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ÉVALUATION ET ÉTAT DES LIEUX DE LA

TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS COUPLÉE


À LA TOMODENSITOMÉTRIE (TEP-TDM)

La Haute Autorité de santé diffuse un document réalisé


par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
au titre de son programme de travail de 2004

Service évaluation en santé publique


Service évaluation économique

Mai 2005
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent
ouvrage, faite sans l'autorisation de la HAS est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux
dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions
strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part,
les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles
sont incorporées.
Ce document a été réalisé en mai 2005.
HAS (Haute Autorité de santé)
Service communication
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX –
Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00
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AVANT-PROPOS

La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée


préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les
praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité,
d’efficacité et d’utilité.

La Haute Autorité de santé (HAS) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des
informations disponibles et diffuse ses conclusions à l’ensemble des partenaires de santé.
Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu’elle soit individuelle ou collective,
pour :

• éclairer les pouvoirs publics sur l’état des connaissances scientifiques, leur implication
médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé
publique ;
• aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le
but d’améliorer la qualité des soins ;
• aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures
stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.

Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été
élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue
de la littérature internationale que de la consultation d’experts dans le cadre d’une étude
d’évaluation des technologies et d’évaluation économique.

Alain COULOMB
Directeur

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L’ÉQUIPE

L’analyse de la littérature et la rédaction de l’argumentaire scientifique ont été réalisées par


les membres du Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques
(CEDIT) :
• rédaction du rapport : Mme Anne-Florence FAY, M. Emmanuel CHARPENTIER, Mme
Sandrine BAFFERT, sous la responsabilité du D Emmanuelle SIMON et du Dr Catherine
r

MONTAGNIER-PETRISSANS ;
• recherche bibliographique : Mme Catherine FERRAN.

L’équipe Anaes était composée par :


• Le Dr Caroline LATAPY sous la responsabilité du Dr Olivier OBRECHT, responsable du
service évaluation en santé publique ;
• Mlle Stéphanie BARRE sous la direction de Mme Catherine RUMEAU-PICHON,
responsable du service évaluation économique ;
• Mlle Gaëlle FANELLI, documentaliste et Mme Julie MOKHBI, assistante documentaliste
sous la responsabilité de Mme Frédérique PAGES, responsable du service
documentation.
Le secrétariat a été effectué par Mme Catherine GUISLAIN.

GROUPE DE TRAVAIL

Dr Pierre-Yves BONDIAU, radiothérapeute, NICE ; Dr Christine. LEVY-PIEDBOIS, expert


économiste de la santé, FEROLLES-
Pr Patrick BOURGUET, médecin nucléaire,
ATTILLY ;
RENNES ;
Dr Boris MELLONI, pneumologue, LIMOGES ;
Dr Olivier CASELLES, physicien médical,
TOULOUSE ; Dr Sylvia NEUENSCHWANDER, radiologue,
PARIS ;
Dr Clarisse DROMAIN, radiologue, VILLEJUIF ;
Dr Alain RAHMOUNI, radiologue, CRÉTEIL ;
Dr Alain. GOUPIL, oncologue-cancérologue,
SAINT-CLOUD ; Dr Pierre RIGO, médecin nucléaire,
MONACO ;
M. Jean-Pierre HAUTMONT, ingénieur biomédical,
LILLE ; Pr Jean-Noël TALBOT, médecin nucléaire,
PARIS.

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GROUPE DE LECTURE
Dr Anne AUPERIN, médecin de santé publique, Pr Xavier MARCHANDISE, médecin nucléaire,
VILLEJUIF ; LILLE ;
Dr Christian CARRIE, radiothérapeute, LYON ; Pr Jean-Jacques MAZERON, radiothérapeute
oncologue, PARIS ;
Dr Éric CHOMETTE, médecin généraliste, PARIS
Pr Bernard MILLERON, pneumologue, PARIS ;
r
D Olivier GOUBARD, physicien médical,
Dr Pierre PETITBON, radiologue, FLERS ;
BESANÇON ;
Dr Patrice TAOUREL, radiologue,
Dr Pierre HAEHNEL, radiologue,
MONTPELLIER ;
STRASBOURG ;
Pr Emmanuel TOUBOUL, radiothérapeute
Pr Corinne HAIOUN, hématologue, CRÉTEIL ;
oncologue, PARIS ;
Dr Sébastien HAPDEY, physicien médical,
Dr Pierre Jean VALETTE, radiologue, LYON ;
ROUEN ;
Dr Fabien VAYLET, pneumologue, CLAMART ;
Dr Alain HOULGATE, chirurgien urologue,
PARIS ; Pr Alain VERGNENÈGRE, information
médicale et évaluation, LIMOGES ;
Dr Robert LAVAYSSIERE, radiologue,
SARCELLES ; Pr Jean-Philippe VUILLEZ, médecin nucléaire,
GRENOBLE.
M. Pierre LÉVY, économiste, PARIS ;
Dr Laurence MABILLE, médecin nucléaire,
SARCELLES ;

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SOMMAIRE
SOMMAIRE ........................................................................................................................................... 6

LISTE DES ABRÉVIATIONS ........................................................................................................... 10

LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 11

RÉSUMÉ.............................................................................................................................................. 12

SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES ................................................................................................... 14

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................ 14

II. MÉTHODE ............................................................................................................................... 14

III. RÉSULTATS ........................................................................................................................... 14


III.1. ASPECTS TECHNIQUES ..................................................................................................... 14
III.2. ÉTAT DES LIEUX : CONTEXTE RÉGLEMENTAIRE, OFFRE INDUSTRIELLE ET IMPLANTATION
DES TEP-TDM.................................................................................................................................. 15
III.3. ASPECTS MÉDICAUX ......................................................................................................... 15
III.4. ASPECTS ÉCONOMIQUES ET FINANCIERS ........................................................................ 16
III.5. ASPECTS ORGANISATIONNELS ......................................................................................... 17
III.6. ENQUÊTE SUR L’IMPLANTATION DU TEP-TDM EN FRANCE........................................... 17
IV. PERSPECTIVES .................................................................................................................... 18
IV.1. MODALITÉS TECHNIQUES ET PROTOCOLES D’EXAMEN................................................... 18
IV.2. PLACE DU TEP-TDM DANS LA STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET DE PRISE EN CHARGE DU
PATIENT 18
IV.3. ASPECTS ORGANISATIONNELS ET FORMATION ............................................................... 18
IV.4. IMPACT MÉDICO-ÉCONOMIQUE ........................................................................................ 19
IV.5. DÉVELOPPEMENTS ........................................................................................................... 19
IV.6. CONCLUSIONS .................................................................................................................. 19
INTRODUCTION ................................................................................................................................ 20

MÉTHODE........................................................................................................................................... 21

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................ 21

II. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ...................................................................................... 21


II.1. SOURCES D'INFORMATIONS ................................................................................................. 21
II.2. STRATÉGIE DE RECHERCHE ................................................................................................. 21
II.3. GRILLE DE SÉLECTION DES ÉTUDES ET MÉTHODE D'ANALYSE ........................................... 22
III. ENQUÊTE AUPRÈS DES CENTRES AYANT REÇU L’AUTORISATION
D’ÉQUIPEMENT ................................................................................................................................ 23

NOTIONS TECHNIQUES ................................................................................................................. 24

I. PRINCIPES DE LA TEP ........................................................................................................... 24

II. INTÉRÊTS DU COUPLAGE TEP-TDM.............................................................................. 24

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II.1. CORRECTION D’ATTÉNUATION ............................................................................................. 25


II.2. LOCALISATION DES LÉSIONS ................................................................................................ 26
II.3. OPTIMISATION DES PROCÉDURES THÉRAPEUTIQUES......................................................... 26
III. DÉROULEMENT DE L’EXAMEN TEP-TDM ..................................................................... 27
III.1. PROTOCOLES D’ACQUISITION .......................................................................................... 27
III.2. INTERPRÉTATION DE L’EXAMEN ....................................................................................... 28
IV. LIMITES TECHNIQUES ET ARTEFACTS ........................................................................ 28
IV.1. ARTEFACTS LIÉS À LA CORRECTION D’ATTÉNUATION ..................................................... 28
IV.2. ARTEFACTS LIÉS AU MOUVEMENT ................................................................................... 29
IV.3. ARTEFACTS DE TRONCATURE .......................................................................................... 30
IV.4. CHOIX DE L’ÉQUIPEMENT TDM DANS LA MACHINE HYBRIDE.......................................... 30
ÉTAT DES LIEUX .............................................................................................................................. 31

I. CONTEXTE RÉGLEMENTAIRE EN FRANCE ..................................................................... 31


I.1. CARTE SANITAIRE ................................................................................................................. 31
I.2. RADIOPROTECTION ............................................................................................................... 31
I.3. PROJET MÉDICAL D'ÉTABLISSEMENT ET ORGANISATION DES SOINS EN CANCÉROLOGIE . 32
I.4. QUALIFICATIONS ................................................................................................................... 32
II. OFFRE INDUSTRIELLE ET IMPLANTATION DES TEP-TDM EN FRANCE ............. 33
II.1. CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES ....................................................................................... 33
II.2. IMPLANTATION DES TEP ET TEP-TDM EN FRANCE ET À L'ÉTRANGER ............................ 33
II.3. CONTRAINTES D’INSTALLATION ET DE FONCTIONNEMENT DU TEP-TDM ......................... 34
II.4. ÉVOLUTIVITÉ DES MACHINES HYBRIDES .............................................................................. 34
II.5. DÉVELOPPEMENTS EN COURS ............................................................................................. 35
ASPECTS MÉDICAUX...................................................................................................................... 36

I. GÉNÉRALITÉS .......................................................................................................................... 36
I.1. POSITION DU PROBLÈME ...................................................................................................... 36
I.2. NOTES TECHNIQUES ............................................................................................................. 36
II. PRÉSENTATION ET CRITIQUE DES ÉTUDES............................................................... 37
II.1. CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES .................................................................................... 47
II.2. TÊTE ET COU ......................................................................................................................... 50
II.3. MÉTASTASES OSSEUSES...................................................................................................... 52
II.4. LYMPHOMES .......................................................................................................................... 52
II.5. TUMEURS DIGESTIVES .......................................................................................................... 53
II.6. CANCERS GYNÉCOLOGIQUES .............................................................................................. 55
II.7. RÉSUMÉ SUR LA QUALITÉ DES ÉTUDES ............................................................................... 57
III. SYNTHÈSE ............................................................................................................................. 57
III.1. VALEUR DIAGNOSTIQUE ................................................................................................... 57
III.2. IMPACT CLINIQUE .............................................................................................................. 59
III.3. BÉNÉFICE CLINIQUE DE LA TEP-TDM............................................................................. 60
III.4. COMPARAISON ACQUISITIONS SYNCHRONES/ASYNCHRONES ....................................... 60
III.5. COMPARAISON DES TYPES DE TEP-TDM....................................................................... 61
III.6. AUTRES INFORMATIONS ................................................................................................... 61
IV. CONCLUSION ........................................................................................................................ 61

ASPECTS ÉCONOMIQUES ET FINANCIERS DE LA TEP-TDM ............................................. 63

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I. ÉVALUATION DU BUDGET TOTAL ET DU COÛT DE REVIENT D’UN EXAMEN ...... 63


I.1. MÉTHODE ET HYPOTHÈSES .................................................................................................. 63
I.2. BUDGET D’INVESTISSEMENT ................................................................................................ 65
I.3. BUDGET DE FONCTIONNEMENT ............................................................................................ 66
I.4. COÛT DE REVIENT D'UN EXAMEN ......................................................................................... 68
I.5. ANALYSE DE SENSIBILITÉ ..................................................................................................... 69
II. IMPACT MÉDICO-ÉCONOMIQUE...................................................................................... 70

III. MODES DE FINANCEMENT DE L'EXAMEN TEP-TDM................................................. 70

ASPECTS ORGANISATIONNELS ................................................................................................. 73

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................ 73

II. RÉSEAUX D’IMAGES........................................................................................................... 73

III. ORGANISATION DES SERVICES D’IMAGERIE ............................................................ 73

ENQUÊTE SUR L’IMPLANTATION DE LA TEP-TDM EN FRANCE ....................................... 74

I. PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE .................................................................................. 74

II. RÉSULTATS ........................................................................................................................... 74


II.1. RÉSULTATS GLOBAUX .......................................................................................................... 74
II.2. ÉTABLISSEMENTS ÉQUIPÉS D’UN TEP SIMPLE ................................................................... 75
II.3. ÉTABLISSEMENTS ÉQUIPÉS D’UN TEP QUI A ÉVOLUÉ VERS UN TEP-TDM ...................... 77
II.4. ÉTABLISSEMENTS ÉQUIPÉS D’UN TEP-TDM D’EMBLÉE ..................................................... 78
II.5. ÉTABLISSEMENTS DANS LESQUELS L’ÉQUIPEMENT N’A PAS ÉTÉ INSTALLÉ ....................... 81
II.6. SYNTHÈSE ............................................................................................................................. 83
PERSPECTIVES ET CONCLUSIONS ........................................................................................... 85

I. MODALITÉS TECHNIQUES ET PROTOCOLES D’EXAMEN........................................... 85

II. PLACE DE LA TEP-TDM DANS LA STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET DE PRISE


EN CHARGE DU PATIENT.............................................................................................................. 85

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS ..................................................................................... 86


III.1. ÉVALUATION ...................................................................................................................... 86
III.2. FORMALISATION DES RELATIONS ENTRE LES DEUX SPÉCIALITÉS .................................. 86
IV. FORMATION........................................................................................................................... 86

V. IMPACT MÉDICO-ÉCONOMIQUE...................................................................................... 86

VI. DÉVELOPPEMENTS............................................................................................................. 87

VII. CONCLUSIONS GÉNÉRALES............................................................................................ 87

ANNEXE I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE............................................................................... 88

I. SOURCES D’INFORMATIONS ............................................................................................... 88

II. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE ......................................................... 89

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ANNEXE II. QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE......................................................................... 90

ANNEXE III. LISTE DES CENTRES............................................................................................... 99

ANNEXE IV. DESCRIPTION DES ÉQUIPEMENTS DISPONIBLES ...................................... 100

ANNEXE V. PERTINENCE DES DIFFÉRENTS INDICATEURS DE VALEUR


DIAGNOSTIQUE DANS LE CAS DE L'ONCOLOGIE .............................................................. 103

ANNEXE VI – ANNEXES ÉCONOMIQUES ................................................................................ 105

RÉFÉRENCES.................................................................................................................................. 109

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LISTE DES ABRÉVIATIONS


T2A : tarification à l’activité
CCAM : classification commune des actes médicaux
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
CLCC : centre de lutte contre le cancer
DGSNR : Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection
SOR : Standards, Options et Recommandations
DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

Modalités d’imagerie :
TEP (la) : la tomographie par émission de positons (PET en anglais)
TEP (le) : le tomographe par émission de positons
TDM : tomodensitométrie (CT en anglais)
TEDC : tomographie d’émission par détection de coïncidence (CDET en anglais)
TEMP : tomographie d’émission monophotonique (SPECT en anglais)

Termes propres à l’examen TEP :


SUV : standard uptake value
18FDG ou [18F]-FDG : fluorodésoxyglucose marqué au fluor-18

Matériaux de détection TEP :


BGO : germanate de bismuth
LSO : oxy-orthosilicate de lutétium
GSO : orthosilicate de gadolinium

Termes propres à la radiothérapie :


RTC-3D : radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
GTV : gross tumor volume

Conventions adoptées spécifiquement dans ce document :


TEP + TDM : paire d'examens TEP et TDM lus séparément ou simultanément et faisant
l’objet d’un compte rendu unique mais sans recours à la fusion ou à la
superposition d'images.
TEP-TDM : paire d'examens TEP et TDM lus à partir d'une fusion ou superposition
d'images TEP et TDM, que celle-ci soit réalisée a posteriori à partir
d'acquisitions asynchrones ou d’emblée à partir d'acquisitions quasi
synchrones, et que l'on ait ou non recours aux images TEP seules ou TDM
seules.

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LISTE DES TABLEAUX


Tableau 1. Résumé des caractéristiques des études (page 38)
Tableau 2. Résumé des performances diagnostiques (page 42)
Tableau 3. Impact sur la stadification (page 45)
Tableau 4. Valeur diagnostique au niveau des lésions individuelles (page 57)
Tableau 5. Impact de la TEP et de la TEP-TDM sur la stadification (jugement (page 58)
global)
Tableau 6. Impact clinique du TEP et du TEP-TDM (page 59)

Tableau 7. Comparatif des prix de marché moyen (TTC) des différentes


(page 66)
solutions
Tableau 8. Budget de fonctionnement annuel selon le type de machine et (page 67)
selon l'activité – secteur public (K€)
Tableau 9. Budget de fonctionnement annuel selon le type de machine et (page 68)
selon l'activité – secteur libéral (K€)
Tableau 10. Coût de revient par examen et par patient selon le secteur et le (page 69)
niveau d’activité (€)
Tableau 11. Équipement des centres TEP autorisés (page 75)
Tableau 12. Indications les plus fréquentes en cancérologie par localisation
(TEP simple) (page 76)

Tableau 13. Équipements choisis (TEP-TDM d’emblée) (page 79)

Tableau 14. Coûts liés à l’acquisition d’un TEP-TDM d’emblée (page 79)

Tableau 15. Indications les plus fréquentes en cancérologie par localisation (page 80)
(TEP-TDM d’emblée)
Tableau 16. Indications pour lesquelles le TEP-TDM permet d’éviter un scanner (page 80)
par localisation (TEP-TDM d’emblée)*
Tableau 17. Nombre d’examens quotidiens et annuels (prévisionnels et réalisés) (page 81)
et temps d’utilisation de la salle par patient (TEP-TDM d’emblée)
Tableau 18. Dates d’autorisation TEP et date prévisionnelle d’installation de (page 82)
l’équipement (TEP-TDM non installé au moment de l’enquête)
Tableau 19. Indications le plus fréquemment envisagées en cancérologie par (page 83)
localisation (TEP-TDM non installé au moment de l’enquête)
Tableau 20. Coûts moyens liés à l’acquisition d’un TEP simple et d’un TEP-TDM (page 84)
(K€)
Tableau 21. Activité moyenne des sites équipés d’un TEP simple et d’un TEP- (page 84)
TDM

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RÉSUMÉ
Objectifs
Faire l’état des lieux de la TEP-TDM en France sur le plan technique, réglementaire,
médical, économique et organisationnel afin de définir des critères de choix de l’équipement
et ses conséquences organisationnelles éventuelles.

Conclusions et résultats
(i) Aspects techniques : le couplage d’un TDM avec le TEP permet une correction
d’atténuation plus rapide et une meilleure localisation des foyers fixant le [18F]-FDG et
donc potentiellement une optimisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques.
Les protocoles d’acquisition sont variables. Des techniques et algorithmes permettent
de pallier les principaux artefacts.
(ii) Contexte réglementaire et industriel : l’installation d’un TEP-TDM dans un
établissement est soumise aux mêmes règles qu’un TEP simple. Le TDM ne doit pas
être utilisé autrement que couplé au TEP. En juin 2004, 60 autorisations avaient été
délivrées (à terme, 1/800 000 habitants soit environ 75 sont prévues dans le plan
cancer). Le parc français est récent et constitué principalement de TEP-TDM, les
différences portant sur le détecteur en TEP et le nombre de barrettes du TDM.
L’évolution du marché semble se faire à terme vers une disparition des TEP simples et
vers des TEP-TDM ayant un nombre croissant de barrettes (minimum 4 et jusqu’à 16
en 2004).
(iii) Aspects médicaux : pour comparer les performances de la TEP-TDM à celles de la
TEP et/ou la TDM, 13 études ont été sélectionnées. Toutes présentaient des limites
méthodologiques. Elles tendaient à montrer une amélioration de la sensibilité et surtout
de la spécificité de la TEP-TDM par rapport à la TEP. L’impact clinique, potentiellement
important, ne pouvait être évalué, de même que la substitution potentielle de la TEP-
TDM à une TDM diagnostique. L’intérêt clinique d’un nombre croissant de barrettes
dans le TEP-TDM n’est pas établi.
(iv) Aspects économiques et financiers : le budget d’investissement d’un TEP-TDM a été
estimé à 2,5 M € (contre 1,75 M € pour un TEP). Le budget de fonctionnement était
estimé entre 2 et 2,2 M € pour une activité annuelle de 2 000 examens (soit un
différentiel de 200 k€ et 300 k€/an par rapport au TEP et un surcoût par examen
compris entre 100 et 180 €). Les modalités de financement prévues (montants et seuil)
ne paraissaient pas adaptées au volume d’activité actuel. L’évaluation médico-
économique du TEP-TDM par rapport au TEP n’était pas documentée.
(v) Aspects organisationnels : l’intégration du TEP-TDM dans un réseau d’images est
nécessaire ; les réunions de concertations pluridisciplinaires permettent une meilleure
prise en charge des patients ; les relations entre les médecins nucléaires et les
radiologues doivent être formalisées au niveau de chaque établissement ; le
fonctionnement au sein d’un pôle ou d’un département d’imagerie médicale devrait
permettre une optimisation des ressources et du parcours des patients.
(vi) Enquête : 93 % des établissements autorisés ont répondu. Les résultats reflétaient la
montée en charge de l’implantation des TEP et TEP-TDM en France : en juin 2004, 9
TEP et 23 TEP-TDM installés et 23 sites non encore équipés mais prévoyant d’installer
un TEP-TDM. Les localisations en cancérologie concernaient le poumon, les
lymphomes, le côlon et l’appareil digestif. Les coûts variaient en fonction des situations
(TEP vs TEP-TDM) et des conséquences organisationnelles étaient observées.

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Méthodes
L’Anaes a demandé au CEDIT de l’AP-HP de réaliser l’analyse critique de la
littérature de langue anglaise et française, l’objectif étant d’actualiser le rapport qu’il
avait publié en décembre 2002. Le CEDIT a interrogé de façon systématique les
banques de données Medline, Embase, PascaL, les sites Internet utiles et recherché
la littérature grise de décembre 2002 à novembre 2004. La sélection a été réalisée
selon le niveau de preuve et la qualité méthodologique des études. Une enquête par
voie postale a été réalisée auprès des 60 centres pour compléter l’état des lieux en
France. Le rapport a été soumis à un groupe de travail (12 experts) réuni à 2
reprises, puis à un groupe de lecture pluridisciplinaire (21 experts) proposés par les
sociétés savantes concernées.

Perspectives
Les perspectives suivantes ont été proposées par les experts :
- élaborer des recommandations de bonne pratique concernant les modalités
techniques et les protocoles d’examen ;
- évaluer les nouvelles stratégies diagnostiques et de prise en charge motivées par la
disponibilité de cette nouvelle technologie (chronologie des examens d’imagerie,
impact clinique) et réaliser des études médico-économiques ;
- évaluation organisationnelle de l’utilisation de la TEP-TDM et formalisation des
relations entre les deux spécialités (médecine nucléaire et radiologie), incluant les
oncologues ;
- adaptation des modalités de financement prévues dans la CCAM en fonction de
l’activité actuelle et envisagée par les établissements ;
- dans le cadre du développement des nouvelles indications avec le [18F]-FDG et avec
d’autres marqueurs, évaluation des TEP-TDM multibarrettes.

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SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES

I. INTRODUCTION
La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie fonctionnelle
ayant fait la preuve de son intérêt clinique principalement en cancérologie. Le traceur le plus
souvent utilisé, le [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG), entre en compétition avec le
glucose et s’accumule dans les cellules cancéreuses, en permettant leur visualisation ; il a
eu l’autorisation de mise sur le marché en 1998 pour des indications diagnostiques précises
en cancérologie, élargies avec l’AMM européenne en 2002. L’utilisation de la TEP au
[18F]-FDG en cancérologie a fait l’objet d’un Standards, Options et Recommandations en
2003, sous l’égide de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Un
« Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale » a été élaboré par les sociétés
savantes et les syndicats concernés avec le soutien de la Direction générale de la sûreté
nucléaire et de la radioprotection (DGSNR) et de l’Anaes ; il a été mis à la disposition du
corps médical en janvier 20051. La TEP peut être couplée à la tomodensitométrie (TDM) ce
qui permet théoriquement une meilleure analyse des images, morphologique et
fonctionnelle. Dans le cadre du plan cancer, le nombre d’autorisations de TEP ou de TEP-
TDM a été fixé à 1 pour 800 000 habitants. Dans ce contexte, la Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins (DHOS) a demandé à l’Anaes d’évaluer la TEP-TDM : la
question portait sur les critères de choix de l’équipement, en particulier du TDM, et sur les
conséquences organisationnelles potentielles de ces choix. Pour répondre à cette question,
les aspects techniques, médicaux, économiques et organisationnels de la TEP-TDM par
rapport à la TEP ont été étudiés, et une enquête a été réalisée auprès des centres ayant
reçu l’autorisation d’installation d’un TEP.

II. MÉTHODE
L’Anaes a demandé au Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques
(CEDIT) de l’AP-HP de réaliser l’analyse critique de la littérature technique, clinique et
économique de langue anglaise et française : l’objectif étant d’actualiser le rapport que le
CEDIT avait publié en décembre 2002, la recherche documentaire a été limitée à la période
2002-novembre 2004. Cette analyse ne permettant pas de répondre totalement à la question
posée, elle a été complétée par une enquête par voie postale : un questionnaire, validé par 3
experts, a été envoyé aux 60 centres ayant reçu l’autorisation d’équipement au 30 juin 2004.
Les résultats de l’analyse de la littérature et de l’enquête ont été discutés avec un groupe de
travail pluridisciplinaire réuni à deux reprises puis le rapport a été relu par un deuxième
groupe d’experts.

III. RÉSULTATS

III.1. Aspects techniques


L’acquisition séquentielle, en un seul positionnement du patient, des images dans les
deux modalités TEP et TDM est possible sur un appareil unique (TEP-TDM ou
machine hybride). Le couplage d’un TDM avec le TEP dans la machine hybride
permet :

1
Source Internet : www.sfrnet.org ; www.has-sante.fr.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

• une correction d’atténuation plus rapide que celle réalisée par des sources
radioactives externes ;
• une meilleure localisation des foyers fixant le [18F]-FDG grâce à l’information
anatomique du TDM.
Ce couplage pourrait permettre d’optimiser certaines procédures thérapeutiques (en
particulier en radiothérapie pour mieux définir le volume cible ou dans les procédures
interventionnelles pour mieux cibler les échantillons à prélever).
Les protocoles d’acquisition des images TEP et TDM sont variables selon les
équipes, les temps d’examen étant dans l’ensemble réduits par rapport à des
acquisitions séparées des deux modalités.
Les principaux artefacts sur les images obtenues en TEP-TDM sont liés aux implants
métalliques et aux produits de contraste, aux mouvements et à la différence de
champ de vue entre le TEP et le TDM. L’analyse des images séparées puis
fusionnées, corrigées et non corrigées de l’atténuation, ainsi que des algorithmes de
correction proposés par les industriels permettent de pallier ces artefacts.
L’augmentation du nombre de barrettes du TDM dans la machine hybride va se
poursuivre (en 2005, les industriels imposent au minimum 4 barrettes et proposent
jusqu’à 16 barrettes) ; d’autres améliorations techniques (synchronisation respiratoire,
optimisation des détecteurs) sont en développement.

III.2. État des lieux : contexte réglementaire, offre industrielle et implantation des
TEP-TDM
L’installation d’un TEP-TDM dans un établissement de soins est soumise aux mêmes
règles que celles demandées pour un TEP : elle ne nécessite pas une autorisation
propre mais le TDM ne doit pas être utilisé autrement que couplé à la TEP dans le
contexte d’un examen TEP-TDM. Dans ce cadre, il n’y a pas de barrière
réglementaire pour que les données TDM soient utilisées dans l’interprétation de la
TEP ou la planification de radiothérapie. Il est nécessaire d’établir une demande
d’autorisation de détention et d’utilisation de radionucléides. Il n’y a pas de formation
supplémentaire ou spécifique obligatoire, pour le personnel paramédical, liée au
développement des machines hybrides. En juin 2004 en France, 60 autorisations
TEP avaient été délivrées : 9 TEP dédiés (dont 5 tomographies d’émission par
détection de coïncidence [TEDC]) et 23 TEP-TDM seraient opérationnels selon
l’enquête réalisée. Par rapport à d’autres pays qui se sont équipés plus tôt de TEP, la
France possède un parc de TEP haut de gamme, avec une grande majorité de TEP-
TDM. Les différences entre les équipements TEP-TDM portent sur le détecteur en
TEP (conduisant à des sensibilités et résolutions spatiales différentes) et sur le
nombre de barrettes du TDM. L’intégration des deux modalités impose des
contraintes d’installation (poids, encombrement, consommation d’énergie, règles
normatives pour le TEP et le TDM), et de maintenance (temps augmenté).
L’évolution du marché semble se faire vers le TEP-TDM avec disparition à terme des
TEP seuls, et vers des TEP-TDM ayant un nombre croissant de barrettes.
L’inventaire du parc français actualisé par la DHOS en avril 2005 faisait état de 73
autorisations d’équipement dont 45 étaient opérationnels.

III.3. Aspects médicaux


Les études recherchées comparaient les performances de la TEP-TDM à celles de la
TEP et/ou la TDM, en termes d’amélioration des valeurs diagnostiques quantitatives,

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

d’amélioration qualitative, d’impact sur la prise en charge et sur l’évolution de la


maladie.
L’analyse s’est limitée aux articles comparant la TEP-TDM à des techniques a priori
équivalentes (TEP et/ou TDM) sans erreur technique ou méthodologique majeure.
Treize études ont été sélectionnées chez des patients présentant les localisations du
cancer suivantes : broncho-pulmonaire (4 études), tête et cou, os, lymphome (1 étude
chacune), digestif (3 études), gynécologique (3 études). Elles présentaient toutes des
limites méthodologiques : petit effectif, standard de référence peu satisfaisant, durée
de suivi souvent faible, impact clinique non ou mal documenté, ce qui rendait
l’interprétation difficile. Elles tendaient à montrer une amélioration de la sensibilité et
surtout de la spécificité de la TEP-TDM par rapport à la TEP seule et une
amélioration de l’exactitude de la stadification ; pour les experts du groupe de travail,
les performances diagnostiques sont nettement améliorées avec la TEP-TDM. Les
quelques études disponibles (une seule sur la période considérée) sur la fusion a
posteriori laissent à penser que les bénéfices que l’on peut en attendre étaient du
même ordre. L’impact clinique (modification de la prise en charge) était
potentiellement important mais ne pouvait pas être évalué sur les données
disponibles. La substitution de la TEP-TDM à un examen TDM diagnostique seul de
première intention est théoriquement possible mais la pertinence et l’impact clinique
de cette substitution n’ont pas été évalués. Si l’intérêt clinique de l’accroissement du
nombre de barrettes dans les TDM seuls est bien démontré, il n’est pas établi dans la
littérature disponible pour les machines hybrides TEP-TDM.

III.4. Aspects économiques et financiers


Le budget d’investissement d’un équipement TEP-TDM était de l’ordre de 2,5 M €
contre 1,75 M € pour le TEP dédié. L’impact du type de TDM associé au TEP sur le
coût d’acquisition de la machine TEP-TDM n’a pu être quantifié.
Le budget de fonctionnement d’un TEP-TDM était estimé entre 2 M € et 2,2 M € par
an pour une activité annuelle de 2 000 examens (soit 8 à 9 patients par jour) soit un
différentiel entre TEP-TDM et TEP de l’ordre de 200 k€ à 300 k€ par an (même
niveau d’activité). L’évaluation médico-économique du TEP-TDM comparé au TEP +
TDM est prématurée tant que la pertinence et l’impact clinique de la substitution
(TEP-TDM à la place du TEP + TDM) n’ont pas été évalués.
Le coût de revient d’un examen TEP-TDM était compris entre 1 000 € et 1 100 € (le
radiopharmaceutique représente plus de 30 % de ce coût) soit un surcoût par rapport
au TEP compris entre 100 et 180 €. En tenant compte de la possibilité de réaliser 2
examens supplémentaires par jour, le surcoût n’était plus que de 50 € par examen.
En termes de financement, la tarification à l’activité (T2A) devrait uniformiser les
modes de financement des secteurs publics et libéraux, avec un forfait technique
pour le TEP-TDM provisoirement fixé à 1 000 €. Les modalités de financement
prévues (montant et seuils) ne sont pas adaptées au volume d’activité actuel et
envisagé par les établissements. Par ailleurs, lorsque l’avis du radiologue est sollicité
(cf. paragraphe III.5), il doit être formalisé sous la forme d’un compte rendu et
rémunéré (avis du groupe de travail).
L’évaluation médico-économique du TEP-TDM par rapport au TEP n’était pas
documentée dans la littérature. L’efficacité technique et la performance diagnostique
sont désormais suffisamment établies pour rendre éthiquement discutable une
mesure directe des bénéfices par essai comparatif. Ces bénéfices et les indicateurs
économiques ne peuvent être qu'estimés à partir de modélisations utilisant les
résultats de séries de patients et de données historiques.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

III.5. Aspects organisationnels


En l’absence d’information obtenue dans les publications, ce paragraphe repose
essentiellement sur les avis des experts du groupe de travail. Les remarques
suivantes ont été formulées :
• l’intégration du TEP-TDM dans un réseau d’images est nécessaire pour faciliter le
partage d’information, mais, d’une part, tous les réseaux installés en France ne
sont pas opérationnels et, d’autre part, il n’existe pas encore de norme DICOM
pour les images fusionnées ; les systèmes doivent être interconnectés et
interopérables ;
• les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) permettent une meilleure
prise en charge des patients en cancérologie : validation consensuelle de la
demande d’examen en accord avec les stratégies définies par la RCP,
complémentarité des expertises (médecin nucléaire, médecin radiologue,
oncologue, etc.) ;
• les relations entre les deux spécialités (médecins nucléaires et radiologues)
doivent être formalisées au niveau de chaque établissement, en incluant les
oncologues ;
• le fonctionnement du TEP-TDM au sein d’un pôle ou d’un département d’imagerie
médicale pourrait permettre une optimisation du temps machine, du temps
spécialiste, et du parcours des malades ;
• l’approvisionnement en radiopharmaceutique conditionne la planification des
examens TEP ou TEP-TDM (livraison régulière et enchaînement des examens
compte tenu de la période physique courte du fluor) et peut constituer un obstacle
qui devra être levé ; dans ce contexte, l’implantation des cyclotrons est stratégique
et doit faire l’objet d’une analyse des besoins approfondie.

III.6. Enquête sur l’implantation du TEP-TDM en France


Un questionnaire a été adressé au cours du second semestre 2004 aux 60 centres
ayant reçu l’autorisation d’équipement TEP afin de connaître les choix technologiques
retenus par les établissements. Les informations collectées concernaient des aspects
techniques, organisationnels, médicaux et économiques. Cinquante-six
établissements ont répondu soit un taux de participation de 93 %.
Les résultats reflètent la montée en charge de l’implantation des TEP et des TEP-
TDM en France. Cette implantation était fortement liée à l’offre industrielle disponible
à la date de l’autorisation, les premiers sites autorisés s’étant équipés de TEP. En
2004, un équipement était installé dans près de 60 % des sites (9 TEP et 23 TEP-
TDM). Les 23 sites non encore équipés ont choisi d’installer un TEP-TDM (réponse
d’un site inexploitable).
Sur le plan médical, les indications les plus fréquentes concernaient en cancérologie
le poumon, les lymphomes, le côlon et l’appareil digestif et, en dehors de la
cancérologie, la cardiologie et la neurologie ainsi que les maladies inflammatoires et
auto-immunes. Moins d’un tiers des sites équipés d’un TEP-TDM estimait que
l’appareil pouvait permettre d’éviter un TDM.
Les coûts variaient en fonction des situations (TEP vs TEP-TDM): de 1,5 M € à
2,5 M € pour les coûts d’acquisition, de moins de 100 k€/an à 190 k€/an pour les
coûts de maintenance et de 200 k€ à 755 k€ pour les coûts des travaux.
Sur le plan organisationnel, tous les équipements installés l’étaient dans des services
de médecine nucléaire. Deux sites envisageaient une implantation au sein d’un
plateau technique commun avec la radiologie. Une augmentation du volume d’activité

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

et une diminution du temps d’utilisation de la salle par patient étaient constatées avec
un TEP-TDM par rapport à un TEP simple. En termes d’articulation des spécialités, le
médecin nucléaire demandait l’avis du radiologue lorsqu’il le jugeait nécessaire ; la
collaboration était informelle, ou systématique dans le cadre des réunions
pluridisciplinaires. L’incidence de l’interprétation des données diagnostiques du TDM
multibarrettes n’a pas été évaluée en termes de parcours du patient (substitution de
TDM, diminution d’examens redondants, etc.).

IV. PERSPECTIVES

IV.1. Modalités techniques et protocoles d’examen


Des recommandations de bonnes pratiques devraient être élaborées par les sociétés
savantes pour limiter le risque d’erreurs de lecture liées aux artefacts. Par ailleurs, les
paramètres des protocoles techniques d’examen adaptés à la stratégie adoptée (cf.
infra) devraient être formalisés.

IV.2. Place du TEP-TDM dans la stratégie diagnostique et de prise en charge du


patient
Les stratégies diagnostiques et de prise en charge devront être évaluées et
optimisées, pour bénéficier des performances de ces nouveaux outils :
• chronologie des différents examens d’imagerie et, plus largement, modification de
la stratégie diagnostique et de prise en charge dans une indication donnée (TEP-
TDM à la place d’une TDM, ou TEP en fonction des résultats de la TDM
diagnostique par exemple) ;
• impact clinique sur la prise en charge thérapeutique (par exemple sur le
changement de stadification, en termes de contrôle tumoral, survie, morbidité), y
compris en planification de la radiothérapie et des techniques interventionnelles.
Le SOR sur l’utilisation de la tomographie par émission de positions au [18F]-FDG en
cancérologie a défini les indications de l’examen ; sa mise à jour permettra
d’actualiser les données obtenues avec le TEP-TDM. Par ailleurs, la mise en œuvre
du « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale » devrait participer à
l’amélioration des pratiques par la rationalisation des indications des différents
examens (radiologie conventionnelle, TDM, IRM, TEP, etc.). Un changement de
stratégie diagnostique avec utilisation d’un TEP-TDM à la place d’un TEP
s’accompagnera a priori d’une augmentation significative de la dose délivrée au
patient qui devra être justifiée selon la directive Euratom 97/43.

IV.3. Aspects organisationnels et formation


Dans le cadre de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MeaH), une
évaluation organisationnelle de l’utilisation de la TEP-TDM pourrait permettre une
optimisation des ressources présentes et à venir.
Par ailleurs, la réflexion pourra porter sur l’organisation d’un pôle d’imagerie médicale
au sein de la structure hospitalière ou au sein d’un groupement de coopération
sanitaire.
Les relations entre les deux spécialités devraient être formalisées au sein de chaque
établissement afin de mettre en commun leurs expertises et de définir des stratégies
diagnostiques et de prise en charge dans le cadre des RCP, en coordination avec les
oncologues et les spécialistes d’organes concernés.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Une dérogation pour utiliser le TDM seul, en dehors de l’activité TEP, dans certaines
situations d’urgence (panne du TDM de la structure hospitalière) est souhaitée par les
experts du groupe de travail.
La formation des médecins nucléaires et des radiologues devrait avoir un tronc
commun (consensus des experts des deux spécialités), les étudiants devant faire des
stages dans les deux types de service.

IV.4. Impact médico-économique


Les évaluations des stratégies ou des impacts thérapeutiques devront
s’accompagner d’études médico-économiques rigoureuses. Ainsi, il serait possible
d'évaluer :
• la place de la TEP-TDM (après TDM diagnostique ou en première intention) dans
la stratégie diagnostique de certains cancers ou suspicions de cancer ou dans les
évaluations précoces de réponse au traitement ;
• l'impact de l'exactitude accrue de la TEP-TDM dans la stratégie thérapeutique.

IV.5. Développements
Une extension des indications de la TEP est à prévoir : avec le FDG (évaluation de la
viabilité myocardique, indications en neurologie, en pathologie infectieuse et
inflammatoire) et avec d’autres traceurs (en cancérologie pour des tumeurs mal ou
pas repérées par le [18F]-FDG, ou dans d’autres pathologies [neurologie,
cardiologie]).
La recherche fondamentale avec expérimentation chez l’animal utilisant le mini-TEP
doit être développée.
Les besoins potentiels de ces nouveaux traceurs renforcent le caractère stratégique
de l’organisation de la production et de la fourniture en radiopharmaceutiques
(implantation des cyclotrons).
La place du TEP-TDM avec un TDM multi-barrettes permettant des acquisitions
rapides sera vraisemblablement nécessaire en imagerie cardiaque (avec le [18F]-
FDG ou d’autres radiopharmaceutiques).

IV.6. Conclusions
Les machines hybrides TEP-TDM constituent une nouvelle technologie dont le
développement est récent et rapide. Malgré l’absence d’étude randomisée, la
communauté scientifique est unanime pour considérer que les performances
diagnostiques sont améliorées par rapport à la TEP simple. Les industriels
développent des TEP-TDM comportant un nombre croissant de barrettes dont
l’intérêt clinique en cancérologie n’a pas encore été démontré ; ils pourraient
conduire, dans certaines indications et sous réserve d’études qui restent à faire, à la
substitution de la TEP-TDM à un examen TDM diagnostique de première intention :
les stratégies diagnostiques et de prise en charge devront être évaluées en étudiant
l’impact médico-économique. Sur le plan organisationnel, les relations entre
médecins nucléaires, radiologues et oncologues doivent être formalisées et le
développement d’un pôle de compétences au sein des structures hospitalières ou
réunissant les structures publiques et privées pourrait être envisagé.
La mise en œuvre de ces propositions, en particulier l’impact du TEP-TDM sur la
stratégie diagnostique et thérapeutique, l’évaluation médico-économique et les
perspectives organisationnelles devront faire l’objet d’un suivi et d’une réévaluation
dans 3 ans.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

INTRODUCTION
La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie fonctionnelle
qui consiste à administrer au patient une molécule biologique marquée par un nucléide
radioactif puis à enregistrer la quantité et l’origine des radiations émises par ces nucléides.
La TEP connaît un essor important en clinique, en particulier en oncologie à des fins de
diagnostic, d’orientation et de suivi thérapeutique. Les évolutions techniques de cette
modalité sont rapides et pourront conduire à des réévaluations de ses indications.
L’utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie a fait
l’objet d’un Standards, Options et Recommandations en 2003 sous l’égide de la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer (1). Par ailleurs, un « Guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale », fruit d’un travail conjoint de la Société française de
radiologie (SFR) et de la Société française de biophysique et de médecine nucléaire
(SFBMN) avec le soutien de la Direction générale de la sûreté nucléaire et de la
radioprotection (DGSNR) et de l’Anaes2, est disponible depuis janvier 2005 (2). L’un des
objectifs de ce guide est l’amélioration des pratiques cliniques par la rationalisation des
indications des examens d’imagerie.
Parmi les améliorations techniques, l’une consiste à coupler l’examen TEP avec la
tomodensitométrie (TDM). Cette imagerie multimodalités, morphologique et fonctionnelle
réalisée sur une même machine, devrait, selon ses partisans, permettre une meilleure
qualité d’image et une analyse beaucoup plus fiable et précise de nombreuses situations
cliniques.
En France, dans le cadre du plan cancer, 60 centres devaient être équipés d’un TEP ; ce
nombre a été augmenté à 1 pour 800 000 habitants en 2004 (soit potentiellement 75
centres). La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a demandé à
l’Anaes (devenue Haute Autorité de santé [HAS] depuis janvier 2005) d’évaluer la TEP-
TDM : la question concerne (i) le choix de l’équipement, en particulier du nombre de
barrettes de détecteurs du TDM couplé dans le TEP-TDM et (ii) les conséquences
organisationnelles potentielles de ces choix (en particulier le rôle du radiologue dans
l’interprétation de l’examen TEP-TDM). Elle fait intervenir des facteurs d’ordre médical,
économique, et potentiellement organisationnel.
Pour y répondre, l’Anaes a demandé au Comité d’évaluation et de diffusion des innovations
technologiques (CEDIT) de faire une revue de la littérature internationale afin d’actualiser le
rapport qu’il avait émis en 2002 : ce document décrit les aspects techniques et
réglementaires de la TEP-TDM, puis il compare la TEP-TDM à la TEP en termes médicaux
et économiques. La littérature étant limitée pour répondre aux questions posées sur cette
nouvelle technique, une enquête auprès des centres ayant reçu l’autorisation d’équipement a
été réalisée. L’évaluation a été limitée à la cancérologie, seul domaine où aient été menées
des évaluations comparatives de la TEP-TDM par rapport aux autres techniques, et plus
particulièrement au [18F]-FDG, seule molécule disposant de l’AMM aujourd’hui.

2
Source Internet : www.sfrnet.org, www.has-sante.fr.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

MÉTHODE

I. INTRODUCTION
La méthode d’évaluation de l’Anaes est fondée sur l’analyse systématique et critique de la
littérature et l’avis des membres d’un groupe de travail constitué d’experts, ainsi que sur
l’analyse critique d'un groupe de lecture en complément du groupe de travail. Cette méthode
permet de faire la synthèse des connaissances scientifiques sur un sujet à un moment
donné.
L’Anaes a travaillé en collaboration avec le CEDIT à qui elle a confié la revue critique de la
littérature et la rédaction du rapport de synthèse de la littérature. Elle a rédigé un
questionnaire validé par 3 experts représentant la société savante de médecine nucléaire.
L’Anaes a constitué un groupe de travail et un groupe de lecture réunissant respectivement
12 et 21 experts et professionnels, recrutés auprès des sociétés scientifiques concernées
par le thème, ayant un mode d’exercice public ou privé, et représentatifs de la France.
Faisant suite à la recherche bibliographique, l'analyse de la littérature, et l’exploitation du
questionnaire, le document a été discuté lors de deux réunions du groupe de travail. Le
document final a été soumis à un groupe de lecture.

II. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE


_ _
La recherche documentaire sources d’informations et stratégie de recherche est décrite
en annexe I.
II.1. Sources d'informations
Dans le cadre de l’évaluation de la TEP-TDM en France, ce dossier représente la
mise à jour du dossier rédigé par le CEDIT en décembre 2002 (3) : la revue
systématique de la littérature a donc été limitée à la période 2002-novembre 2004.
Des données techniques et financières ont été obtenues auprès des industriels et des
sites français équipés de TEP ou de TEP-TDM.

II.2. Stratégie de recherche


La recherche bibliographique sur la période 2002-2004 a permis de relever environ
400 références (incertitude liée à certains doublons).
La priorité a été donnée aux articles de recherche originale (13 articles analysés et 15
cités dans la partie « Résultats médicaux ») ; cependant, la pauvreté de la littérature
a amené à lire et à prendre en compte de nombreux articles de revues et de
présentations pédagogiques.
Pour les aspects techniques de la partie « État des lieux », 46 articles ont été cités
(portant en particulier sur les artefacts, les protocoles d’acquisition, l’utilisation en
radiothérapie).
En revanche, aucun article traitant les aspects économiques et financiers de la
technologie n’a pu être utilisé dans l’analyse.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

II.3. Grille de sélection des études et méthode d'analyse


Les critères de sélection des articles utilisés dans l’analyse médicale ont été les
suivants :
• publications sur la période 2002-2004 ;
• publications sous forme d'article, éventuellement en ligne (résumés non retenus) ;
• publications présentant une comparaison explicite de TEP-TDM (acquisition sur
machines hybrides ou fusion a posteriori) à l’une des modalités suivante : TEP
seule, paire d’examens TEP et TDM lus simultanément mais sans recours à la
fusion d’image (TEP + TDM), IRM ou TDM ;
• publications rapportant une analyse :
− des comparaisons de valeur diagnostique (ou de qualité de stadification) où
chaque sujet est son propre témoin,
− ou des comparaisons d'impact clinique par essai randomisé (aucune publication
de ce type trouvée) ;
• publications faisant référence à des comparateurs de qualité suffisante
(représentant un « état de l'art » acceptable lors de la réalisation des examens
retenus pour l'étude) ;
• publications pour lesquelles les indications d'examen TEP-TDM sont relativement
homogènes (au minimum même pathologie) ;
• publications rapportant des comparaisons sur une série de patients relativement
homogènes (études prospectives, études rétrospectives avec critères prédéfinis
de sélection des dossiers sur une période raisonnable). Au contraire, les études
sur une période d'activité trop longue ou sans sélection sur une pathologie ont été
rejetées ;
• publications incluant une proportion acceptable de patients/lésions non évaluables
(inférieure ou égale au cinquième) ;
• publications pour lesquelles le protocole de lecture des examens est explicitement
décrit ;
• publications pour lesquelles les critères de comparaison mentionnent explicitement
des critères de jugement prédéfinis : la visibilité et/ou la discrimination bénin-malin
des lésions et/ou la stadification et/ou l’impact clinique ;
• publications décrivant un standard de référence (histologie ou suivi clinique
suffisamment documenté) acceptable pour établir les performances diagnostiques
ou de stadification ;
• publications pour lesquelles l’analyse statistique est décrite et sans erreur
majeure.

Le petit nombre de publications de qualité suffisante a conduit à élargir les critères de


sélection : par exemple, études acceptées malgré certaines incohérences
d'importance numérique mineure.

Pour les aspects techniques et économiques, aucun critère de sélection n’a pu être
appliqué, compte tenu de l’hétérogénéité des données et de la diversité des
informations.

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III. ENQUÊTE AUPRÈS DES CENTRES AYANT REÇU L’AUTORISATION


D’ÉQUIPEMENT

Un questionnaire a été envoyé par courrier au mois de juillet 2004 à tous les centres ayant
reçu l’autorisation d’équipement en TEP. Il a été élaboré dans l’objectif de faire un état des
lieux des choix technologiques retenus (TEP, TEDC ou TEP-TDM) en France afin d’identifier
les motivations de ces choix (d’ordre technique, médicales, organisationnelles, financières,
ou autres). Ce questionnaire, présenté en annexe II, a été conçu en 4 parties selon que le
matériel ait été installé ou non, selon le type de matériel utilisé et, selon qu’il ait évolué ou
non d’un TEP vers un TEP-TDM. Chaque centre devait répondre à l’une des 4 parties.
La liste des centres ayant répondu est présentée en annexe III.

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NOTIONS TECHNIQUES

I. PRINCIPES DE LA TEP
La TEP est une modalité d’imagerie médicale qui permet la visualisation de la distribution
d’un traceur émetteur de positons administré au patient, et ainsi l’évaluation de l’activité
biochimique, du métabolisme cellulaire, de la physiologie et de la pathologie de différents
organes.
Les isotopes radioactifs émettent, lors de leur désintégration, un positon3 qui va s'annihiler
avec un électron du milieu biologique, donnant naissance à deux photons antiparallèles
synchrones de 511 keV d'énergie. La formation de l'image repose sur la détection de paires
d'événements synchrones et la reconstitution informatique des trajectoires des photons ainsi
détectés.
La TEP s’est largement développée récemment avec les applications cancérologiques et
l’utilisation du [18F]-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor-18).
L'appareil de référence pour la TEP est le tomographe à émission de positons, qui est dédié
à cette seule technique (TEP dédié). Une technologie légèrement moins coûteuse mais
moins informative permet d'utiliser des gamma-caméras conventionnelles modifiées pour la
réalisation de ces examens, la tomographie d’émission à détection de coïncidence (TEDC).
Les TEP dédiés sont constitués d’anneaux de détection entourant le patient alors que les
TEDC utilisent les deux ou trois détecteurs de la gamma-caméra.
Récemment, sont apparus des appareils combinant TEP dédié et tomodensitomètre à
rayons X (TEP-TDM4) aussi appelés machines hybrides, et des TEDC-TDM associant des
caméras TEDC à un TDM d’entrée de gamme (4).

II. INTÉRÊTS DU COUPLAGE TEP-TDM


Ce chapitre a été rédigé à partir du rapport précédent (3).
Une difficulté importante de l’utilisation clinique de la TEP est l’intégration des informations
fournies par cet examen et de celles fournies par d’autres modalités d’imagerie (TDM, mais
aussi IRM) : la simple lecture simultanée des images ne permet pas toujours de localiser un
foyer de fixation mis en évidence par la TEP dans l’espace anatomique exploré par la TDM.
Une première solution est la fusion a posteriori d’images fournies par deux modalités. Du fait
de la non-simultanéité des acquisitions, cette solution implique la mise en correspondance
des deux jeux d’images ; du fait notamment des différences entre les positions du patient (ou
de ses structures anatomiques) lors de ces deux examens, cette mise en correspondance ne
peut se limiter à une mise à l’échelle et translation ; une véritable fusion, c’est-à-dire un
recalage des images utilisant des déformations des systèmes de coordonnées, est
nécessaire. En pratique, elle est très longue à réaliser et pose le problème de disponibilité et
de qualité des examens TDM préalables, d’une homogénéisation des pratiques et d’une
coordination des médecins nucléaires et des radiologues.

3
Positon : particule élémentaire à charge positive, de même masse que l’électron.
4
le terme anglais est PET-CT (positron emission tomography-computed tomography), le terme PET-
scan désignant un examen ou un appareil TEP sans notion de scanner associé.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Une seconde solution est d’acquérir séquentiellement, mais en un seul positionnement du


patient et à des temps rapprochés, des images dans les deux modalités TEP et TDM sur le
même appareil hybride. La mise en correspondance géométrique (qu’il est abusif mais
fréquent de désigner par « fusion ») est alors facile ; de plus, il devient possible (et
intéressant) d’utiliser l’information de densité radiologique fournie par la TDM pour le
traitement des acquisitions TEP (correction d’atténuation).
Par souci de simplification, la première solution sera dénotée « acquisition asynchrone » et la
seconde « acquisition quasisynchrone ».
II.1. Correction d’atténuation
La correction d’atténuation permet avec une mesure de transmission5 de corriger la
dégradation du contenu informatif liée à la variation d’atténuation des rayonnements
en fonction des organes traversés. Cette correction améliore le contenu informatif de
l’image et est nécessaire pour la quantification des concentrations de traceur (intérêt
dans le suivi thérapeutique).
Les mesures de transmission se faisaient jusqu’à présent par des sources
radioactives6 (essentiellement germanium68 et césium137) intégrées dans les
machines TEP. Dans les TEP-TDM, ces mesures peuvent être réalisées par la
source à rayons X du TDM. Les principaux intérêts de ce nouveau mode de
correction d’atténuation sont :
• la rapidité des acquisitions : 30 secondes à quelques minutes en TDM versus 10 à
15 minutes avec une source de germanium et 3 à 4 minutes avec une source de
césium ;
• la précision : du fait d’une acquisition rapide des images TDM, cette correction
d’atténuation pourrait être plus précise grâce à la réduction du flou cinétique dans
les images TDM lié aux mouvements physiologiques du patient ;
• la fiabilité accrue du système : les systèmes de mise en place des sources de
68Ge étant souvent source de pannes. Seul un industriel (Philips) recommande le
maintien de la source radioactive pour les cas où la correction d’atténuation par
TDM ne serait pas satisfaisante (artefacts).
Les différentes méthodes de correction d’atténuation ont fait l’objet de comparaisons
techniques :
• en termes d’irradiation, l’acquisition d’une TDM à faible dose est significativement
plus irradiante qu’une mesure par source de germanium ou de césium mais moins
que celle d’un examen TDM de qualité diagnostique (5,6) ;
• en termes de quantification de la fixation de FDG, la comparaison des corrections
d’atténuation par TDM ou par sources de germanium a montré de légères
différences (7-9) qui seraient à prendre en compte dans l’utilisation des standard
update value (SUV) (10)7, en particulier si les différents examens comparés n’ont
pas été obtenus avec le même moyen de correction d’atténuation et également si
un produit de contraste ou des implants métalliques sont présents (cf. §
« Artefacts »).

5
C’est-à-dire à partir d’une source externe, par opposition aux photons émis depuis l’intérieur du
patient (mesures d'émission).
6
Sauf pour le cerveau où la correction peut être calculée et non mesurée en admettant une
atténuation uniforme.
7
Le SUV est un indice qui mesure l’activité par unité de volume de la tumeur, normalisée par l’activité
injectée et le poids du patient ; ces résultats semi-quantitatifs nécessitent la calibration de la caméra.

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II.2. Localisation des lésions


Le couplage TEP-TDM offert par les machines hybrides présente l’intérêt principal de
pouvoir acquérir de façon quasisynchrone des images anatomiques et fonctionnelles
et donc de localiser de façon beaucoup plus précise les foyers d’hyperfixation du
FDG.
Dans un premier temps, la fusion d’images anatomiques et fonctionnelles s'est faite a
posteriori, à partir d’images acquises de façon asynchrone sur deux équipements
distincts (TEP-TDM ou IRM), et avec des résultats probants surtout pour le cerveau
(présence de repères anatomiques, absence de mouvement). Pour des examens du
corps entier, les difficultés sont nombreuses :
• nécessité d’algorithmes complexes de mise en correspondance avec déformation
élastique (pas complètement validés) ;
• nécessité d’avoir fait les deux examens dans des conditions comparables (par
exemple de remplissage de la vessie et des intestins) ;
• temps de calcul et d’interprétation élevés ;
• difficulté de réunir sur une même station de travail les deux examens (disponibilité
dans les services d’origine puis transfert soit par réseau soit par support amovible
des données numériques).
• L'appareil couplé TEP-TDM :
• résout une partie de ces problèmes, du fait de la position identique du patient et de
l’absence de variations anatomiques entre les deux examens (taille de la tumeur,
poids du patient) ;
• en revanche, les problèmes de recalage ne sont pas complètement réglés, en
partie à cause des mouvements respiratoires du patient (la durée de l’examen
TEP [15 à 30 minutes] ne permettant pas comme en TDM de réaliser l’acquisition
en apnée ou en fin d’inspiration) et de certaines variations physiologiques au cours
de l’examen (remplissage de la vessie, positionnement des organes). Il peut donc
être intéressant de disposer de logiciels de recalage (rigide et élastique) pour
améliorer les recalages sub-optimaux dus aux mouvements du patient et/ou des
organes (10) ;
• les TEP-TDM ont les capacités techniques nécessaires à l’acquisition d’une
véritable TDM diagnostique, contrairement aux caméras TEDC-TDM où seules 40
coupes de 10 mm sont obtenues grâce aux rayons X pour permettre la localisation
des tumeurs ;
• la TEP-TDM au [18F]-FDG donne une information anatomique de faible valeur du
fait de la fixation de glucose dans d’autres organes que la tumeur. Pour d’autres
radiopharmaceutiques beaucoup plus spécifiques, cette information n’est pas
disponible et l’apport de la TEP-TDM deviendrait donc essentiel si la localisation
exacte de la lésion (et non seulement son existence et sa taille) était importante
pour la prise de décision thérapeutique (exemple de l’iode-124) (11).

II.3. Optimisation des procédures thérapeutiques

II.3.1. Aide à la planification en radiothérapie

L’intérêt de la fusion TEP-TDM serait particulièrement important en radiothérapie, car


la superposition des images anatomiques et fonctionnelles pourrait permettre de
mieux définir le volume cible afin d’épargner les tissus sains et d’optimiser la dose
aux tumeurs (principe de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, RTC-

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3D). La comparaison des volumes à irradier (GTV8) calculés par TDM seul versus
TEP-TDM a été étudiée par différents auteurs. Ces études (12,13) montraient une
différence pour plus de 50 % des patients, soit en diminution (par exemple en cas
d’atélectasie), soit en augmentation (détection de tissu tumoral non connu). Mais le
volume cible « biologique » déterminé par le TEP dépend du traceur utilisé et n’est
donc pas directement comparable au GTV déterminé par le TDM. Le volume cible
dépend également de l’échelle de couleur et du contraste utilisé. Par ailleurs, il faut
prendre en considération la possibilité de maladie microscopique non détectée en
TEP-TDM (14).
Des études prospectives multicentriques sont nécessaires pour évaluer l’impact
thérapeutique en termes de contrôle tumoral, survie, morbidité (12,13,15). Un des
apports du TEP dans la planification de radiothérapie pourrait être de réduire la
variabilité interobservateurs, importante dans la définition des volumes cibles (16).

II.3.2. Aide aux procédures interventionnelles

L’intérêt du TEP-TDM pour guider des biopsies est en cours d’évaluation (17).
L’apport du TEP dans les procédures interventionnelles réside dans la possibilité de
distinguer les tumeurs métaboliquement actives des zones nécrotiques ou bénignes
et donc de cibler plus précisément le prélèvement, voire de réduire le nombre
d’échantillons à prélever (14).

III. DÉROULEMENT DE L’EXAMEN TEP-TDM

III.1. Protocoles d’acquisition


Le patient, admis en médecine nucléaire, y reçoit l’injection de [18F]-FDG puis, après
une période de fixation d’une heure environ (pendant laquelle il doit être allongé au
repos), il est placé dans la machine hybride. L’acquisition TEP est réalisée en 15 à 30
minutes, le patient respirant calmement. L’acquisition TDM est réalisée entre 30
secondes et quelques minutes selon les appareils. Selon les centres, l’examen TDM
est réalisé avant ou après l’examen TEP, avec ou sans produit de contraste
radiologique, en apnée, en respiration libre ou en fin d’expiration normale. Le champ
d’acquisition s’étend en général de la tête à la racine des cuisses.
Les protocoles d’examen varient selon les centres (5,18) :
• respiration : acquisition du TDM en fin d’expiration normale, position correspondant
à la taille moyenne des poumons en respiration libre (mais des artefacts de
recalage restent possibles, en particulier dans la région du diaphragme) ou
acquisition en respiration lente ;
• position : patients placés avec les bras au-dessus de la tête pour éviter les effets
de durcissement de faisceaux (5) mais les risques de mouvement sont plus
grands si un moyen de contention adapté n’est pas utilisé ;
• prémédications : de nombreuses équipes les pratiquent bien qu’elles n’aient pas
fait la preuve de leur efficacité (10) ; elles ont pour objectif de diminuer les
artefacts de fixation musculaire (benzodiazépine), digestive (spasmolytique,
préparation colique), urinaire (diurétique) ou cardiaque (boisson caféinée) ;
• contrôle glycémique chez les patients diabétiques ;

8
Le GTV (gross tumor volume) correspond au volume tumoral macroscopique apprécié par des
éléments cliniques et par l’imagerie.

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• produit de contraste TDM : pour éviter les artefacts, l’acquisition TDM peut se faire
en deux temps : balayage TDM à faible dose avant l’acquisition TEP pour les
données de correction d’atténuation et examen TDM de qualité diagnostique avec
injection de produit de contraste ensuite (éventuellement limité aux zones
suspectes). En pratique, la réalisation d’un TDM avec injection après analyse du
TEP-TDM semble difficile pour certains experts, en raison des temps de traitement
et d’interprétation ainsi que des problèmes de radioprotection.
Les temps d’examen sont réduits du fait des mesures de transmission beaucoup plus
rapides en TDM qu’avec les sources radioactives (surtout par rapport au germanium).
Mais les temps d’examen peuvent également être réduits grâce aux nouveaux
détecteurs TEP (LSO, GSO ou BGO dernière génération9) qui permettent aussi des
acquisitions d’images d’émission plus rapides.

III.2. Interprétation de l’examen


Si l’obtention automatique d’images fusionnées permet une plus grande confiance
dans le diagnostic, l’interprétation doit se faire avec prudence et peut être plus longue
que pour un examen TEP seul. La visualisation de l’examen TEP seul, avec et sans
correction d’atténuation, de l’examen TDM seul puis des images fusionnées semble
indispensable pour éviter la mauvaise interprétation d’éventuels artefacts.
Pour certains auteurs, des améliorations des logiciels d’affichage et de navigation
sont encore nécessaires pour faciliter l’interprétation de ces examens multimodalités
et des outils interactifs pour les cliniciens prescripteurs sont également à développer
(19).

IV. LIMITES TECHNIQUES ET ARTEFACTS

IV.1. Artefacts liés à la correction d’atténuation


Afin de compenser la différence d’atténuation entre les photons d’annihilation des
émetteurs de positons (511 keV) et les photons X (de 70 à 85 keV), un algorithme de
correction est appliqué aux données TDM. La correction d’atténuation par TDM est
précise (20), mais lorsque la radiodensité est très supérieure à celle généralement
obtenue dans les tissus humains, une surcorrection peut se produire, se traduisant
par des « points chauds » sur l’image TEP corrigée (21).
Les sources d’artefacts de ce type sont essentiellement :
• les implants métalliques : stimulateur cardiaque (22,23) ; prothèses dentaires
(24,25) ;
• les produits de contraste (9,26-28) couramment utilisés pour les examens TDM, et
administrés soit par voie orale pour opacifier le grêle (TDM abdominal) soit par
voie intraveineuse (produits iodés) ;
• les produits de contraste oraux (barytés) sont peu radiodenses mais peuvent
produire des artefacts liés à leur accumulation, même quelques jours après leur
administration) ou à l’activité physiologique (par exemple augmentation de
l’activité péristaltique avec la gastrografine) (29). Ces artefacts peuvent être
minimisés avec certains produits de contraste (30,31) mais le choix devra
également tenir compte des effets secondaires (diarrhées, ballonnements, etc.) ;

9
Variation des matériaux de détection utilisés : BGO (germanate de bismuth), LSO (oxy-orthosilicate
de lutétium) et GSO (orthosilicate de gadolinium), voir § « Offre industrielle ».

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• les produits de contraste intraveineux en revanche sont très denses et l’aspect du


bolus dans de grosses veines peut être interprété en TEP à tort comme une
tumeur. L’acquisition du TDM en phase artério-veineuse réduirait cet artefact, mais
des études cliniques restent à mener pour préciser l’impact de ces artefacts en
fonction de la prise de contraste des différents organes et de leur fixation de FDG
(32). Les auteurs précisent également que l’impact du produit de contraste sur les
mesures d’émission n’a pu être mesuré du fait du délai entre deux mesures
d’émission (avant et après) et de la cinétique du FDG.
Ce genre d’artefact peut également se produire lorsque la correction d’atténuation
s’effectue par sources radioactives (24,33). Dans tous ces cas, la comparaison des
images avec et sans correction d’atténuation permet de lever les doutes. En
revanche, l’impact clinique sur les mesures quantitatives (SUV) n’est pas
complètement évalué. Dizendorf et al. (34) concluaient après une étude sur fantôme
que les erreurs sur les SUV restaient en dessous du seuil de reproductibilité de cette
mesure mais que des erreurs plus importantes étaient observées dans les sections
gastro-intestinales remplies de produit de contraste. Ils ne jugeaient donc pas l’impact
médical significatif mais suggéraient que les algorithmes de correction des données
TDM pouvaient être améliorés pour réduire cet artefact.

IV.2. Artefacts liés au mouvement


Même si les deux examens sont acquis de façon quasisynchrone, des mouvements
du patient ou d’un organe peuvent se produire entre l’examen TDM et l’examen TEP.
Ceci peut se traduire par une sur- ou sous-correction des images TEP et donc une
activité en FDG artificiellement augmentée ou diminuée.
Ces mouvements concernent (i) la région tête et cou et les extrémités plus mobiles,
(ii) les organes internes du fait des différents mouvements physiologiques tels que les
mouvements respiratoires (plus particulièrement la région du diaphragme) ou le
péristaltisme digestif.
Différents protocoles d’acquisition de l’examen TDM ont été étudiés afin de minimiser
ces artefacts (fin d’expiration, respiration lente, TDM en vitesse de rotation lente,
etc.) :
• de nombreux auteurs (35-37) recommandaient un protocole où le patient respire
normalement et bloque sa respiration en fin d’expiration pendant 10 à 20
secondes (du bas du médiastin au foie) ;
• les artefacts en respiration normale n’ont pas été jugés problématiques pour le
diagnostic par Osman et al. (38) ;
• l’acquisition du TDM en inspiration maximale ou expiration maximale est à
proscrire car la position des organes pendant l’acquisition du TEP (position
moyennée sur plusieurs cycles respiratoires) est plus proche de la position en fin
d’expiration normale (39).
Les mauvaises interprétations de ces artefacts sont plus ou moins graves :
• petites différences de taille et de localisation du foie et de la rate entre TEP ou
TDM : partie supérieure du foie apparaissant dans le diaphragme ; lésions hyper-
métaboliques du foie semblant se situer en bas du poumon ;
• mais en général, si l’interprétation se fait avec prudence, en particulier en
considérant les images non corrigées (40), ces artefacts ne posent pas de
problème diagnostique (21).
• Les industriels commencent à proposer des solutions de synchronisation
respiratoire (cf. § « Offre industrielle ») et des évaluations sont en cours (41,42).

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IV.3. Artefacts de troncature


Ces artefacts sont liés au fait que le champ de vue du TDM est plus petit que celui du
TEP : (exemple : bras maintenus le long du corps, non inclus dans le champ de vue
et donc non pris en compte dans la correction d’atténuation). Ces artefacts peuvent
être évités en positionnant les bras au-dessus de la tête (si le patient peut le
supporter pendant toute la durée de l’examen) mais n’ont pas de répercussions
importantes sur l’interprétation (21). Des algorithmes de correction ont été proposés
pour étendre les projections TDM aux zones tronquées (à appliquer avant la fusion
avec le TEP) mais des travaux sont nécessaires pour les rendre disponibles en
routine clinique (43).

IV.4. Choix de l’équipement TDM dans la machine hybride


Un seul article portant sur la qualité du TDM des machines hybrides a été retrouvé
(44) : il portait sur un TDM monobarrette. Les conclusions des auteurs étaient les
suivantes :
• ce type de TDM réduisait la qualité des images TDM du fait des artefacts en forme
de stries, essentiellement dans le haut de l’abdomen, et de mouvements
respiratoires ;
• les artefacts liés à la position des bras le long du corps pouvaient être éliminés en
les positionnant au-dessus de la tête ou en augmentant les courants du tube TDM
(sur les TDM multibarrettes) ;
• les artefacts liés à la concentration de produit de contraste intraveineux non dilué
dans les veines thoraciques supérieures pouvaient être réduits en changeant la
direction d’acquisition du TDM (caudocrânial au lieu de crâniocaudal).

Les protocoles d’acquisition TDM en apnée ne sont envisageables que sur des TDM multi-
barrettes capables d’acquérir un examen corps entier en moins de 30 secondes.

Conclusion : le couplage d’un TDM avec le TEP dans la machine hybride permet une
correction d’atténuation plus rapide que celle réalisée par des sources radioactives
externes, et la localisation des lésions identifiées grâce à l’information anatomique du
TDM. Les principaux artefacts sur les images obtenues en TEP-TDM sont liés aux
implants métalliques et aux produits de contraste, aux mouvements du patient et à la
différence de champ de vue entre le TEP et le TDM. L’analyse des images séparées
puis fusionnées, corrigées et non corrigées de l’atténuation, ainsi que des algorithmes
de correction proposés par les industriels permettent de pallier ces artefacts. Des
systèmes de synchronisation respiratoire sont en cours d’évaluation. Des
recommandations de bonne pratique permettraient de limiter les risques d’erreur de
lecture (protocoles de respiration pendant l’acquisition, bonne utilisation des produits
de contraste, positionnement des bras, etc.). La question du choix d’un TDM mono-
barrette ne se pose plus aujourd’hui puisque les industriels ont déjà fait le choix de
TDM multibarrettes sur les machines hybrides (minimum quatre).

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ÉTAT DES LIEUX

I. CONTEXTE RÉGLEMENTAIRE EN FRANCE

I.1. Carte sanitaire


L’arrêté du 28 mai 2004 fixe l’indice de besoins afférents aux appareils de diagnostic
utilisant l’émission de radioéléments artificiels (TEP dédié, TEP-TDM et TEDC) à 1
appareil pour 800 000 habitants sur l’ensemble du territoire national. Les autorisations
permettant l’implantation d’un nouvel appareil ne seront accordées qu’aux
établissements disposant d’un service de médecine nucléaire, ayant une activité
importante de traitement des affections cancéreuses et participant à un réseau de
soins pluridisciplinaire (45). Soixante-quatre installations ont déjà été autorisées sur
75 possibles selon l’arrêté du 14 décembre 2004 (46).
Une « demande d’autorisation de détention et d’utilisation de radionucléides en
médecine nucléaire et en recherche médicale (sources non scellées) » est à établir
même si le service dispose déjà d’une autorisation pour le service (47). Cette
procédure permet à la DGSNR (Direction générale de la sûreté nucléaire et de la
radioprotection) de vérifier le respect des règles de radioprotection pour les patients,
le personnel et le public. De plus, des sources radioactives restent nécessaires pour
le contrôle qualité, même lorsque la correction d’atténuation est réalisée par le TDM.
Un des trois industriels maintient une source radioactive pour la correction
d’atténuation dans les cas où la correction d’atténuation par sources externes
permettrait de pallier certains artefacts.
Concernant les autorisations de TEP-TDM, il n’existe pas à ce jour de cadre fixant
les modalités ni les critères de choix d’autorisation de TEP versus TEP-TDM.
Cependant, le courrier adressé par le ministre de la Santé, de la Famille et des
Personnes handicapées à M. le directeur général de l’AP-HP en date du 23
septembre 2002 sur l’évolution des TEP en TEP-TDM précise que « ces autorisations
ne doivent pas faire l’objet d’une nouvelle demande mais que l’utilisation du scanner
couplé avec un TEP doit l’être dans un système exclusivement dédié à l’imagerie à
positons ». Ces informations étaient corroborées dans un courrier de la DHOS
adressé à la Fédération hospitalière de France en mai 2003.
L’installation de TEP-TDM ne nécessite donc pas d’autorisation propre au TDM, mais
le TDM de la machine hybride ne doit pas être utilisé autrement que couplé à
l’examen TEP-TDM ; dans ce cadre, il n’y pas de barrière réglementaire pour que les
données du TDM soient utilisées dans l’interprétation de la TEP ou la planification de
radiothérapie. Dans certaines situations exceptionnelles (urgences [la nuit en
particulier] panne du scanner de l’hôpital, etc.), une dérogation temporaire pour
utiliser le TDM seul pourrait être discutée. En dehors de ces situations
exceptionnelles, le TDM couplé au TEP ne sera pas utilisé pour faire des examens
radiologiques diagnostiques.

I.2. Radioprotection
La radioprotection des patients fait partie des obligations légales depuis la
transposition en droit français de la directive 97/43 Euratom (48). Le « Guide du bon
usage des examens d’imagerie médicale », fruit d’un travail conjoint de la Société
française de radiologie (SFR) et de la Société française de biophysique et de
médecine nucléaire (SFBMN) avec le soutien de la Direction générale de la sûreté

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nucléaire et de la radioprotection (DGSNR) et de l’Anaes, est disponible depuis


janvier 2005 (2). Tout en répondant à une obligation réglementaire de la Direction
générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR), ce guide du bon
usage des examens d’imagerie médicale vise à « atteindre quatre grands objectifs
dans les domaines de la radioprotection des patients, de la rationalisation des
pratiques, des échanges interdisciplinaires et de l’organisation des audits cliniques ».
Compte tenu de la littérature disponible, ce guide n’a pas distingué la TEP de la TEP-
TDM. La dose délivrée lors d’un examen TEP couplé à un TDM étant supérieure à
celle délivrée par un TEP, les principes fondamentaux de justification et
d’optimisation devront être appliqués (2).

I.3. Projet médical d'établissement et organisation des soins en cancérologie


Le plan national quinquennal contre le cancer de février 2000 fixe, entre autres
objectifs, de favoriser la qualité des soins et de réduire les inégalités entre régions.
La circulaire du 24 mars 1998 relative à l’organisation des soins en cancérologie (49)
dispose que cette orientation doit constituer l’une des priorités du projet
d’établissement. Elle distingue, entre autres, parmi les établissements de soins
publics et privés appelés à intervenir :
• les centres de cancérologie ;
• les centres de références, incluant des unités de recherche clinique et
épidémiologique, liés à des structures de recherche fondamentale.
Cette distinction est établie pour adapter et graduer la prise en charge des patients,
celle-ci devant être coordonnée entre les différents professionnels. Des accords écrits
doivent être établis entre les services intéressés lorsqu’il s’agit de sites d’une même
institution.
La circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie
insiste sur la pluridisciplinarité, l’utilisation de référentiels validés et sur un travail en
réseau (50). L’analyse des dossiers médicaux doit permettre de procéder à
l’évaluation du fonctionnement médical, des stratégies diagnostiques ou
thérapeutiques et des résultats des traitements. Par ailleurs une organisation
régionale et une coordination entre établissements et avec la ville doivent être mises
en place.

I.4. Qualifications
Les médecins procédant à des examens de médecine nucléaire doivent avoir une
autorisation ministérielle de détention et d’administration de sources radioactives non
scellées, dont l’obtention est conditionnée par la qualification de spécialiste en
médecine nucléaire (51). Les examens mixtes de TEP-TDM ne sont pas évoqués
dans ce texte car la technologie n’existait pas.
Il n’existe pas de formations spécifiques au TEP pour les radiopharmaciens,
radiochimistes, physiciens médicaux. La construction d’un programme de formation
labellisé, en complément de la formation initiale, à destination des physiciens est en
cours.
La formation des techniciens et manipulateurs a un tronc commun radiologie-
médecine nucléaire permettant le passage d’une spécialité à l’autre.

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II. OFFRE INDUSTRIELLE ET IMPLANTATION DES TEP-TDM EN


FRANCE

II.1. Caractéristiques techniques


Les différences entre les différents TEP-TDM commercialisés portent
essentiellement :
• sur le détecteur en TEP : le matériau de détection est une composante importante
dans les performances et le coût des équipements TEP (les matériaux
actuellement utilisés sont le BGO [germanate de bismuth], le LSO [oxy-
orthosilicate de lutétium] et le GSO [orthosilicate de gadolinium]);
• sur la rapidité du TDM : 2,5 à 38 coupes/s aujourd’hui selon le nombre de barrettes
de détection10, mais l’évolution devrait suivre celle des TDM ; certaines mises à
niveau de la partie TDM seront sans doute possibles a posteriori sans
conséquences majeures pour l’équipement TEP-TDM (mise à niveau logicielle en
particulier) mais des sauts technologiques importants nécessiteront le
renouvellement complet de l’équipement.
Les trois industriels du marché de la TEP sont General Electric Medical Systems
(GEMS), Philips et Siemens :
• GEMS : le Discovery-ST est un TEP-TDM conçu d’emblée comme tel et optimisé
en termes d’intégration par rapport aux premières machines juxtaposant
simplement un TEP et un TDM ; il associe un TEP avec détecteurs BGO et un
TDM Lightspeed de 4, 8 ou 16 coupes, soit 8 à 32 coupes/s ;
• Philips : le Gemini associe un TEP Allegro (détecteurs GSO) et un TDM MX8000 D
(4 coupes par seconde) ou le Brilliance 16 (32 coupes/s) ; ce système a la
particularité d’un statif ouvert censé réduire l’anxiété du patient, améliorer l’accès
au patient et permettre une utilisation et une maintenance plus faciles des deux
éléments séparément (éléments sur rails) ;
• Siemens : le Biograph associe un TEP Accel (détecteurs LSO) et un TDM
(Emotion 2 ou 6 ou Sensation 16, 2,5 à 38 coupes/s) ; Siemens a abandonné les
TEP au BGO (HR+) du fait de l’amélioration de la résolution spatiale sur leur TEP
au LSO.
Un tableau comparatif de ces équipements établi à partir des données des industriels
de juin 2004 est disponible en annexe IV. Tous ces équipements sont marqués CE et
ont l’agrément de la Food and Drug Administration.

II.2. Implantation des TEP et TEP-TDM en France et à l'étranger


En France
En juin 2004, les établissements de santé bénéficiaient de 60 autorisations
d’équipement TEP dont 38 étaient réellement opérationnels. Les 60 autorisations se
répartissaient de la façon suivante:
• 35 en établissements publics de santé (CHU et CH)/ 16 en PSPH (CRLCC)/ 9 en
établissements privés ;
• 52 TEP et 8 TEDC.

10
Les scanners couplés aux TEP ont au minimum deux barrettes, donc permettent l’acquisition d’au
minimum 2 coupes par rotation du tube à rayons X ; le nombre de coupes par seconde dépend
également de la durée d’une rotation du tube à rayons X.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Les 38 équipements opérationnels se répartissent en 28 TEP et 10 TEDC (4 TEDC


en attente de TEP).
Par ailleurs, ne sont pas comptabilisées dans ce bilan les 3 caméras de recherche de
Caen, Lyon et Orsay, ainsi que les 2 caméras des hôpitaux militaires (Val-de-Grâce à
Paris et Sainte-Anne à Toulon).
L’inventaire du parc français actualisé par la DHOS en avril 2005 faisait état de 73
autorisations d’équipement dont 45 étaient opérationnels.
En 2003 et 2004, aucun appel d’offres n’a été lancé pour un TEP seul. Par rapport à
d’autres pays qui se sont équipés plus tôt de TEP, la France possède donc un parc
de TEP haut de gamme, avec une grande majorité de TEP-TDM.
Pour les industriels, les TEP-TDM représentaient, en 2004, 80 à 90 % de leurs ventes
TEP.
Dans le monde, le nombre de TEP-TDM installés s’élève à quelques centaines (282
GEMS et 90 Philips en juin 2004 ; données Siemens non communiquées).

II.3. Contraintes d’installation et de fonctionnement du TEP-TDM


Les contraintes d’installation liées au TDM couplé au TEP sont le poids (1 à 2 tonnes
supplémentaires11), l’encombrement (environ 10 m² supplémentaires), et la
consommation en énergie (consommation du TDM, climatisation). Les normes de
radiologie relatives à l’installation d’un TDM imposent des dimensions minimales de la
salle caméra (20 m² minimum et plus de 4 m dans toutes les dimensions, NF C15-
161).
La radioprotection exigée pour le TEP est suffisante pour le TDM mais des règles
normatives d’installation d’un TDM se rajoutent aux contraintes liées au TEP (par
exemple témoin lumineux signalant la mise sous tension du TDM placé au-dessus de
la porte du local TEP-TDM) (47). Des contraintes spécifiques à l’utilisation de produit
de contraste (protections, chariot d’urgence, etc.) sont à prévoir.
Les temps de maintenance préventive (immobilisation de la machine quelques jours
par an) sont augmentés par rapport à un TEP seul (cf. « Aspects économiques »).
L’utilisation pour la radiothérapie nécessite l’acquisition d’un support patient plat et
éventuellement d’un système de laser pour le repérage des champs d’irradiation ; le
diamètre de 70 cm du tunnel des machines hybrides devrait être suffisant pour la
majorité des positions utilisées en radiothérapie (alors que les TEP dédiés avaient
des diamètres de 55 à 60 cm).

II.4. Évolutivité des machines hybrides

II.4.1. Évolution vers un TEP-TDM

Des évolutions (upgrade) de TEP vers TEP-TDM voire de TDM vers TEP-TDM sont
possibles dans certains cas. Il s’agit davantage d’un accord commercial car ces
évolutions sont en fait un remplacement complet de l’équipement.

11
La charge étant répartie sur une surface plus importante, il n’y a pas forcément de contrainte
particulière aux TEP-TDM.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

II.4.2. Évolution des TEP-TDM

À terme et compte tenu des prévisions de marché en faveur des TEP-TDM, les
industriels pourraient choisir de ne faire évoluer que les appareils de leur gamme
TEP-TDM, vouant les TEP seuls actuellement vendus, qui n’évolueraient plus, à
l’obsolescence.
II.5. Développements en cours

II.5.1. Optimisation de l’intégration TEP-TDM

Beyer et al. (18) décrivaient les TEP-TDM du futur comme des machines hybrides
conçues d’emblée pour une fusion anatomo-fonctionnelle et non plus comme la
juxtaposition de deux modalités existantes. Ils prévoyaient une optimisation des coûts
du fait de la non-duplication de certaines fonctions (telles que l’acquisition et la
reconstruction des images) et la réduction des temps d’acquisition TEP (avec de
nouveaux détecteurs LSO en cours de développement, pouvant permettre un
examen TEP-TDM corps entier en moins de 10 minutes). Cette tendance a déjà pu
être observée avec le Discovery ST (GE), moins encombrant et moins lourd que le
Discovery LS et optimisé pour l’application oncologique. Mais globalement, les TEP-
TDM se composent toujours de deux modalités bien distinctes en termes de
mécanique et d’électronique d’acquisition. Une des améliorations attendues et déjà
en cours d’évaluation est la synchronisation respiratoire.

II.5.2. Développements sur les modalités TEP et TDM

Sur la modalité TDM, la tendance est à l’augmentation du nombre de coupes tandis


que sur le TEP, les développements portent sur (52,53) :
• l’amélioration de la résolution avec de plus petits cristaux ou la combinaison de
différents matériaux ;
• l’utilisation de détecteurs céramiques communs au TEP et au TDM ;
• le développement de TEP « temps de vol »12 rendu envisageable par la
disponibilité de scintillateurs plus rapides, qui pourraient réduire de façon
significative les coïncidences aléatoires et réduire le bruit des images ;
• le développement du couplage TEP/ IRM.

Conclusion : l’autorisation d’installation d’équipement d’un TEP-TDM est la même que


celle d’un TEP seul (pas d’autorisation propre au TDM) mais le TDM ne doit pas être
utilisé autrement que couplé au TEP dans l’examen TEP-TDM. Dans ce cadre, il n’y a
pas de barrière réglementaire pour que les données TDM soient utilisées dans
l’interprétation de la TEP ou la simulation de radiothérapie. Il n’y a pas de formation
supplémentaire ou spécifique obligatoire pour le personnel médical et paramédical,
liée au développement des machines hybrides. Fin 2004, en France, 64 autorisations
TEP avaient été délivrées et le parc installé était constitué de TEP haut de gamme,
avec une grande majorité de TEP-TDM . L’évolution du marché semble se faire vers le
TEP-TDM avec disparition à terme des TEP seuls ; de nombreux développements sont
en cours parmi lesquels l’augmentation du nombre de barrettes du TDM dans la
machine hybride et la synchronisation respiratoire. En 2004, l’augmentation du
nombre de barrettes sur les TDM des machines hybrides n’est pas justifiée par les
études publiées mais plutôt imposée par l’évolution du marché.

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ASPECTS MÉDICAUX
L’analyse de la littérature porte sur l’utilisation de la fusion TEP-TDM en oncologie d’images
obtenues avec du [18F]-FDG (à une exception près) (54). Quelques références (interviews,
communiqués) à des applications en cardiologie n’ont pas été retenues du fait de la valeur
limitée de ces publications.

I. GÉNÉRALITÉS

I.1. Position du problème


La TEP-TDM représente la convergence de deux techniques (1) :
• la TDM est depuis longtemps la méthode diagnostique non invasive de référence
en oncologie, l'anatomopathologie, méthode de référence absolue, ne pouvant
être envisagée de manière systématique ;
• la TEP, bien que d'apparition récente, a déjà fait la preuve d'un apport
diagnostique important dans un grand nombre d'indications oncologiques : celles-
ci ont été décrites en particulier dans le SOR consacré à cette technique en 2002.
Les informations fournies par ces deux techniques diagnostiques sont disponibles de
manière indépendante lors d'une fusion TEP-TDM, soit parce que l'on part de deux
examens (dans le cas de la fusion a posteriori d'examens asynchrones réalisés sur
des machines distinctes), soit parce que toutes les machines hybrides d'acquisition
quasisynchrone permettent l'exploitation séparée de chacune des modalités.
L'évaluation de la TEP-TDM est centrée sur son apport par rapport à la TEP et/ou la
TDM.
Cet apport peut être évalué selon différents critères :
• amélioration des valeurs diagnostiques quantitatives (sensibilité, spécificité,
exactitude) ;
• amélioration qualitative du diagnostic (meilleure sûreté du diagnostic, réduction de
la fréquence des diagnostics ambigus) ;
• impact sur la prise en charge des patients (indication de nouveaux examens,
modifications du plan de traitement) ;
• impact sur l'évolution de la maladie (diminution de la mortalité et de la morbidité).
La question de la qualité des informations obtenues en fonction du type d’appareil
utilisé a été recherchée.

I.2. Notes techniques


Vocabulaire
Les conventions suivantes ont été retenues :
• TEP : désigne un examen TEP réalisé avec ou sans correction d'atténuation et lu
sans recours aux informations morphologiques fournies par la TDM ;
• TDM : désigne un examen TDM lu sans recours aux informations fournies par un
examen TEP ;

12
Le concept « temps de vol » utilise les différences entre les temps d’arrivée de deux photons
d’annihilation afin de localiser le lieu d’interaction.

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• TEP + TDM : désigne une paire d'examens TEP et TDM lus simultanément mais
sans recours à la fusion d'images ;
• TEP-TDM : désigne une paire d'examens TEP et TDM lus à partir d'une fusion
d'images TEP et TDM, que celle-ci soit une fusion a posteriori d'acquisitions
asynchrones ou une mise en correspondance d'acquisitions quasisynchrones, et
que l'on ait ou non recours aux images TEP seules ou TDM seules.
La pertinence des différents indicateurs de valeur diagnostique dans le cas de
l'oncologie est développée en annexe V.
La prise en charge des patients en oncologie dépend étroitement de la mise en
évidence non pas d'un signe élémentaire, mais de plusieurs caractéristiques.
L’obtention du standard de référence dépend généralement du résultat des examens
évalués ou d’examens de même nature ultérieurs. Les examens d’imagerie sont
jugés sur des caractéristiques élémentaires (visibilité des lésions) mais aussi sur la
qualité de la stadification qu’ils permettent sans qu’il y ait de lien simple entre ces
deux niveaux. Enfin, l’analyse des articles a montré que certaines difficultés de
techniques statistiques (corrélation entre signes élémentaires relevés chez un même
patient) étaient souvent ignorées des auteurs (55).

II. PRÉSENTATION ET CRITIQUE DES ÉTUDES


Les caractéristiques des études sont résumées dans le tableau 1. Le tableau 2
présente les performances diagnostiques des techniques utilisées et leur impact sur
la stadification est décrit dans le tableau 3.
Une seule méta-analyse (56) a été retrouvée, synthétisant les résultats obtenus dans
16 articles en termes de valeur diagnostique de la TEP-TDM considérée isolément
(sans référence aux comparaisons aux autres méthodes diagnostiques). Cette méta-
analyse étant rédigée en espagnol, seuls le résumé anglais et les données tabulées
ont pu être analysés.

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Tableau 1. Résumé des caractéristiques des études.


Auteurs, Standard de
Matériel utilisé Type d’étude Contexte de l’examen Lecture des examens Analyse réalisée
année référence
Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules
Comparaison : TEP-TDM vs TDM vs TEP
Machine hybride Valeur diagnostique, exactitude des stadifications,
(Siemens Stadification initiale (n = 19) Trois équipes (lecture à l'insu les unes des apport informationnel, impact thérapeutique.
Biograph) Série de cas autres, connaissance données cliniques) : Comparaison des stadifications globales (échelle
(n = 27) Histologie :
Antoch et al., Restadification préopératoire TEP : médecins nucléaires AJCC (American Joint Committee on Cancer)) et des
autocontrôlés stade T : 17 patients stades N (tests de McNemar)
2003 (57) Examens TDM du après chimiothérapie TDM : médecins radiologues
(rétrospective ? stade N : 27 patients Estimation sensibilité, spécificité, exactitude et
TEP-TDM avec non précisé) néoadjuvante (n = 8) TEP-TDM : couple médecins nucléaires –
produit de radiologues valeurs prédictives du stade N
contraste Multiplicité des tests non prise en compte

Deux équipes (lecture à l’insu l’une de l’autre


et des données cliniques) : médecin nucléaire Comparaison : TEP-TDM vs TDM ou TEP ou
Stadification préopératoire + radiologue + chirurgien thoracique TEP + TDM (test du signe sur échantillons appariés
Machine hybride
réalisée après stadification avec ajustement de Bonferroni)
(Discovery LS)
Série prospective conventionnelle (bronchoscopie Équipe 1 :
Histologie : Exactitude de la stadification, apport informationnel
Lardinois et continue de cas + examen TDM avec produit de
TDM puis TEP (confrontation visuelle avec stade T : 40 patients
al., 2003 (58) Examens TDM du (n = 50) contraste) : 49 patients
les images TDM = TEP + TDM)
TEP-TDM sans autocontrôlés stade N : 37 patients Résultats de lectures TEP + TDM ou TEP-TDM
produit de Équipe 2 : différents respectivement des lectures TDM et TEP
Exclusion d'un patient pour
contraste considérés comme équivoques
lymphome TEP puis images fusionnées TEP-TDM

TEP dédié TDM : 1 radiologue (sans connaissance des


Comparaison : TEP-TDM vs TDM ou TEP + TDM
(Siemens ECAT données cliniques)
HR+ ou GE 4096) Valeur diagnostique, exactitude de la stadification,
Série de cas TEP avec recours aux images TDM Histologie : apport informationnel, impact thérapeutique
TDM (GE (n = 45) (TEP + TDM) puis images fusionnées a médiastinoïscopie Comparaison des sensibilité et spécificité (test de
Aquino et al., LightSpeed ou autocontrôlés posteriori (Principes de la TEP) : 2 systématique +/- McNemar unilatéral)
Stadification préopératoire
2003 (59) High Speed) avec rétrospective? (non
radiologues (insu non précisé, mais implicite) résection
Impact sur la stadification globale et recherche de
ou sans produit de Indépendance des lectures (sans
précisé mais Stade N : 45 patients tendance à la sur- ou sous-stadification (test de
contraste connaissance des données cliniques) assurée (130 lésions)
implicite) comparaison de proportions)
Fusion des par un réordonnancement aléatoire des
Prise en compte de la multiplicité des tests non
images a dossiers entre les séances de lectures ;
posteriori précisée
consensus non recherché

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Auteurs, Standard de
Matériel utilisé Type d’étude Contexte de l’examen Lecture des examens Analyse réalisée
année référence
Histologie ou suivi
Machine hybride radiologique et
multibarrettes Suspicion de récidive d'un TEP + TDM : 2 médecins nucléaires clinique d'au moins Comparaison TEP + TDM vs TEP-TDM :
(Discovery LS) cancer broncho-pulmonaire expérimentés, avec accès aux données 18 mois (19-30 description des différences de jugement sur les
Keidar et al., Série prospective
Examens TDM non à petites cellules antérieures. TEP-TDM : idem + radiologue mois), jugés par lésions individuelles, estimation et comparaison des
2004 (60) continue (n = 42).
du TEP-TDM histologiquement prouvé après thoracique (pas d'insu vis-à-vis de la lecture radiologues, sensibilité et spécificité au niveau patient, description
sans produit de au moins 6 mois de rémission TEP + TDM rapporté) chirurgiens, de l'impact sur la prise en charge des patients
contraste oncologues et
médecins nucléaires
Cancer de la tête et du cou
Machine hybride
(Discovery LS ou Détection de primitif inconnu Une équipe de 2 lecteurs (connaissance des Comparaison : TEP-TDM vs TEP
(n = 8) Mal défini : accepte
Siemens Série données cliniques) en consensus : radiologue
histologie, imagerie, Comparaison de la précision diagnostique en termes
Schöder et Biograph) chronologique Stadification initiale (n = 16) + médecin nucléaire de classement (bénignes/ équivoques/ malignes) des
évolution clinique
al., 2004 (61) Examens TDM du rétrospective Evaluation maladie résiduelle TEP classement des lésions (n = 155) lésions (test de McNemar) et de l’exactitude de
TEP-TDM sans continue (n = 68) (n = 10) TEP-TDM reclassement des lésions si localisation des lésions
produit de n = 131 lésions
Recherche de récidive (n = 34) nécessaire (n =157) Estimation de l’impact sur la prise en charge
contraste
Métastases osseuses
Détection en première intention Ensemble des
(n = 21) 2 lecteurs en consensus d'emblée, sans données disponibles
Scintigraphie négative (n = 12) accès aux données cliniques ou aux autres (histopathologie,
Série prospective Comparaison : TEP-TDM vs TEP
Even-Sapir et Machine hybride examens d'imagerie. Algorithme de jugement imagerie, suivi
consécutive (n = Indices biologiques de Comparaison des sensibilité et spécificité lésion par
al., 2004 (54) (Discovery LS) spécifié clinique > 6 mois,
44) métastases osseuses ou évolution TEP-TDM lésion et patient par patient (test de McNemar)
imagerie ambiguë (n = 10) 212 lésions étudiées après
Total différent de 44 chimiothérapie)
Lymphomes
Machine hybride
(Discovery LS)
Série
Examens TDM du
chronologique
TEP-TDM avec
consécutive Lecture des comptes rendus originaux Ensemble des
produit de Comparaison : TEP-TDM vs TDM
rétrospective Stadification initiale (n = 19) Relecture des images si discordance : données disponibles
Schaefer et contraste (oral) (n = 60) : Performances diagnostiques, comparaison des
radiologue + médecin nucléaire (histologie, suivi
al., 2004 (62) « sensibilités » et « spécificités » (McNemar),
maladie de Hodgkin Restadification (n = 41) Avis de l'oncologiste traitant sur les motifs du clinique, biologique
TDM seul (n = 42) et imagerie) concordance (kappa de Cohen)
plan de traitement
diagnostique avec
lymphome non
produit de
hodgkinien (n = 18)
contraste (IV)

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Matériel utilisé Type d’étude Contexte de l’examen Lecture des examens Analyse réalisée
année référence
Cancers digestifs
Stadification initiale (n = 1)
Machine hybride Série Recherche de récidive (n = 9) Comparaison : TEP-TDM vs TEP
Lecture à l'insu des données cliniques et du
(Discovery LS) consécutive Ensemble des
Restadification de récidive connue reste de l'imagerie : 1 médecin nucléaire Statistiques descriptives, comparaison des sensibilité,
Cohade et Examen TDM du rétrospective (« expérience modérée ») données disponibles spécificité et exactitude (McNemar)
(n = 16)
al., 2003 (63) TEP-TDM sans (n = 52), (privilégiant preuves
cancer Suivis après thérapie (n = 19) TEP (ordre randomisé), puis TEP-TDM (ordre histologiques)
produit de
colorectal Exclusion 7 patients (images non re-randomisé) 122 lésions analysables/140 chez 36 patients/45
contraste
disponibles)
Ensemble des
données disponibles Comparaison : TEP-TDM vs TEP
(histologie, suivi Comparaison des SUVs (modèle mixte hiérarchique),
Machine hybride clinique ≥ 6 mois,
Série évaluation (échelle à 5 points suivant malignité) des
(Discovery LS) 1 équipe de 2 lecteurs en consensus, (accès biologique et
chronologique lésions et comparaison des sensibilité, spécificité et
Even-Sapir et Examen TDM du aux données cliniques ?) : TEP puis TEP- radiologique) par valeurs prédictives par patient et par lésion (test de
rétrospective Recherche de récidives pelviennes
al., 2004 (64) TEP-TDM avec TDM (séances de lectures séparées d’une consensus de 2 McNemar)
(n = 62),
produit de semaine) médecins non
cancer rectal
contraste (oral) lecteurs
81/88 lésions analysées chez 38 patients indemnes
37 lésions bénignes de récidive + 24 patients avec métastases pelviennes
44 lésions malignes
TEP dédié (Ecat
Exact 47)
TDM (Somatom+4 Série Comparaison : TEP vs TDM vs TDM/TEP
Histologie et/ou Statistiques descriptives, comparaison des valeurs
VolumeZoom) prospective 2 radiologues lisant les images TDM, TEP et
anapath (n = 94) diagnostiques (méthode = manova ?)
Lemke et al., Examen TDM avec (n = 104, images fusionnées en 3 séances séparées
2004 (65) produit de autocontrôlés) Non précisé d’au moins 2 semaines (ordre randomisé) Evolution clinique
d’au moins 1 an
contraste (IV) cancer 4 échecs de fusion exclus 64 tumeurs/100 patients
(n = 10)
Fusion des pancréatique
images a
posteriori
Cancers gynécologiques
Prototype hybride
Cas
couplant ECAT
sélectionnés :
ART et Somatom
AR SP Récidives de
Makhija et cancer de Signes radiologiques ou Chirurgie exploratrice Pas de comparaison (TEP-TDM)
al., 2002 (66) Examen TDM du l’ovaire (n = 6) biochimiques de récidive
Lecture unique « de routine » étayée par + anatomopathologie Description de chaque cas
TEP-TDM avec ou SUV
ou des
sans produit de
trompes
contraste (oral ou
(n = 2)
IV)

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Auteurs, Standard de
Matériel utilisé Type d’étude Contexte de l’examen Lecture des examens Analyse réalisée
année référence
Pas de comparaison (TEP-TDM)
Machine hybride Série continue Estimation des sensibilité, spécificité, valeurs
(Discovery LS) prospective Chirurgie exploratrice prédictives et exactitude par patiente et par lésion
Signes biochimiques de récidive et + anatomopathologie (test de Fisher, modèle mixte permettant de tenir
Bristow et al., Examen TDM du (n = 28),
signes radiologiques équivoques ou Non décrite
2003 (67) TEP-TDM avec ou récidives de 42 lésions bénignes compte de l'effet « patiente ») vs chirurgie
négatifs
sans produit de cancers de 81 lésions malignes (diagnostic de lésions de plus d'un centimètre)
contraste (oral) l’ovaire 6 exclusions (refus ou impossibilité a posteriori du
contrôle chirurgical)
Machine hybride Série
rétrospective Signes biologiques de récidive Suivi radiologique et Pas de comparaison TEP-TDM/IC
(Discovery LS),
(n = 30) clinique > 6 mois Description des résultats TEP-TDM, estimation des
Sarandi et examen TDM du (CA125) et/ou anomalies
Non décrite (n = 25) ou chirurgie sensibilité et spécificité (niveau patient) et des apports
al., 2004 (68) TEP-TDM sans suspicions de morphologiques en imagerie (n = 5). Incohérence informationnels par rapport à l’imagerie
produit de récidive de conventionnelle
article abstract conventionnelle, impact sur la prise en charge
contraste cancer ovarien

SUV : standard uptake value ; n : nombre.

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Tableau 2. Résumé des performances diagnostiques.


Auteurs, année Signe Technique Sensibilité Spécificité Exactitude Comparaison Remarques
Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules
TDM 0,75
Stade T TEP 0,75 Comparaisons non communiquées Résultats chez les 16 patients opérés

TEP-TDM 0,94
Antoch et al.,
2003 (57) TDM 0,70 0,59 0,63 Exactitude : Résultats chez 27 patients (tableau de résultats incohérent)
TEP 0,89 0,89 0,89 TDM vs TEP p = 0,039 (S/NS*) Comparaison des exactitudes uniquement
Stade N
TEP-TDM vs TDM p = 0,004 (S) *Comparaison exactitude TDM vs TEP non significative après
TEP-TDM 0,89 0,94 0,93 ajustement de Bonferroni

Sensibilité : TEP-TDM
1 seul lecteur
TDM 0,74 0,78 0,77 vs TDM : lecteur 1 : pas de résultat
25 VP, 21 FP, 9 FN, 75 VN
lecteur 2 : NS
vs TEP + TDM : lecteur 1 : p = 0,0156 Résultats des 2 lecteurs indiscernables
TEP + TDM 0,59 et 0,76 0,77 et 0,88
Aquino et al., lecteur 2 : NS 20 et 26 VP, 12 et 22 FP, 8 et 14 FN, 74 et 84 VN
Stade N
2003 (59) Spécificité : TEP-TDM
vs TDM : lecteur 1 : p = 0,0154
lecteur 2 : p = 0,0011 Résultats des 2 lecteurs indiscernables
TEP-TDM 0,71 et 0,76 0,89 et 0,96
vs TEP + TDM : lecteur 1 : p = 0,0017 24 et 26 VP, 4 et 11 FP, 8 et 10 FN, 85 et 92 VN

lecteur 2 : p = 0,0107

Keidar et al., TEP + TDM 0,96 0,53 0,79


2004 (60) Analyse par Différences au niveau patient non
Sensibilités et spécificités non estimables au niveau lésions
patient TEP-TDM 0,96 0,82 0,90 statistiquement significatives.

Cancer de la tête et du cou


41 lésions bénignes ; 30 équivoques ; 58 malignes (parmi 129
Exactitude : TEP-TDM vs TEP
lésions documentées pour le standard de référence) :
Classement 0,919 (a) (a) Lésions équivoques ignorées : p = 0,02
TEP (a) 52 VP, 6 FP, 2 FN, 39 VN (lésions équivoques ignorées)
Schöder et al., des lésions 0,907 (b) (b) Lésions équivoques classées « correct
2004 (61) (b) 117 lésions correctement classées « si cancer non
si cancer non manqué » : p = 0,03
manqué »

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Auteurs, année Signe Technique Sensibilité Spécificité Exactitude Comparaison Remarques


59 lésions bénignes ; 11 équivoques ; 61 malignes (parmi 131
lésions documentées pour le standard de référence) :
0,967 (a)
TEP-TDM (a) 57 VP, 4 FP, 0 FN, 59 VN (lésions équivoques ignorées)
0,962 (b)
(b) 126 lésions correctement classées « si cancer non
manqué »
Métastases osseuses
TEP 0,72 0,72 Sensibilité : TEP-TDM vs TEP p < 0,05
Analyse des 212 lésions (lésions ambiguës = faux négatifs)
Analyse TEP-TDM 0,85 0,97 Spécificité : TEP-TDM vs TEP p < 0,001
lésion par
Even-Sapir et lésion TEP 0,90 0,72
Comparaisons non communiquées Analyse des 212 lésions (lésions ambiguës = vrais positifs)
al., 2004 (54) TEP-TDM 0,99 0,97

Analyse par TEP 0,88 0,56 Sensibilité : TEP-TDM vs TEP p < 0,05
Analyse par patient (26 métastases osseuses, 18 sans)
patient TEP-TDM 1 0,88 Spécificité : TEP-TDM vs TEP NS
Lymphomes
Envahisseme TDM 0,88 0,86 0,87 Sensibilité : TEP-TDM vs TDM : NS 28 VP, 4 FP, 4 FN, 24 VN
nt
ganglionnaire TEP-TDM 0,94 1 0,97 Spécificité : TEP-TDM vs TDM : NS 30 VP, 0 FP, 2 FN, 28 VN

TDM 0,50 0,90 0,85 Sensibilité : TEP-TDM vs TDM : NS 4 VP, 5 FP, 4 FN, 47 VN
Schaefer et al., Envahisseme
2004 (62) nt d’organe TEP-TDM 0,88 1 0,98 Spécificité : TEP-TDM vs TDM : NS 7 VP, 0 FP, 1 FN, 52 VN
TDM 0,80 0,89 0,86 Exclusion de pathologie : p = 0,004 Addition des effectifs pour ganglions et envahissement
Analyse
Exclusion de pathologie = sensibilité ou VPN ? Confirmation de
globale TEP-TDM 0,93 1 0,98 Confirmation de pathologie : NS pathologie = spécificité ou VPP ? Méthode contestable

Cancers digestifs

TEP 0,88 0,56 0,83 Sensibilité : TEP-TDM vs TEP : NS 91 VP, 8 FP, 13 FN, 10 VN (122 lésions chez 38 patients)
Cohade et al., Analyse par
Spécificité : TEP-TDM vs TEP : NS
2003 (63) lésion
TEP-TDM 0,86 0,67 0,83 89 VP, 6 FP, 15 FN, 12 VN (122 lésions chez 38 patients)
Exactitude : TEP-TDM vs TEP : NS

Analyse par TEP 0,82 0,65 0,74 Sensibilité : TEP-TDM vs TEP : p < 0,01 36 VP, 10 FP (+3 équivoques), 5 FN (+3 équivoques), 24 VN
lésion TEP-TDM 0,98 0,86 0,93 Spécificité : TEP-TDM vs TEP : p < 0,01 43 VP, 1 FP (+4 équivoques), 1 FN, 32 VN
Even-Sapir et
al., 2004 (64) Analyse par TEP 0,88 0,74 0,79 Sensibilité : TEP-TDM vs TEP : NS 21 VP, 10 FP, 3 FN, 28 VN
patient
Spécificité : TEP-TDM vs TEP :
TEP-TDM 0,96 0,89 0,92 23 VP, 4 FP, 1 FN, 34 VN

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Auteurs, année Signe Technique Sensibilité Spécificité Exactitude Comparaison Remarques

TDM 0,766 0,639 0,72


Malignité : 49 VP, 13 FP, 15 FN, 23 VN
analyse par Échec de fusion pour 4 patients/104. Test
Lemke et al., patient TEP 0,844 0,611 0,76 54 VP, 14 FP, 10 FN, 22 VN
global NS (méthode manova ?)
2004 (65)
TEP-TDM 0,891 0,639 0,80 57 VP, 13 FP, 7 FN, 23 VN
Cancers gynécologiques

TDM 1 VP, 7 FN, spécificité non évaluable


Makhija et al., Détection
Étude non comparative
2002 (66) récidive
TEP-TDM 0,625 0,625 5 VP, 3 FN, spécificité non évaluable

Détection 0,833 0,75 0,818 Analyse par patiente : 15 VP, 1 FP, 3 FN, 3 VN
Bristow et al., tumeurs
TEP-TDM Étude non comparative
2003 (67)
(> 1 cm) 0,605 0,952 0,724 Analyse par lésion : 49 VP, 32 FN, 2 FP, 40 VN

Sarandi et al., Récidive


TEP-TDM 1 0,666 0,933 Étude non comparative Reconstitution des performances impossible au niveau lésion
2004 (68) ou non ?

VP : vrais positifs ; FP : faux positifs ; FN : faux négatifs ; VN : vrais négatifs ; NS : non significatifs.

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Tableau 3. Impact sur la stadification.


Classement de la stadification
Stade Technique Exactitude Comparaison Remarques
Auteurs, sous correcte sur
année
Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules
TDM 1 12 3 0,75
Stade T
TEP 2 12 2 0,75 Non communiquée
(n = 16)
TEP-TDM 0 15 1 0,94
TDM 3 17 7 0,63 TDM vs TEP : p = 0,039 (S*) *Comparaison TDM vs TEP NS après ajustement de Bonferroni (3
Stade N comparaisons)
TEP 1 24 2 0,89 TEP-TDM
Antoch et al.,
(n = 27)
2003 (57) TEP-TDM 1 25 1 0,93 vs TDM : p = 0,004 (S)

TDM ? 19 ? 0,73
Stadification Comparaison des stadifications AJCC des trois techniques non
TEP ? 20 ? 0,74
globale (stade Non communiquée confrontées au standard clinique
AJCC) Seuls les effectifs de stadification « correctes » sont rapportés
TEP-TDM ? 26 ? 0,96

TDM ? 23 ? 0,78 8 résultats corrects mais équivoques ; 9 résultats incorrects


Exactitude : TEP-TDM
vs TDM p = 0,01 (S)
Stade T TEP ? 16 ? 0,80 16 résultats corrects mais équivoques ; 8 résultats incorrects
vs TEP p < 0,01 (S)
(n = 40) vs TEP + TDM p = 0,013 (S)
TEP + TDM ? 26 ? 0,77 5 résultats corrects mais équivoques ; 9 résultats incorrects
Test de concordance TEP et
TEP + TDM : k = 0,56
TEP-TDM ? 35 ? 0,98 4 résultats corrects mais équivoques ; 1 résultat incorrect
Lardinois et al.,
2003 (58) TDM ? 22 ? 0,58 Exactitude : TEP-TDM 2 résultats corrects mais équivoques ; 13 résultats incorrects
vs TDM p = 0,12 (NS)
Stade N TEP ? 18 ? 0,40 14 résultats corrects mais équivoques ; 5 résultats incorrects
vs TEP p = 0,013 (S)
(n = 37) TEP + TDM ? 22 ? 0,65 4 résultats corrects mais équivoques ; 11 résultats incorrects
vs TEP + TDM p = 0,021
TEP-TDM ? 30 ? 0,88 (NS, Bonferroni) 1 résultat correct mais équivoque ; 6 résultats incorrects

TDM 4 27 14 0,60 Exactitude : TEP-TDM Tendance à la sur-stadification (p = 0,0309) : 5 faux nonrésécables


Stade N vs TDM NS
TEP + TDM 8 et 9 24 et 28 9 et 12 0,53 et 0,62 Pas d’asymétrie (2 faux non résécables par lecteur)
Aquino et al., (n = 45) vs TEP + TDM p = 0,002 et
2003 (59) TEP-TDM 5 et 7 33 et 34 4 et 7 0,73 et 0,76 p = 0,035 (S) Pas d’asymétrie (1 faux nonrésécable pour 1 lecteur)

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Classement de la stadification
Stade Technique Exactitude Comparaison Remarques
Auteurs, sous correcte sur
année

Jugement TEP + TDM 1 33 8 0,79


Traduction des Se et Sp De plus, 4 traitement « alourdis » et 3 « allégés » au vu de TEP-TDM
Keidar et al., global
2004 (60) TEP-TDM 1 38 3 0,90
Cancers digestifs

TEP 4 28 4 0,78
Cohade et al., Stadification Exactitude :
2003 (63) globale (n = 36) TEP-TDM vs TEP : NS
TEP-TDM 2 32 2 0,89

TDM 15 72 13 0,72
Test global : NS. Traduction
Lemke et al., Malignité de la
TEP 10 76 14 0,76 des résultats en termes de Se
2004 (65) lésion
et Sp
TEP-TDM 7 80 13 0,80

n : nombre de patients ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; NS : non significatifs ; AJCC : American Joint Committee on Cancer.

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II.1. Cancers broncho-pulmonaires


Quatre publications portant sur des patients atteints de cancer broncho-
pulmonaire ont été sélectionnées.
Antoch et al. (57) ont comparé les modalités suivantes : TEP-TDM (machine
hybride) versus TDM, TEP-TDM versus TEP et TEP versus TDM dans une
série de 27 patients sur les stades T et N déterminés par histologie (tableau
1).
Cette étude a mis en évidence :
• de meilleures performances diagnostiques de la TEP-TDM qui
n'atteignaient le seuil de significativité que pour la comparaison contre le
TDM, la comparaison TEP versus TDM ne pouvant être retenue comme
significative après ajustement de Bonferroni (non réalisé par les auteurs)13
(tableau 2) ;
• une meilleure capacité à classer la stadification qui était suggérée mais non
évaluée statistiquement (tableau 3) ;
• un impact sur la prise en charge clinique, confirmé par vérification a
posteriori sur l'histologie. En effet, la TEP-TDM a permis de modifier la
thérapeutique dans 5 cas par rapport à la TDM (1 patient classé chirurgical
devenait non chirurgical, 4 autres bénéficiant du reclassement inverse) et 4
cas par rapport à la TEP (2 patients classés chirurgicaux devenaient non
chirurgicaux, 2 patients non chirurgicaux devenaient chirurgicaux). Il est de
plus rapporté que des informations cliniquement importantes n'étaient
visibles que sur TDM et TEP-TDM pour 2 patients et sur TEP-TDM pour 1
patient.
En complément aux résultats présentés dans les tableaux 2 et 3, les auteurs
ont rapporté des diagnostics TEP-TDM supplémentaires ignorés par la TDM
et par la TEP pour 3 patients : thrombose de la veine jugulaire associée à un
embolisme d'une artère pulmonaire, récidive d'un carcinome rectal et
carcinome hypopharyngé. Par ailleurs, la TDM mettait en évidence 14
métastases chez 4 patients, la TEP en montrant 4 chez 2 patients et la TEP-
TDM 17 chez 4 patients ; aucun faux positif n'a été mis en évidence, mais le
suivi a mis en évidence des métastases chez un patient négatif avec les trois
techniques lors de l'examen initial.
La valeur des résultats rapportés dans cette publication est limitée par
certaines incohérences entre texte et tableaux ainsi que du fait d’une analyse
statistique critiquable. Enfin, l’intérêt des données présentées aurait mérité
des informations complémentaires sur les stadifications T des patients non
opérés et une meilleure présentation des résultats relatifs à la stadification
AJCC(American Joint Committee on Cancer).

En résumé, supériorité de la TEP-TDM sur la TDM, et une possibilité (à


confirmer) de supériorité de la TEP-TDM sur la TEP et de cette dernière sur la
TDM ; cette modification diagnostique pouvait concerner presque un tiers des
patients, mais sa pertinence n'est que présumée et doit être vérifiée.

13
Après correction de Bonferroni, le seuil de signification des comparaisons individuelles de
précision de stadification serait abaissé à p = 0,025 pour conserver un risque de première
espèce global α = 0,05.

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Lardinois et al. (58) ont comparé les modalités suivantes : TEP-TDM (machine
hybride) versus TDM, TEP-TDM versus TEP et TEP-TDM versus TEP + TDM
dans une série prospective continue de 50 patients sur la stadification T et N
confirmée par histologie (tableau 1).
En bref, cette étude :
• n’a pas évalué les performances diagnostiques des différents examens ;
• a mis en évidence un gain d’exactitude significatif de la TEP-TDM
comparée à chacune des trois autres modalités sur la stadification T des
patients (tableau 3) ;
• n’a mis en évidence un gain d’exactitude significatif que pour la TEP-TDM
comparée à la TEP sur la stadification N des patients (tableau 3) ;
• a fait état de 24 items distincts d'information concernant 20 patients non
disponibles en TEP + TDM et fournis par la TEP-TDM (localisation précise
d'envahissements ganglionnaires dans 9 cas, distinction
tumeur/inflammation /atélectasie dans 7 cas, évaluation de l'infiltration de
la paroi thoracique dans 3 cas et de l'envahissement médiastinal dans 3
cas, localisation de métastases à distance dans 2 cas) ;
• concluait que la TEP-TDM augmente l’exactitude de la stadification des
cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules.
Cette étude était prospective et portait sur une série continue de patients ;
mais les résultats n’étaient exprimés qu’en termes d’exactitude sur les items T
et N de la stadification. En l’absence de données de sensibilité et spécificité,
les conséquences pour le patient ne pouvaient être estimées. Bien que le
diagnostic final (standard de référence) n’ait pas pu être établi chez les
patients exclus (21 % de l'échantillon) avec la même certitude que chez les
patients opérés, l’absence d’information les concernant induisait un risque de
biais : les « faux positifs » (sur-stadifications) amenant à récuser à tort un
patient pour la chirurgie n’étaient pas rapportés, alors que les « faux négatifs »
(sous-stadifications) l’étaient. Par ailleurs, des résultats « globaux »
(classification TNM complète) n’étaient pas décrits. Enfin, si les auteurs
rapportaient les informations nouvelles apportées par la TEP-TDM, ils n'en
décrivaient pas l'impact clinique (modifications de la prise en charge par
exemple).
Cette étude a par ailleurs été critiquée par plusieurs « Lettres à l'éditeur » :
• Ollenberger (69) a relevé que les TDM étaient réalisées sans produit de
contraste et n'étaient pas « de qualité diagnostique ». Les auteurs ont
répondu que les TDM sans produit de contraste étaient cependant de
qualité diagnostique, et ont rapporté que les TDM diagnostiques avec
produit de contraste, non incluses dans l'analyse statistique parce que de
source hétérogène, n'apportaient pas d'informations diagnostiques
supplémentaires ;
• Schirrmeister et al. (70) se sont étonnés de la faible exactitude de la TEP
pour la stadification N. Les auteurs ont répondu que ces résultats
s'expliquaient par l'imprécision de la localisation permise par la TEP, qui
augmentait les stadifications « correctes mais équivoques » ;
• Pravinkumar (71) a critiqué le mode de lecture et a suggéré qu'une
troisième équipe de lecteurs aurait dû lire les TEP-TDM seules (sans
recours à la TEP ou à la TDM). Il a noté également la dose délivrée aux
patients (8 mSv pour la TEP et 7 mSv pour la TEP, comparés aux 0,02
mSv d'une radio thoracique). Les auteurs ont répondu que leur plan de

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- 48 -
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TDM)

lecture était construit pour mettre en évidence l'apport de la TEP-TDM par


rapport à TEP + TDM, et ont rapporté une dose délivrée totale de 12 à 13
mSv ;
• Miles (72) a relevé l'absence d'information sur le diagnostic global et sur
l'impact clinique. Les auteurs ont répondu que leur étude tendait à établir
l’exactitude diagnostique de la TEP-TDM et qu'une étude sur l'impact
clinique était en cours ;
• enfin, Comans (73) s'est étonné de ne pas voir rapporter d'échecs
techniques dus aux mouvements respiratoires. Les auteurs ont répondu
que les protocoles d'acquisition utilisés suffisaient à résoudre le problème.
En résumé, démonstration de l'amélioration de l’exactitude de la composante
T de la stadification TNM en TEP-TDM par rapport aux trois autres techniques
(TEP, TDM et TEP + TDM), amélioration de l’exactitude de la composante N
de la stadification en TEP-TDM par rapport au TEP, entachées d'incertitude
par l'absence d'information sur les patients non opérés, et dont l'impact
clinique ne peut être établi.

Aquino et al. (59) ont comparé les modalités suivantes : TEP-TDM (machines
distinctes, images fusionnées a posteriori) versus TDM et TEP-TDM versus
TEP + TDM, dans une série de 45 patients, sur la stadification N confirmée
par l’histologie (tableau 1).
Cette étude a mis en évidence :
• un gain de sensibilité de la TEP-TDM significatif pour un seul des deux
lecteurs par rapport à TEP + TDM (non significatif comparé à TDM)
(tableau 2) ;
• un gain de spécificité de la TEP-TDM significatif pour les deux lecteurs et
comparé aux deux autres modalités (TDM et TEP + TDM) (tableau 2) ;
• un gain d’exactitude de stadification significatif comparé à TEP + TDM (non
significatif comparé à TDM) (tableau 3) ;
• a conclu à un gain d’exactitude probablement attribuable à une meilleure
localisation des lésions mises en évidence en TEP, et a recommandé que
les images TDM et TEP soient lues isolément avant lecture des images
TEP-TDM fusionnées.
La présentation séparée des résultats de 2 lecteurs a permis d'évaluer la
variabilité inter-lecteurs, qui s’est révélée non négligeable. Les performances
diagnostiques ainsi rapportées (avant consensus) s’apparentaient
certainement davantage à la routine clinique que les lectures de consensus,
les lecteurs tendant alors à se corriger mutuellement. Des faiblesses dans
l’analyse statistique peuvent cependant être soulignées : absence d’utilisation
d'un modèle mixte permettant de séparer l'effet technique (mixte) de l'effet
lecteur, et prise en compte de la multiplicité des comparaisons non précisée
(un recalcul approximatif [Bonferroni] montre que les différences restent
significatives). Enfin, le fait de rapporter des valeurs distinctes pour 2 lecteurs
et un intervalle de confiance commun aux deux manque de cohérence.

En résumé, démonstration dans des conditions proches de la routine clinique


d'un gain de spécificité de la TEP-TDM pour la recherche des ganglions
métastatiques, se traduisant par une amélioration de la stadification, mais
aussi la possibilité de variations inter-lecteurs non négligeables.

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Keidar et al. (60) ont comparé la lecture côte à côte des images TEP et TDM
(TEP + TDM) à la lecture des images fusionnées du même examen (TEP-
TDM) chez 42 patients examinés pour suspicion de récidive d'un cancer
broncho-pulmonaire non à petites cellules après une rémission d'au moins 6
mois (tableau 1). Le standard de référence était la preuve histologique ou un
suivi clinique et radiologique d'au moins 18 mois.
Les principaux résultats sont :
• le reclassement de 16 lésions/102 (100 évaluables) jugées équivoques ou
malignes en TEP + TDM comme lésions bénignes grâce à la TEP-TDM ;
des précisions de localisation (avec impact clinique) étaient obtenues pour
12 autres lésions. En revanche, les lésions mal classées par cette dernière
(en nombre inconnu) n’étaient pas rapportées, ce qui interdisait de juger
des sensibilité et spécificité au niveau des lésions ;
• un gain de spécificité : 5 des 98 faux positifs en TEP + TDM devenaient
vrais négatifs (sur 17 patients indemnes de récidive). Du fait de ce faible
effectif, ce gain n’atteignait pas le seuil de signification statistique ;
• un impact clinique pour 12 patients (29 %) : outre les 5 patients reconnus
indemnes, 7 patients voyaient leur traitement modifié ;
• la lecture des examens avec recours à l'information préexistante
(conditions proches de la pratique clinique) et la longue durée de suivi
permettant l'établissement du standard de référence renforcent l'intérêt
pratique de cette étude, qui est de taille insuffisante. Mais les indices de
valeur diagnostique au niveau des lésions n’étaient ni rapportés ni
reconstituables. Des précisions sur le devenir des patients atteints de
récidive auraient permis d’évaluer l'impact clinique de ce processus
diagnostique.
En résumé : présomption d'amélioration de la valeur diagnostique et d'un
impact sur la prise en charge des patients, non probante du fait d'un effectif
faible et d'un comparateur (TEP + TDM) déjà bon.

L’étude de Cerfolio et al. (74) comparait TEP-TDM et TEP + TDM dans des
conditions proches de la pratique clinique (échantillon de 129 patients de
composition proche de la routine, utilisation d'un TDM récent mais distinct de
l'acquisition TEP-TDM) ; les auteurs rapportaient les résultats suivants :
meilleure classification des patients de stade I et II, meilleure stadification T et
N, attribuables à de meilleures sensibilité et spécificité, impact clinique
(notamment thoracotomies évitées) pour 1 patient sur 10 ; cependant,
l’imprécision de la rédaction et des contradictions des résultats ont empêché
l’analyse de l’article qui n’a pas été retenu.

II.2. Tête et cou


Une seule étude a été retenue.
Schöder et al. (61) ont comparé la TEP-TDM (machine hybride) à la TEP dans
une série chronologique rétrospective de 68 patients pour la recherche d’un
cancer de la tête et du cou ou de sa récidive (tableau 1).
Cette étude :
• rapportait un gain significatif d’exactitude pour le classement des lésions
(bénignes/ malignes/ équivoques) par la TEP-TDM (tableau 2) ;

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

• indiquait que les informations apportées par la TEP-TDM pouvaient avoir


modifié le traitement pour 12 patients (17 %) : 2 nouvelles indications
chirurgicales, 1 modification de plan chirurgical, 8 examens d'imagerie
évités et 1 indication précise de biopsie qui a amené à une nouvelle
indication chirurgicale ;
• concluait à une diminution des incertitudes de localisation anatomique et à
une meilleure définition du caractère bénin ou malin des lésions avec la
TEP-TDM, ainsi qu’à un impact clinique potentiel sur la prise en charge des
patients.
Cette étude présente les qualités méthodologiques suivantes :
• la série de patients étudiée de manière rétrospective était exhaustive, ce
qui diminuait les risques de biais de sélection ;
• l'analyse des résultats sur les lésions était faite en tenant compte du facteur
« patient ».
Mais cette étude présente certaines limites :
• elle n’estimait pas les performances diagnostiques en termes de sensibilité
et spécificité ;
• le standard de référence n’était pas systématiquement histologique mais
était sans doute le meilleur qu’il était possible de trouver pour l'analyse
rétrospective d'une série hétérogène ; cependant, les raisons pour
lesquelles il n’était pas disponible pour près d’1 lésion sur 6 ne sont pas
documentées. Il en résultait des effectifs hétérogènes pour les différentes
modalités étudiées ;
• la qualité des données de suivi pouvait être sujette à caution, le recul
minimal étant de 3 mois et le recul moyen de 22 semaines ;
• même si les auteurs précisaient à raison que se limiter aux seules lésions
mises en évidence interdisait en principe de calculer la « vraie » spécificité
au niveau de la lésion, cette pratique est habituelle en radiologie et les
estimateurs usuels de sensibilité et de spécificité lésion par lésion auraient
été informatifs ;
• l’absence d’analyse des patients non correctement classés (sous- ou sur-
stadification) pour chacune des techniques ne permettait pas de statuer sur
l’impact de ces erreurs ;
• l’analyse statistique réalisée pour les comparaisons d’exactitude de
classement des lésions était sujette à caution, les données équivoques
étant soit ignorées, soit considérées comme correctes « si cancer non
manqué » sans réelle définition de cet item ni précision de la répartition
des effectifs alors entre bénins et malins ;
• la fiabilité du jugement a posteriori d'un chirurgien (qui n’était pas celui
ayant suivi les patients) sur l'impact des informations fournies par la TEP-
TDM pouvait être remise en cause, mais permettait de pallier les difficultés
à faire appel aux praticiens originaux lors d’une étude rétrospective.
En résumé, cette étude met en évidence un apport diagnostique de la TEP-
TDM comparé à la TEP, en diminuant la fréquence des jugements équivoques
et des classements erronés. En revanche, l'impact clinique rapporté (17 %
des patients) mériterait d’être confirmé.
Zimmer et al. (75) ont rapporté brièvement une série de 8 patients examinés
pour suivi de cancers de la thyroïde. Sept de ces 8 patients avaient bénéficié

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

d'une scintigraphie au 131I, négative pour ces 7 patients ; 7 de ces 8 patients


avaient bénéficié d'un examen TDM et/ou IRM, négatif pour 4 d'entre eux ; la
TEP-TDM a permis de mettre en évidence des lésions résiduelles chez 4
d'entre eux, confirmées chez les 3 de ces 4 patients qui ont été réopérés.
Cette publication n’a pas été sélectionnée du fait de l'absence de formalisation
d'un standard de référence pour les autres patients.

II.3. Métastases osseuses


Une seule étude a été retenue.
Even-Sapir et al. (54) ont comparé les modalités suivantes : TEP-TDM
(machine hybride) versus TEP (avec utilisation du 18F) pour la recherche de
métastases osseuses dans une série prospective consécutive de 44 patients
atteints de cancers primitifs divers (tableau 1).
Cette étude :
• mettait en évidence un gain de sensibilité et de spécificité significatif de la
TEP-TDM comparé à la TEP lorsque l’analyse est réalisée par lésion,
tandis que seul le gain de sensibilité est maintenu quand l’analyse est
réalisée par patient (tableau 2) ;
• suggérait, par ailleurs, que la plupart des informations pertinentes
disponibles sur un TDM diagnostique sont mises en évidence sur la TDM à
basse dose du TEP-TDM, ce qui rendrait inutile un TDM diagnostique à
haute dose ;
• concluait aux bonnes performances diagnostiques de la TEP-TDM pour la
recherche de métastases osseuses.
La pertinence clinique de la comparaison des performances diagnostiques de
la TEP-TDM par rapport à la TEP était de portée limitée : elle n’était pas
étayée par d’autres sources d’information ni par l’analyse d’un éventuel impact
clinique de l'information supplémentaire obtenue à l’aide de cet examen. Par
ailleurs, la présentation des résultats manquait de détail et a obligé à
reconstituer les effectifs.
La place de la TEP-TDM dans cette indication devra être évaluée en fonction
des autres examens diagnostiques (scintigraphie osseuse dans les
métastases de cancer de la prostate par exemple).

En résumé, cette étude apporte une information essentiellement d'ordre


technique (TEP-TDM ≥ TEP). La possibilité suggérée par les auteurs de se
passer d'un TDM diagnostique ne peut être acceptée sans vérification
indépendante. Par ailleurs, une comparaison avec les comparateurs
cliniquement pertinents et une estimation de l'impact clinique de cette
technique seraient nécessaires.
II.4. Lymphomes
Schaefer et al. (62) ont comparé la TEP-TDM (machine hybride) à un TDM
diagnostique (avec injection d’un produit de contraste) dans une série
consécutive rétrospective de 60 patients présentant un lymphome (tableau 1).
Les auteurs ont travaillé à partir des comptes rendus originaux d’examen et
n’ont relu pour les besoins de l’étude que les examens dont les comptes
rendus originaux différaient.
Cette étude mettait en évidence :

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- 52 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

• un gain non significatif de sensibilité et de spécificité de la TEP-TDM


comparée à un TDM diagnostique quand l’analyse portait sur l’étude des
envahissements ganglionnaires ou des envahissements d’organes (tableau
2) ;
• un gain significatif de la TEP-TDM pour « l'exclusion des malignités » par
estimation des sensibilité et spécificité « globales » en sommant les
effectifs des deux analyses précédentes (tableau 2) ;
• un impact potentiel sur la prise en charge des patients : modification du
traitement pour 2 patients sur la base de l’examen TDM contre 9 sur la
base de l’examen TEP-TDM.
Elle concluait que la TEP-TDM réalisée sans produit de contraste intraveineux
était plus sensible et plus spécifique qu’un examen TDM réalisé avec produit
de contraste IV pour l'évaluation des ganglions et des envahissements
d'organes, particulièrement pour l'exclusion des maladies.
La portée de cette étude rétrospective est limitée par un certain nombre de
réserves :
• seuls les examens discordants ont été relus : les comptes rendus originaux
n'étant pas pris en compte, l'attribution des performances diagnostiques à
la technique est hasardeuse ;
• la définition du standard de référence était hétérogène, comme pour toute
étude rétrospective ;
• l'addition des résultats relatifs aux ganglions et aux envahissements
d'organes entraînait une augmentation artificielle des effectifs (les patients
présentant à la fois des lésions d’organes et ganglionnaires étaient
comptés deux fois) ;
• les résultats des tests menés par les auteurs ne permettaient pas d'affirmer
une augmentation de spécificité ; seule une augmentation de sensibilité
était éventuellement mise en évidence, mais il n’apparaissait pas
clairement si l’analyse portait sur la sensibilité ou sur la valeur prédictive
négative ;
• la présentation des résultats ne permettait pas de reconstituer les tableaux
d'effectifs utilisés pour l’analyse statistique ;
• la recherche de concordance entre les différentes modalités diagnostiques
réalisée par les auteurs était paradoxale puisque menée simultanément à
une recherche des différences de sensibilité ou de spécificité.
En résumé, cette étude apporte une présomption de meilleure sensibilité de
la TEP-TDM comparée à un examen TDM diagnostique avec produit de
contraste IV pour la stadification de patients atteints de lymphomes.
II.5. Tumeurs digestives
Deux études portaient sur l’utilisation de la TEP-TDM chez des patients
atteints de tumeurs digestives.
Cohade et al. (63) ont comparé la TEP-TDM (machine hybride) à la TEP dans
une série consécutive rétrospective de 52 patients présentant un cancer
colorectal pour leur stadification, la recherche de récidive ou le suivi après
traitement (tableau 1).
Dans cette étude :

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- 53 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

• les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité et exactitude) ne


différaient pas significativement entre les deux modalités étudiées (tableau
2) ;
• l’exactitude de la stadification ne différait pas significativement (tableau 3) ;
• les auteurs concluaient cependant à une augmentation de la certitude sur
la localisation et le caractère pathologique des lésions et à une
augmentation de l’exactitude de la stadification.
Les données rapportées ne soutiennent pas les conclusions des auteurs et
n’ont pas permis de refaire les calculs, faute d'information sur l'appariement.
Un biais de sélection existe du fait de l’exclusion des lésions non mises en
évidence par les deux techniques et de l’exclusion des lésions jugées
ambiguës dans le standard de référence. Enfin, le choix de se limiter à la
correction d'atténuation au 68Ge « pour n'évaluer que l'impact de la fusion
d'images » apparaît artificiel.
Cet article a par ailleurs été critiqué par Schiepers (76), qui relevait la petite
taille de l'étude, son caractère rétrospectif, le biais de sélection déjà signalé et
l'utilisation d'un seul lecteur relativement inexpérimenté. Il contestait
également le standard de référence, qui, selon lui, remettait en cause la
nature des variations étudiées et s'appuyait sur l'expérience de son groupe
pour rapporter une amélioration de la stadification de l'ordre de 12 %
(référence à un abstract).

En résumé, l’augmentation de l’exactitude de la stadification de la TEP-TDM


comparée à la TEP rapportée par les auteurs et basée sur de simples
comparaisons de données numériques ne peut être retenue.

La même équipe (77) a publié une étude rétrospective portant sur 100
patients : elle comparait le compte rendu « de routine » d'une TEP-TDM à un
compte rendu utilisant en outre une lecture spécifique par deux radiologues de
la partie TDM de l'examen ; les auteurs ont rapporté une légère augmentation
de sensibilité et une forte augmentation de spécificité. Cette étude n’a pas été
retenue car les méthodes statistiques manquaient de rigueur, les auteurs
rapportaient 14 patients perdus de vue (dont 12 négatifs à la TEP-TDM), ce
qui invalide leur standard de référence ; es tableaux de données étaient
incohérents.
Even-Sapir et al. (64) ont comparé la TEP-TDM (machine hybride) à la TEP
pour la recherche de récidives pelviennes d’un cancer rectal dans une série
rétrospective de 62 patients (tableau 1).
Cette étude :
• mettait en évidence un gain significatif de sensibilité et de spécificité de la
TEP-TDM lorsque l’analyse était réalisée par lésion, tandis que seul le gain
de spécificité était significatif lorsque l’analyse était réalisée par patient
(tableau 2) ;
• rapportait que les données TEP-TDM étaient pertinentes cliniquement pour
29 (47 %) patients ; cependant, les diagnostics « pertinents » et la
proportion de ces résultats fournis également par la TEP seule
n'apparaissaient pas clairement ;
• concluait à un gain d’exactitude de la TEP-TDM pour la détection des
métastases pelviennes après résection d'un cancer rectal.

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- 54 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

La portée des résultats de cette étude est limitée par son caractère
rétrospectif. De plus, le choix des auteurs de limiter leur étude aux récidives
pelviennes diminue sa portée clinique.

En résumé, cette étude rapporte de meilleures sensibilité et spécificité de la


TEP-TDM comparée à la TEP pour la détection des lésions individuelles et
une meilleure spécificité pour la détection clinique des récidives
extrapelviennes, l'impact clinique restant à préciser.

Lemke et al. (65) ont présenté une série prospective consécutive de 104
patients examinés pour diagnostic d'un cancer pancréatique par fusion a
posteriori d'un examen TEP et d'un examen TDM comprenant des acquisitions
avec produit de contraste (la fusion était basée sur l'acquisition réalisée
pendant le temps artériel de cette injection) (tableau 1).
Cette étude, qui portait sur les 100 patients pour lesquels la fusion d'image a
pu être réalisée, mettait en évidence un gain de sensibilité du TEP-TDM qui
toutefois n’atteignait pas, selon les auteurs, la signification statistique. Elle
montrait par ailleurs la possibilité de mettre en évidence ou de caractériser par
TEP-TDM des lésions méconnues par les autres méthodes.
Elle présente toutefois deux faiblesses importantes : absence de description
de l'établissement du diagnostic final (standard de référence), et absence de
description de l'analyse statistique14.

II.6. Cancers gynécologiques


Deux publications ont exploré l’intérêt potentiel de la TEP-TDM dans la prise
en charge de patientes présentant une suspicion de récidive de cancer
ovarien ou des trompes. Ces séries de malades n’étaient pas comparatives à
une autre modalité diagnostique en imagerie, mais avaient un standard de
référence chirurgical. Elles ont été toutefois sélectionnées car elles faisaient
mention d’un examen TDM seul.
Makhija et al. (66) ont examiné par TEP-TDM 8 patientes porteuses d'une
récidive histologiquement prouvée (tableau 1), 7 d'entre elles présentant un
examen TDM négatif. L’examen TEP-TDM s’était révélé positif chez 5 de ces
patientes (tableau 2).
Bristow et al. (67) ont examiné, de manière prospective, par TEP-TDM
(machine hybride) 22 patientes chez qui une récidive de cancer de l'ovaire
était suspectée sur une base biologique alors que l'examen TDM était négatif
ou équivoque (tableau 1).
Cette étude permet de définir les performances diagnostiques (sensibilité,
spécificité et exactitude) de la TEP-TDM par rapport à une référence
chirurgicale (présence de lésion de plus de 1 cm) (tableau 2).
De plus, les auteurs ont apportés les précisions suivantes :
• la taille limite de détection de la TEP-TDM était de l'ordre de 8 mm ;
• la TEP-TDM était négative pour les lésions miliaires trouvées chez 4
patientes ; de même, la TEP-TDM était négative pour les zones
macroscopiquement saines prélevées de façon aléatoire chez 12 patientes

14
L’analyse statistique semble avoir été faite par une manova sur données booléennes.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

et dont l'analyse histologique mettait en évidence une récidive


microscopique.
Ils concluaient à la sensibilité (et à la valeur prédictive positive) de la TEP-
TDM chez des patientes avec indices biologiques de récidive d'un cancer
ovarien et une TDM négative ou ambiguë et suggéraient que cet examen
pourrait faciliter une cytoréduction chirurgicale complète.
Le critère « examen TDM négatif ou équivoque » était cependant mal défini,
les auteurs mentionnant explicitement que les examens TDM, réalisés dans
diverses institutions, n'avaient pas été relus avant inclusion.

En résumé, ces 2 études suggèrent l'intérêt potentiel de la TEP-TDM dans


les suspicions de récidives de cancer ovarien négatifs en TDM.

La série prospective de Sarandi et al. (68) a rapporté rétrospectivement les


résultats obtenus chez 30 patientes examinées pour suspicion de récidive de
cancer ovarien sur arguments biochimiques (élévation de CA125, n = 6),
anomalies à l’imagerie morphologique (TDM et/ou IRM, n = 12) ou les deux
(n = 12). L’examen était réalisé sur machine hybride (Discovery LS) sans
injection de produit de contraste. Le mode de lecture n’était pas décrit ; la
correction d’atténuation se faisait à partir des images TDM. Le standard de
référence était l’histologie quand une intervention était décidée (n = 5) ou un
suivi radiologique et clinique d’au moins 6 mois (n = 25 selon l’article).
Les auteurs ont rapporté que la TEP-TDM a mis en évidence des anomalies
nouvelles (= ignorées par l’imagerie conventionnelle [IC]) dans 32 régions
pour 18 patientes (ils ne décrivaient toutefois que 17 lésions
supplémentaires), mais ont rapporté également 8 anomalies en IC non
retrouvées sur la TEP-TDM. La reconstitution des performances
diagnostiques de l’IC et de la TEP-TDM au niveau des lésions n’a cependant
pas été possible. La confirmation des résultats de la TEP-TDM était obtenue
pour 18 patientes (IC : n = 7, chirurgie : n = 5, progression clinique de la
maladie : n = 3, non précisé pour les 3 derniers cas), et la prise de décision
s’était faite sans confirmation pour 12 patientes. Les auteurs concluaient à 24
TEP-TDM vrais positifs, 2 faux positifs, 4 vrais négatifs et aucun faux négatif.
Les auteurs estiment (mais sans expliquer pourquoi) que la TEP-TDM a été
bénéfique pour 28 patientes, une 29e patiente ayant été opérée à tort
(histologie négative), et une patiente n’ayant bénéficié d’aucun traitement
malgré un examen positif (raisons non précisées).
Les résultats de cette étude non comparative, qui présente de plus quelques
contradictions mineures, ne peuvent servir au mieux que d’élément de
présomption de l’intérêt de la TEP-TDM dans cette indication. L’estimation
d’impact, qui ne s’appuyait que sur une analyse a posteriori, doit être prise
avec la plus grande prudence.
Grisaru et al. (78) ont rapporté une série continue prospective, mais
hétérogène, de 53 patientes examinées pour stadification (n = 18) ou
suspicion de récidive (n = 35) de cancers gynécologiques divers et ont
comparé les résultats de la TEP-TDM à ceux de l'imagerie conventionnelle
(TDM, IRM, échographie).
Les valeurs diagnostiques de la TEP-TDM étaient supérieures à celles de
l'imagerie conventionnelle (Se = 0,97 vs 0,40, Sp = 0,94 vs 0,65), mais
n’étaient pas comparées formellement. Les calculs refaits à partir des
données brutes ont montré que le gain de sensibilité était statistiquement

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

significatif (test de McNemar, χ2 = 16,41, p = 5.1.10-5), mais que le gain de


spécificité ne l’était pas (test de McNemar, χ2 = 2,29, p = 0,1306). De plus, le
standard de référence était peu précis. C'est pourquoi nous ne retiendrons de
cette étude (non décrite dans les tableaux) qu’une présomption d’intérêt de la
TEP-TDM dans la prise en charge des cancers gynécologiques.
II.7. Résumé sur la qualité des études
Aucune des études actuellement disponibles n'est exempte de critique. Outre
les problèmes statistiques propres aux études d'imagerie en oncologie, aucun
des standards de référence utilisés dans les études n’est satisfaisant. En effet,
les études qui se limitent à la preuve histologique ignorent l'évolution des
patients pour lesquels les techniques évaluées amènent à renoncer à la
chirurgie ou à la biopsie (risque de faux positifs ignorés). Les études recourant
à un suivi clinique trop court, avec un nombre « important » de lésions ou de
patients « ambigus » ou « indéterminés », perdent en puissance et s'exposent
à des risques de biais importants.
La valeur probante des études disponibles est donc affaiblie.
L'impact clinique des variations de diagnostic n'est que rarement documenté ;
de plus, si l'on a parfois une description des modifications de prise en charge
décidée à l'issue des examens, la pertinence de ces modifications, qui pourrait
être jugée au moins dans certains cas sur l'évolution du patient après
thérapeutique, n'est jamais rapportée.

III. SYNTHÈSE
Les synthèses présentées comparent essentiellement la TEP-TDM à la TEP et, le
cas échéant, à la TEP + TDM, l'apport diagnostique de la TEP à la TDM étant déjà
largement documenté.
III.1. Valeur diagnostique
Au niveau de la visibilité et de la discrimination bénin/malin des lésions individuelles,
les preuves sont assez nombreuses (les données en italiques ont été recalculées à
partir des articles).
Tableau 4. Valeur diagnostique au niveau des lésions individuelles.

Auteurs, année Lésions Technique VP FP FN VN Se Sp Ex

Aquino et al., 2003 (59) TEP + TDM 23 17 11 79 0,68 0,82 0,78


(moyenne des lecteurs) 130
TEP-TDM 25 7,5 9 88,5 0,74 0,92 0,87

Schöder et al., 2004 (61) TEP 56 32 4 39 0,93 0,54 0,73


(lésions équivoques classées VP ou
131
FN)
TEP-TDM 58 14 0 59 1 0,81 0,89

Even-Sapir et al., 2004 (54) TEP 80 25 31 64 0,72 0,72 0,72


(lésions équivoques au suivi éliminées) 200
TEP-TDM 94 3 17 86 0,85 0,97 0,9

Cohade et al., 2003 (63) TEP 91 8 13 10 0,88 0,56 0,83


(lésions équivoques au suivi éliminées) 122
TEP-TDM 89 6 15 12 0,86 0,67 0,83

Even-Sapir et al., 2004 (64) TEP 36 13 8 24 0,82 0,65 0,74


(lésions équivoques au suivi éliminées) 81
TEP-TDM 43 5 1 32 0,98 0,86 0,93

VP : vrais positifs ; FP : faux positifs ; FN : faux négatifs ; VN : vrais négatifs ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Ex :
exactitude ; les données en italiques ont été recalculées à partir des articles.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

L’étude de Schaefer et al. (62) n’a pas été retenue pour l’agrégation car elle ne
présentait que des données partielles par patient et pas les données par lésion.
Les limites de cette agrégation résident dans le fait qu’on ne dispose généralement
pas des données nécessaires à agréger ces résultats en tenant compte de
l'appariement « naturel » (chaque lésion est son propre témoin), et il n'est pas
toujours possible de les reconstituer à partir de la statistique de test (pas toujours
rapportée). De plus, les auteurs ne précisent que rarement s'ils ont tenu compte d'un
facteur « patient » ou d'une correction de continuité. L’agrégation à laquelle on peut
procéder n’a donc qu’une valeur indicative et non probante.
Il peut être souligné que seule l'étude de Cohade et al. (63) ne met pas en évidence
de gains de sensibilité ou de spécificité dépassant le seuil de signification statistique.
L'agrégation de ces données (qui sous-estime la signification des différences entre
techniques, du fait de la non-prise en compte de l'appariement, impossible à retrouver
sur les tableaux synthétiques publiés) montre un gain statistiquement significatif de
sensibilité (test de Mantel-Haenszel, p = 0,0109) et de spécificité (p = 2,97.10-9), sans
que l’on puisse faire apparaître d’hétérogénéité entre strates (test de Woolf, p = 0,127
et 0,283 respectivement).
Toutefois, les réserves faites sur la qualité des études ainsi que les remarques
générales faites sur les difficultés propres aux études d'imagerie en cancérologie
doivent inciter à la prudence : une réduction du tiers des faux négatifs et de moitié
des faux positifs est un résultat remarquable, mais affirmé sur des bases parfois
discutables. La durée de suivi des patients inclus dans les études est limitée (ce qui
augmente d'ailleurs la possibilité de biais de recrutement), et les critères de jugement
final sont parfois contestables. Par ailleurs, le peu de recul disponible entre la
diffusion des premiers TEP-TDM « industriels » et les publications doit amener à
réserver la possibilité d'un biais de publication.
Au niveau du jugement global pour un patient, il est plus intéressant de confronter les
études sur la qualité de la stadification que sur les sensibilité et spécificité vis-à-vis
d'une question diagnostique précise, qui n'est pas la même d'une indication à l'autre.
Tableau 5. Impact de la TEP et de la TEP-TDM sur la stadification (jugement global).
Auteurs, année Technique Sous-estimée Correcte Surestimée
TEP 4 20 3
Antoch et al., 2003 (57)
TEP-TDM 1 26 0
Keidar et al., 2004 (60) TEP 1 33 8
TEP-TDM 1 38 3
TEP 3 33 8
Even-Sapir et al., 2004
(54) TEP-TDM 0 42 2
TEP 4 18 4
Cohade et al., 2003 (63)
TEP-TDM 2 22 2
TEP 10 76 14
Lemke et al., 2004 (65) Fusion TEP-
7 80 13
TDM
TEP 3 49 10
Even-Sapir et al., 2004
(64) TEP-TDM 1 57 4

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TDM)

L'analyse de l'agrégation brute (moins sensible que celle qui serait possible à partir
des données originelles) met en évidence un fort effet « technique » sur la répartition
des stadifications (test de Mantel-Haenszel, p = 6.628.10-4), sans hétérogénéité entre
les 6 études (test de Woolf, p = 0,92).
Les comparaisons de taux de sous-stadifiés, correctement classés et sur-stadifiés
(test de Mantel-Haenszel avec ajustement de Bonferroni pour trois comparaisons, qui
ramène le seuil critique de chaque test à p = 0,0167 pour garantir un risque global de
première espèce de 0,05) permettent de mettre en évidence :
• une proportion de patients correctement stadifiés qui augmente en TEP-
TDM (p = 2,02 10-4, sans hétérogénéité) ;
• une proportion de patients sur-stadifiés qui diminue (p = 3,37.10-3, sans
hétérogénéité).
• Mais elles ne permettent pas d’affirmer que la proportion des patients sous-
stadifiés diminue (p = 0,041, NS, mais sans hétérogénéité).
Les réserves faites au sujet des caractéristiques diagnostiques élémentaires sont
également valables pour la stadification.
La comparaison « TEP + TDM » versus « TEP-TDM » n'est pas documentée dans
l’agrégation proposée. Cette comparaison est faite dans les études d’Aquino et al.
(59) et de Lardinois et al. (58)15, cette dernière rapportant une amélioration
significative de l’exactitude de la stadification T mais une amélioration non
significative de la stadification N. Seule une présomption d'intérêt de la TEP-TDM par
rapport à la lecture simultanée des TEP et TDM peut donc être dégagée, et ce dans
le seul cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules.

III.2. Impact clinique


L’impact clinique est peu documenté, et est uniquement décrit par groupe de patients
ou de traitement.
Tableau 6. Impact clinique de la TEP et de la TEP-TDM.
Auteurs, année Constatations

Antoch et al., 2003 2 patients récusés et 1 patient accepté pour chirurgie ; 1 traitement néoadjuvant
(57) devient palliatif ; constatations cliniquement importantes pour 3 patients (7/27)
Lardinois et al., 2003
Constatations cliniquement importantes et TEP-TDM pour 20 patients (20/49)
(58)
Keidar et al., 2004 5 patients démontrés indemnes, 7 modifications de traitement (dont 5 institutions ou
(60) modifications de radiothérapie et 3 institutions de chimiothérapie)
Aquino et al., 2003
1 seul « faux non résécable » en TEP-TDM contre 2 en TEP + TDM (1/45)
(59)
Schöder et al., 2004 3 nouvelles indications de chirurgie (dont 1 indirecte), 8 examens d'imagerie, 1
(61) biopsie (12/62)
Even-Sapir et al.,
« Diagnostics pertinents » pour 29/62 patients. Définition très imprécise
2004 (64)

Faute d'une définition précise et sans doute d'une évaluation prospective, l'apport
informationnel de la TEP-TDM est limité. L'estimation de l'impact (25 %) est imprécise

15
L’étude de Lardinois et al. en 2003 n’a pas été retenue dans cette agrégation car elle ne
rapporte que les données de classification correcte (sur et sous-stadifications non
communiquées), ni celle d’Aquino et al. en 2003 qui ne rapporte ces informations que pour le
stade N.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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(IC95 = 0,19 0,31, mais variant de 2 % à 41 % dans les études originales). Par
ailleurs, quand les méthodes d'évaluation de l'impact clinique sont décrites (par ex.
Schöder et al. ), celles-ci sont généralement subjectives.
Seule une présomption d'impact clinique, essentiellement basée sur les meilleures
performances diagnostiques et de stadification de la TEP-TDM, peut être retenue, et
ce principalement dans le seul cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules.
III.3. Bénéfice clinique de la TEP-TDM

— Bénéfice attribuable à l'amélioration du diagnostic.


Aucune étude n'aborde directement ce sujet. Une amélioration du diagnostic,
amenant à modifier la prise en charge pour un certain nombre de patients, pourrait
améliorer les résultats par une meilleure adaptation de la thérapeutique.

— Bénéfice thérapeutique direct en radiothérapie


La fusion d'images permise par la TEP-TDM permet théoriquement une meilleure
délimitation des volumes tumoraux à irradier (cf. par exemple Brahme [79] et Grosu
et al.[80]). Plusieurs études en ont étudié la faisabilité clinique (13,81), montrant la
possibilité de réduire d'environ un tiers à deux tiers le volume tissulaire à irradier pour
le traitement d'une même tumeur. De même, il apparaît possible d’augmenter la dose
délivrée au volume cible sans augmentation de la dose délivrée aux organes voisins
(81). En revanche, la découverte de nouvelles lésions (ganglions, métastases) peut
amener à augmenter la dose totale administrée au patient. A contrario, il faut noter
que dans l’étude de Scarfone et al. (82), qui portait sur l’utilisation de la fusion a
posteriori pour la planification de traitements de tumeurs de la tête et du cou, si la
TEP-TDM a démontré qu’un patient était indemne, elle a amené en revanche à
augmenter les autres volumes tumoraux d’environ 15 %.
Ces différentes études n’ont pas été sélectionnées du fait de l’absence de réels
résultats cliniques. En effet, les résultats rapportés soit sont purement théoriques, soit
montrent la possibilité de mener en pratique les calculs nécessaires, soit évaluent la
réduction de volume irradié que permettent ces procédés. La revue de Bradley et al.
(12), qui souligne l'intérêt potentiel important de telles réductions de volume,
rapportait également qu'aucune évaluation clinique de ce bénéfice potentiel n'était
disponible mi-2003.
En résumé : l'intérêt de la TEP-TDM pour l'amélioration de la morbidité et de la
mortalité des patients n'est pour l'instant qu'une possibilité soutenue par des
arguments théoriques, mais sans vérification clinique disponible.
III.4. Comparaison acquisitions synchrones/asynchrones
Les difficultés de la fusion d'images acquises séparément sont connues (3) et les
appareils TEP-TDM ont été conçus pour les éviter. Les quelques résultats disponibles
suggèrent que les bénéfices potentiels de la fusion d'images asynchrones et de
l'acquisition quasisynchrone sont du même ordre de grandeur. Cependant, la
disparité des méthodes d'étude et de rendu des résultats ne permet pas d'en faire
une analyse formelle. De plus, aucune réelle comparaison clinique de ces deux
modalités de fusion n’a été trouvée.
Par ailleurs, l'intérêt pratique de cette question peut être remis en question au moins
pour l'oncologie en France, où les équipements TEP non munis d'acquisition TDM
sont rares, la grande majorité des investissements étant actuellement faits sur des
appareils hybrides.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

III.5. Comparaison des types de TEP-TDM


Aucune étude ne compare directement les différents types de TDM de la machine
hybride en termes de valeur diagnostique ou d’impact clinique.

III.6. Autres informations


L'AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologiás Sanitarias) a très récemment publié
un rapport relatif à la TEP-TDM (56), comprenant une méta-analyse des résultats
obtenus en termes de valeur diagnostique de cette technique, mais sans
comparaison à d'autres méthodes diagnostiques. Les auteurs ont retenu 16 articles16
(293 patients au total), dont 3 permettent une analyse sur la stadification N des
tumeurs broncho-pulmonaires et 5 études sur la restadification ; ils ont éliminé en
revanche une étude très hétérogène par rapport aux autres.
Principaux résultats mentionnés dans le résumé en anglais :
• les sensibilité et spécificité de la TEP-TDM pour la stadification N des
tumeurs broncho-pulmonaires non à petites cellules étaient de 0,85 et
0,8417 ;
• ces valeurs étaient de 0,89 et 0,86-0,87 pour la restadification ;
• une estimation globale de la valeur diagnostique donnait une aire sous la
courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) « synthétique » de 0,94
(estimateur de Inouyé-Sox = 0,88), valeur très élevée ;
• ces résultats dépendaient de l'année de publication, du nombre de patients
et, dans une moindre mesure, de la qualité des études et de la variabilité
du critère de mesure.
Les auteurs concluaient à l'utilité de la TEP-TDM pour le diagnostic des tumeurs,
permettant notamment une réduction des examens non informatifs.
La lecture des tableaux n'amène pas à critiquer les résultats des auteurs ; tout au
plus peut-on noter que la liaison des valeurs diagnostiques avec l'année de
publication et le nombre de patients, statistiquement significative, n'est pas très
importante, et peut traduire la « courbe d'apprentissage » d'une nouvelle technique.
Ces résultats sont cohérents avec ceux provenant des études comparatives. Faute
de pouvoir analyser le texte du rapport, il n’est pas possible d’en tirer des
informations supplémentaires.

IV. CONCLUSION
Aux réserves près faites sur la qualité des études, et en notant que le cancer
broncho-pulmonaire non à petites cellules, premier sujet d’étude choisi par les
auteurs, est mieux documenté que les autres, il apparaît que :
• toutes les évaluations effectuées faisaient appel à des médecins compétents en
radiologie et à des médecins compétents en médecine nucléaire ; une étude de
Kamel et al. (77) (non retenue pour des raisons de qualité) tendant d’ailleurs à
montrer que l’interprétation radiologique de la partie TDM d’un examen TEP-TDM
tendrait à en renforcer la valeur diagnostique ;

16
Cinq articles rapportent des résultats obtenus par fusion a posteriori d'images retenues.
17
Valeurs identiques obtenues par deux méthodes différentes.

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- 61 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

• les performances diagnostiques élémentaires (au niveau de la lésion) de la TEP-


TDM sont très probablement supérieures à celles de la TEP ;
• il est vraisemblable (mais non démontré, notamment du fait de la faiblesse des
effectifs) que la TEP-TDM ait des performances diagnostiques significativement
supérieures à celles de la lecture simultanée des TEP et TDM sans fusion
d’images ;
• la stadification des patients est probablement plus précise en TEP-TDM qu'en
TEP ;
• les investigateurs de certaines études ont effectivement modifié la prise en charge
de certains patients au vu des examens TEP-TDM. Cependant, la proportion de
patients concernés par de telles modifications était très variable. La pertinence de
ces modifications n'ayant encore fait l'objet d'aucune vérification systématique,
l'impact de la TEP-TDM en termes de bénéfices cliniques est actuellement
inconnu (un diagnostic plus précis permettrait un traitement plus efficace).
Par ailleurs, la faisabilité de l'utilisation des examens TEP-TDM pour la planification
de la radiothérapie a été démontrée ; l'intérêt clinique de cette utilisation reste à
démontrer.
D’autre part, la qualité des acquisitions TDM effectuées au cours des études est très
variable (d’un examen TDM très basse résolution à un examen diagnostique haute
résolution), et l'utilisation de produits de contraste (tant oraux qu'injectables) est
possible. En revanche, la comparaison des contenus informationnels de tels
examens et de TDM diagnostiques n'a pas encore été faite (l'étude de Schaefer et al.
comparait la TEP à la TEP-TDM sans produit de contraste IV, et présente des
lacunes méthodologiques) (62).

En résumé : la TEP-TDM présente sur la TEP des avantages en termes de


performances diagnostiques ; l'impact (potentiellement important) sur la prise
en charge thérapeutique reste à vérifier. Elle a par ailleurs la possibilité
théorique de se substituer à un examen TDM diagnostique, mais la pertinence
et l’impact clinique de cette substitution n'ont pas été évalués dans la
littérature disponible. L’intérêt du couplage d’un TEP avec un TDM ayant un
nombre croissant de barrettes pour la prise en charge du patient en
cancérologie n’est pas établi dans la littérature disponible.

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- 62 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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ASPECTS ÉCONOMIQUES ET FINANCIERS DE


LA TEP-TDM
Les TEP-TDM permettent de réduire les durées d’examens et donc d’augmenter
l’activité journalière (sous réserve des possibilités d’approvisionnement en radio-
pharmaceutiques). Les critères économiques et financiers déterminants au moment
de l’achat de ces équipements ont été précédemment étudiés dans un rapport du
CEDIT publié en 2002 (3) et ont été mis à jour dans ce chapitre. Les budgets
d’investissement et de fonctionnement ont été successivement évalués et comparés
aux budgets des TEP dédiés, et un coût de revient par examen (TEP et TEP-TDM) a
été calculé. Enfin l’analyse a été complétée par la description des modalités de
financement de l’examen et de l’impact médico-économique du TEP-TDM par rapport
au TEP.

I. ÉVALUATION DU BUDGET TOTAL ET DU COÛT DE REVIENT


D’UN EXAMEN

I.1. Méthode et hypothèses

─ Méthode
L’évaluation des charges fixes et variables selon le niveau d’activité a permis d’établir
le montant total des dépenses relatives au fonctionnement d’une machine TEP et
d’en déduire un coût de revient par examen.
Le recueil d’informations s’est effectué essentiellement :
• auprès des industriels18 pour les informations qui relèvent de leur compétence
(coût de l’équipement, de la maintenance, caractéristiques techniques et
évolutivité du matériel, conditions d’installation, etc.) ;
• auprès des sites utilisateurs (notamment les données de l’enquête Anaes
présentée ci-après19) et de la CNAMTS pour les questions relatives à l’acquisition
et à l’usage du TEP ou TEP-TDM, les travaux, la structure du personnel à prévoir,
l’activité journalière, etc.
Les données relatives à l’investissement et à la maintenance fournies par les
industriels ont été confirmées par les sites utilisateurs.

─ Variables prises en compte dans l’évaluation


Le budget d’investissement comprenait les coûts :
• de l’équipement principal (configuration de base incluant le détecteur, le statif, la
console d’acquisition, le lit d’examen et une console de traitement indépendante) ;
• de l’équipement secondaire (console de travail supplémentaire, reprographe
couleur, etc.) ;
• des options (support plat et laser pour la radiothérapie, logiciel de fusion a
posteriori, etc.).

18
Trois fournisseurs sur le marché français.
19
Voir enquête sur l’implantation du TEP-TDM en France.

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Le budget de fonctionnement nécessitait de prendre en compte :


• la configuration de l’équipement et son coût ;
• la durée d’amortissement et la part d’autofinancement retenue pour l’acquisition
de l’appareil ;
• l’activité annuelle ;
• la structure juridique et fiscale de la société utilisatrice de l’appareil.
La valorisation de l’ensemble des charges relatives au fonctionnement de l’appareil a
conduit à distinguer les charges fixes (qui correspondent aux frais engagés pour
pouvoir effectuer le premier examen) des charges variables (directement
proportionnelles à l’activité ou variant par palier selon l’activité).

─ Principales hypothèses
Les hypothèses et paramètres retenus dans l’évaluation économique (TEP et TEP-
TDM, secteur public et secteur libéral) figurent en annexe VI.
L’évaluation a été réalisée sous l’hypothèse de consommation de doses de
[18F]-FDG, livrées quotidiennement par un industriel. L’utilisation d’autres radio-
pharmaceutiques souvent beaucoup plus coûteux que le FDG n’était pas envisagée
dans ce calcul.
La structure en personnel médical et non médical (fonction, ETP) et sa valorisation
monétaire (rémunérations et charges) ont fait l’objet d’hypothèses qui limitaient le
calcul, les équipes et leur valorisation pouvant s’avérer très hétérogènes d’un site à
l’autre.
Pour l’évaluation relative au secteur public, certains postes de dépenses tels que la
taxe professionnelle et le loyer ne sont pas supportés par les hôpitaux appartenant à
ce secteur et n’ont pas été intégrés dans le calcul. Pour le poste assurance, certains
hôpitaux de ce secteur sont leur propre assureur (exemple des hôpitaux de l’AP-HP)
et ne contractent pas d’assurance ; d’autres hôpitaux participant au service public
hospitalier (PSPH) doivent en revanche contracter une assurance.
Les budgets de fonctionnement faisaient apparaître des minima et maxima qui
dépendaient des écarts observés dans le coût d’acquisition des machines et dans les
coûts des travaux d’aménagement.
Le temps d’occupation de la salle pour un examen TEP a été estimé en moyenne à
60 minutes contre 45 minutes pour un examen réalisé sur une machine hybride (soit
un gain de 15 minutes par examen). D’après l’enquête Anaes, les machines TEP en
France réalisaient 5 à 6 examens en moyenne par jour (avec une médiane de 6)
contre 8 en moyenne par jour pour une machine hybride (avec une médiane de 8 et
un nombre d’examens prévisionnels entre 9 à 10 par jour, jusqu’à 14 dans certains
sites). Du fait de sa rapidité, le TEP-TDM réalisait par jour un nombre d’examens plus
élevé (environ 2 examens supplémentaires entre machines de dernières générations
pour une même durée d’utilisation de l’équipement). L’activité était non seulement
liée à la technique mais aussi très dépendante des heures d’ouverture du service,
des livraisons de radiopharmaceutiques et de la gestion de flux des patients (en
particulier présence de salles d’injection et d’attente supplémentaires)20.
Différentes hypothèses d’activité ont été retenues en fonction des données observées
dans les sites équipés. Tous les prix sont donnés en euros TTC.

20
À titre d’exemple, le site de Nancy pour la réalisation de 12 à 14 patients par jour sur sa machine TEP-
TDM (ouverture du service entre 7 h 30 et 18 h) dispose de 3 box.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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I.2. Budget d’investissement

I.2.1. Équipement TEP-TDM

Équipement principal
Le coût d’investissement d’une configuration de base d’un équipement TEP-TDM
(détecteur, statif, console d’acquisition, lit d’examen, console de traitement
indépendante) était de 2,5 M €21(+/- 300 k€).
Une des composantes importante du prix de marché est le matériau de détection
(détecteur au BGO moins onéreux que celui au LSO ou GSO) ainsi que le type du
TDM associé (de 2 à 16 barrettes). Cependant, ces prix de marché sont susceptibles
de varier en fonction des stratégies commerciales et marges de négociation. Par
ailleurs, la diversité des choix technologiques réalisés par les industriels (en
particulier type de détecteur TEP et nombre de barrettes TDM) rendait difficile la
comparaison des machines sur le critère financier.
Une baisse de l’ordre de 10 % a été observée par rapport aux prix de marché des
machines TEP-TDM de 2002 (ventes de ces machines en constante augmentation
ces 2 dernières années).
Par rapport à un équipement TEP (1,7 M € en moyenne(+/- 300 k€)), le TEP-TDM
engendrait un surcoût d’investissement de l’ordre de 0,75 M € (différentiel de 30 %
contre 44 % en 2002).
Équipement secondaire ou annexe
Si les options telles que la quantification, les logiciels et sources pour le contrôle
qualité sont souvent incluses dans le prix de base de l’équipement, il faut prévoir
l’achat de consoles de travail supplémentaires, de logiciels de fusion pour d’autres
stations existantes, d’un reprographe couleur, d’un serveur d’imagerie local ou de
l’option radiothérapie (support plat et laser). Un coût global de 100k€ a été retenu
pour l’équipement annexe dans le calcul du coût de revient d’un examen (sans
distinction entre TEP et TEP-TDM).
Fusion a posteriori
La fusion d’images anatomiques et fonctionnelles à partir d’images acquises sur deux
équipements distincts est réalisable par des logiciels dont le prix de marché était de
l’ordre de 20 k€.

I.2.2. Évolutivité du TEP en TEP-TDM

Compte tenu de l’importance des budgets d’investissement, l’achat distinct


des deux modalités (TEP et TDM) constituait une solution en deux temps
permettant de différer les investissements. L’évolutivité des machines TEP en
TEP-TDM d’une même marque était prévue pour les machines TEP récentes,
en principe de moins de 2 ans, pour un coût de l’ordre de 1,1 M €. L’achat en
deux temps engendrait un surcoût moyen par rapport à une solution combinée
d’emblée de 0,35 M € (tableau 7). Cette mise à niveau ou upgrade correspond
en réalité à un remplacement complet de l’équipement initial. Ces solutions
d’évolutivité développées sur le marché américain (réglementation plus
souple, services de radiologie et de médecine nucléaire parfois communs,
facilitant l’achat en plusieurs temps) étaient marginales en France (Val-de-

21
Ce coût a été estimé d’après les données communiquées par les trois fournisseurs sur le
marché français.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Grâce, Tenon, Rennes). Les 3 sites concernés ont été parmi les premiers à
s’équiper d’un TEP et cette évolutivité n’était pas le résultat de la stratégie
initiale d’équipement.

Tableau 7. Comparatif des prix de marché moyens (TTC) des différentes solutions.

TEP (1er temps) Système hybride Surcoût de l’achat


TDM (2e temps) TEP-TDM d’emblée en deux temps
(A) (B) (A – B)

2,85 M € 2,50 M € 0,35 M €

I.2.3. Travaux

Les travaux d’installation de l’équipement et d’aménagement de la zone TEP


sont très liés au site existant : simple aménagement de la zone TEP ou
réorganisation complète du service avec construction d’un bâtiment, plus
onéreuse. Le couplage TEP-TDM engendrerait dans certains cas des coûts
supplémentaires liés :
• à l’augmentation de la charge au sol (le poids supplémentaire du TDM est
compris entre 1,2 et 2 tonnes, selon les systèmes) ;
• à la surface liée à l’installation du TDM (si pour certains systèmes aucune
surface supplémentaire d’installation ne serait à prévoir en théorie, pour
d’autres systèmes, une surface supplémentaire estimée entre 10 et 20 m²
serait à inclure dans le projet) ;
• à la taille du système de réfrigération.
L’enquête Anaes sur les sites français équipés (ou en cours d’acquisition)
montrait un différentiel de coût des travaux entre établissements équipés d’un
TEP seul et établissements équipés d’un TEP-TDM. Ainsi, pour un
équipement TEP, un coût moyen de 204 k€ [minimum : 0 €, maximum : 555
k€] a été intégré dans le calcul du coût de revient de l’examen contre 543 k€
[minimum : 0 k€, maximum : 3 M €] dans le cas d’un TEP-TDM. La fourchette
des coûts s’avérait très large, fonction des contraintes propres à chaque site
et des types de machines ; dans certains cas, l’équipement TEP-TDM
n’engendrerait aucun coût supplémentaire par rapport à l’équipement TEP
seul.

I.3. Budget de fonctionnement

I.3.1. Charges relatives au fonctionnement d’un TEP-TDM dans le secteur public et


PSPH

Le budget de fonctionnement d’un équipement TEP-TDM implanté dans le


secteur public a été estimé à 2 M € par an en moyenne [min. : 1,8 M €, max. :
2,3 M €] pour une activité annuelle de 2 000 examens (soit 8 à 9 patients par
jour, 2 livraisons journalières de [18F]-FDG par un industriel) (tableau 8). Ce
budget se composait à 32,5 % de charges fixes (équipement, maintenance et
travaux). Le radiopharmaceutique représentait plus de la moitié des charges
variables.

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TDM)

Dans le secteur public, le différentiel de budget entre un TEP-TDM et un TEP


dédié était de plus de 200 k€ par an, soit un surcoût d’environ 14 % (à activité
de référence constante). Si l’on tient compte de la possibilité de réaliser
annuellement un nombre d’examens plus élevé pour la machine TEP-TDM
(2 000 contre 1 500 examens), le différentiel de budget s’élevait à plus de 450
k€ par an (coût élevé de [18F]-FDG par examen).

Tableau 8. Budget de fonctionnement annuel selon le type de machine et selon


l'activité – secteur public (k€).
1 500 examens 2 000 examens 2 500 examens
par an* par an** par an+

TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM


Équipement¶ 282 396 282 396 282 396
(18 %) (22 %) (16 %) (19,5 %) (13 %) (17 %)
Maintenance 110 177 110 177 110 177
(7 %) (10 %) (6 %) (9 %) (5 %) (7 %)
Travaux 27 78 27 78 27 78
(2 %) (4,5 %) (1,5 %) (4 %) (1 %) (3 %)
Personnel 548 549 571 571 770 771
(35 %) (30,5 %) (32 %) (28 %) (35 %) (32 %)
[18F]-FDG 525 525 700 700 875 875
(33 %) (29 %) (41 %) (35 %) (40 %) (36 %)
Autres consommables 75 75 100 100 125 125
et frais de gestion (5 %) (4 %) (3,5 %) (4,5 %) (6 %) (5 %)

Budget total de 1 570 1 800 1 790 2 000 2 190 2 420


fonctionnement (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %)

* : 6 à 7 examens par jour ; ** : 8 à 9 examens par jour ; + : 11 à 12 examens par jour ; ¶ : prix de
marché moyen d'une machine TEP : 1,75 M € et TEP-TDM : 2,5 M €.

I.3.2. Charges relatives au fonctionnement d’un TEP-TDM dans le secteur libéral

Le budget de fonctionnement d’un système hybride dans le secteur libéral


était supérieur à celui estimé dans le secteur public : 2,2 M € en moyenne par
an [min. : 2 M €, max. : 2,5 M €] pour une activité annuelle de 2 000 examens
(soit 8 à 9 patients par jour, 2 livraisons journalières de [18F]-FDG par un
industriel) (tableau 9).
Une structure et des budgets équivalents étaient retrouvés entre les deux
types de machines pour les charges variables, le radiopharmaceutique
constituant une part importante des charges variables (tableau 9). En
revanche, les charges fixes (équipement, environnement et taxes indexées
sur le prix de l’équipement) étaient plus élevées pour une machine hybride :
• surcoût d’équipement de 120 k€ par an (annuité d’équipement) pour TEP-
TDM (pour un différentiel d’investissement de 750 k€) ;
• surcoût de maintenance 70 k€ par an pour l’équipement TEP-TDM ;
• surcoût de travaux estimé à 55 k€ en moyenne par an (pouvant atteindre
des écarts très importants, pas forcément imputables au type
d’équipement).

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TDM)

Le différentiel de budget entre TEP-TDM et TEP dédié était de l’ordre de 300


k€ par an, soit environ 14 % (pour un même nombre d’examens par an). Si
l’on tient compte d’une durée d’examen plus courte pour la machine TEP-
TDM, à structure en personnel constante, le différentiel s’élevait à 500 k€ par
an.

Tableau 9. Budget de fonctionnement annuel selon le type de machine et selon


l'activité – secteur libéral (k€).
1 500 examens 2 000 examens 2 500 examens
par an* par an** par an+

TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM

Équipement¶ 297 418 297 418 297 418


(17 %) (20,5 %) (15 %) (19 %) (13 %) (16 %)
Maintenance 110 177 110 177 110 177
(6 %) (9 %) (6 %) (8 %) (5 %) (7 %)
Travaux 30 85 30 85 30 85
(2 %) (4 %) (1.5 %) (4 %) (1,5 %) (3 %)
Taxe professionnelle, 93 122 93 122 93 122
assurance, loyer (5,5 %) (6 %) (5 %) (5.5 %) (4 %) (5 %)

Personnel 592 592 592 592 757 757


(34 %) (30 %) (30,5 %) (27 %) (33 %) (30 %)
[18F]-FDG 525 525 700 700 875 875
(31 %) (26 %) (36 %) (32 %) (38 %) (34 %)

Autres consommables 75 75 100 100 125 125


et frais de gestion (4.5 %) (3,5 %) (5 %) (4,5 %) (5,5 %) (5 %)

Budget total de 1 720 2 000 1 920 2 190 2 290 2 560


fonctionnement (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %)

* : 6 à 7 examens par jour ; ** : 8 à 9 examens par jour ; + : 11 à 12 examens par jour ; ¶ : prix de marché
moyen d'une machine TEP : 1,75 M € et TEP-TDM : 2,5 M €.

I.4. Coût de revient d'un examen

I.4.1. Coût de revient de l’acte technique

Le budget de fonctionnement calculé précédemment permet de déduire un


coût de revient par examen en fonction de l’activité et du secteur de référence
(tableau 10). Les coûts de revient d’un examen TEP-TDM variaient entre 970
et 1 330 € tandis que ceux d’un examen TEP étaient compris entre 880 et
1 150 € soit un surcoût par examen compris entre 90 et 180 € selon le type de
secteur et le volume annuel d’activité. Si l’on tient compte d’une durée
d’examen plus courte pour la machine TEP-TDM et donc de la possibilité de
réaliser 2 examens supplémentaires par jour, le surcoût entre TEP-TDM et
TEP était de 50 € par examen, quel que soit le secteur de référence.

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Tableau 10. Coût de revient par examen et par patient selon le secteur et le niveau
d’activité (€).
1 500 examens par an 2 000 examens par an 2 500 examens par an

TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM TEP TEP-TDM

Secteur libéral 1 150 1 330 960 1 100 915 1 020


Secteur public 1 050 1 200 900 1 000 880 970

I.4.2. Injection de produit de contraste

Il n’existe pas de consensus sur la nécessité de produit de contraste et de


type de produit de contraste oral à utiliser pour les examens réalisés sur les
machines TEP-TDM. L’injection d’un produit de contraste iodé pour l’examen
TDM entraînait un surcoût d’environ 85 € par examen (soit + de 8 % par
examen). En France, en 2004, aucun examen n’était réalisé avec injection de
produit de contraste. Les produits de contraste oraux ne semblaient utilisés
que pour une très faible part des examens TDM dans les cancers digestifs ; le
coût supplémentaire par examen était marginal (environ 10 € de produit baryté
par examen).

I.4.3. Avis complémentaire du médecin radiologue

L’examen TEP-TDM est interprété par le médecin nucléaire. L’avis


complémentaire du médecin radiologue était difficile à valoriser car son temps
d’interprétation était très variable. De plus, la part des examens TEP-TDM qui
nécessiteraient un avis radiologique n’est pas connue.

I.5. Analyse de sensibilité


Face aux incertitudes relatives aux paramètres utilisés dans le calcul du coût
de revient, l’analyse de sensibilité permet d’estimer la variabilité du résultat
final en fonction des valeurs des différents paramètres inclus dans l’étude.
Faire varier de ± 20 % le coût du radio-pharmaceutique [280 €, 420 €] avait
pour conséquence de modifier de ± 6 % le coût de revient de l’examen TEP-
TDM (± 7 % pour l’examen TEP), le surcoût TEP-TDM par rapport au TEP
restant de l’ordre de 140 €.
Une variation du coût de l’équipement TEP-TDM de ± 20 % [2 M €, 3 M €]
conduisait à une variation du coût de revient de l’examen TEP-TDM de l’ordre
de 4 % ; une variation équivalente de l’équipement TEP [1,4 M €, 2,1 M €]
conduisait à une variation de 3 % du coût de revient de l’examen. Le surcoût
TEP-TDM par rapport au TEP varie entre 170 € (sous l’hypothèse de - 20 %
du coût de l’équipement) et 200 € (+ 20 %).
La structure en personnel, et notamment sa valorisation monétaire, était très
hétérogène selon les sites : en faisant varier de ± 20 % le coût en personnel
(ce qui correspondrait à peu près à ± 2 manipulateurs), le coût de revient total
variait de ± 6 % pour le TEP-TDM contre ± 7 % pour le TEP seul, le surcoût
TEP-TDM par rapport au TEP restant de l’ordre de 85 €.

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II. IMPACT MÉDICO-ÉCONOMIQUE


La recherche bibliographique n’a pas permis d’identifier des études d’évaluation
médico-économique du TEP-TDM versus TEP. Le TEP-TDM est une innovation
technologique diagnostique dont l’impact ne peut se traduire directement en termes
de survie des patients.
Dans le domaine de la radiologie, différents niveaux de résultats sont distingués par
Hillman (83) et peuvent être appliqués à l’évaluation du TEP-TDM :
• l’efficacité technique ;
• la performance diagnostique de la technique ;
• l’apport de la technique au diagnostic ;
• l’apport de la technique à la stratégie thérapeutique ;
• l’apport de la technique au résultat clinique pour le patient.
En 2004, les deux premiers niveaux de résultats, et dans une certaine mesure le
troisième, étaient suffisamment établis pour interdire une mesure directe des
bénéfices (4e et 5e niveaux) par essai comparatif. Il serait éthiquement discutable
dans la majorité des indications de demander à un patient de bénéficier d'une prise
en charge sans examen TEP-TDM à des fins d'évaluation.
Les bénéfices cliniques et les indicateurs économiques ne peuvent être estimés qu'à
partir de modélisations utilisant les résultats de séries de patients et de données
historiques. Il serait par exemple possible d'évaluer l'impact de l'exactitude accrue de
la TEP-TDM sur les interventions évitées (chirurgies évitées dans le cas du cancer
broncho-pulmonaire).
En revanche, les questions relatives à la stratégie d'utilisation de la TEP-TDM
devraient être évaluées de façon expérimentale :
• place de la TEP-TDM (après TDM diagnostique ou en première intention) dans la
stratégie diagnostique de certains cancers ou suspicions de cancer et
conséquences en termes de conduite à tenir ;
• apports relatifs de cet examen et d'autres modalités dans les évaluations
précoces de réponse au traitement ou les réévaluations après traitement.

III. MODES DE FINANCEMENT DE L'EXAMEN TEP-TDM


Jusqu’en 2004, des enveloppes spécifiques pour le financement du [18F]-FDG
étaient accordées aux établissements sous dotation globale. Ils s’élevaient à 3 520 k€
en 2002 et à 957,8 k€ en 2004 (84,85).
Pour les établissements du secteur libéral, une tarification provisoire qui valorise
l’acte médical et le forfait technique (incluant le radiopharmaceutique) a été mise en
place par un courrier ministériel du 18 février 200322. La cotation de l’examen est
scindée en deux parties :
• la rémunération du médecin nucléaire habilité à réaliser l’acte : ZN55 soit 84 € ;

22
Cette cotation s’applique pour les examens réalisés sur les sites gérés par des structures
privées et par des structures mixtes public/privé, pour la partie de l’activité privée de la
structure mixte. Elle s’applique également pour la prise en charge des examens réalisés par
des médecins hospitaliers publics temps plein dans le cadre de leur activité.

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- 70 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

• les frais d’amortissement du matériel, la fourniture et le transport du radio-


pharmaceutique intégré dans un forfait technique soit 1 000 € pour l’équipement
TEP-TDM (contre 950 € pour l’équipement TEP) pour les 1 000 premiers
examens de l’année (et 550 € pour les examens suivants quel que soit le type
d’équipement).
À terme, la tarification à l’activité (T2A), sur la base de la classification commune des
actes médicaux (CCAM), devrait uniformiser les modes de financement des deux
secteurs. Dans le cadre de la T2A, les examens TEP-TDM sont financés sur la base
d’un forfait technique spécifique qui inclut le radiopharmaceutique ([18F]-FDG) et fixé
provisoirement pour 2004 à 1 000 €. Les patients non hospitalisés représenteraient
plus de 80 % des patients bénéficiant d’une TEP ou TEP-TDM. La CCAM précise la
liste des actes médicaux ouvrant droit à la facturation d'un forfait technique. Pour
l’acte de tomographie par émission de positons (TEP dédiée), la CCAM prévoit 3
libellés selon la localisation (corps entier, myocarde, cérébral).
Aux États-Unis, en 2004, l’examen TEP au [18F]-FDG était remboursé pour certaines
indications (diagnostic, stadification, etc.) et certaines localisations de cancers (sein,
colorectal, œsophage, tête et cou, lymphome, mélanome, cancers pulmonaires non à
petites cellules, nodules pulmonaires solitaires, thyroïde). En septembre 2004, le
remboursement s’est élargi à des indications cardiaques, indications de démences et
maladies neurodégénératives. Le tarif de remboursement variait selon le type de
procédure TEP, le type d’assurance (Medicare ou autre assurance), le site (hôpital ou
ambulatoire) et la localisation géographique. Par exemple, le tarif de remboursement
Medicare d’un examen TEP corps entier réalisé en ambulatoire était fixé à 1 371 US$
(incluant le tarif d’une dose de FDG23 fixé à 221 US$, soit 1 049 € dont 169 € de
FDG24). Il n’existait en revanche pas de code spécifique pour un examen réalisé sur
une machine hybride mais l’examen était pris en charge lorsque « médicalement
nécessaire » (sans qu’aucun critère national ne soit fixé) et remboursé sur la base
des tarifs d’un examen TEP et d’un examen TDM disjoints.

23
Le rubidium 82 et l’ammoniaque 13 utilisés dans l’indication de perfusion cardiaque ont des
taux de remboursement par dose fixés à respectivement 153 US$ et 109 US$.
24
Taux de change en mars 2005 : 1 US$ = 0,77 €.

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- 71 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

Conclusion et avis du groupe de travail : le budget d’investissement d’un


équipement TEP-TDM était de 2,5 M € (+/- 300 k€) contre 1,75 M € (+/- 300 k€)
pour le TEP dédié. L’impact du type de TDM sur le coût d’acquisition du TEP-
TDM était difficile. Le différentiel de budget de fonctionnement entre un TEP-
TDM et un TEP était estimé entre 200 et 300 k€ par an, soit un surcoût par
examen compris entre 100 et 180 €. En tenant compte d’une durée d’examen
plus courte pour le TEP-TDM (possibilité de réaliser 2 examens
supplémentaires par jour) le surcoût d’un examen par rapport à un TEP était de
50 €.
À terme, la tarification à l’activité (T2A), sur la base de la classification
commune des actes médicaux (CCAM), devrait uniformiser les modes de
financement des secteurs public et privé. Le seuil d’activité annuelle de 1 000
examens à partir duquel le forfait technique se réduit est trop faible par rapport
à l’activité actuelle des machines aussi bien TEP que TEP-TDM (avis du groupe
de travail).
Par ailleurs, lorsque l’avis du radiologue est sollicité, il doit être formalisé sous
la forme d’un compte rendu et rémunéré (avis du groupe de travail).
L’évaluation médico-économique du TEP-TDM par rapport au TEP n’était pas
documentée dans la littérature. En 2004, l’efficacité technique et la performance
diagnostique étaient suffisamment établies pour rendre inéthique une mesure
directe des bénéfices par essai comparatif. Ces bénéfices et les indicateurs
économiques ne peuvent être qu'estimés à partir de modélisations utilisant les
résultats de séries de patients et de données historiques.

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- 72 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

ASPECTS ORGANISATIONNELS

I. INTRODUCTION
En l’absence d’informations obtenues dans les publications nationales et
internationales, ce chapitre repose essentiellement sur les avis des experts. Il a été
complété par les données recueilles dans l’enquête

II. RÉSEAUX D’IMAGES


L’intégration du TEP et du TEP-TDM dans un réseau d’images est nécessaire pour
faciliter le partage d’information entre les différentes spécialités concernées
(médecins nucléaires, radiologues, radiothérapeutes, cliniciens).
La norme DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), aujourd’hui
largement adoptée, facilite l’échange des données numériques entre modalités et
marques différentes mais il n’existe pas encore de norme DICOM pour les images
fusionnées alors que celles-ci sont indispensables pour la radiothérapie.
Par ailleurs, les logiciels de fusion d’images ne sont pas toujours disponibles sur
toutes les stations de travail (par exemple en radiologie) et l’interfaçage avec les
logiciels de dosimétrie et de simulation de la radiothérapie n’est pas immédiat.
Les experts du groupe de travail considèrent que les réseaux actuellement installés
en France ne sont pas adaptés aux modalités d’imagerie modernes, du fait
notamment de la taille et du nombre des images. L’arrivée de la TEP-TDM rend
indispensables l’interconnexion et l’interopérabilité des réseaux de radiologie et de
médecine nucléaire, et le cas échéant de radiothérapie.

III. ORGANISATION DES SERVICES D’IMAGERIE


Le fonctionnement du TEP-TDM pourrait être formalisé au sein d’un pôle ou d’un
département d’imagerie médicale. Les relations entre médecin nucléaire et médecin
radiologue, en incluant les oncologues, devront être formalisées au niveau de chaque
établissement. L’implantation des TEP-TDM et l’élargissement potentiel de ses
indications par rapport à la TEP nécessiteront une optimisation du temps machine, du
temps spécialiste (médecin nucléaire et radiologue), et du parcours des malades.
L’approvisionnement du radiopharmaceutique conditionne la planification des
examens (TEP et TEP-TDM). Il constitue un facteur limitant au développement de la
technique. Dans ce contexte, l’implantation des cyclotrons est stratégique et doit faire
l’objet d’une analyse des besoins approfondie.
Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) ont pour objectif une meilleure
prise en charge des patients en cancérologie. Elles doivent permettre une validation
consensuelle de la demande d’examens en accord avec les stratégies définies par la
RCP, une complémentarité des expertises (médecin nucléaire et médecin
radiologue), et une collaboration étroite avec les oncologues.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
TDM)

ENQUÊTE SUR L’IMPLANTATION DE LA TEP-


TDM EN FRANCE

I. PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE
Un questionnaire a été élaboré afin de connaître les choix technologiques retenus à
l’issue de l’autorisation d’installation d’un équipement TEP par les établissements. Le
questionnaire se divisait en 4 parties :

• une partie destinée aux centres équipés d’un TEP simple ;


• une partie destinée aux centres ayant été équipés d’un TEP simple qui a évolué
vers un TEP-TDM ;
• une partie destinée aux centres qui se sont équipés d’un TEP-TDM d’emblée ;
• une partie destinée aux centres autorisés à s’équiper mais qui ne le sont pas
encore.
Les informations demandées concernaient :

• des aspects techniques : type d’équipement choisi, raisons du choix, options


retenues, modalités d’évolution du TEP, raisons et freins liés à cette évolution,
caractéristiques du TDM dans le cas d’un TEP-TDM, modalités de fusion
d’images pour les sites équipés d’un TEP simple, type de données accessibles et
accessibilité des informations sur un réseau d’information ;
• des aspects organisationnels : dates d’autorisation, d’installation et d’examen du
premier patient, nombre d’examens prévisionnels et/ou réalisés (par jour et par
an), temps d’utilisation de la salle par patient, localisation de l’équipement,
difficultés de fonctionnement rencontrées, interprétation et rédaction du compte
rendu de l’examen, conséquences de l’installation du TEP-TDM sur les relations
entre les services ;
• des aspects médicaux : indications du TEP, indications du TEP-TDM, différences
d’indications pour les centres dont le TEP a évolué vers un TEP-TDM, cas où le
TEP-TDM peut permettre d’éviter un scanner ;
• des aspects économiques : sources de financement, coûts d’acquisition de
l’équipement principal, coût d’acquisition de l’équipement secondaire, coût des
travaux, coût de maintenance.
Le questionnaire a été envoyé par voie postale au mois de juillet 2004 à tous les
centres ayant reçu l’autorisation d’équipement.

II. RÉSULTATS

II.1. Résultats globaux


Sur 60 questionnaires envoyés, seuls 4 sites n’ont pas répondu, soit un taux de
réponse supérieur à 93 %. La nature des équipements retenus par les centres ayant
été autorisés à s’équiper d’un TEP est présentée dans le tableau 11.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Tableau 11. Équipement des centres TEP autorisés.


Réponses n %*

Nombre de réponses reçues 56


Centres dans lesquels l’équipement a été installé
TEP simple 9 16,1
dont TEDC 4 7,1
TEP simple qui a évolué vers un TEP-TDM 3 5,3
TEP-TDM d’emblée 20 35,7
Centres dans lesquels l’équipement n’a pas 23 41,1
encore été installé
Réponse non exploitable 1 1,8
Non-réponse 4 -
Nombre de questionnaires envoyés 60 -

* En pourcentage des réponses reçues.

II.2. Établissements équipés d’un TEP simple


Les établissements équipés d’un TEP simple sont pour la plupart des CHU (4/9). Les
autres centres sont un CHG, un hôpital militaire, un CLCC, un établissement privé et
un groupement de coopération sanitaire.

— Planification
La date d’autorisation TEP était antérieure à 2001 pour 4 centres. Quatre centres ont
été autorisés à s’équiper en 2001 et 1 centre en 2003. Les autorisations les plus
anciennes remontaient à 1999. Les TEP ont majoritairement été installés en 2002
(4/8) et les premiers patients examinés également (5/9). Le délai moyen entre
l’autorisation et l’installation du TEP était de près de 14 mois (médiane 14,5 mois), et
celui entre l’installation du matériel et la date d’examen du 1er patient était en
moyenne de 9,6 mois (médiane 2,5). Au total, le délai moyen entre autorisation et
examen du premier patient était de près de 2 ans (médiane 19,5 mois).

— Aspects techniques
Quatre centres étaient équipés de TEDC et les 5 autres de TEP simples (2 Siemens,
2 Philips et 1 GEMS). La moitié des centres (4 réponses sur 8) réalisaient de la fusion
d’images TEP et TDM a posteriori. Les indications concernaient : les cancers
broncho-pulmonaires, ceux de la sphère ORL ou les cas de localisation difficile. Elle
était réalisée pour le repérage anatomique et pour l’évaluation du volume cible en
radiothérapie (par le médecin nucléaire seul [2/4] ou en collaboration avec le
radiothérapeute [1/4] ou le physicien [1/4]).

— Aspects économiques
Le coût moyen d’acquisition de l’équipement principal s’élevait à 1 533 k€ (médiane
1 739 k€) et celui des consoles supplémentaires à 66,2 k€ (médiane 43 k€). Les
équipements secondaires couvraient : la radioprotection, la radiopharmacie, le
reprographe, la synchronisation cardiaque, le module ECG, les logiciels et les
graveurs. Leur coût était en moyenne de 328 k€ (médiane 113 k€). Le budget annuel
moyen de maintenance représentait 6 % du coût d’acquisition de l’équipement

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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principal (moyenne : 92 k€, médiane 91,2 k€). Sur 9 centres, 8 avaient engagé des
travaux au moment de l’achat du TEP. Le coût moyen de ces travaux était de 204 k€
(médiane 198,2 k€). Les sources de financement étaient : le budget global, le
ministère de la Défense, la Région, le département, la ville, l’université et
l’autofinancement.

— Aspects médicaux
Tous les centres avaient recours au TEP en cancérologie dans le cadre du diagnostic
et du bilan d’extension initial. Huit centres sur 9 l’utilisaient pour le suivi thérapeutique
et la recherche de récidive. Un tiers des centres y avait recours pour la simulation et
la planification des irradiations en radiothérapie. Le tableau 12 fournit les principales
localisations. Deux centres sur 9 l’utilisaient dans d’autres indications que la
cancérologie : épilepsies réfractaires, recherche de tumeurs primitives, réponse au
traitement, bilan dans le cadre d’un syndrome inflammatoire inexpliqué, baisse de
l’état général.

Tableau 12. Indications les plus fréquentes en cancérologie par localisation (TEP
simple).
Types de cancer Diagnostic Bilan Suivi thérapeutique Simulation et
d’extension et recherche de planification des
initial récidive irradiations
Poumon 8 8 3 2
Lymphome 3 7 7 0
Côlon 1 2 6 0
ORL 0 2 1 1
Mélanome 0 2 0 0
Digestif (hors côlon) 1 1 1 0
Gynécologique 1 0 1 1
Pédiatrie 0 1 0 0

— Aspects organisationnels
Les 9 TEP étaient localisés dans le service de médecine nucléaire. C’était le médecin
nucléaire qui interprétait l’examen et rédigeait le compte rendu. Il était amené à
collaborer avec le radiologue, notamment pour les localisations difficiles ou au cours
des staffs (5 réponses sur 8).
Les centres réalisaient en moyenne 5 à 6 examens par jour (médiane 6,2) et 1 112
examens par an (médiane 1 000). Le temps d’utilisation de la salle par patient était de
1 h 07 en moyenne (médiane 60 min).
Les données issues de l’examen étaient accessibles sur un réseau d’information
dans presque tous les centres (8/9) (comptes rendus [8/8], sélection d’images [4/8],
totalité des images [4/8]). Ce réseau d’information était accessible à tout
l’établissement 5 fois sur 9, commun aux services de médecine nucléaire et de
radiologie (3/9) ou spécifique au service de médecine nucléaire (1/9). Lorsque le
réseau n’était pas commun à tout l’établissement (4/9), il était accessible au service
de radiothérapie pour la moitié de ces centres (2/4) et mais pas au service
d’oncologie (0/4).

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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— Évolution du TEP
Tous les centres envisageaient de remplacer leur TEP par un TEP-TDM (9/9). Les
raisons étaient :

• liées à l’obsolescence de la technique (6/9), TEDC notamment ;


• d’ordre organisationnel (5/9) afin d’augmenter le nombre de patients examinés,
de réduire les délais d’attente et le temps d’interprétation ;
• d’ordre médical (5/9) : meilleur confort d’interprétation, meilleure localisation,
augmentation du nombre d’indications, fusion facilitée, absence de repérage
anatomique et topographique ;
• d’ordre financier (1/9).
Près de la moitié des centres (4/9) ne savaient pas quel type de scanner ils
choisiraient. Pour 3 centres sur 9, un appel d’offres pour l’achat d’un TEP-TDM était
en cours. Deux centres avaient effectué leur choix. L’interprétation et la rédaction du
compte rendu se feraient par le médecin nucléaire seul (3/8), par le médecin
nucléaire mais éventuellement en collaboration avec un radiologue (3/8) et à la fois
par le médecin nucléaire et le radiologue (1/8). Ces modalités n’avaient pas encore
été définies par un centre.
II.3. Établissements équipés d’un TEP qui a évolué vers un TEP-TDM
Trois centres disposent d’un TEP qui a évolué vers un TEP-TDM. Il s’agit d’un CHU,
d’un CLCC et d’un hôpital militaire.

— Planification
Les équipements ont été autorisés en 1998 et 1999, puis installés en 1999. Le TEP a
évolué vers un TEP-TDM en 2004 (nouvel équipement). Le délai moyen entre
l’installation du TEP et celle du TEP-TDM était de 4 ans et 4 mois. Le délai moyen
entre l’installation du TEP-TDM et l’examen du 1er patient était de 3 mois.

— Aspects techniques
Les sites ne s’étaient pas équipés d’un TEP-TDM du fait de l’indisponibilité de la
technique au moment de l’achat (3/3). Ils ont fait évoluer leur TEP vers un TEP-TDM
en raison des performances de la technique (2/3) et du fait des besoins médicaux
existants (1/3). L’évolution pour les 3 sites avait consisté en un renouvellement de
l’équipement. Il s’agissait de 2 Philips Gemini 2 barrettes et d’un Discovery ST GEMS
couplé à un scanner 4 barrettes. Le choix s’est effectué sur des critères techniques
(machine couplée plus compacte qu’un upgrade, performances de la technique,
rapidité), médicaux (nécessité d’un repérage anatomique), et économiques (meilleur
rapport qualité/prix). Un des 3 sites a rencontré des freins liés à l’évolution du TEP
vers le TEP-TDM (lenteur du processus de décision et d’acquisition).

— Aspects économiques
Le coût moyen d’acquisition de l’équipement principal était de 1 067 k€ (médiane
1 000 k€) et ceux liés à l’évolution du TEP vers un TEP-TDM de 1 250 k€ (médiane
1 250 k€). Les données relatives aux options, équipements secondaires, coût des
travaux et coût de maintenance n’étaient pas exploitables. Le financement de
l’acquisition provenait du budget global, du ministère de la Défense, de contrat de
recherche, de la Région ou de l’établissement lui-même (autofinancement).

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— Aspects médicaux
En cancérologie, les 3 centres n’identifiaient pas de différences d’utilisation et
d’indication entre la technique précédente (TEP) et la technique actuelle (TEP-TDM)
excepté pour la simulation et la planification des irradiations en radiothérapie.
Les équipements étaient utilisés dans le cadre du diagnostic, du bilan d’extension
initial et du suivi thérapeutique ainsi que dans le cadre de la recherche de récidive
(3/3). Les principaux types de cancer étaient le cancer du poumon, du côlon et les
lymphomes. Un des sites utilisait son TEP pour la simulation et la planification des
irradiations en radiothérapie dans les cancers.

— Aspects organisationnels
Le TEP-TDM était localisé dans le service de médecine nucléaire (3/3). Le médecin
nucléaire interprétait l’examen et rédigeait le compte rendu (3/3). La collaboration du
radiologue pouvait être requise (1/3) en cas de difficulté d’interprétation du scanner.
Les données issues de l’examen étaient accessibles sur un réseau d’information
dans tous les centres (3/3) (comptes rendus [3/3] et la totalité des images [2/3]). Ce
réseau d’information était accessible à tout l’établissement pour 2 sites, et spécifique
au service de médecine nucléaire mais accessible au service de radiothérapie pour le
3e site.
Le nombre moyen d’examens par jour avec le TEP-TDM était de 7,5 (médiane 7)
contre 6,5 en moyenne avec l’équipement précédent (TEP simple) (médiane 6,5). Le
nombre annuel moyen d’examens TEP-TDM était de 1 450 (médiane 1 450) contre
1 267 en moyenne par an avec l’équipement précédent (TEP simple) (médiane
1 300). Le temps moyen d’utilisation de salle par patient était de 40 min avec un TEP-
TDM (médiane 40 min) contre près de 50 min avec un TEP (médiane 47 min).
Les difficultés rencontrées pour le fonctionnement de l’activité (2 réponses sur 3) ne
sont pas propres aux TEP-TDM : elles concernaient l’approvisionnement en [18F]-
FDG (fiabilité et limitation de l’activité) ainsi que son coût.
Les sites notaient soit une absence de conséquence de l’installation du TEP-TDM sur
les relations entres les services du fait de relations déjà étroites (avec la radiologie
[2/3] ou la radiothérapie [1/3]) soit une amélioration de la collaboration notamment
avec les services de radiothérapie (2/3), d’oncologie (2/3) et les chirurgiens (1/3).

II.4. Établissements équipés d’un TEP-TDM d’emblée


Parmi les 20 établissements concernés, 10 sont des CHU, 4 des CLCC, 2 des CH,
3 des groupements d’intérêt économique ou de coopération sanitaire et 1
établissement privé.

— Planification
La majorité des autorisations remontait à 2001 (8 réponses sur 17) et 2002
(6 réponses sur 17). Les TEP-TDM ont principalement été installés depuis 2003
(12/18 réponses). Un site a réalisé l’examen de son premier patient en 2001, 2 sites
en 2002, 7 sites en 2003 et 9 sites en 2004. Le délai moyen entre son autorisation et
l’installation de l’équipement était de 2 ans et 3 mois (médiane 2 ans). Le délai entre
l’installation et l’examen du premier patient était très court, en moyenne moins de 1
mois et demi (médiane 1 mois). Le délai total moyen entre la date d’autorisation et le
premier patient examiné était de près de 2 ans et demi (médiane 25 mois).

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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— Aspects techniques
Les établissements interrogés ont fait le choix d’un TEP-TDM plutôt qu’un TEP du fait
des performances de la technique (19/20), des besoins médicaux du bassin de vie
(10/20), parce que le financement était accordé (6/20) ou pour des raisons
organisationnelles (5/20). Les équipements et industriels choisis sont donnés dans le
tableau 13. Les scanners comportaient 1 barrette (1/20), 2 barrettes (11/20),
4 barrettes (6/20), 8 barrettes (1/20) ou 16 barrettes (1/20). Les choix ont été
effectués en fonction des performances de la machine (qualité des images,
acquisition 3D en cardiologie, machine dédiée oncologie, etc.), des critères de l’appel
d’offres ou du rapport qualité/prix.

Tableau 13. Équipements choisis (TEP-TDM d’emblée).


Équipement Société n %
Gemini Philips 7 35
Biograph Siemens 5 25
Discovery LS GEMS 4 20
Discovery LT GEMS 4 20
Total 20 100

— Aspects économiques
Les données économiques sont synthétisées dans le tableau 14. La moitié des sites
a complété l’équipement principal par un équipement secondaire: enceinte blindée,
radioprotection, automates de radio, consoles supplémentaires, synchronisation,
fonction respiratoire, connexion PACS, etc. Quinze centres ont engagé des travaux
au moment de l’acquisition du TEP-TDM. L’acquisition a été financée par le budget
global, le plan hôpital 2007, le plan État-Région, la Région, le département, des
capitaux privés ou par l’établissement lui-même (autofinancement ou emprunt
bancaire).

Tableau 14. Coûts liés à l’acquisition d’un TEP-TDM d’emblée.


Moyenne Médiane
(k€) (k€)
Coût de l’équipement principal 2 468 2 500
Coût de l’équipement secondaire 91,1 70,0
Coût des travaux 542,6 438,8
Coût de la maintenance 152,4 150,0

— Aspects médicaux
Le TEP-TDM est utilisé par tous les centres ayant répondu (c’est-à-dire 19 centres)
dans le cadre du diagnostic en cancérologie du bilan d’extension initial, et du suivi
thérapeutique et de la recherche de récidive. Quatorze sites sur 19 y ont recours
dans le cadre de la simulation et planification des irradiations en radiothérapie. Les
principales localisations sont décrites dans le tableau 15. Dix centres utilisaient le
TEP-TDM en dehors de la cancérologie, pour les indications suivantes : cardiologie,
neurologie, maladies inflammatoires et auto-immunes, recherche.

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TDM)

Tableau 15. Indications les plus fréquentes en cancérologie par localisation (TEP-TDM
d’emblée).
Types de cancer n*
Poumon 18
Lymphome 16
Côlon 9
Digestif (hors côlon) 5
Sein 4
ORL 4
Mélanome 4
Gynécologique 2
Hématologique 1
* : 19 répondants, 3 réponses possibles.

En cancérologie, 8 centres estimaient que le TEP-TDM pouvait permettre d’éviter un


scanner diagnostique dans certains cas (voir localisations tableau 16) contre 5 sur 20
qui estimaient que cela restait à évaluer et 7 sur 20 qui estimaient que le TEP-TDM
ne permettait pas d’éviter un scanner. En dehors de la cancérologie, aucun des 20
centres n’estimait que le TEP-TDM pouvait permettre d’éviter un scanner.

Tableau 16. Indications pour lesquelles le TEP-TDM permet d’éviter un scanner par
localisation (TEP-TDM d’emblée)*.
Types de cancer Diagnostic Bilan d’extension Suivi Simulation et
(n = 8) initial thérapeutique et planification des
(n = 10) recherche de irradiations
récidive (n = 9) (n = 6)
Poumon 7 8 3 5
Lymphome 3 4 5 3
Digestif (hors côlon) 1 1 2 1
ORL 2 3 1 1
Côlon 0 0 3 0
Sein 1 1 1 1
Autres 0 3 4 0
* 3 réponses par indication possibles.

— Aspects organisationnels
Huit établissements indiquaient avoir rencontré des freins préalables à la mise en
place de l’équipement : délai d’obtention de l’autorisation TEP, lenteur de l’appel
d’offres, nécessité de construire un nouveau bâtiment, contrôle de conformité, mise
en conformité DGSNR, financement du [18F]-FDG, financement du personnel
supplémentaire nécessaire.
Les 20 TEP-TDM étaient localisés au sein du service de médecine nucléaire. Le
nombre d’examens prévisionnels et réalisés ainsi que le temps moyen d’utilisation de
la salle par patient sont fournis par le tableau 17. Le différentiel constaté entre les
nombres d’examens prévisionnels et réalisés pouvait s’expliquer par l’installation
récente des équipements (9 sites sur 20 en 2004).

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- 80 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Tableau 17. Nombre d’examens quotidiens et annuels (prévisionnels et réalisés) et


temps d’utilisation de la salle par patient (TEP-TDM d’emblée).
Moyenne Médiane
Nombre d’examens/jour
Prévisionnels 9,5 10
Réalisés 7,4 7,0
Nombre d’examens annuels
Prévisionnels 2 015 2 000
Réalisés 1 190 1 200
Temps d’utilisation de la salle/patient (min.) 41,4 40,0

Douze sites sur 20 rencontraient des difficultés de fonctionnement. Celles-ci


concernaient : la disponibilité insuffisante des consommables, le financement et les
livraisons du [18F]-FDG, le déficit en temps médical, les difficultés de recrutement du
personnel médical et non médical, la coordination des rendez-vous, la maintenance
de l’appareil, le fait que l’appareil soit partiellement dédié, les modalités de prise en
charge de l’examen (cotation et remboursement).
Les examens TEP-TDM étaient interprétés par le médecin nucléaire dans tous les
cas (20/20) et parfois en collaboration avec le radiologue (9/20). Les sites
constataient, du fait de l’installation du TEP-TDM, une meilleure collaboration avec
les services de radiologie (12/20), radiothérapie (15/20), oncologie (15/20) ainsi
qu’avec d’autres services cliniques (hématologie notamment) et via les staffs
multidisciplinaires.
Les données étaient accessibles sur un réseau d’informations pour 16 sites sur 19
(comptes rendus [16/19], sélection d’images [10/19] ou totalité des images [10/19]).
Parmi les sites disposant d’un réseau d’information, ce réseau pouvait être spécifique
au service de médecine nucléaire (3/19), commun au service de médecine nucléaire
et de radiologie (9/19), ou commun à tous les services de l’établissement (7/11).

II.5. Établissements dans lesquels l’équipement n’a pas été installé


Vingt-trois sites ayant une autorisation pour un TEP n’avaient pas installé
d’équipement au moment de l’enquête. Ces établissements sont des CHU (9/237),
des CH (7/23), des CLCC (4/23) ou des établissements privés (3/23).

— Planification
Les années d’obtention de l’autorisation TEP et les dates prévisionnelles d’installation
de l’équipement sont données dans le tableau 18. Le délai moyen entre la date
d’autorisation et l’installation de l’équipement était de 2 ans et 6 mois (médiane 2 ans
et 8 mois) et celui prévu entre l’installation de l’équipement et l’examen du 1er patient
était légèrement supérieur à 2 mois (médiane 2 mois). Le délai total moyen prévu
était de 2 ans et 8 mois et demi (médiane 2 ans et 11 mois).

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Tableau 18. Dates d’autorisation TEP et dates prévisionnelles d’installation de


l’équipement (TEP-TDM non installé au moment de l’enquête).
Date Date d’installation
Années
d’autorisation
2001 4 -
2002 7 -
2003 7 -
2004 5 5
2005 0 10
2006 0 4
2007 0 1
Ne sait pas 0 3

— Aspects techniques
Tous les sites prévoyaient d’installer un TEP-TDM (23/23) et non un TEP simple
(0/23). Quinze sites sur 23 ne savaient pas quel type d’équipement serait choisi. Trois
sites avaient choisi un Biograph Siemens, 3 un Discovery GEMS et 2 un Gemini
Philips. Le nombre de barrettes envisagé était de 2 (5/23), 4 (3/23), supérieur à 4
(3/23), non déterminé (12/23). Les choix reposaient sur des critères techniques
(ergonomie, logiciels, cristaux dernière génération, mode d’acquisition en 3D,
nouveaux détecteurs, etc.), médicaux (meilleur repérage anatomique, correction
d’atténuation la plus rapide, localisation précise pour radiothérapie, utilisation en
cardiologie, sensibilité pour la détection de petites tumeurs), ainsi que sur des critères
économiques (offre la plus avantageuse économiquement, meilleur rapport
qualité/prix, meilleur compromis).

— Aspects économiques
Le coût moyen d’acquisition de l’équipement principal était de 2 444 k€ (médiane
2 500 k€). Les données relatives au coût des équipements secondaires et des
options n’ont pu être exploitées. Le coût/budget des travaux s’élevait en moyenne à
753,6 k€ (médiane 540 k€). Le budget de maintenance représentait 7,8 % du budget
lié à l’équipement principal soit 191 k€ (médiane 198 k€). Les sources de
financement étaient les suivantes : budget global, département, Région, ville, ARH,
autofinancement, leasing, capitaux privés associatifs, dons.

— Aspects médicaux
Les sites envisageaient d’utiliser le TEP-TDM dans le cadre du diagnostic en
cancérologie (22/23), du bilan d’extension initial (23/23), et du suivi thérapeutique et
de la recherche de récidive (23/23). Quatorze sites sur 23 y auront recours dans le
cadre de la simulation et planification des irradiations en radiothérapie. Les
principales localisations sont décrites dans le tableau 19. Douze centres pensaient
utiliser, en dehors de la cancérologie, le TEP-TDM en cardiologie, neurologie
(démences et épilepsie) et en pathologie ostéo-articulaire.

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- 82 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Tableau 19. Indications* le plus fréquemment envisagées en cancérologie par


localisation (TEP-TDM non installé au moment de l’enquête).
Types de cancer Diagnostic Bilan d’extension Suivi Simulation et
(n = 22) initial thérapeutique et planification
(n = 23) recherche de des irradiations
récidive (n = 23) (n = 14)
Poumon 18 19 9 14
Lymphome 6 16 16 3
Digestif (hors côlon) 6 3 6 1
ORL 6 14 6 6
Côlon 3 4 11 1
Sein 0 1 5 0
Gynécologique 6 0 2 0
Mélanome 0 1 2 0
Autres 4 2 7 1
* 3 réponses par indication possibles.

— Aspects organisationnels
Les TEP-TDM n’ont pas été installés car des travaux et/ou des aménagements
architecturaux étaient en cours (16/23), le cahier des charges était en cours de
rédaction (7/23), le fournisseur était choisi mais le site était en attente d’installation
(5/23), l’appel d’offres était en cours (fournisseur non choisi) (5/23), ou pour d’autres
raisons (montage juridique, etc.) (4/23).
Les nombres prévisionnels moyens de patients examinés par jour étaient de 9
(médiane 9) et de 1 938 par an en moyenne (médiane 2 000). Le temps d’utilisation
prévisionnel de la salle par patient était en moyenne de 44 min (médiane 45 min). Le
TEP-TDM serait localisé au sein du service de médecine nucléaire (21/23) ou au sein
d’un plateau technique commun avec la radiologie (2/23). Les centres prévoyaient
l’interprétation de l’examen et la rédaction du compte rendu par le médecin nucléaire
(22/23) et en collaboration avec un radiologue si nécessaire (12/23).
Les sites prévoyaient de rendre accessibles sur un réseau d’information les comptes
rendus (18/18), une sélection d’images (12/18) ou la totalité des images (4/18). Ce
réseau pouvait être spécifique au service de médecine nucléaire (8/17), commun au
service de médecine nucléaire et de radiologie (6/17), ou commun à tous les services
de l’établissement (8/17). Pour 6 sites, le réseau d’information était en cours
d’élaboration.

II.6. Synthèse
Les données de l’enquête reflètent la montée en charge de l’implantation des TEP-
TDM en France. Les sites ayant reçu les premières autorisations TEP ont acquis des
TEP simples (12 sites soit 20 % des autorisations). Parmi eux, 3 sites avaient d’ores
et déjà fait évoluer cet équipement vers un TEP-TDM et pour 5 sites, l’installation ou
l’appel d’offres était en cours pour un TEP-TDM. Les sites équipés d’un TEP-TDM
d’emblée ou ceux autorisés mais où l’équipement n’avait pas été installé
correspondaient à des autorisations plus récentes. Aucun site non encore équipé
n’avait choisi de le faire avec un TEP. Les coûts d’acquisition de l’équipement, de
maintenance et liés aux travaux variaient en fonction des situations (cf. tableau 20).

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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Tableau 20. Coûts moyens liés à l’acquisition d’un TEP simple et d’un TEP-TDM (k€).
TEP TEP ayant évolué TEP-TDM TEP-TDM
simple vers un TEP-TDM d’emblée d’emblée non
installé* installé*
Équipement principal 1 533 1 067 2 468 2 444
Upgrade - 1 250 - -
Maintenance** 92 n.e. 152 191
Travaux 204 n.e. 543 754
* : au moment de l’enquête ; ** : coût annuel ; n.e. : données non exploitables.

Sur le plan médical, les indications les plus fréquentes concernaient en cancérologie
le poumon, les lymphomes, le côlon et l’appareil digestif et, en dehors de la
cancérologie, la cardiologie et la neurologie ainsi que les maladies inflammatoires et
auto-immunes. Moins d’un tiers des sites équipés d’un TEP-TDM estimait que
l’appareil pouvait permettre d’éviter un scanner.
Enfin sur le plan organisationnel, tous les équipements installés l’étaient dans des
services de médecine nucléaire. Seuls 2 sites envisageaient une implantation au sein
d’un plateau technique commun avec la radiologie. Une augmentation du volume
d’activité et une diminution du temps d’utilisation de la salle par patient étaient
constatées avec un TEP-TDM par rapport à un TEP simple (cf. tableau 21).

Tableau 21. Activité moyenne des sites équipés d’un TEP simple et d’un TEP-TDM
TEP TEP ayant évolué vers un TEP-TDM TEP-TDM
simple TEP-TDM d’emblée d’emblée non
installé* installé*
Équipement Équipement
précédent actuel
Nombre de patients/jour 5,4 6,5 7,5 9,6** 9**
Nombre d’examens/ an 1 112 1 267 1 450 2 015** 1 938**
Temps d’utilisation de
la salle/patient (min) 67 47,5 40 41,4 44

* : au moment de l’enquête ; ** : prévisionnel.

Conclusion : l’enquête réalisée en 2004 auprès des 60 centres ayant reçu


l’autorisation d’installation d’un équipement TEP (54 réponses) montre la
montée en charge de l’implantation des TEP-TDM en France. Les sites non
encore équipés ont tous fait le choix d’un TEP-TDM. Les coûts moyens
d’acquisition variaient de 1,8 million d’euros (TEP simple) à 3,4 millions
d’euros (TEP-TDM d’emblée). Deux sites envisageaient une implantation au
sein d’un plateau technique commun à la médecine nucléaire et à la radiologie.
Une augmentation du volume d’activité et une diminution du temps d’utilisation
de la salle étaient constatées dans les centres ayant un TEP-TDM par rapport à
ceux équipés d’un TEP simple.

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- 84 -
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PERSPECTIVES ET CONCLUSIONS

I. MODALITÉS TECHNIQUES ET PROTOCOLES D’EXAMEN


Des recommandations de bonne pratique devraient être élaborées par les sociétés
savantes pour limiter le risque d’erreurs de lecture liées aux artefacts : protocoles de
respiration pendant l’acquisition, bonne utilisation des produits de contraste,
positionnement des bras. Par ailleurs, les paramètres des protocoles techniques
d’examen adaptés à la stratégie adoptée (et notamment qualité désirée de l’examen
TDM, cf. infra) devraient être formalisés.

II. PLACE DE LA TEP-TDM DANS LA STRATÉGIE


DIAGNOSTIQUE ET DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Les performances techniques et diagnostiques élémentaires de la TEP-TDM ne


posant plus de question majeure dans de nombreuses indications de cancérologie
(des exceptions notables étant les tumeurs hépatiques, prostatiques, les tumeurs du
sein peu évoluées et le système nerveux central), ce sont les stratégies
diagnostiques et de prise en charge qui devront être évaluées et optimisées, pour
bénéficier des performances de ces nouveaux outils :
• chronologie des différents examens d’imagerie et, plus largement, modification de
la stratégie diagnostique dans une indication donnée (par exemple, place d’une
TEP-TDM en première intention dans les néoplasies broncho-pulmonaires à la
place d’une TDM ou en deuxième intention en fonction des résultats d’une TDM
diagnostique) ;
• impact clinique de ces examens sur la prise en charge thérapeutique (par
exemple impact sur le changement de stadification, impact thérapeutique en
termes de contrôle tumoral, survie, morbidité), et notamment en radiothérapie
(limitation de la variabilité interobservateurs et définition des volumes cibles).
Le SOR sur l’utilisation de la tomographie par émission de positions au [18F]-FDG en
cancérologie (1) a défini les indications de la TEP ; il devrait être mis à jour dans la
perspective de la TEP-TDM.
Le « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »25 disponible depuis
janvier 2005 (2) n’a pas distingué la TEP de la TEP-TDM compte tenu de la littérature
disponible. La mise en œuvre de ce guide doit participer à l’amélioration des
pratiques par la rationalisation des indications des différents examens d’imagerie
(radiologie simple, TDM, IRM, scintigraphie, TEP, etc.) selon les pathologies.

25
Source Internet : www.sfrnet.org ; www.has-sante.fr.

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- 85 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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III. ASPECTS ORGANISATIONNELS

III.1. Évaluation
Dans le cadre de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MeaH),
l’organisation des services d’imagerie fait partie des thèmes prioritaires pour 2005 :
dans ce contexte, une évaluation organisationnelle de l’utilisation de la TEP-
TDM pourrait permettre une optimisation des ressources présentes et à venir :
• optimisation de l’approvisionnement du radiopharmaceutique : dans ce contexte,
l’implantation des cyclotrons est stratégique et doit faire l’objet d’une évaluation
approfondie ;
• optimisation du temps machine(s), du temps spécialiste(s), des flux de patients ;
• intérêt de l’intégration de cette modalité dans un pôle d’imagerie médicale ;
• la réflexion pourra porter sur l’organisation d’un pôle d’imagerie médicale au sein
de la structure hospitalière ou au sein d’un groupement de coopération sanitaire
permettant de réunir les structures publiques et privées.
III.2. Formalisation des relations entre les deux spécialités
Les relations entre les deux spécialités devraient être formalisées au sein de chaque
établissement :
• mise en commun de leur expertise ;
• définition des stratégies diagnostiques et de prise en charge dans le cadre des
réunions de concertation pluridisciplinaires ;
Le rôle des oncologues est essentiel dans ce partage d’expertise.
Lorsque l’avis du radiologue est sollicité, il devrait être formalisé sous la forme d’un
compte rendu et les 2 actes intellectuels (du médecin nucléaire et du radiologue)
devraient pouvoir être rémunérés.

IV. FORMATION
La formation des médecins nucléaires et des radiologues devrait avoir un tronc
commun (consensus des experts des 2 spécialités), les étudiants devant faire au
moins un stage dans l’autre spécialité. Les deux spécialités devront mettre en
commun leurs expertises.

V. IMPACT MÉDICO-ÉCONOMIQUE
Les évaluations des stratégies ou des impacts thérapeutiques devront
s’accompagner d’études médico-économiques rigoureuses. Ainsi, il serait possible
d'évaluer :
• la place de la TEP-TDM (après TDM diagnostique ou en première intention) dans
la stratégie diagnostique de certains cancers ou suspicions de cancer ou dans les
évaluations précoces de réponse au traitement ;
• l'impact de l'exactitude accrue de la TEP-TDM dans la stratégie thérapeutique.

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- 86 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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VI. DÉVELOPPEMENTS
Une extension des indications de la TEP est à prévoir :
• avec le FDG hors cancérologie : par exemple pour l’évaluation de la viabilité
myocardique, des démences, des épilepsies, en pathologie infectieuse et
inflammatoire ;
• avec des traceurs d’autres métabolismes que la glycolyse, ce qui permet en
cancérologie de repérer des tumeurs (foie, prostate, cerveau, tumeurs neuro-
endocrines, cancer du sein peu évolué, etc.) mal ou pas repérées par le [18F]-
FDG, ou de suivre d’autres pathologies (neurologie, cardiologie).
Les besoins potentiels de ces nouveaux traceurs renforcent le caractère stratégique
de l’organisation de la production et de la fourniture en radioéléments.
Des publications préliminaires indiquent que l’apport de la TDM aux examens TEP au
[18F]-DG en cardiologie serait important, notamment lorsqu’un TDM multibarrettes
permet des acquisitions rapides. En revanche, l’apport de la TDM aux examens
utilisant des marqueurs spécifiques est vraisemblable (la TDM fournissant une
information de localisation absente de l’image TEP) mais n’est actuellement
qu’hypothétique.
La recherche fondamentale avec expérimentation chez l’animal utilisant le mini-TEP
doit être développée.

VII. CONCLUSIONS GÉNÉRALES


Les machines hybrides TEP-TDM constituent une nouvelle technologie dont le
développement est récent et rapide. Malgré l’absence d’étude randomisée, la
communauté scientifique est unanime pour considérer que les performances
diagnostiques sont améliorées par rapport à la TEP simple. Les industriels
développent des TEP-TDM comportant un nombre croissant de barrettes dont
l’intérêt clinique en cancérologie n’a pas encore été démontré ; ils pourraient
conduire, dans certaines indications et sous réserve d’études qui restent à faire, à la
substitution de la TEP-TDM à un examen TDM diagnostique de première intention :
les stratégies diagnostiques et de prise en charge devront être évaluées en étudiant
l’impact médico-économique. Sur le plan organisationnel, les relations entre
médecins nucléaires et radiologues devront être formalisées et le développement
d’un pôle de compétences au sein des structures hospitalières et/ou réunissant des
structures publiques et privées pourra être envisagé.

La mise en œuvre de ces propositions, en particulier l’impact du TEP-TDM sur la


stratégie diagnostique et thérapeutique, l’évaluation médico-économique et les
perspectives organisationnelles devront faire l’objet d’un suivi et d’une réévaluation
dans 3 ans.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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ANNEXE I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I. SOURCES D’INFORMATIONS
Bases de données bibliographiques :
- Medline (National library of medicine, États-Unis) ;
- Embase (Elsevier, Pays-Bas) ;
- Biosis (Thomson Scientific, États-Unis) ;
- Pascal (CNRS-INIST, France).

Autres sources d’informations :


- HTA Database (International network of agencies for health technology
assessment - INAHTA) ;
- bases de données sur les marchés et la technologie : Delphes, Meditec Medical
Engineering, Pharma & Healthcare Ind News, Globalbase ;
- sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ;
- Internet : moteurs de recherche ;
- données fournies par les industriels.

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- 88 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-
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II. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE


La recherche a été réalisée le 02/04/2004 et mise à jour le 22/10/2004.
Type d'étude/sujet
Période de Nombre de
Termes utilisés recherche références

Base internationale
Ct Pet [titre, résumé] OU Pet Ct [titre, résumé]
Étape 1 2002- oct 2004 M : 238
P : 54
B : 162
Base francophone
Ct Pet [titre, résumé] OU Pet Ct [titre, résumé]
Étape 2 2002- oct 2004 P : 149
OU Tep Tdm [titre, résumé] OU Tdm Tep [titre,
résumé]
Données économiques
Medline

Étape 1 2002- oct 2004 M:7


ET
Étape 3 Economics OU Costs And Cost Analysis OU
Cost-Benefit Analysis OU Economics [titre,
résumé] OU Cost*[titre, résumé] OU Cost Benefit
Analysis [titre, résumé]

Embase

Étape 1 2002- oct 2004 E:8


ET
Economics OU Health Economics OU Economic*
Étape 4
OU Cost*

Biosis
Étape 1 2002- oct 2004 B:1
ET
Étape 5
Economic* OU cost*

Pascal
Ct Pet [titre, résumé] OU Pet Ct [titre, résumé]
Étape 2 2002- oct 2004 P:1
OU Tep Tdm [titre, résumé] OU Tdm Tep[titre,
résumé]
ET
Economic* OU cost* OU coût
Étape 6

Nombre total de références obtenues 618


Nombre d’articles cités 85

M : Medline ; E : Embase ; B : Biosis ; P : Pascal.

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ANNEXE II. QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE

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ANNEXE III. LISTE DES CENTRES


Liste des 55 établissements ayant complété le questionnaire
Centre Antoine-Lacassagne Hôpital Saint-Jean
06 NICE 66 PERPIGNAN
Centre hospitalier de Rodez CHU Hautepierre
12 RODEZ 67 STRASBOURG
CHU de la Timone Centre hospitalier Lyon-Sud - Centre TEP HCL
13 MARSEILLE 69 PIERRE-BÉNITE
Institut Paoli-Calmettes Centre Léon-Bérard
13 MARSEILLE 69 LYON
Centre Georges-François-Leclerc Centre TEP Bourgogne
21 DIJON 71 CHALON-SUR-SAÔNE
CHU Jean-Minjoz Centre d’imagerie nucléaire d’Annecy
25 BESANCON 74 ANNECY
CHU du Morvan Hôpital de la Pitié-Salpêtrière- AP-HP
29 BREST 75 PARIS
CHU de Nîmes Hôpital Tenon- AP-HP
30 NÎMES 75 PARIS
CHU Purpan - centre TEP HEGP- AP-HP
31 TOULOUSE 75 PARIS
Clinique Pasteur Hôpital Saint-Louis- AP-HP
31 TOULOUSE 75 PARIS
Groupe hospitalier Sud-CHU de Bordeaux Hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce
33 PESSAC 75 PARIS
Institut Bergonié Institut Curie
33 BORDEAUX 75 PARIS
CHU de Montpellier CRLCC Henri- Becquerel
34 MONTPELLIER 76 ROUEN
Centre Eugène-Marquis CHU d’Amiens – hôpital Sud
35 RENNES 80 AMIENS
CHU Tours – hôpital Bretonneau Hôpital Font-Pré
37 TOURS 83 TOULON
Hôpital A. Michallon -CHU de Grenoble Hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne
38 GRENOBLE 83 TOULON
CHU de Saint-Étienne - Hôpital Nord Centre hospitalier d’Avignon - TEP ONCOSUD
42 SAINT-ÉTIENNE 84 AVIGNON
Centre d’imagerie nucléaire CHU de la Milétrie - GIE Positon
42 SAINT ÉTIENNE 86 POITIERS
CRLCC Renés-Gauducheau CHU de Limoges
44 SAINT-HERBLAIN 87 LIMOGES
CHU d’Angers - centre TEP CHU-CPP CH Sud francilien
49 ANGERS 91 CORBEIL-ESSONNES
GIE TEP Champagne-Ardenne Hôpital privé d’Antony
51 REIMS 92 ANTONY
CHU de Nancy – hôpital de Brabois Centre René-Huguenin
54 VANDŒUVRE-LÈS-NANCY 92 SAINT-CLOUD
CHR Metz-Thionville Hôpital Avicenne- AP-HP
54 METZ 93 BOBIGNY
Centre TEP d’oncologie - clinique NPdeC Hôpital Henri-Mondor- AP-HP
59 LILLE 94 CRETEIL
CH de Valenciennes Institut Gustave-Roussy
59 VALENCIENNES 94 VILLEJUIF
CH Germon et Gauthier Hôpital René-Dubois
62 BÉTHUNE 95 CERGY PONTOISE
Centre TEP du Littoral CH Princesse-Grâce
62 BOULOGNE-SUR-MER 98 MONACO
Centre Jean-Perrin
63 CLERMONT-FERRAND

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ANNEXE IV. DESCRIPTION DES ÉQUIPEMENTS DISPONIBLES


Tableau « Caractéristiques techniques des TEP-TDM commercialisés » ci-après.

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Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Société GEMS GEMS PHILIPS SIEMENS SIEMENS


nom de l'équipement TEP-TDM DISCOVERY LS DISCOVERY ST GEMINI BIOGRAPH 6 BIOGRAPH SENSATION 16
caractéristiques de l'équipement TEP
nom de la machine TEP seule ADVANCE Nxi N/A ALLEGRO ACCEL ACCEL
matériau des cristaux BGO BGO G.S.O. (oxyorthosilicate de gadolinium) LSO LSO
critères de choix de ce matériau BGO est le materiau qui, dans les conditions cliniques de dose BGO est le materiau qui, dans les conditions cliniques de dose rapidité, densité, excellente résolution d'énergie
injectée (5 à 15 mCi) , permet d'obtenir les meilleures injectée (5 à 15 mCi) , permet d'obtenir les meilleures
performances en sensibilité (notion de ROI Return On Injection). performances en sensibilité (notion de ROI Return On Injection).
Le ROI et le NEC exprimant les performance intrinsèque du Le ROI et le NEC exprimant les performances intrinsèques du
systeme TEP associant materiaux, architecture et Algoritmie. système TEP associant matériaux, architecture et algoritmie.

nombre et taille des cristaux 12096: 4*8.5*30 mm N/A 17864 cristaux de 6 x 4 x 20 mm 144 blocs détecteurs, 181 détecteurs élémentaires par bloc, 144 blocs détecteurs, 181 détecteurs élémentaires par bloc,
4 x 4 x 20 4 x 4 x 20
Sensibilité (NEMA 2001) 1.7 cps/Kbq (2D), 5.2 cps/Kbq (3D) 2.0 cps/Kbq (2D), 9.3 cps/Kbq (3D) > 900 Kcps sans corrections, > 700 Kcps avec corrections. 4,9 cps/Bq @ 425 keV 4,9 cps/Bq @ 425 keV
Résolution 4
Transaxiale (0 - 10 cm) 4.8 mm au centre 5.5 mm au centre 4,8 mm -- 5,9 mm 3D / 1cm : 4,6 mm 3D / 1cm : 4,6 mm
3D / 10 cm : 5,8 mm 3D / 10 cm : 5,8 mm
Axiale (0 – 10 cm) 4 mm au centre 5.5 mm au centre 5,4 mm -- 6,5 mm 3D / 0 cm : 4,6 mm 3D / 10 cm : 5,8 mm 3D / 0 cm : 4,6 mm 3D / 10 cm : 5,8 mm
Cubique à 10 cm (res x 2) (cm3) 5.4 mm à 10 cm 6.4 mm à 10 cm ? 96 mm3 (3D) 96 mm3 (3D)
Taux de comptage max (kcps) 24 Mcps
NEC (spécifications) max NEC = 45 kcps NEC = 70 Kcps (3D) NEC = 90 Kcps (2D) > 50 Kcps
NEC (mesures récentes) NEC = 45 kcps NEC = 70 Kcps (3D) NEC = 90 Kcps (2D) ? NEC : 85 kcps NEC : 85 kcps
Diffusé (%) 10 % (2D) ; 35 % (3D) 10 % (2D) ; 35 % (3D) < 28 % 35% normes NEMA 94 35 % normes NEMA 94
Résolution en énergie (%) 23% 17% < 15 % 15% 15%
Coïncidence (resolving time ) (nsec) 11 11 7 ns 4,5 ns
Source de correction d'atténuation radioactive (O/N; si oui, laquelle et Oui, germanuim 68 Non Oui, Cs 137, 740 Mbq Transmission effectuée avec le scanner X. Mais sources et Transmission effectuée avec le scanner X. Mais sources et
quelles contraintes réglementaires et d'installation) cylindre de calibration de Ge68. cylindre de calibration de Ge68.
Champ axial (cm) 15,2 15,2
oui oui 18 cm 16,2 16,2
Recouvrement 5% (2D) 15% (3D) 5% (2D) 15% (3D) 50% 25% 25%
Dose recommandée (mCi) 10 mCi 6 à 10 mCi 300 à 370 Mbq, plus possible 7 à 15 mCi 250 à 550 MBq 7 à 15 mCi 250 à 550 MBq
Taux de comptage « clinique » (kcps) 3300 c/s pour 10 mci injecté sur patient 70 Kg 4500 c/s pour 10 mci injecté sur patient 70 Kg 130 à 180 kcps
Nb cps émission/examen 4.2 Mcps pour 7 champ de 3 min (3D); 90 cm de champ environ 245 Mcps pour 9 positions de lit et 3 minutes par pas.
Modes 2D/3D 3D seul en émission et en transmission au Cs 137
Mode 2D (oui/non, septas?) Oui, avec Septa Oui, avec Septa Non disponible Non Non
Mode 3D (oui/non) Oui Oui Oui Oui Oui
correction des aléatoires (décrire) Les aléatoires sont mesuré par le principe d'une ligne à retard Les aléatoires sont mesurés par le principe d'une ligne à retard Oui par ligne à retard Oui, utilisation d'une ligne à retard, méthode fonctionnelle et Oui, utilisation d'une ligne à retard, méthode fonctionnelle et
afin d'être soustrait aux images de base en temps réel. afin d'être soustraits aux images de base en temps réel. validée validée

correction du diffusé (décrire) Calculé à partir des données de transmission et d'émission Calculé à partir des données de transmission et d'émission Soustraction deuxième fenêtre, modalisation à partir de l'image La distribution des coïncidences diffusées est calculée à La distribution des coïncidences diffusées est calculée à
de transmission en cours partir des images d’émission et des images TDM. Cet partir des images d’émission et des images TDM. Cet
algorithme permet de soustraire la contribution des algorithme permet de soustraire la contribution des
événements diffusés de manière indépendante de la événements diffusés de manière indépendante de la
morphologie du patient et de la répartition du traceur dans morphologie du patient et de la répartition du traceur dans
l’organisme. l’organisme.
Méthode fonctionnelle et validée en mode 3D Méthode fonctionnelle et validée en mode 3D
caractéristiques de l'équipement TDM
nom de la machine TDM seule LightSpeed 4, 8 ou 16 coupes LightSpeed 4, 8 ou 16 coupes BRILLIANCE 2, 10, 16 coupes Emotion 6 Sensation 16
type de détecteurs détecteur Matriciel Hilight détecteur Matriciel Hilight Détecteur matriciel Brilliance UFC Ultra Fast Ceramic UFC Ultra Fast Ceramic
nombre de coupes par seconde 8,16 ou 32 coupes par seconde 8,16 ou 32 coupes par seconde 4, 20, 32 coupes par seconde Vitesse de rotation : de 0,6 à 1,5 s Vitesse de rotation : 0,42 s - 0,5 s - 0,75s - 1,0 s - 1,5 s
épaisseur minimum de coupe 0.6 mm 0.6 mm 0,6 mm 0,63 mm à 10 mm 0,6 mm à 10 mm
protocole recommandé pour l'utilisation avec le TEP (injection de PC? pour AC : rotation 0.5s, 80mA, 140kV, pour AC : rotation 0.5s, 80mA, 140kV, CT: 0,5 s/tour, 15 mAs à 100 mAs,140 KV, pitch de 1,5 Coupes de 5mm jointives Coupes de 5mm jointives
Pitch? Nombres de coupes? Etc.)
interaction possible produit de contraste/ examen TEP TDM avec produit de contraste à faire à la suite de l'examen TEP TDM avec produit de contraste à faire à la suite de l'examen TEP Ne pose pas de problème car la correction au Cs137 est aussi Examen possible avec injection de produits de contraste, Examen possible avec injection de produits de contraste,
disponible de base sur la machine TEP/CT pour la correction d'atténuation, l'image scanner est pour la correction d'atténuation, l'image scanner est
segmentée pour traiter de manière satisfaisante les différents segmentée pour traiter de manière satisfaisante les différents
niveaux de densité. niveaux de densité.

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caractéristiques de l'équipement TDM-TDM


Durée moyenne d’une examen typique de 1 mètre de long 90 cm = 6 pas (2D) 7 pas (3D) 90 cm = 6 pas (2D) 7 pas (3D) 7 à 9 pas 8 pas pour 1 mètre, 6 en pratique pour la plupart des 8 pas pour 1 mètre, 6 en pratique pour la plupart des
examens examens
4 min/pas (2D) 3 min (3D) 3 min/pas (2D) 2 min (3D) 18 mn ( si pas de 2 mn) ou 27 mn ( pas de 3 mn) 2 minutes par pas soit 16 minutes 2 minutes par pas soit 16 minutes
Transmission par source radioactive (en min) 2 min/pas N/A 9 pas de 20 s soit environ 3 minutes NA NA
TDM (en min) 30 seconde pour l'ensemblke 30 seconde pour l'ensemblke 100 s Maxi pour un C/E > 45 s > 30 secondes (fonction du protocole CT)
Temps total 25 min (2D) 21 min (3D) 20 min (2D) 15 min (3D) 22 minutes avec Cs137, ou 20 minutes avec CT avec pas de 2mn > à 20 minutes pour 8 pas > à 20 minutes pour 8 pas

Temps de reconstruction et de fusion 5 minutes 5 minutes


Temps automatique La reconstruction des données TEP se fait automatiquement La reconstruction des données TEP se fait automatiquement Environ 1 minute pour le recalage itératif automatique rigide Reconstruction en cours d'acquisition. Obtention des coupes Reconstruction en cours d'acquisition. Obtention des coupes
pendant l'acquisition, la fusion elle est automatique dans le cas pendant l'acquisition, la fusion elle est automatique dans le cas reconstruites deux minutes après la fin de l'acquisition reconstruites deux minutes après la fin de l'acquisition
du TEP/CT. du TEP/CT.
Temps manuel Dans le cas du TEP seul la fusion d'images prend de 5 à 10 min. Dans le cas du TEP seul la fusion d'images prend de 5 à 10 min. Choix opérateur en fonction de la précisison souhaitée de l'odre de 5 minutes pour une acquisition sur 5 pas de l'odre de 5 minutes pour une acquisition sur 5 pas

Correction des artefacts de mouvement, de la respiration etc (si oui, synchronisations cardiaque et respiratoire synchronisations cardiaque et respiratoire WIP: Synchro respiratoire et cardiaque et recalage élastique Optimisation des acquisitions, acquisition TDM thoracique en Optimisation des acquisitions, acquisition TDM thoracique en
décrire) fin d'expiration normale. fin d'expiration normale.
Possibilité d'utiliser le TEP seul et le TDM seul ? (O/N) OUI OUI OUI O O
Dose totale délivrée au patient (préciser part TEP et part TDM) 10 mci de FDG; le CT est lui à 80 mas 6 à 10 mci de FDG; le CT est lui à 80 mas Environ 50 mrad pour l'émission - 4,3 mrad pour la transmission La dose efficace en TEP : 19 µSv/MBq. La dose efficace en TEP : 19 µSv/MBq.
au Cs137 -- Dose TEP (10-15 mCi) : 7 à 10 mSv Dose TEP (10-15 mCi) : 7 à 10 mSv
Dose estimée pour un examen scanner varie de 7 à 20 mSv Dose estimée pour un examen scanner varie de 7 à 20 mSv
sans la modulation de dose. L'option CAREDOSE permet sans la modulation de dose. L'option CAREDOSE permet
une modulation de l'intensité en temps réel et introduit une une modulation de l'intensité en temps réel et introduit une
réduction de dose qui peut aller jusqu'à diviser la dose par réduction de dose qui peut aller jusqu'à diviser la dose par
deux. deux.
diamètre du tunnel? 60 à 70 cm 70 cm 63 cm TEP, 70 cm TDM 70 cm 70 cm
utilisation possible pour simulation en radiothérapie ? OUI OUI OUI Appareil conçu pour la simulation de radiothérapie : Appareil conçu pour la simulation de radiothérapie :
- Diamètre du tunenl de 70 cm - Diamètre du tunnel de 70 cm
- Pallete plate identique à celle des accélérateurs (xx cm) - Pallete plate identique à celle des accélérateurs (xx cm)
- Connectivité assurée avec les logiciels de radiothérapie - Connectivité assurée avec les logiciels de radiothérapie
- Interface Syngo étendue à toutes les modalités SIEMENS y - Interface Syngo étendue à toutes les modalités SIEMENS y
compris pour la radiothérapie. compris pour la radiothérapie.
Consoles
décrire le nombre de consoles d'acquisition et de traitement (TEP et une console d'acquisition commune (TEP et TDM) et une console Une console d'acquisition commune (TEP et TDM) et une 1 console acquisition TEP/CT, 1 console de traitement TEP, La console opérateur est un poste de travail constitué d’un La console opérateur est un poste de travail constitué d’un
TDM séparées ou consoles mixtes) de visualisation console de visualisation consoles supplémentaires TEP et/ou TDM dédiée en option écran et équipée de 4 systèmes informatiques qui gèrent les écran et équipé de 4 systèmes informatiques qui gèrent les
acquisitions et les reconstructions des données TEP et TDM. acquisitions et les reconstructions des données TEP et TDM.
- 2 stations pour la gestion de l'acquisition TEP et TDM - 2 stations pour la gestion de l'acquisition TEP et TDM
- 2 stations pour la gestion de la reconstruction TEP et - 2 stations pour la gestion de la reconstruction TEP et
TDM TDM
La console de visualisation est basée sur Syngo – Synergy La console de visualisation est basée sur Syngo – Synergy
on the Go – qui est le standard d’imagerie de SIEMENS on the Go – qui est le standard d’imagerie de SIEMENS
Médical. Cette station permet l'analyse des images TEP et Médical. Cette station permet l'analyse des images TEP et
TDM en mode fusion et en série de coupes. TDM en mode fusion et en série de coupes.

Contraintes d'installation
Poids total (kg) 3 500 kg pour le TEP (TEP et table) 2 800 Kg pour le TEP/CT (TEP et table) 3 265 Kg 2 955 kg 3 300 Kg
Refroidissement (O/N, méthode) Air Air Air Oui, refroidissement par eau. Oui, refroidissement par eau.
Surface occupée par la machine et surface minimale du local (m²) 4m*6m 4m*6m 7,30 m x 4, 25 minimal recommandé Surface minimum du local :7,5 m x 5,06 m Surface minimum du local :7,5 m x 5,06 m
Contraintes supplémentaires apportées par le couplage TEP-TDM par 4 800 kg pour le TEP/CT; peevoir dans la salle d'examens la 3 000 kg pour le TEP/CT; prévoir dans la salle d'examens la Toutes les contraintes liées au CT: charge au sol 2 045 Kg pour Poids TEP seul : 1500 Kg Poids TEP seul : 1500 Kg
rapport au TEP seul (poids, surface, radioprotection etc.) protection des manipulateurs par vitre plombée protection des manipulateurs par vitre plombée. le CT, 1 225 kg pour TEP, 100 KVA TEP/CT , 5 KVA TEP seul, Surface minimum du local : 6,0 m x 4,0 m Surface minimum du local : 6,0 m x 4,0 m
2,5 Kw/h TEP seul, 15 KW/h pour le CT
pour Allegro: 5,15m x 3m recommandé (versus 7,3m x 4,25m);
local opérateur 2,5m x 3m (versus 2,5m x 4,25m)
Maintenance
Temps de maintenance préventive par an TEP seul 4 * 1 jour 4 * 1 jour 6 jours /an ( 2 x 1 jour + 1 x 4 jours) 2 jours 2 jours
Temps de maintenance préventive par an TEP-TDM 4 * 2 jours 4 * 2 jours 6 + 3 jours ( 3 x 1 jour) 2 + 1 jours 2 + 1 jours
Evolutivité
Quelles sont les machines TEP qui peuvent évoluer a posteriori vers ce Advance Nxi N/A ALLEGRO ACCEL ACCEL
TEP-TDM ?
Evolutivité de la machine hybride (TEP seul, TDM seul, configuration TEP seul : évolution sur les algorithmes de reconstruction et de TEP seul : évolution sur les algorithmes de reconstruction et de . L'électronique de détection évoluera en 2005.Le TDM évolue Upgrade possible entre ACCEL et BIOGRAPH LS0 Upgrade possible entre ACCEL et BIOGRAPH LS0
complète, logiciels etc.) correction des images. TDM : évolution en 8 coupes correction des images. TDM : évolution en 8 et 16 coupes vers la gamma BRILLIANCE en 2, 10, 16 coupes, Le logiciel
évoluera beaucoup dans les années à venir et surtout pour les
algorithmes de correction ( Randoms, diffusé, reconstruction,
Fusion d'images élastique, compensation du mouvement etc..)

conformité DICOM (décrire: classes de services, TEP/TDM/RXT etc) Dicom TDM; Dicom TEP; Dicom RT Dicom TDM; Dicom TEP; Dicom RT DicomPrint,storage, RT, Worklist sont disponibles. Application basée sur syngo, interface commune à Application basée sur syngo, interface commune à
l'ensemble de SIEMENS (IRM, scanner, médecine nucléaire, l'ensemble de SIEMENS (IRM, scanner, médecine nucléaire,
radiothérapie…) basée sur DICOM et DICOM RT radiothérapie…) basée sur DICOM et DICOM RT

Réglementation
Marquage CE (O/N)- si oui, date et classe du marquage Oui Oui Oui pour l'ALLEGRO et pour GEMINI 30 août 2001- Classe II-B Classe III
Autorisation FDA- (O/N)- si oui, date et classe de l'agrément Oui Oui Oui pour l'ALLEGRO et pour GEMINI OUI OUI
Parc installé (nbe de machines TEP-TDM) 10

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ANNEXE V. PERTINENCE DES DIFFÉRENTS INDICATEURS DE


VALEUR DIAGNOSTIQUE DANS LE CAS DE L'ONCOLOGIE

L'oncologie pose un problème particulier : la prise en charge des patients dépend


étroitement de la mise en évidence non pas d'un signe élémentaire mais de plusieurs
caractéristiques. Les critères « classiques » de sensibilité et spécificité peuvent donc
s'appliquer à plusieurs niveaux.
● Au niveau de la lésion individuelle : c'est le critère le plus simple : une lésion donnée
est perçue ou pas. Deux difficultés se présentent :
− alors que la vérification d'un diagnostic positif peut être systématique, la
vérification d'un diagnostic négatif n'est souvent entreprise que si l'on dispose
d'un indice a priori pouvant faire soupçonner le faux négatif ; par exemple, dans
une étude dont le standard de référence est l'histologie, si aucune des deux
techniques comparées ne met en évidence une métastase à distance, celle-ci
passera inaperçue. Certes, le suivi du patient pourra par la suite mettre cette
métastase en évidence, mais il sera alors difficile d'affirmer que la lésion était
présente au moment des examens initiaux. La difficulté est de même nature (mais
aggravée) lorsque le standard de référence est l'évolution du patient. Dans ces
deux cas de figure, la sensibilité des techniques est donc potentiellement
surestimée26. De façon analogue, et pour des raisons symétriques, la mise en
évidence d'une lésion peut interdire la mise en œuvre de la procédure de
vérification (p. ex. métastase contre-indiquant une intervention chirurgicale qui
permettrait une vérification histologique) ; un faux positif peut donc passer
inaperçu, et la spécificité peut donc être sous-estimée27 ;
− la sensibilité et la spécificité sont habituellement estimées par leurs estimateurs
« bruts » : par exemple, la sensibilité est estimée par le rapport nombre de lésions
détectées au nombre total de lésions. Cet estimateur n'est exact (non biaisé) que
si l'on suppose que la sensibilité de l'examen est la même quel que soit le patient
examiné (en particulier quel que soit le nombre de lésions présentes chez le
patient), ce qui est une hypothèse assez peu réaliste. Dans le cas contraire, il
serait nécessaire d'utiliser un modèle prenant en compte l'« effet patient » (par
exemple, régression logistique en modèle mixte), ce qui est rarement fait. Gönen
et al., en 2001 (55), rappellent que l'ignorance de ce facteur peut amener à
surestimer l'importance des différences de sensibilité ou de spécificité entre deux
techniques, et recensent un certain nombre de procédés pour corriger les
estimations.
Par ailleurs, il est fréquent de ne pas pouvoir être affirmatif face à une image donnée ;
certains auteurs classent leurs réponses sur une échelle à 5 points : telle lésion est dite
« certainement bénigne », « probablement bénigne », « indéterminée », « probablement
maligne » ou « certainement maligne ». Il est donc possible (et intéressant !) de comparer
les proportions de lésions ambiguës ou incertaines. À performances diagnostiques égales,
on privilégiera une technique donnant moins de résultats incertains ; en revanche, il n'est pas
simple de savoir quel choix faire quand le gain de certitude va en sens inverse du gain de
performances diagnostiques.

26
Soient p = vrais positifs, n = malades ; face à un faux positif passé inapercu, l'estimation de la
p +1 p +1 p
sensibilité sera Sˆe = . Or p, n ∈ , n > 0, 0 ≤ p < n ⇒ > (trivial).
n +1 n +1 n
27
Réciproque du précédent.

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● Au niveau du patient pour un diagnostic donné : par exemple, présence ou non d'une
tumeur maligne, d'un envahissement local, d'un envahissement ganglionnaire, etc. La
prise en charge oncologique d'un patient dépendant de la réponse à plusieurs de ces
questions, il est habituel de considérer également la stadification, qui tente de résumer
ces diverses questions en plaçant le patient sur une échelle de gravité croissante. Il
convient cependant de remarquer qu'un patient peut être correctement classé, sur-stadifié
ou sous-stadifié ; si la proportion de patients correctement stadifiés peut être assimilée à
l’exactitude, la proportion de patients sous-stadifiés (resp. sur-stadifiés) ne correspond
pas à un manque de sensibilité (resp. spécificité). En revanche, il peut être utile de
comparer les « spécificités » et « sensibilités » de deux techniques vis-à-vis d'un élément
de prise de décision thérapeutique (opérabilité, par exemple).
Notons par ailleurs qu'il n'existe pas de lien « simple » entre performances diagnostiques au
niveau des lésions élémentaires et au niveau des patients. Les deux types d'analyse
(souvent rapportées dans la littérature) donnent des informations complémentaires sur les
performances cliniques d'une technique. Toutefois, les indicateurs « de haut niveau »
(exactitude de la stadification, justesse des prises de décision thérapeutique) sont plus
pertinents que les indicateurs élémentaires (sensibilité, spécificité).
Enfin, le « standard de référence » lui-même pose problème : si la vérification histologique
elle-même est fiable28, elle n'est pas toujours possible (cf. supra). Les auteurs se rabattent
souvent sur la vérification a posteriori à partir des éléments caractérisant l'évolution du
patient, mais cette vérification, qui s'appuie souvent sur des éléments d'imagerie de même
nature que l'examen initial, est soumise aux mêmes incertitudes. Si l'on peut postuler
l'indépendance des risques d'erreurs lors de l'examen initial et des examens « de
référence », les erreurs peuvent être faibles. En revanche, si l'on a des raisons de penser
que l'examen « de référence » reproduira les mêmes erreurs que l'examen initial, le
raisonnement devient circulaire.

28
Bien que certaines études aient pu montrer jusqu'à 1/3 de divergences entre deux lectures d'une
même lame par les mêmes lecteurs.

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ANNEXE VI – ANNEXES ÉCONOMIQUES

Paramètres retenus dans l'évaluation économique TEP-TDM versus TEP dédié en 2004 (secteur public)
L'exemple retenu dans la deuxième colonne de calcul est celui d'un examen TEP dédié / Prix en euros TTC
Taux d'intérêt 4,00% Taux d'intérêt en vigueur à l'AP-HP en juillet 2004 (durée de financement de l'appareil de 7 ans)
Équipement principal (configuration de base incluant le détecteur, le statif, la 1 750 000 TEP-TDM : prix de marché moyen (à configuration de base constante, scanner double et
console d’acquisition, le lit d’examen et une console de traitement indépendante) multibarrettes) : 2 500 K€
TEP dédié : prix de marché moyen (à configuration de base constante): 1 750 K€
[données 2004 fournies par les industriels [GE, Philips, Siemens] et les sites acquéreurs]
capital emprunté 700 000 Modalité de financement : emprunt à 40 %, autofinancement des investissements à 60 % [exemple de
l'AP-HP]
durée de financement 7 Durée d'emprunt du capital fixée à 7 ans (durée d'amortissement du matériel)
annuité 266 627 Hypothèse d'annuités constantes de remboursement
(frais financier) 116 627
Équipement annexe (console de travail supplémentaire, reprographe couleur...) 100 000
capital emprunté 40 000
durée de financement 7
annuité 15 236
(frais financier) 6 664
Maintenance de l'équipement principal 102 857 Contrat annuel de maintenance (préventif - entre 2 et 4 jours par an - et correctif). Globalement, un
équipement TEP classique nécessite deux fois moins de temps de maintenance qu'un système
hybride. Gratuité de la maintenance la première année de mise en service de l'appareil.
TEP-TDM : 170 K€ par an et TEP dédié : 103 K€ par an
Maintenance de l'équipement annexe 6 857 Fixée à 8 % du prix de l'équipement annexe
TEP-TDM et TEP dédié : 7 K€ par an

Travaux d'aménagement 250 000 Hypothèses à envisager selon l'organisation du local d'implantation du TEP. Les dépenses engagées
pour les travaux à effectuer (par exemple construction d'un laboratoire chaud pour le FDG) sont à
prévoir en fonction de l'implantation locale et peuvent varier de façon importante (entre 60 K€ et 3 000
K€). A partir des données des sites utilisateurs de l'enquête Anaes, les coûts de travaux suivants ont
été pris en compte :
TEP-TDM : 710 K€ et TEP dédié : 250 K€
capital emprunté 100 000
durée de financement 10
annuité 27 576
(frais financier) 12 576
Personnel non médical et technique À partir des nomenclatures et standards applicables à l'année 2004 de l'AP-HP
Sous l'hypothèse des livraisons des doses de FDG par un industriel

. Manipulateurs en électroradiologie (2,5EPT) 122 755 Coût standard annuel (rémunération et charges) à l'AP-HP : 49 102 €

. Aides-soignants (2,5EPT) 90 260 Coût standard annuel (rémunération et charges) à l'AP-HP, aide-soignant classe normale : 36 104 €

. Radiophysicien (1EPT) 55 146 Personnel technique temps plein AP-HP, spécialiste scientifique, niveau 3, indice moyen

. Personnel d'accueil (1EPT) 31 233 Coût standard annuel (rémunération et charges) à l'AP-HP, agent hospitalier

. Secrétaire médicale (1EPT) 37 503 Coût standard annuel (rémunération et charges) à l'AP-HP.
Personnel médical À partir des nomenclatures et standards applicables à l'année 2004 de l'AP-HP

. Sénior titulaire MCU-PH (1EPT) 44 746 Coût annuels (rémunération et charges) à l'AP-HP, échelon moyen MCU-PH
. Assistants (1EPT) 47 548 Assistant des hôpitaux spécialiste, 2e échelon
. Radiopharmacien (0,5EPT) 47 377 Rémunération et charges d'un praticien hospitalier temps plein AP-HP, pharmacien 7e échelon

. Praticien hospitalier (1EPT) 94 754 Coût annuel (rémunération et charges) à l'AP-HP, échelon moyen d'un praticien hospitalier plein
temps.
Consommables hors radiopharmaceutiques (fournitures et frais de gestion 50 Consommables hors radiopharmaceutiques : petit matériel médical (seringues, aiguilles, films
par examen) radiologique, etc.) et autres (pyjama, drap d'examen, etc.). Sur la base du tableau récapitulatif des
consommables hors FDG par examen du centre TEP de Tenon [cf. Rapport d'activité 2002]. Y
compris les autres frais de gestion (eau, électricité, chauffage, etc.).
Radiopharmaceutique 18FDG - livraison par l'industriel de doses de 18FDG 350 Coût total par dose de FDG (€ TTC), y compris les frais de transport
(coût par patient, sur la base de 2 livraisons quotidiennes)

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Coût de revient d'un examen par TEP (livraison des doses de 18FDG par un industriel) - secteur public -

prix de l'équipement principal (M€) 1,75


durée de financement de la caméra dédiée (ans) 7
Temps global d'occupation de la salle (min.) 60
Activité annuelle (examens/an) 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

4 à 5 examens par jour, sur la


environ 7 examens par environ 9 examens par 12 examens par jour, 5
base de 200 à 220 journées 15 examens par jour, 5 jours par
jour, 5 jours par semaine jour, 5 jours par semaine jours par semaine (2 à 3
effectives par an (en pratique semaine (2 à 3 livraisons/jour)
(2 livraisons/jour) (2 livraisons/jour) livraisons/jour)
dans les sites)

. Équipement 281 863 281 863 281 863 281 863 281 863
Annuité équipement principal 266 627 266 627 266 627 266 627 266 627
Annuité équipement annexe 15 236 15 236 15 236 15 236 15 236
. Travaux 27 576 27 576 27 576 27 576 27 576
. Maintenance (équipement principal et annexe) 109 714 109 714 109 714 109 714 109 714
. Personnel non médical et technique 232 353 336 897 336 897 441 441 441 441
. Manipulateurs 98 204 122 755 122 755 147 306 147 306
. Aides-soignants 72 208 90 260 90 260 108 312 108 312
. Personnel d'accueil 15 617 31 233 31 233 46 850 46 850
. Secrétaire médicale 18 752 37 503 37 503 56 255 56 255
. Radiophysicien 27 573 55 146 55 146 82 719 82 719
. Personnel médical 117 213 212 052 234 425 329 265 353 039
. Sénior titulaire MCU-PH 22 373 22 373 44 746 44 746 44 746
. Assistants 23 774 47 548 47 548 71 322 95 096
. Praticien hospitalier 47 377 94 754 94 754 142 131 142 131
. Radiopharmacien 23 689 47 377 47 377 71 066 71 066
. Personnel (médical et non médical) 349 566 548 949 571 322 770 706 794 480
. Radiopharmaceutique (18FDG) 350 000 525 000 700 000 875 000 1 050 000
. Autres consommables, fournitures et frais de gestion 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000

Charges fixes (ou semi-fixes) 768 718 968 102 990 475 1 189 858 1 213 633
Charges variables 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000

Charges totales (€) 1 168 718 1 568 102 1 790 475 2 189 858 2 413 633
Coût total moyen par patient (€) 1 169 1 045 895 876 805

Coût de revient d'un examen par TEP-TDM (livraison des doses de 18FDG par un industriel) - secteur public -

prix de l'équipement principal (M€) 2,50


durée de financement de la caméra dédiée (ans) 7
Temps total d'occupation de la salle (min.) 45
Activité annuelle (examens/an) 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

4 à 5 examens par jour, sur la


environ 7 examens par environ 9 examens par 12 examens par jour, 5
base de 200 à 220 journées 15 examens par jour, 5 jours par
jour, 5 jours par semaine jour, 5 jours par semaine jours par semaine (2 à 3
effectives par an (en pratique semaine (2 à 3 livraisons/jour)
(2 livraisons/jour) (2 livraisons/jour) livraisons/jour)
dans les sites)

. Équipement 396 131 396 131 396 131 396 131 396 131
Annuité équipement principal 380 895 380 895 380 895 380 895 380 895
Annuité équipement annexe 15 236 15 236 15 236 15 236 15 236
. Travaux 78 315 78 315 78 315 78 315 78 315
. Maintenance (équipement principal et annexe) 176 857 176 857 176 857 176 857 176 857
. Personnel non médical et technique 232 353 336 897 336 897 441 441 441 441
. Manipulateurs 98 204 122 755 122 755 147 306 147 306
. Aides-soignants 72 208 90 260 90 260 108 312 108 312
. Personnel d'accueil 15 617 31 233 31 233 46 850 46 850
. Secrétaire médicale 18 752 37 503 37 503 56 255 56 255
. Radiophysicien 27 573 55 146 55 146 82 719 82 719
. Personnel médical 117 213 212 052 234 425 329 265 353 039
. Sénior titulaire MCU-PH 22 373 22 373 44 746 44 746 44 746
. Assistants 23 774 47 548 47 548 71 322 95 096
. Praticien hospitalier 47 377 94 754 94 754 142 131 142 131
. Radiopharmacien 23 689 47 377 47 377 71 066 71 066
. Personnel (medical et non medical) 349 566 548 949 571 322 770 706 794 480
. Radiopharmaceutique (18FDG) 350 000 525 000 700 000 875 000 1 050 000
. Autres consommables, fournitures et frais de gestion 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000

Charges fixes (ou semi-fixes) 1 000 869 1 200 253 1 222 626 1 422 010 1 445 784
Charges variables 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000

Charges totales (€) 1 400 869 1 800 253 2 022 626 2 422 010 2 645 784
Coût total moyen par patient (€) 1 401 1 200 1 011 969 882

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 106 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Paramètres retenus dans l'évaluation économique TEP-TDM versus TEP dédié en 2004 (secteur libéral)

L'exemple retenu dans la deuxième colonne de calcul est celui d'un examen TEP-TDM / Prix en euros TTC
Taux d'intérêt 4,00% taux d'intérêt du marché

Équipement principal (configuration de base incluant le détecteur, le statif, la console 2 500 000 TEP-TDM : prix de marché moyen (à configuration de base constante, scanner double et
d’acquisition, le lit d’examen et une console de traitement indépendante) multibarrettes) : 2 500 K€
TEP dédié : prix de marché moyen (à configuration de base constante): 1 750 K€
[données 2004 fournies par les industriels (GE, Philips, Siemens) et les sites acquéreurs]

capital emprunté 1 875 000 Formule de financement par crédit-bail associant la location simple avec une option d'achat au
terme du contrat. Hypothèse d'emprunt à 75 % et d'autofinancement des investissements à
hauteur de 25 % [données de sites du secteur libéral]

durée de financement 7 Durée d'emprunt du capital fixée à 7 ans (durée d'amortissement du matériel)
annuité 401 679 Hypothèse d'annuités constantes de remboursement
(frais financier) 312 393
Équipement annexe (console de travail supplémentaire, reprographe couleur, 100 000 D'autres options telles que la quantification, les logiciels et sources pour le contrôle qualité sont
communication DICOM et numéris, option radiothérapie) généralement incluses dans le prix de l'équipement principal. Un coût global a été retenu pour
l'équipement annexe, sans distinction entre TEP et TEP-TDM
capital emprunté 75 000
durée de financement 7
annuité 16 067
(frais financier) 12 496
Maintenance de l'équipement principal 170 000 Contrat annuel de maintenance (préventif - entre 4 et 8 jours par an - et correctif). Les logiciels et
sources de contrôle qualité sont parfois compris dans le contrat de maintenance de base. Gratuité
la première année de mise en service de la machine.
TEP-TDM : 170 K€ par an et TEP dédié : 103 K€ par an

Maintenance de l'équipement annexe 6 857 Fixée à 8 % du prix de l'équipement annexe


TEP-TDM et TEP dédié : 7 K€ par an
Travaux d'aménagement 710 000 Hypothèses à envisager selon l'organisation du local d'implantation du TEP. Les dépenses
engagées pour les travaux à effectuer (par exemple construction d'un laboratoire chaud pour le
FDG) sont à prévoir en fonction de l'implantation locale et peuvent varier de façon importante
(entre 60 K€ et 3 000 K€). À partir des données des sites utilisateurs de l'enquête Anaes, les coûts
de travaux suivants ont été pris en compte:
TEP-TDM: 710 K€ et TEP dédié: 250 K€

capital emprunté 532 500


durée de financement 10
annuité 84 716
(frais financier) 66 966
Loyer 28 500 La surface à prendre en compte dépend de la configuration initiale : soit le centre TEP fonctionne
de façon autonome (environ 100m2, cas retenu pour notre calcul), soit le TEP est implanté en
prix au m2 285
continuité d'un service de medecine nucléaire existant, bénéficiant ainsi de l'infrastructure
surface (m2) 100 existante (environ 60 m2). Ces surfaces totales intègrent les superficies du local machine, de la
salle de contrôle d'acquisition, de la salle d'attente patients injectés de 3 places, salle d'injection,
laboratoire chaud avec enceinte haute énergie, local de livraison des produits radioactifs,
secrétariat, bureau... Une hypothèse de surface identique selon l'équipement a été prise en
compte.
Assurance 13 000 Prise en compte d'un taux d'assurance de 0,5 pour un établissement considéré comme "bien
assuré" [données CNAM, assureur AXA, sites]

Taxe professionnelle 80 640 Indexé sur le prix de l'équipement [données CNAM]


TEP-TDM : 80 K€ et TEP dédié : 56 K€
Personnel non médical et technique
Sous l'hypothèse des livraisons des doses de FDG par un industriel

. Manipulateurs en électroradiologie (2,5EPT) 122 755 Coût standard annuel (rémunération et charges) : 49 102 € [données CNAM]

. Radiophysicien (0,5EPT) 27 573 Personnel technique temps plein (spécialiste scientifique, niveau 3, indice moyen) [données
CNAM]
. Secrétaire médicale (1,25EPT) 46 879 Coût standard annuel (rémunération et charges) [données CNAM]
Personnel médical
. Radiopharmacien (0,5EPT) 47 377 Rémunération et charges d'un praticien hospitalier temps plein (pharmacien 7e échelon) [données
CNAM]
. Médecin nucléaire (1,5EPT) 213 197 Coût annuel (rémunération et charges) d'un médecin nucléaire libéral
Consommables hors radiopharmaceutiques (fournitures et frais de gestion par 50 Consommables hors radiopharmaceutiques : petit matériel médical (seringues, aiguilles, films
examen) radiologique, etc.) et autres (pyjama, drap d'examen, etc.). Sur la base du tableau recapitulatif des
consommables hors FDG par examen du centre TEP de Tenon [cf. Rapport d'activité 2002]. Y
compris les autres frais de gestion (eau, électricité, chauffage, etc.)

Radiopharmaceutique 18FDG - livraison par l'industriel de doses de 18FDG (coût par 350 Coût total par dose de FDG (€ TTC), y compris les frais de transport
patient, sur la base de 2 livraisons quotidiennes)

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 107 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Coût de revient d'un examen par TEP (livraison des doses de 18FDG par un industriel) - secteur liberal -
prix de l'équipement principal (M€) 1,75
durée de financement de la caméra dédiée (ans) 7
Temps total d'occupation de la salle (min.) 60
Activité annuelle (examens/an) 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000
4 à 5 examens par jour, sur la
environ 7 examens par environ 9 examens par 12 examens par jour, 5
base de 200 à 220 journées 15 examens par jour, 5 jours par
jour, 5 jours par semaine jour, 5 jours par semaine jours par semaine (2 à 3
effectives par an (en pratique semaine (2 à 3 livraisons/jour)
(2 livraisons/jour) (2 livraisons/jour) livraisons/jour)
dans les sites)

. Équipement 297 242 297 242 297 242 297 242 297 242
Annuité équipement principal 281 175 281 175 281 175 281 175 281 175
Annuité équipement annexe 16 067 16 067 16 067 16 067 16 067
. Travaux 29 830 29 830 29 830 29 830 29 830
. Maintenance (équipement principal et annexe) 109 714 109 714 109 714 109 714 109 714
. Personnel non médical et technique 153 904 224 780 224 780 295 655 338 958
. Manipulateurs 98 204 122 755 122 755 147 306 171 857
. Secrétaire médicale 28 127 46 879 46 879 65 630 84 382
. Radiophysicien 27 573 55 146 55 146 82 719 82 719
. Personnel médical 272 418 367 172 367 172 461 926 532 992
. Praticien hospitalier 248 729 319 795 319 795 390 860 461 926
. Radiopharmacien 23 689 47 377 47 377 71 066 71 066
. Personnel (medical et non medical) 426 323 591 952 591 952 757 582 871 950
. Loyer 28 500 28 500 28 500 28 500 28 500
. Assurance 9 250 9 250 9 250 9 250 9 250
. Taxe professionnelle 56 448 56 448 56 448 56 448 56 448
. Radiopharmaceutique (18FDG) 350 000 525 000 700 000 875 000 1 050 000
. Autres consommables, fournitures et frais de gestion 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000

Charges fixes (ou semi-fixes) 957 307 1 122 936 1 122 936 1 288 566 1 402 934
Charges variables 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000

Charges totales (€) 1 357 307 1 722 936 1 922 936 2 288 566 2 602 934
Coût total moyen par patient (€) 1 357 1 149 961 915 868

Coût de revient d'un examen par TEP-TDM (livraison des doses de 18FDG par un industriel) - secteur libéral -
prix de l'équipement principal (M€) 2,50
durée de financement de la caméra dédiée (ans) 7
Temps total d'occupation de la salle (min.) 45
Activité annuelle (examens/an) 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

4 à 5 examens par jour, sur la


environ 7 examens par environ 9 examens par 12 examens par jour, 5
base de 200 à 220 journées 15 examens par jour, 5 jours par
jour, 5 jours par semaine jour, 5 jours par semaine jours par semaine (2 à 3
effectives par an (en pratique semaine (2 à 3 livraisons/jour)
(2 livraisons/jour) (2 livraisons/jour) livraisons/jour)
dans les sites)

. Équipement 417 746 417 746 417 746 417 746 417 746
Annuité équipement principal 401 679 401 679 401 679 401 679 401 679
Annuité équipement annexe 16 067 16 067 16 067 16 067 16 067
. Travaux 84 716 84 716 84 716 84 716 84 716
. Maintenance (équipement principal et annexe) 176 857 176 857 176 857 176 857 176 857
. Personnel non médical et technique 153 904 224 780 224 780 295 655 338 958
. Manipulateurs 98 204 122 755 122 755 147 306 171 857
. Secrétaire médicale 28 127 46 879 46 879 65 630 84 382
. Radiophysicien 27 573 55 146 55 146 82 719 82 719
. Personnel médical 272 418 367 172 367 172 461 926 532 992
Sénior titulaire MCU PH 0 0 0 0 0
. Medecin nucléaire 248 729 319 795 319 795 390 860 461 926
. Radiopharmacien 23 689 47 377 47 377 71 066 71 066
. Personnel (medical et non medical) 426 322 591 952 591 952 757 581 871 950
. Loyer 28 500 28 500 28 500 28 500 28 500
. Assurance 13 000 13 000 13 000 13 000 13 000
. Taxe professionnelle 80 640 80 640 80 640 80 640 80 640
. Radiopharmaceutique (18FDG) 350 000 525 000 700 000 875 000 1 050 000
. Autres consommables, fournitures et frais de gestion 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000

Charges fixes (ou semi-fixes) 1 227 782 1 393 411 1 393 411 1 559 041 1 673 409
Charges variables 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000
Charges totales (€) 1 627 782 1 993 411 2 193 411 2 559 041 2 873 409

Coût total moyen par patient (€) 1 628 1 329 1 097 1 024 958

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 108 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

RÉFÉRENCES
1. Fédération nationale des centres de lutte contre 10. Monteil J, Jacob T, Vandroux JC, Mundler O.
le cancer, Société française de biophysique et Réalisation pratique d'un examen TEP-TDM : de
médecine nucléaire, La Ligue, Fédération l'indication au compte rendu. Méd Nucl
hospitalière de France, Fédération française de 2004;28(5):189-203.
cancérologie. Standards, Options et
Recommandations pour l'utilisation de la 11. Freudenberg LS, Antoch G, Görges MD, Knust
tomographie par émission de positons au [18F]- EJ, Beyer T, Debatin JF. Combined PET/CT with
FDG (TEP-FDG) en cancérologie. Paris: FNCLCC; Iodine-124 in Diagnosis of Mediastinal
2003. Micrometastases in Thyroid Carcinoma. The
Internet Journal of Radiology 2002;22(2).
2. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation
en santé. Guide du bon usage des examens 12. Bradley J, Thorstad WL, Mutic S, Miller TR,
d'imagerie médicale. Saint-Denis: Anaes; 2005. Dehdashti F, Siegel BA, et al. Impact of FDG-PET
on radiation therapy volume delineation in non-
3. Comité d'évaluation et de diffusion des small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
innovations technologiques. Tiah D, Fay AF, 2004;59(1):78-86.
Baffert S, Charpentier E, Rolland-Burger L,
Labouygues V, et al. Tomographie par émission 13. Ciernik IF, Dizendorf E, Baumert BG, Reiner B,
de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP- Burger C, Davis JB, et al. Radiation treatment
TDM). Paris: CEDIT; 2002. planning with an integrated positron emission and
computer tomography (PET/CT): a feasibility
4. Israel O, Mor M, Gaitini D, Keidar Z, Guralnik L, study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
Engel A, et al. Combined functional and structural 2003;57(3):853-63.
evaluation of cancer patients with a hybrid camera-
based PET/CT system using 18F-FDG. J Nucl Med 14. Yap JT, Carney JPJ, Hall NC, Townsend DW.
2002;43(9):1129-36. Image-guided cancer therapy using PET/CT.
Cancer J 2004;10(4):221-33.
5. Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, Buck A,
von Schulthess GK. PET diagnostic accuracy: 15. Erdi YE, Rosenzweig K, Erdi AK, Macapinlac
improvement with in-line PET-CT system: initial HA, Hu YC, Braban LE, et al. Radiotherapy
results. Radiology 2002;225(2):575-81. treatment planning for patients with non-small cell
lung cancer using positron emission tomography
6. Wu TH, Huang YH, Lee JJS, Wang SY, Wang (PET). Radiother Oncol 2002;62(1):51-60.
SC, Su CT, et al. Radiation exposure during
transmission measurements: comparison between 16. von Schulthess GK. Positron emission
CT- and germanium-based techniques with a tomography versus positron emission
current PET scanner. Eur J Nucl Med Mol Imaging tomography/computed tomography: from "unclear"
2004;31(1):38-43. to "new-clear" medicine. Mol Imaging Biol
2004;6(4):183-7.
7. Kamel E, Hany TF, Burger C, Treyer V, Lonn
AHR, von Schulthess GK, et al. CT vs 68Ge 17. Emergency Care research Institute. Combined
attenuation correction in a combined PET/CT positron emission tomography (PET)/computed
system: evaluation of the effect of lowering the CT tomography (CT) systems. Plymouth: ECRI; 2002.
tube current. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2002;29(3):346-50. 18. Beyer T, Townsend DW, Blodgett TM. Dual-
modality PET/CT tomography for clinical oncology.
8. Nakamoto Y, Osman M, Cohade C, Marshall Q J Nucl Med 2002;46(1):24-34.
LT, Links JM, Kohlmyer S, et al. PET/CT:
comparison of quantitative tracer uptake between 19. Ratib O. PET/CT image navigation and
germanium and CT transmission attenuation- communication. J Nucl Med 2004;45 Suppl 1:46S-
corrected images. J Nucl Med 2002;43(9):1137-43. 55S.

9. Visvikis D, Costa DC, Croasdale I, Lonn AHR, 20. Kinahan PE, Townsend DW, Beyer T, Sashin
Bomanji J, Gacinovic S, et al. CT-based D. Attenuation correction for a combined 3D
attenuation correction in the calculation of semi- PET/CT scanner. Med Phys 1998;25(10):2046-53.
quantitative indices of [18F]FDG uptake in PET. Eur
J Nucl Med Mol Imaging 2003;30(3):344-53.

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 109 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

21. Schöder H, Erdi YE, Larson SM, Yeung HWP. to avoid artifacts: introduction and evaluation.
PET/CT: a new imaging technology in nuclear Radiology 2004;230(3):879-85.
medicine. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2003;30(10):1419-37. 32. Nakamoto Y, Chin BB, Kraitchman DL, Lawler
LP, Marshall LT, Wahl RL. Effects of nonionic
22. Bujenovic S, Mannting F, Chakrabarti R, intravenous contrast agents at PET/CT imaging:
Ladnier D. Artifactual 2-deoxy-2-[18F]Fluoro-D- phantom and canine studies. Radiology
Glucose localization surrounding metallic objects 2003;227(3):817-24.
in a PET/CT scanner using CT-based attenuation
correction. Mol Imaging Biol 2003;5(1):20-2. 33. Goerres GW, Ziegler SI, Burger C, Berthold T,
von Schulthess GK, Buck A. Artifacts at PET and
23. Halpern BS, Dahlbom M, Waldherr C, Yap CS, PET/CT caused by metallic hip prosthetic material.
Schiepers C, Silverman DH, et al. Cardiac Radiology 2003;226(2):577-84.
pacemakers and central venous lines can induce
focal artifacts on CT-corrected PET images. J Nucl 34. Dizendorf E, Hany TF, Buck A, von Schulthess
Med 2004;45(2):290-3. GK, Burger C. Cause and magnitude of the error
induced by oral CT contrast agent in CT-based
24. Goerres GW, Hany TF, Kamel E, von attenuation correction of PET emission studies. J
Schulthess GK, Buck A. Head and neck imaging Nucl Med 2003;44(5):732-8.
with PET and PET/CT: artefacts from dental
metallic implants. Eur J Nucl Med Mol Imaging 35. Beyer T, Antoch G, Blodgett T, Freudenberg
2002;29(3):367-70. LF, Akhurst T, Mueller S. Dual-modality PET/CT
imaging: the effect of respiratory motion on
25. Kamel EM, Burger C, Buck A, von Schulthess combined image quality in clinical oncology. Eur J
GK, Goerres GW. Impact of metallic dental Nucl Med Mol Imaging 2003;30(4):588-96.
implants on CT-based attenuation correction in a
combined PET/CT scanner. Eur Radiol 36. de Juan R, Seifert B, Berthold T, von
2003;13(4):724-8. Schulthess GK, Goerres GW. Clinical evaluation of
a breathing protocol for PET/CT. Eur Radiol
26. Antoch G, Freudenberg LS, Egelhof T, 2004;14(6):1118-23.
Stattaus J, Jentzen W, Debatin JF, et al. Focal
tracer uptake: a potential artifact in contrast- 37. Goerres GW, Kamel E, Heidelberg TNH,
enhanced dual-modality PET/CT scans. J Nucl Schwitter MR, Burger C, von Schulthess GK. PET-
Med 2002;43(10):1339-42. CT image co-registration in the thorax: influence of
respiration. Eur J Nucl Med Mol Imaging
27. Antoch G, Freudenberg LS, Stattaus J, 2002;29(3):351-60.
Jentzen W, Mueller SP, Debatin JF, et al. Whole-
body positron emission tomography-CT: optimized 38. Osman MM, Cohade C, Nakamoto Y, Wahl
CT using oral and IV contrast materials. AJR Am J RL. Respiratory motion artifacts on PET emission
Roentgenol 2002;179(6):1555-60. images obtained using CT attenuation correction
on PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging
28. Antoch G, Jentzen W, Freudenberg LS, 2003;30(4):603-6.
Stattaus J, Mueller SP, Debatin JF, et al. Effect of
oral contrast agents on computed tomography- 39. Goerres GW, Burger C, Schwitter MR,
based positron emission tomography attenuation Heidelberg TNH, Seifert B, von Schulthess GK.
correction in dual-modality positron emission PET/CT of the abdomen: optimizing the patient
tomography/computed tomography imaging. Invest breathing pattern. Eur Radiol 2003;13(4):734-9.
Radiol 2003;38(12):784-9.
40. Sarikaya I, Yeung HWD, Erdi Y, Larson SM.
29. Dizendorf EV, Treyer V, von Schulthess GK, Respiratory artefact causing malpositioning of liver
Hany TF. Application of oral contrast media in dome lesion in right lower lung. Clin Nucl Med
coregistered positron emission tomography-CT. 2003;28(11):943-4.
AJR Am J Roentgenol 2002;179(2):477-81.
41. Boucher L, Rodrigue S, Lecomte R, Bénard F.
30. Cohade C, Osman M, Nakamoto Y, Marshall Respiratory gating for 3-dimensional PET of the
LT, Links JM, Fishman EK, et al. Initial experience thorax: feasibility and initial results. J Nucl Med
with oral contrast in PET/CT: phantom and clinical 2004;45(2):214-9.
studies. J Nucl Med 2003;44(3):412-6.
42. Nehmeh SA, Erdi YE, Pan T, Yorke E,
31. Antoch G, Kuehl H, Kanja J, Lauenstein TC, Mageras GS, Rosenzweig KE, et al. Quantitation
Schneemann H, Hauth E, et al. Dual-modality of respiratory motion during 4D-PET/CT
PET/CT scanning with negative oral contrast agent acquisition. Med Phys 2004;31(6):1333-8.

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 110 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

43. Beyer T, Antoch G, Müller S, Egelhof T, 53. Visvikis D, Turzo A, Bizais Y, Cheze-Le Rest
Freudenberg LS, Debatin J, et al. Acquisition C. Technology related parameters affecting
protocol considerations for combined PET/CT quantification in positron emission tomography
imaging. J Nucl Med 2004;45 Suppl 1:25S-35S. imaging. Nucl Med Commun 2004;25(7):637-41.

44. Römer W, Chung M, Chan A, Townsend DW, 54. Even-Sapir E, Metser U, Flusser G, Zuriel L,
Torok F, McCook B, et al. Single-detector helical Kollender Y, Lerman H, et al. Assessment of
CT in PET-CT: assessment of image quality. AJR malignant skeletal disease: initial experience with
18
Am J Roentgenol 2004;182(6):1571-7. F-fluoride PET/CT and comparison between 18F-
fluoride PET and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med
45. Ministère de la Santé et de la Protection 2004;45(2):272-8.
sociale. Arrêté du 28 mai 2004 fixant l'indice de
besoins afférent aux appareils de diagnostic 55. Gönen M, Panageas KS, Larson SM.
utilisant l'émission de radioéléments artificiels Statistical issues in analysis of diagnostic imaging
(caméra à scintillation munie d'un détecteur experiments with multiple observations per patient.
d'émission de positons en coïncidence, Radiology 2001;221(3):763-7.
tomographe à émission de positons, caméra à
positons). Journal Officiel 2004;144:11318. 56. Agencia de Evaluación de Tecnologiás
Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio
46. Ministère des solidarités, de la Santé et de la de Sanidad y Consumo. Rodriguez Garrido M,
Famille. Arrêté du 14 décembre 2004 relatif au Asensio del Barrio C. PET-TAC: indicaciones,
bilan de la carte sanitaire des appareils de revisión systemática y meta-análisis. Madrid:
diagnostic utilisant l'émission de radioéléments AETS - Instituto de Salud Carlos III; 2004.
artificiels (caméra à scintillation munie de
détecteur d'émission de positons en coïncidence, 57. Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Marnitz S,
tomographe à émission de positons, caméra à Beyer T, Kuehl H, et al. Non-small cell lung
positons). Journal Officiel 2004;297:21771. cancer: dual-modality PET/CT in preoperative
staging. Radiology 2003;229(2):526-33.
47. Pasquier J, Brenot-Rossi I, Hassan-Sebbag N,
Sauvan R. Installation d'un TEP-TDM : 58. Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM,
réglementation, cahier des charges, locaux et Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell
matériels. Méd Nucl 2004;28(5):183-8. lung cancer with integrated positron-emission
tomography and computed tomography. N Engl J
48. Conseil Européen. Directive 97/43 Euratom du Med 2003;348(25):2500-7.
Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection
sanitaire des personnes contre les dangers des 59. Aquino SL, Asmuth JC, Alpert NM, Halpern
rayonnements ionisants lors d'expositions à des EF, Fischman AJ. Improved radiologic staging of
fins médicales, remplaçant la directive 84/466/ lung cancer with 2-[18F]-Fluoro-2-Deoxy-D-
Euratom. Journal Officiel 1997;L 180:0022-7. Glucose-Positron emission tomography and
computed tomography registration. J Comput
49. Direction générale de la santé, Direction des Assist Tomogr 2003;27(4):479-84.
hôpitaux. Circulaire DGS/DH/AFS n°98-213 du 24
mars 1998 relative à l'organisation des soins en 60. Keidar Z, Haim N, Guralnik L, Wollner M, Bar-
cancérologie dans les établissements Shalom R, Ben-Nun A, et al. PET/CT using 18F-
d'hospitalisation publics et privés. Bulletin Officiel FDG in suspected lung cancer recurrence:
1998;98/17. diagnostic value and impact on patient
management. J Nucl Med 2004;45(10):1640-6.
50. Ministère des Solidarités, de la Santé et de la
Famille. Circulaire n°DHOS/SDO/2005/101 du 22 61. Schöder H, Yeung HWD, Gonen M, Kraus D,
février 2005 relative à l'organisation des soins en Larson SM. Head and neck cancer: clinical
cancérologie. 2005. usefulness and accuracy of PET/CT image fusion.
Radiology 2004;231(1):65-72.
51. Arrêté du 26 mars 1974 relatif à la compétence
des personnes pouvant être autorisées à utiliser 62. Schaefer NG, Hany TF, Taverna C, Seifert B,
des radioéléments en sources non scellées à des Stumpe KDM, von Schulthess GK, et al. Non-
fins médicales. Journal Officiel 1974;20/04/74. Hodgkin lymphoma and Hodgkin disease:
coregistered FDG PET and CT at staging and
52. Messa C, Bettinardi V, Picchio M, Pelosi E, restaging-do we need contrast-enhanced CT?
Landoni C, Gianolli L, et al. PET/CT in diagnostic Radiology 2004;232(3):823-9.
oncology. Q J Nucl Med Mol Imaging
2004;48(2):66-75. 63. Cohade C, Osman M, Leal J, Wahl RL. Direct
comparison of 18F-FDG PET and PET/CT in

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 111 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

patients with colorectal carcinoma. J Nucl Med 75. Zimmer LA, McCook B, Meltzer C, Fukui M,
2003;44(11):1797-803. Bascom D, Snyderman C, et al. Combined
positron emission tomography/computed
64. Even-Sapir E, Parag Y, Lerman H, Gutman M, tomography imaging of recurrent thyroid cancer.
Levine C, Rabau M, et al. Detection of recurrence Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(2):178-84.
in patients with rectal cancer: PET/CT after
abdominoperineal or anterior resection. Radiology 76. Schiepers C. PET/CT in colorectal cancer. J
2004;232(3):815-22. Nucl Med 2003;44(11):1804-5.

65. Lemke AJ, Niehues SM, Hosten N, Amthauer 77. Kamel IR, Cohade C, Neyman E, Fishman EK,
H, Boehmig M, Stroszczynski C, et al. Wahl RL. Incremental value of CT in PET/CT of
Retrospective digital image fusion of multidetector patients with colorectal carcinoma. Abdom Imaging
CT and 18F-FDG PET: clinical value in pancreatic 2004;29(6):663-8.
lesions. A prospective study with 104 patients. J
Nucl Med 2004;45(8):1279-86. 78. Grisaru D, Almog B, Levine C, Metser U,
Fishman A, Lerman H, et al. The diagnostic
66. Makhija S, Howden N, Edwards R, Kelley J, accuracy of 18F-Fluorodeoxyglucose PET/CT in
Townsend DW, Meltzer CC. Positron emission patients with gynecological malignancies. Gynecol
tomography/computed tomography imaging for the Oncol 2004;94(3):680-4.
detection of recurrent ovarian and fallopian tube
carcinoma: a retrospective review. Gynecol Oncol 79. Brahme A. Biologically optimized 3-
2002;85(1):53-8. dimensional in vivo predictive assay-based
radiation therapy using positron emission
67. Bristow RE, del Carmen MG, Pannu HK, tomography-computerized tomography imaging.
Cohade C, Zahurak ML, Fishman EK, et al. Acta Oncol 2003;42(2):123-36.
Clinically occult recurrent ovarian cancer: patient
selection for secondary cytoreductive surgery 80. Grosu AL, Lachner R, Wiedenmann N, Stärk
using combined PET/CT. Gynecol Oncol S, Thamm R, Kneschaurek P, et al. Validation of a
2003;90(3):519-28. method for automatic image fusion (BrainLAB
System) of CT data and 11C-Methionine-PET data
68. Sarandi F, Albérini JL, Pichon MF, Corone C, for stereotactic radiotherapy using a LINAC: first
Goupil A, Pecking AP. Tomographie par émission clinical experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys
de positons au 18-F fluoro-désoxyglucose couplée 2003;56(5):1450-63.
à la tomodensitométrie (TEP-TDM) dans les
suspicions de récidive du cancer de l'ovaire. Méd 81. Esthappan J, Mutic S, Malyapa RS, Grigsby
Nucl 2004;28(4):139-45. PW, Zoberi I, Dehdashti F, et al. Treatment
planning guidelines regarding the use of CT/PET-
69. Ollenberger GP. Staging of lung cancer with guided IMRT for cervical carcinoma with positive
integrated PET-CT [letter]. N Engl J Med paraaortic lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol
2004;350(1):86-7. Phys 2004;58(4):1289-97.

70. Schirrmeister H, Hetzel M, Buck A. Staging of 82. Scarfone C, Lavely WC, Cmelak AJ, Delbeke
non-small-cell lung cancer with integrated PET and D, Martin WH, Billheimer D, et al. Prospective
CT [letter]. N Engl J Med 2003;349(12):1188-90. feasibility trial of radiotherapy target definition for
head and neck cancer using 3-dimensional PET
71. Pravinkumar E. Staging of non-small-cell lung and CT imaging. J Nucl Med 2004;45(4):543-52.
cancer with integrated PET and CT [letter]. N Engl
J Med 2003;349:1188. 83. Hillman BJ. Outcomes research and cost-
effectiveness analysis for diagnostic imaging.
72. Miles KA. Staging of non-small-cell lung cancer Radiology 1994;193(2):307-10.
with integrated PET and CT [letter]. N Engl J Med
2003;349:1189. 84. Direction de l'hospitalisation et de
l'organisation des soins. Circulaire DHOS-F2/DSS-
73. Comans EF. Staging of non-small-cell lung 1 A n° 2002-477 du 9 septembre 2002 relative à la
cancer with integrated PET and CT [letter]. N Engl campagne budgétaire pour 2002 des
J Med 2003;349:1189. établissements de santé financés par dotation
globale. Bulletin Officiel 2002;2002-39.
74. Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V,
Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of 85. Ministère de la Santé et de la Protection
integrated PET-CT compared with dedicated pet sociale, Direction de l'hospitalisation et de
alone for the staging of patients with non-small cell l'organisation des soins. Circulaire DHOS-F 2-
lung cancer. Ann Thorac Surg 2004;78(3):1017- O/DSS-1 A n° 2004-352 du 21 juillet 2004 relative
23. à la campagne budgétaire pour 2004 des
établissements sanitaires financés par dotation
globale. Bulletin Officiel 2004;2004-34.
Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
- 112 -
Évaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)

Haute Autorité de santé – Service évaluation en santé publique et service évaluation économique - Juin 2005
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