¡-..; .1 ~~. ~ . / ~orizó:
Elaboró:
'N:V"A ~
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Nombre MIro. Sergio Conlreras López Dr.
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Cruz Dr. J~UíS Pe~al~ yy/ntíes
Firma
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Fecha Julio de 2008
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~J uli o ~ 2 ~l~
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Julio de 2008
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Subdirección de Enfermerla Rev.O

154. Proc ed~miento para gestión de rie sgos Hoja: 8 de 13

SupervIsión de enfermeria. Departamento de Subdirección de

I1

Jefes de servicio enfermeria enfermeria.

I
cp 10

Planeación de
estrategias.

Lista de
estr¡:¡'enias

-1 11

Envió de lista.

!
Revisión
12

de
lista de
estrategias.

! 13

Autorización de
lista de
estrategias y
observaciones.

I
! 14

Generación de
documentos.

Lista de
estrategias
rlt:Iofinrtiv ~c;

T I seCRETARIA t: E SALUD
DGPO P o
QtRECCION DE DISél( YOESAR

6 9t~

>1Q'IAL
O SE 2008Q

7 '
UTO IZO

~
\

Elaboró:

Nombre MIro. Sergio Conlreras López

Firma

Fecha Julio de 2008

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Subdirección de Enfennería Rev.O

164. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 9 de 13

Supervisión de Departamento de Subdirección de

Jefes de servicio enfermeria. enferme ri a enfermeria.

cp 15

Generación de
documentos.

Minut a de la
reunión.

16 I
1
Entrega de
avances y
resultados.

Reportes de
avances y/o
resultados .

-l 17
+
Análisis de
resultados.

Resultados y
amllisis.

- ~ 18
+
Reporte de
resultados

Reporte global
de análisis de
resultados.
- SECRETAf lA DE SALUD
-
- I
DI
OIl~ECCIO DE DI
:rV oESARROUJ
ORGA~ lActO

Ó SEP 2008]
rO~ "QRiZO
-/. ~
I

I J~I
'T

Elaboró:

Nombre MIro. Sergio Conlreras López

Finna

Fecha Julio de 2008

 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: NA

Subdirección de Enfennería Rev. O

15". Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 10 de 13

SupervIsión de Departamento de Subdirección de

Jefes de servicio enfermeria. en fermería enfermeria.

y
Revisión
19

de
resultados.

Reporte
re visado.

En vió
1 de
20

reporte a la
subdirección.

Reporte
.. eVi s.~d~

21
+
Generación de
informe.

Resultados de
la implemen­
tación.

22

Reporte de
resullados.

Resultados de
la implemen­
tación.

~ r SECRETAR ADESALUD
DG POP ~a
D~CC\ON DE OlS
RO '1 oeSARROU
~C!~
t;t:
ORGAN
Ó u· O
EP2008
iZO

L
JI -~

Elaboró :

Nombre Mtro. Sergio Contreras López

Finna

Fecha Julio de 2008 Julio de 2008

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154. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 11 de 13

Supervisión de enfermeria Departamento de S ubdirección de

Jefes de servicio enfermeria enfe rm ería .

r
Difusión
resultados.
22

de

Resultados de
la implemen­
tación.

( Termin o
)

'1
seCRc ARIA DE SALUD
DGPOP ~C
OIRECCION~
olsef-lo yOESARR U.O
OR ANI2ACIO~

r- O~~OR~
S 2008

~ 1­

Elaboró: AutOrizó:

Nombre Mtro. Sergio Contreras López uís peñaJ~Senr

.....
Firma

Fecha Julio de 2008 /

Julio de 2008
 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ~E~hC'AR ~O~~!ti~1'
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Subdirección de Enfennería '-..' EC NDE DIS
· O~r.A~. ­
~Oy D~~~ru, f'I I
154. Procedimiento para gestión de riesgos l'· J n A ~r. ,.....9~~k,de1 3-
L "'y¡;r L~
6.0 Documentos de referencia. ~UTOH14U
Documentos V' r. ñt1iao (cuando aplique)
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad
de Chiapas, como Organismo Descentralizado de la Administración
No Aplica
Pública Federal. En el Diario Oficial de la Federación en fecha 29 de
Noviembre de 2006, Primera Sección del Tomo DCXXXVIII No. 20
Estatuto Orgánico del Centro Regional de Alta Especialidad de
Chiapas. Primera Sesión Extraordinaria de la H. Junta de Gobierno a No Aplica
los treinta días de Enero de 2007
Manual de Organización Específico del Centro Regional de Alta
No Aplica
Especialidad de Chiapas, autorizado vigente
Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimiento No Aplica
Papeletas de incidencias. No Aplica
Minutas de comité de seguridad del paciente. No Aplica
Minutas del comité de seguridad e higiene. No Aplica
Manual del Hospital Seguro. No Aplica

7.0 Registros.

Tiempo de Código de registro o

Registros Responsable de conservarlo
conservación identificación única
Oficio de solicitud S Años Subdirección de Enfermería Número de oficio
Concentrado S Años Supervisión. Folio
Informe S Años Subdirección de Enfermería Minuta.
Lista de situaciones
S Años Subdirección de Enfermería Programa
problema.
Riesgos clasificados. S Años Departamento de Enfermería. Programa
Objetivos planteados.
S Años Subdirección de Enfermería Programa
Lista de estrategias. S Años Departamento de Enfermería. Folio
Minuta de la reunión SAños Departamento de Enfermería. Folio
Reportes de avances y/o
S Años Subdirección de Enfermería Minuta.
resultados
Resultados de la
S Años Subdirección de Enfermería Folio/minuta.
implementación.

Elaboró: ~tcH'izó

Nombre Miro . Sergio Contreras López

Finna

Fecha Julio de 2008

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164. Procedimiento para gestión de riesgos Hoja: 13 de 13

8.0 Glosario.
8.1 Lineamientos: Son las directrices u orientaciones que da la Superintendencia para corregir las
observaciones y recomendaciones de obligatorio cumplimiento.
8.2 Riesgos: secundarios son aquéllos que los efectos directos pueden inducir, o sea, impactos sobre la
salud, sobre el hábitat, sobre el medio ambiente.
8.3 Gestión: Es el proceso mediante el cual se obtiene, despliega o utiliza una variedad de recursos
básicos para apoyar los objetivos de la organización.
8.4 Jerarquizar: Principio de orden que dispone, con un rango, a unos elementos de un conjunto por
encima de otros.
8.5 Minuta : El termino Minuta de Reunión viene a reemplazar el ya poco usado en el mundo
empresarial de Acta de Reunión, aun cuando algunos consideran que este último término es el más
apropiado.
8.6 Reportes: Informe que se emite o presenta con base en la realización de una actividad o tarea .
8.7 Higiene: La higiene es el conjunto de conocimientos y técnicas que deben aplicar los individuos
para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene
personal es el concepto básico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo .

8.8 Calidad: La calidad es una propiedad inherente de cualquier cosa que permite que esta sea
comparada con cualquier otra de su misma especie.
8.9 Problema: Un problema suele ser un asunto del que se espera una solución.
8.10 Estrategia: Una estrategia es un conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un
determinado fin. Proviene del griego ~TPATHnKH~ Stratos =Ejército y Agein = conductor, guía
8.11 Propuesta de Modificación Estructural: Este documento puede ser modificado tanto en la
estructura de jerarquía. Aunque la ruta de la gestión de riesgos puede ser modificada dependiendo la
intensidad de las mismas en relación a tomar cartas en el asunto dejando lo administrativo en un tiempo
posterior.
8.12 Lineamientos: La gestión de riesgos es de vital importancia para una institución de tercer nivel la
cual debe de tener lineamientos establecidos en todas las áreas además de un comité de seguridad e
higiene dado de alta en otra institución de salud.

9.0 Cambios de esta versión.

Número de Revisión Fecha de la actualización

No aplica No aplica

10.0 Anexos.
10.1 No Aplica.

Elaboró:

Nombre Mtro. Sergio Contreras López

Firma

Fecha Julio de 2008