REGISTRO ASISTENCIA EVENTOS ACADÉMICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PÁGINA 1/2

FECHA: 19/ 02 /2018

VICEPRESIDENCIA: TODO EPM
DD MM AAAA
UNIDAD O DEPARTAMENTO: DIFERENTES UNIDADES

HORA INICIO: 7:30am HORA FINALIZACIÓN: 5:30pm DURACIÓN TEMA (horas): 10h
CÓDIGO MÓDULO: 600513 NOMBRE MÓDULO: TRABAJO SEGURO
CÓDIGO TEMA: 600505 NOMBRE TEMA: MATERIALES PELIGROSOS – MATPEL (Transporte de
mercancías peligrosas)
DOCENTE / MULTIPLICADOR: Nombre
Mediante el registro de sus datos en el presente formulario autoriza a EPM para la recolección, almacenamiento y uso de los mismos, con la
finalidad de mantener el registro de asistencia a las actividades de formación, sensibilización, capacitación, actualización o información en
Seguridad y salud en el Trabajo, para control y estadísticas y eventualmente para solicitarle que evalúe la calidad de nuestros servicios.

Lo anterior en cumplimiento de lo establecido en la Ley 1581 de 2012 Ley de Protección de Datos, reglamentado parcialmente por el Decreto
1377 de 2013 y en el Decreto de Gerencia General nro. 1946 del 26 de julio de 2013.

C de A
Cédula de
# NOMBRES Y APELLIDOS (o nombre de
empresa en CARGO U OFICIO FIRMA
(Letra legible) caso de no ser Ciudadanía (Favor usar tinta no borrable)
funcionario (Letra legible)
epm)

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RESPONSABLE EN LA EMPRESA:

OBSERVACIONES:
2016 09 28 PLANTILLA REGISTRO CAPACITACION SST VERSION 03
REGISTRO ASISTENCIA EVENTOS ACADÉMICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PÁGINA 2/2

C de A Cédula de
# NOMBRES Y APELLIDOS (o nombre de
CARGO U OFICIO FIRMA
(Letra legible)
empresa en caso
de no ser
Ciudadanía (Favor usar tinta no borrable)
(Letra legible)
funcionario epm)

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RESPONSABLE EN LA EMPRESA:
OBSERVACIONES:

2016 09 28 PLANTILLA REGISTRO CAPACITACION SST VERSION 03