ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : M. Irfansyah F

NPM : 1614901110131
Hari/Tanggal : Selasa, 16 Mei 2017
Ruangan : Syaraf / Seruni RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Alamat : Pekapuran raya Rt. 26
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2017
Diagnosa Medis : Vertigo Perifer+CKD+Anemia
No. RM : 1-35-05-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pekapuran raya Rt. 26
Hubungan dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri kepala, kepala terasa pusing.
P: nyeri kepala muncul saat istirahat maupun beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R: nyeri dibagian kepala
S: skala nyeri 5 (0-10).
T: nyeri muncul sekitar 5 menit

2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang

Klien mengalami nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu sebelum dibawa
kerumah sakit. Klien juga mengalami pusing. Klien dibawa kerumah sakit
ulin pada tanggal 14 mei 2017.

3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mengalami riwayat penyakit dahulu
yaitu hipertensi. Dan klien tidak pernah mengalami operasi.

4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga yaitu
hipertensi.
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien terpasang terpasang infus ditangan sebelah kanan dengan jumlah
tetesan 20 tpm, klien berbaring ditempat tidur, bicara klien cukup jelas,
dan kadang-kadang nyeri kepala saat kepala tergerak.
P: nyeri muncul saat kepala istirahat maupun bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri dikepala
S: skala nyeri 5
T: Nyeri berkisar kurang lebih 5 menit

Tingkat kesadaran Composmentis dengan GCS E:4 V:5 M:6

Tanda-tanda vital :
TTV: TD: 160/100
N: 90x/mnt
R: 18x/mnt
T: 36,4C

Skala Otot: 5555 5555

5555 5555

Skala aktifitas 3 ( memerlukan bantuan )

Skala Norton:
Kondisi fisik: sedang: 3
Status mental: sadar : 3
Aktifitas: terbatas di tempat tidur : 1
Mobilitas: agak terbatas: 3
Inkontinensia: Kontinen: 4
Hasil skala norton klien 14 tidak ada terjadi resiko dekubitus.

2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, kulit bersih dan lembab, tidak ada luka pada
kulit, turgor kulit baik, warna kulit kuning langsat, dan tidak ada bentuk
kelainan dari kulit.
3. Kepala dan leher
Keadaan umum kepala baik, tidak ada kelainan pada kepala secara umum,
rambut berwarna hitam dan putih. Tidak ada pelebaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, klien merasa nyeri kepala saat leher
tergerak kekiri atau kekanan.

4. Penglihatan dan mata

Tidak ada gangguan pada penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung baik, penciuman baik, hidung klien tidak
terpasang oksigen nasal kanul dan tidak terpasang NGT.

6. Pendengaran dan telinga

Tidak ada gangguan pada pendengaran, tidak ada kelainan bentuk pada
telinga.

7. Mulut dan gigi

Bibir kering, tidak ada gangguan menelan, tidak ada peradangan pada
mulut.

8. Dada, pernafasan, sirkulasi

Inspeksi: Bentuk dada simetris,
Palpasi: tidak terdapat benjolan dan kelainan lain.
Perkusi: tidak terdapat penumpukan cairan,
Auskultasi: suara napas vesikuler.

9. Abdomen
Inspeksi: abdomen datar, pergerakan nafas simetris, warna kulit kuning
langsat.
Palpasi: tidak ada massa.
Perkusi: tidak kembung.
Auskultasi: bising usus normal.
10. Genetalia dan reproduksi
Tidak ada keluhan pada organ genetalia dan tidak ada gangguan pada
sistem reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Atas: tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm.
Bawah: tidak ada oedem. Tangan dan kaki klien normal.
5555 5555
5555 5555
Skala aktivitas : 3 ( memerlukan bantuan )
Keterangan :
0 : kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot

12. Sistem Saraf ( Nervus cranial )

1. Nervus I Olfaktori (penciuman) : Klien bisa mencium
2. Nervus II Optikus (penglihatan) : Klien bisa melihat
3. Nervus III Okulomoris (gerakan okuler) : Klien dapat mengangkat
kelopak mata keatas dan kebawah
4. Nervus IV Trochlearis (gerakan mata kebawah dan kedalam) : Klien
dapat menggerakan mata kebawah
5. Nervus V Trigeminus (gerakan mengunyah,sensasi wajah,lidah,gigi,
refleks kornea dan refleks kedip): Dapat mengunyah dan refleks
kedip (+)
6. Nervus VI Abdusen (saraf motorik, deviasi mata ke lateral): deviasi
mata kelateral dekstra (+)
7. Nervus fasialis VII (ekspresi wajah) : Hemiparesis (kelemahan)
wajah, bentuk wajah asimetris.
 8. Nervus verstibulocochlearis VIII (saraf sensorik, untuk pendengaran
dan keseimbangan): Pendengaran (+).
9. Nervus XI Glosofaringeus (saraf sensorik dan motorik untuk sensasi
rasa): Tidak terkaji
10. Nervus X Vagus (saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan
menelan): tidak kesulitan dalam menelan.
11. Nervus XI Asesoris (saraf motorik, untuk menggerakkan bahu):
Tidak terkaji
12. Nervus XII hipoglosus (saraf motorik, untuk gerakan lidah): Klien
bisa menggerakan lidah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah: sebelum sakit, klien mampu beraktivitas secara mandiri.
Di RS: aktivitas klien dibantu keluarga, klien hanya berbaring ditempat
tidur.

2. Personal hygiene
Di rumah: klien mandi 2x/hari, keramas, gosok gigi setiap hari.
Di RS: klien ketika masuk rumah sakit mandi 1x sehari dengan bantuan
keluarga.

3. Nutrisi
Di rumah: klien makan 3x/hari, klien tidak memiliki alergi.
Di RS: selama dirumah sakit klien makan hanya menghabiskan separu
makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

4. Eliminasi
Di rumah: tidak ada gangguan pada eliminasi.
Di RS: selama di rumah sakit klien belum ada BAB, BAK lancar.

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pola seksualitas.
 6. Psikososial
Klien mampu diajak bicara sedikit, tetapi terlihat masih lemah

7. Spiritual
Kepercayaan klien sembuh sangat tinggi, klien dan keluarga sering
berdoa agar cepat sembuh.

E. DATA FOKUS
Data subyektif: keluarga mengatakan klien mengalami sakit kepala dan
pusing.
Data objektif: Klien terpasang infus ditangan sebelah kanan dengan jumlah
tetesan 20 tpm, klien berbaring ditempat tidur, bicara klien jelas, dan kadang-
kadang nyeri kepala saat kepala tergerak.
P: nyeri muncul saat kepala istirahat maupun bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri dikepala
S: skala nyeri 5
T: Nyeri berkisar kurang lebih 5 menit

Tingkat kesadaran Composmentis dengan GCS E:4 V:5 M:6

Tanda-tanda vital :
TTV: TD: 160/100
N: 90x/mnt
R: 18x/mnt
T: 36,4C

Skala Otot: 5555 5555

5555 5555

Skala aktifitas 3 (memerlukan bantuan)

Skala Norton:
Kondisi fisik: sedang: 3
Status mental: sadar : 4
Aktifitas: jalan dengan bantuan : 3
 Mobilitas: agak terbatas: 3
Inkontinensia: Kontinen: 4
Hasil skala norton klien 17, tidak ada resiko terjadi dekubitus

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 155 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 47 0-46 U/l IFCC
SGPT 43 0-45 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 31 10 – 50 mg/dl Modif-Berhelot
Creatinin Jaffie
1.2 0.7– 1.4 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 142 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.9 3.4-5.4 mmol/l ISE

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Jenis Obat Cara Pemberian
Ranitidin 1 amp 2mg
Citicolin 2 mg
Infus RL 20 tpm

H. Therapy saat ini

Golongan Indikasi/Kontraindika Cara
Nama obat Komposisi Dosis
obat si Pemberian
Ranitidin 1 Ranitidin Antihista Indikasi : tukak 2x1 IV
amp HCL setara min lambung dan usus 12
dengan jari, hipersekresi
ranitidin patologik
base 150mg sehubungan dengan
sindrom Zollonger
Ellison.
 Kontraindikasi :
penderita gangguan
fungsi ginjal, wanita
hamil atau menyusui
Citicoline Tiap ml Nootropik Indikasi: 2x500 Intra vena
mengandun & Keadaan akut gram
g: Neurotoni Kehilangan
Citicoline 1 k/Neurotro kesadaran akibat
25 mg pik trauma serebral atau
Vasodilato kecelakaan lalu lintas
r Perifer & dan operasi otak.
Aktivator Keadaan kronik
Serebral Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak.
Memperbaiki
sirkulasi darah otak
sehingga
termasuk stroke iske
mik

 Kontraindikasi:
 Hipersensitivitas
terhadap citicoline.
Infus RL Per 1000 Cairan Indikasi: 20 Infus
ml natrium kristaloid, mengembalikan tetes/m
laktat 3.1 larutan keseimbangan enit
gr, NaCL 6 isotonis elektrolit pada
gr, Kcl 0.3 yang dehidrasi.
gr, CaCl paling
0.2 gram, mirip Kontraindikasi:
air untuk dengan Hipernatremia,
injeksi cairan kelainan ginjal,
1000 ml ekstraselul kerusakan sel hati,
er. laktat asidosis.
I. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, 16 Mei DS: keluarga klien Agens cedera Nyeri akut
2017, jam 15.30 mengatakan klien kadang- biologis
WITA kadang sakit kepala.
P:
nyeri muncul saat kepala
istirahat maupun bergerak
Q:
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R:
nyeri dikepala
S:
skala nyeri 5
T:
Nyeri berkisar kurang
lebih 5 menit

DO: klien terlihat

meringis saat kepala
tergerak maupun istirahat
Tanda-tanda vital :
TTV: TD: 160/100
N: 90x/mnt
R: 18x/mnt
T: 36,4C

2. Selasa, 16 Mei DS : Kurang sumber Defisiensi

2017, jam 16.00 1. Klien mengatakan tidak pengetahuan pengetahuan
WITA tahu akan penyakit yang
di deritanya
2. Klien dan keluarga
mengatakan tidak
mengerti penjelasan
dokter maupun perawat
3. Klien dan keluarga
mengatakan tidak dapat
 menjelaskan kembali
apa yang sudah di
sampaikan oleh perawat
DO :
4. Klien tampak cemas
dan bingung saat di
Tanya perawat tentang
penyakit yang di
deritanya Kesadaran
Composmentis,
5. Klien dan keluarga
tampak tidak mampu
menjelaskan kembali
apa yang sudah di
sampaikan oleh perawat
6. Klien dan keluarga
tidak mampu
melaksanakan prosedur
yang di jelaskan secara
benar

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Defisiensi pengetahuan b/d Kurang sumber pengetahuan

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
agen cedera tindakan keperawatan pengkajian nyeri mengetahui
biologis selama 1x2 jam satu secara daerah nyeri,
shift dinas nyeri klien komprehensif kualitas,
berkurang, dengan termasuk lokasi, kapan nyeri
criteria hasil: karakteristik, dirasakan,
1. Mampu durasi, frekuensi, faktor
mengontrol nyeri kualitas dan pencetus,
(tahu penyebab faktor presipitasi berat
nyeri, mampu 2. Ajarkan tentang ringannya
menggunakan teknik non nyeri yang
 tehnik farmakologi: dirasakan
nonfarmakologi napas dalam 2. agar
untuk mengurangi relaksasi. mengurangi
nyeri, mencari 3. Tingkatkan rasa nyeri
bantuan) istirahat klien
2. Melaporkan bahwa 3. Meningkatka
nyeri berkurang n rasa
dengan nyaman klien
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Skala nyeri
menjadi 1
6. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Defesiensi Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Untuk
pengetahuan tindakan kepearawatan penjelasan memberikan
b/d kurang 1x30 menit kepada pasien pengetahuan
sumber pengetahuan klien akan dan keluarga dan informasi
pengetahuan bertambah dengan mengenai mengenai
kriteria hasil: penyakit yang penyakit
1. Klien dan keluarga dideriita yang diderita
pemahaman akan 2. Sediakan pasien
kondisi penyakit, informasi pada 2. Untuk
prognosis,dan pasien yang memberikan
program diderita dan pengetahuan
pengobatan yang di penanganan yang kepada
deritanya tepat pasien
2. Klien dan keluarga 3. Instruksikan tentang
mampu pasien mengenai prosedur dan
menjelaskan tanda dan gejala tindakan
 kembali apa yang untuk yang tepat
sudah di melaporkan ada menangani
sampaikan oleh pemberi penyakit
perawat perawatan pasien
3. Klien dan keluarga kesehatan dengan 3. Untuk
mampu cara yang tepat memberikan
melaksanakan 4. Kolaborasi perawatan
prosedur yang di pemberian dan juga
jelaskan secara analgitik pengobatan
benar yang teat
untuk pasien
4. Setelah
pemberian
analgetik
nyeri
berkurang

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Rabu/ 17 Mei 2017
Jam
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan
1. 09.00 1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri klien 5,
nyeri secara nyeri sedang (0-10)
komprehensif termasuk 2. Posisi kepala klien
lokasi, karakteristik, dengan miring kekanan
durasi, frekuensi, kualitas dan melakukan tarik
dan faktor presipitasi nafas dalam.
2. Mengajarkan posisi dan 3. Klien terlihat istirahat,
tentang teknik non tidak melakukan
farmakologi: napas dalam aktivitas berat
relaksasi. TD: 160/100 mmHg
3. Meningkatkan istirahat R: 18x/mnt
N: 90x/mnt
T: 37.5º C
2. 10.00 1. Memberikan penjelasan 1. Memberikan penjelasan
kepada pasien dan kepada pasien dan
keluarga mengenai keluarga mengenai
penyakit yang dideriita penyakit yang dideriita
2. Menyediakan informasi 2. Menyediakan informasi
pada pasien yang diderita pada pasien yang diderita
dan penanganan yang dan penanganan yang
tepat tepat
3. Meinstruksikan pasien 3. Meinstruksikan pasien
mengenai tanda dan mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan gejala untuk melaporkan
ada pemberi perawatan ada pemberi perawatan
kesehatan dengan cara kesehatan dengan cara
yang tepat yang tepat
4. Kolaborasi pemberian 4. Setelah pemberian
analgetik analgetik nyeri berkurang

Kamis/ 18 Mei 2017

Jam
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan
1. 09.00 1. Melakukan pengkajian 1 Skala nyeri klien 4, nyeri
nyeri secara sedang (0-10)
komprehensif termasuk 2. Posisi kepala dan bandan
lokasi, karakteristik, klien dengan miring ke
durasi, frekuensi, kualitas kiri dan melakukan tarik
dan faktor presipitasi nafas dalam.
2. Mengajarkan posisi dan 3. Klien terlihat istirahat,
tentang teknik non tidak melakukan aktivitas
farmakologi: napas dalam berat.
relaksasi. TD: 150/100 mmHg
3. Meningkatkan istirahat R: 19x/mnt
N: 80x/mnt
T: 37.0º C
2. 10.30 1. Memberikan penjelasan 1. Memberikan penjelasan
kepada pasien dan kepada pasien dan
keluarga mengenai keluarga mengenai
penyakit yang dideriita penyakit yang dideriita
2. Menyediakan informasi 2. Menyediakan informasi
 pada pasien yang diderita pada pasien yang diderita
dan penanganan yang dan penanganan yang
tepat tepat
3. Meinstruksikan pasien 3. Meinstruksikan pasien
mengenai tanda dan mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan gejala untuk melaporkan
ada pemberi perawatan ada pemberi perawatan
kesehatan dengan cara kesehatan dengan cara
yang tepat yang tepat
4. Kolaborasi pemberian 4. Setelah pemberian
analgetik analgetik nyeri berkurang

Jum’at /19 Mei 2017

Jam
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan
1. 09..00 1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri klien 3, nyeri
nyeri secara sedang (0-10)
komprehensif termasuk 2. Posisi kepala dan tubuh
lokasi, karakteristik, klien klien dengan miring
durasi, frekuensi, kualitas kekanan dan melakukan
dan faktor presipitasi tarik nafas dalam.
2. Mengajarkan posisi dan 3. Klien terlihat istirahat,
tentang teknik non tidak melakukan aktivitas
farmakologi: napas dalam berat.
relaksasi. TD: 150/100 mmHg
3. Meningkatkan istirahat R: 18x/mnt
N: 90x/mnt
T: 37.5º C
2. 09.30 1. Memberikan penjelasan 1. Memberikan penjelasan
kepada pasien dan kepada pasien dan
keluarga mengenai keluarga mengenai
penyakit yang dideriita penyakit yang dideriita
2. Menyediakan informasi 2. Menyediakan informasi
pada pasien yang diderita pada pasien yang diderita
dan penanganan yang dan penanganan yang
tepat tepat
3. Meinstruksikan pasien 3. Meinstruksikan pasien
mengenai tanda dan mengenai tanda dan
 gejala untuk melaporkan gejala untuk melaporkan
ada pemberi perawatan ada pemberi perawatan
kesehatan dengan cara kesehatan dengan cara
yang tepat yang tepat
4. Kolaborasi pemberian 4. Setelah pemberian
analgetik analgetik nyeri berkurang

M. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

rabu/ 17 Mei 2017
Jam Respon Subjektif Respon Analisis Perencanaan
No Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
1. 09.00 keluarga klien klien terlihat Masalah Intervensi
mengatakan klien meringis saat tidak teratasi dilanjutkan
masih sakit kepala. kepala
P:
nyeri muncul saat
kepala istirahat
maupun bergerak
Q:
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R:
nyeri dikepala
S:
skala nyeri 5
T:
Nyeri berkisar
kurang lebih 5
menit
2. 10.00 Klien dan keluarga Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan tidak masih belum dilanjutkan
paham tentang bingung dan teratasi
penyakitnya tidak
mengerti
 kamis/ 18 Mei 2017
Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Analisis
No. Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O) Masalah (A)
(P)
1. 09.00 keluarga klien klien terlihat Masalah Intervensi
mengatakan klien meringis saat belum dilanjutkan
masih sakit kepala. sakit kepala teratasi
P:
nyeri muncul saat
kepala istirahat
maupun bergerak
Q:
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R:
nyeri dikepala
S:
skala nyeri 4
T:
Nyeri berkisar
kurang lebih 5
menit
2. 10.30 Klien dan keluarga Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan tidak masih belum dilanjutkan
paham tentang bingung dan teratasi
penyakitnya tidak
mengerti
 Jum’at /19 Mei 2017
Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Analisis
No. Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O) Masalah (A)
(P)
1. 09.30 keluarga klien klien terlihat Masalah Intervensi
mengatakan klien tenang teratasi dilanjutkan
masih sakit kepala. sebagian
P:
nyeri muncul saat
kepala istirahat
maupun bergerak
Q:
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R:
nyeri dikepala
S:
skala nyeri 3
T:
Nyeri berkisar
kurang lebih 5
menit
2. 09.50 Klien dan keluarga Klien tidak Masalah Intervensi
mengatakan mulai tampak teratasi dilanjutkan
paham tentang bingung lagi
penyakitnya dan mengerti
 Banjarmasin, Mei 2017

Preseptor akademik Preseptor klinik

( ) ( )