ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POSTNATAL HARI KE 1

DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : 3 April 2018 Jam : 11.30 WIB

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. R Initial Suami : Tn. A

2. Usia : 24th Usia : 27th

3. Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

6. Alamat : Ngemplak 2/1 Undaan, Kudus

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tempat Jenis Jenis Masalah Usia
No. Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Persalinan Kelamin kehamilan Kehamilan
lahir

2018 RSUD Kudus Spontan Bidan Laki-laki Normal Hipertensi 9 bulan 6

1.
hari

2. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri dan perih pada luka jahitan post partum.

3. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pada tanggal 2 April 2018 jam 14.00 pasien datang ke Bidan Sri Wahyuni dengan
G1P0A0, keluhan utama klien merasakan ingin mengejan dan mules diserati
dengan perut kencang-kencang kemudian Bidan menganjurkan untuk di rujuk
RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus karena dengan alasan rujukan tekanan darah
tidak stabil. Kemudian saat di IGD dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital:

Tekanan Darah : 130/80 mm Hg RR : 20x/ menit

Nadi : 76x/ menit Suhu : 370 C

SPO2 : 99%
 Kemudian setelah di IGD pasien dipindahkan ke Ruang Bersalin. Saat di Ruang
Bersalin diperiksa tanda tanda vital dengan hasil : Tekanan Darah: 140/80 mmHg
Nadi : 90x/menit Suhu : 36,30 C RR : 20x/menit. Lalu tanggal 2 April 2018 jam
21.55 terjadi persalinan spontan dengan placenta lengkap berat 500 gr, diameter
20x20 cm, panjang tali pusat 40 cm, kulit ketuban utuh, berat badan bayi 3500
gram, panjang 50 cm, lingkar dada 33cm, lingkar kepala 34 cm, jenis kelamin
laki-laki.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Berapa kali periksa kehamilan : Pasien mengatakan setiap bulan rutin

memeriksakan kehamilannya di bidan Sri Wahyuni selama 9 bulan.

2. Masalah kehamilan :

Trimester I : Pasien mengatakan sering mual dan jika mencium bau makanan
yang menyengat langsung muntah.

Trimester II : Pasien mengatakan pegal-pegal di daerah punggung dan gatal-

gatal di bagian perut.

Trimester III : Pasien mengatakan sering kencing dan sulit untuk BAB.

A. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI (3 April 2018)

1. Status Obstetri : P1A0

2. Keadaan Umum : GCS : 15 E4M 6V5

3. Tanda Vital : - TD : 130/70 mmHg,

- Nadi : 88x/menit,
- RR : 16x/menit
- Suhu tubuh : 37oC

4. Kepala

a. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak
leher, tidak ada pembesaran massa.

b. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi. Warna rambut hitam, tidak kotor tetapi
sedikit kusut dan berantakan. Tidak ada lesi di kulit kepala. Kulit kepala bersih.
 c. Mata

Simetris antara kanan dan kiri. Pasien tidak mempunyai gangguan penglihatan.

d. Hidung

Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada
pernapasan melalui cuping hidung.

e. Mulut

Gigi bersih, mukosa bibir sedikit kering, gusi tidak berdarah, fungsi
pengecapan baik.
f. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran baik.

5. Dada

a. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, suara reguler

b. Paru

Inspeksi : Pegerakan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Paru kanan dan kiri sama-sama kuat

Perkusi : Suara paru sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Tidak ada suara ronkhi dan wheezing

c. Payudara :

Kebersihan : Terlihat bersih

 Kesimetrisan : Simetris

Puting susu : Bersih berwarna kecoklatan gelap, tidak ada lesi, puting susu
menonjol bila dipincit keluar kolostrum

Pengeluaran ASI : Lancar

Kemampuan menyusui : Mampu menyusui

6. Abdomen

a. Involusio Uterus : TFU 2 jari dibawah pusat

b. Fungsi pencernaan : Baik tidak ada masalah

c. Bising usus :

7. Perinium dan Genetalia

a. Lokea

Terjadi lokea rubra

b. Kebersihan

Vulva tampak adanya bekas darah yang keluar

c. Vagina

Tidak ada edema

d. Perineum :

Terdapat jahitan

e. Tanda REEDA

R : Kemerahan ( Ya )

E : Bengkak ( tidak )

E : Echimosis / memar / bercak kebiruan ( tidak )

D : Discharge/ sekresi dari luka jahitan ( Ada )

A : Aproximate ( Baik )
 f. Hemorroid

Tidak mempunyai hemoroid

8. Ektremitas

a. Ekstremitas atas

Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada luka maupun lesi, terpasang infus RL dan drip
oksitosin 10 unit di tangan kiri pasien.

b. Ekstremitas bawah

Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada varises.

B. POLA FUNGSIONAL

1. Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit : Pasien mengatakan susah untuk BAB karena usia kandungan yang
sudah memasuki trimester III

Saat dikaji : Pasien mengatakan belum bisa BAB.

b. BAK

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering kencing saat memasuki trimester

III

Saat dikaji : Pasien BAK sebanyak 4 kali sehari sedikit berwarna kecoklatan.
Pasien terpasang kateter.

2. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu piring penuh. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi dengan suatu makanan.

Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat makan dengan normal dan tidak ada
makanan pantangan.
 b. Asupan cairan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum air putih sehari 4 gelas (±800 ml).

Saat dikaji : Klien mengatakan dapat menghabiskan 600 ml atau setara

dengan 3 gelas. Dengan variasi air putih dan teh.

3. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya 5-6 jam, karena sering terbangun
pada malam hari untuk BAK, dan jika sudah terbangun sulit untuk tidur lagi.

Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa tidurnya 4 – 5 jam, kurang nyenyak sering
terbangun karena nyeri pada luka jahitan post partum yang terkadang muncul dan
bayi yang kadang-kadang menangis untuk diberikan ASI.

b. Keluhan ketidaknyamanan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena sering

merasakan kontraksi pada perutnya.

Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa merasa tidak nyaman karena nyeri
yang dirasakan pada luka jahitan jika bergerak sedikit, nyeri semakin
bertambah, pasien merasa pusing dan pegal pegal di punggung

4. Mobilisasi dan Latihan

a. Tingkat mobilisasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika beraktifitas dibantu keluarga karena

usia kehamilan yang mendekati 9 bulan.

Saat dikaji : Pasien mengatakan setelah melahirkan, aktifitas pasien dibantu

sebagian oleh suami pasien karena masih merasakan nyeri di luka jahitan,
pusing dan pegal-pegal di punggung

b. Latihan / senam

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan senam nifas.

5. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis

Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sekarang dan tidak merasa
dibebankan oleh kelahiran anak ke 1.

b. Penerimaan terhadap bayi

Pasien mengatakan sangat senang atas kelahiran anak ke 1.

c. Pengalaman menyusui

Pasien mengatakan belum berpengalaman untuk menyusui sehingga masih

ingung

d. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan post partum dan bayi

Pasien mengatakan masih bingung dengan perawatan post partum sehingga

harus diberi pendidikan kesehatan dahulu dan untuk perawatan pada bayi
pasien dibantu oleh ibunya

E. Obat-obatan (3 April 2018)

-Obat oral

- Injeksi :

 Injeksi Ceftriaxone 2x1 (vial)

 Injeksi Metro 3x1 @500 mg (botol kaca)

 Injeksi ketorolac 3x30mg

F. Hasil pemeriksaan penunjang :

Pasien : RICHLATUS SA’IDAH

Tanggal order : 02-04-18 20:10

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

 Hemoglobin 10,5 g/dL 12,0 – 15,0
Eritrosit 3,98 Jt/ul 4,0 – 5,1
Hematokrit 29,6 36 - 47
Trombosit 309 10^3/ul 150 – 400
Lekosit 11,8 10^3/ul 4,0 – 12,0
Netrofil H 74,3 50 - 70
Limfosit L 16,1 25 - 40
Monosit 7,4 2–8
Eosinofil L 1,3 2-4
Basofil 0,1 0-1
MCH L 24,4 Pg 27,0 – 31,0
MCHC L 32,8 g/dL 33,0 – 37,0
MCV L 74,4 fL 79,0 – 99,0
RDW H 19,5 10,0 – 15,0
MPV 10,0 fL 6,5 – 11,0
PDW 11,0 fL 10,0 – 18,0
KIMIA KLINIK
Albumin 3,5 g/dL 3,5 – 5,2
IMUNOLOGI
HbsAG rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. luka jahitan post partum

2. Defisiensi pengetahuan b.d. kurangnya informasi mengenai senam nifas

D. DAFTAR MASALAH

Tanggal dan
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Jam

1. 3 April 2018 Data Subjektif : Nyeri akut b.d. luka jahitan post partum

Pukul 11.30 - Pasien mengatakan nyeri pada luka

WIB jahitan setelah persalinan
 P : luka jalan lahir
 Q: seperti ditusuk-tusuk
  R : pada perinium
 S:5
 T : nyeri timbul saat bergerak
Data Objektif :
- Pasien terlihat kesakitan
- Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 76 x/menit
c. Respiratori Rate :20
x/menit
d. Suhu : 37oC
2. 3 April 2018 Data Subjektif : Defisiensi pengetahuan b.d. kurangnya
informasi mengenai senam nifas
Pukul 15.30 - Pasien mengatakan tidak mengerti
WIB bagaimana caranya senam nifas
- Pasien mengatakan enggan untuk
banyak bergerak karena merasa
lemas dan sakit.
Data Objektif
- Pasien tampak takut untuk
melakukan gerakan

E. INTERVENSI

Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Ttd

No. Intervensi
Tanggal Keperawatan Hasil Perawat
1. 3 April 2018 Nyeri akut b.d. luka Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik
Pukul 16.30 WIB jahitan post partum tindakan keperawatan 2 x nyeri
2. Kaji faktor – faktor
24 jam diharapkan nyeri
yang mempengaruhi
berkurang dengan
reaksi klien terhadap
kriteria hasil :
nyeri
1. Nyeri berkurang
3. Berikan posisi yang
2. Pasien tampak
nyaman, tidak
rileks, ekspresi
bising, ruangan
wajah tidak tegang
terang dan tenang
3. Pasien bisa tidur 4. Anjurkan istirahat
dengan nyaman yang cukup
 5. Kolaborasi
pemberian analgetik
6. Mengajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurasngi rasa
nyeri
2. 3 April 2018 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan
Pukul 17.30 WIB pengetahuan b.d. tindakan keperawatan 2 x pasien tentang
kurangnya 24 jam diharapkan pasien senam nifas
2. Lakukan pendidikan
informasi mendapatkan informasi
kesehatan tentang
mengenai senam senam nifas yang benar,
sennam nifas
nifas dengan kriteria hasil :
3. Demonstrasikan cara
1. Pasien mengatahui
melakukan senam
dan memahami
nifas
infomasi tentang 4. Evaluasi pasien
senam nifas untuk
2. Pasien dapat
mempraktekan
mengetahui manfaat
kembali cara
tentang senam nifas
melakukan senam
dan mengulangi apa
nifas
yang dijelaskan
tentang senam nifas
3. Pasien mampu
mempraktikan
bagaimana cara
melakukan senam
nifas

F. IMPLEMENTASI

Tanggal dan Ttd

No. Tindakan Keperawatan Respon
Tanggal Perawat
1. 3 April 2018 1. Mengkaji karakteristik
nyeri S : - pasien mengatakan nyeri pada
Pukul 18:00 WIB
luka jahitan postpartum
- Pasien mengatakan nyeri
 seperti ditusuk – tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
pada skala 5
- Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak
O : - pasien tampak menahan sakit
- Pasien tampak lemah

S : - pasien mengatakan nyeri saat

bergerak
1. Memberikan posisi yang O : - pasien tampak membatasi
nyaman, tidak bising, aktifitasnya
ruangan terang dan tenang

S : - pasien mengatakan sedikit merasa

Pukul 18.30 WIB nyaman setelah diberikan posisi
4. Menganjurkan istirahat setengah duduk
yang cukup O : - pasien terlihat nyaman pada
posisi setengah duduk

Pukul 18.45 WIB

2. 3 April 2018 1. Mengkaji pengetahuan

S : Pasien mengatakan belum
Pukul 19.00 WIB pasien tentang senam nifas
mengetahui bahwa ada senam nifas
setelah persalinan dan belum
mengetahui bagaimana cara
melakukan senam nifas
O : Pasien tampak bingung saat
menjawab pertanyaan tentang
bagaimana cara melakukan senam
2. Melakukan pendidikan
nifas
kesehatan tentang sennam S : Pasien mengatakan mau untuk
nifas diberikan informasi tentang senam
Pukul 19.10 WIB nifas melalui pendidikan kesehatan

3. Mendemonstrasikan cara
melakukan senam nifas
O : Pasien tampak senang dan ingin
tahu tentang senam nifas
S : Pasien kooperatif
O : Pasien tampak memperhatikan
cara melakukan senam nifas

Pukul 19.25 WIB 4. Mengevaluasi pasien untuk S : Pasien mengatakan bisa

mempraktekan kembali melakukan gerakan namun sedikit

sedikit cara melakukan lupa dari setiap gerakan
O : Pasien tampak mempraktekkan
senam nifas
sediki gerakan senam nifas karena
masih terasa nyeri
Pukul 19.50 WIB

3. 4 April 2018 1. Mengkaji karakteristik

S : - Pasien mengatakan masih
Pukul 08:15 WIB nyeri
merasakan nyeri pada luka jahitan
postpartum
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk – tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
pada skala 3
- Pasien mengatakan nyeri
pada saat bergerak
O : - Pasien tampak masih menahan
sakit
- Pasien tampak lemah

S : - pasien mengatakan mengerti

2. Menganjurkan istirahat
bahwa istirahat yang cukup
yang cukup
merupakan hal yang penting
O : Pasien tampak mengerti

Pukul 08.20 WIB

4. 4 April 2018 1. Melakukan senam nifas
S : Pasien kooperatif
Pukul 08.30 WIB dengan dipandu O : Pasien tampak sedikit bisa
menirukan gerakan senam nifas
karena masih merasakan sedikit
nyeri

S : Pasien mengatakan sedikit bisa

melakukan gerakan dan sedikit
hafal dari setiap gerakan senam
2. Mengevaluasi pasien untuk nifas
mempraktekan kembali cara O : Pasien hanya sedikit

melakukan senam nifas mempraktekkan gerakan senam

nifas

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
NO Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
1. 3 April 2018 Nyeri akut b.d. luka S: Klien mengatakan nyeri
Pukul 19:00 jahitan post partum pada luka jahitan postpartum
P : Luka jahitan postpartum
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perineum
S: Skala nyeri 5
T: Hilang timbul

O:
a. Tekanan Darah :
130/80 mmHg
b. Nadi : 76
x/menit
c. Respiratori Rate
:20 x/menit
d. Suhu : 37oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Melakukan pengkajian
tentang skala nyeri pasien
2. Memeriksa vital sign
pasien sebelum dan
sesudah latihan
3. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
analgetik
4. Memberikan terapi
relaksasi mengatasi nyeri

S : Pasien mengatakan sedikit

melakukan gerakan dan cukup
menghafal dari setiap gerakan
senam nifas
Defisiensi pengetahuan O:
2. b.d. kurangnya informasi  TD : 110/70 mmHg
4 April 2018  N ; 80x/menit
mengenai senam nifas
11.00  RR : 20x/menit
 S : 36,5 0C
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi