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32-005-C-35

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-005-C-35

Cathétérisme cardiaque,
angiocardiographie et coronarographie
dans le diagnostic des cardiopathies
T Carrères
JL Georges

Résumé. – Le cathétérisme cardiaque droit et gauche et l’angiocardiographie sont des techniques invasives
qui permettent de confirmer le diagnostic et d’évaluer avec précision la sévérité et le retentissement sur le
fonctionnement cardiaque de toutes les cardiopathies caractérisées par une atteinte du muscle myocardique,
des valves cardiaques ou du péricarde. Ces techniques, qui ont longtemps été les seules méthodes capables de
fournir ces renseignements au clinicien, restent la méthode de référence à laquelle les autre modes
d’exploration du fonctionnement cardiaque ont été confrontés pour leur validation. Elles gardent une place de
choix en cas de discordance entre la clinique et les données de l’échodoppler, ou avant d’envisager la
correction de la cardiopathie par la chirurgie ou le cathétérisme interventionnel. La coronarographie est le
seul examen permettant le diagnostic de certitude et l’évaluation de la sévérité des lésions coronaires. C’est
l’examen clé du bilan d’une cardiopathie ischémique, permettant de choisir le meilleur traitement pour un
patient donné parmi les différentes options thérapeutiques, et notamment les possibilités de revascularisation
par l’angioplastie coronaire ou la chirurgie.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction 1 Coronarographie de la
coronaire gauche en inci-
Dans cet article, nous n’abordons que les anomalies dence OAP 15° et caudo-
hémodynamiques et angiographiques observées dans les principales craniale : sténose serrée
cardiopathies. Les indications, techniques d’examen et résultats proximale de l’artère inter-
normaux pris en référence ont été détaillés dans « Cathétérisme ventriculaire antérieure.
cardiaque, angiocardiographie et coronarographie. Techniques et
résultats chez le sujet normal » 32-005-C-30 de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale).

Cardiopathies ischémiques
Les anomalies hémodynamiques et angiographiques rencontrées
dans les cardiopathies ischémiques concernent les artères coronaires,
le myocarde et les valves.

ANOMALIES DES ARTÈRES CORONAIRES les segments proximaux ou aux bifurcations, ce dernier détail étant
important à préciser en raison des difficultés techniques souvent
La coronarographie donne des renseignements sur l’anatomie et la
rencontrées dans le traitement de ce type de lésions par angioplastie
distribution coronaires, le nombre, le siège, l’aspect et l’importance
percutanée. Les lésions sont dites monotronculaires si elles
des sténoses fixes ou dynamiques, sur les lésions non sténosantes, et
n’intéressent qu’un seul tronc principal (interventriculaire antérieure
sur la qualité du lit d’aval.
[IVA], circonflexe ou coronaire droite) ou l’une de leur branche de
division, bi- et tritronculaires si elles intéressent deux ou les trois
¶ Sténoses fixes athéromateuses
troncs principaux (fig 1, 2).
Siège et nombre Les sténoses du tronc commun (TC) de la coronaire gauche sont
particulièrement dangereuses à cathétériser en raison du caractère
Elles peuvent être uniques ou multiples, intéresser un segment potentiellement occlusif de la sonde dans le tronc sténosé. Elles sont
quelconque des artères coronaires. Elles siègent le plus souvent sur suspectées sur la sévérité du tableau clinique, la présence de
calcifications du TC à la scopie. Son caractère serré est affirmé par la
ventricularisation des courbes de pression apparaissant dès le
Thierry Carrères : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du cathétérisme de l’ostium par la sonde, l’absence de reflux de produit
Lieutenant-Colonel-Prud’on, 95107 Argenteuil cedex, France.
Jean-Louis Georges : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, hôpital Mignot, 177, rue de
de contraste dans l’aorte lors de l’injection, et bien sûr, la mise en
Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France. évidence d’une sténose supérieure à 50 % en diamètre sur le TC. Les

Toute référence à cet article doit porter la mention : Carrères T et Georges JL. Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-005-C-35, 2000, 16 p.
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2 Athérome tritronculaire.
A. Coronaire gauche en OAD 30° : sténose serrée
de l’artère circonflexe et sténoses étagées de l’IVA
(interventriculaire antérieure).
B. Coronaire droite en OAG 45° : sténoses serrées
au segment 2 et au trépied.

*
A *
B

3 Sténose serrée calcifiée et excentrée du tronc com-


mun de la coronaire gauche.
A. En incidence OAD 30°.
B. En incidence OAG 45° et craniocaudale 25°.

*
A *
B

sténoses du TC sont visibles en incidence de face, ou en discrète et une baisse de la pression de perfusion poststénotique pouvant
oblique antérieure droite (OAD) : 10°, en oblique antérieure gauche aboutir à son collapsus. Ce phénomène peut être responsable d’une
(OAG) : 50° ou en spider (OAG 45° + caudal 25°) (fig 3). On se limite ischémie myocardique dans trois situations cliniques
aux incidences strictement nécessaires d’une part au diagnostic de s’accompagnant d’une augmentation du flux sanguin coronaire : lors
sténose significative du tronc, et d’autre part à la visualisation du lit de la prise de vasodilatateurs des artérioles coronaires comme le
d’aval qui guide le geste de revascularisation. Deux incidences dipyridamole et l’adénosine, à l’effort [17] et en cas d’anémie.
suffisent, dans la plupart des cas, en retirant la sonde entre les
injections. • Sévérité de la sténose
Quelle que soit la valeur du flux coronaire, le déterminant le plus
Retentissement physiologique de la sténose : aspect théorique
important de la résistance à l’écoulement sanguin induite par une
Lorsque le sang traverse une sténose, il subit une perte de pression sténose est le diamètre minimal de l’artère à son niveau. La chute de
(énergie). Cette perte de pression peut être estimée par l’équation pression induite par la sténose est en effet, comme le montre la
simplifiée suivante [8] : formule ci-dessus, inversement proportionnelle au diamètre minimal
2 de l’artère élevé à la puissance quatre. Ainsi, un changement
∆P = 1,8 .4Q + 6,1 . Q (1)
modeste de diamètre de l’artère peut avoir des conséquences
d stén d 4stén
hémodynamiques importantes en présence d’une sténose sévère. Par
– DP est la chute de pression au travers de la sténose en mmHg ;
exemple, lorsque le degré de sténose passe de 80 à 90 %, la résistance
– Q est le débit au travers de la sténose en mL/s ; d’une sténose est multipliée par trois [27].
– dstén est le diamètre minimal de la sténose en millimètres.
Le premier terme reflète les forces de friction qui s’exercent sur le
• Effet d’entrée et de sortie de sténose
flux sanguin lorsqu’il traverse le segment sténosé, dues à la viscosité La vitesse du flux sanguin augmente (énergie cinétique) et sa
sanguine. Le second terme reflète la perte de pression qui survient pression (énergie statique) diminue dans un segment artériel rétréci.
lorsque l’énergie transportée par la colonne sanguine est transformée La transformation de l’énergie statique en énergie cinétique
en énergie cinétique en raison de l’accélération du flux dans la entraînerait une perte d’énergie modérée si le flux restait laminaire
sténose et en turbulences à la sortie de la sténose (forces de dans la sténose. Or celui-ci ne reste laminaire que si l’entrée et la
séparation). sortie du segment rétréci se font de façon graduelle, et la plupart
des sténoses ont des zones de transition abruptes entraînant une
• Flux coronaire perte importante d’énergie due aux forces de séparation mises en
jeu dans la formation de turbulences.
Lorsque le flux augmente, les forces de séparation, qui augmentent
comme le carré de Q, prennent une part prédominante sur les forces
Quantification de la sténose
de friction, celles-ci devenant négligeables. Ainsi, l’augmentation du
flux et la chute de pression au travers de la sténose sont reliées par C’est un temps important de l’analyse angiographique, le degré de
une courbe exponentielle. L’augmentation du flux coronaire entraîne sténose permettant d’estimer son éventuel retentissement
une augmentation du gradient de pression au travers de la sténose hémodynamique sur le flux d’aval.

2
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

4 A. Quantification semi-automatique d’une sténose siégeant au


segment 2 de la coronaire droite par le système Philips DCI-St.
B. Calcul automatique du pourcentage de sténose en diamètre (%
D), en surface (% A), du diamètre absolu de la sténose (D obs)
et du segment de référence (D réf), et de la réserve de flux coronaire
transsténotique (SFR).

*
A *
B

Les sténoses peuvent être quantifiées :


5 Classification de l’aspect morpholo-
– en comparant le diamètre minimal de l’artère au diamètre du gique des sténoses coronariennes.
segment artériel sain d’amont et d’aval, si possible sur deux
incidences orthogonales. Ce critère est le plus souvent utilisé en
raison de sa simplicité. Les difficultés sont liées au choix du segment
de référence, en cas de naissance d’une collatérale ou de dilatation
coronaire juste avant ou après la sténose ;
– en mesurant le diamètre absolu du rétrécissement en millimètres,
après calibration de la sonde ;
– en mesurant la longueur de la sténose en millimètres. Cependant,
ce facteur n’a qu’un retentissement physiologique modeste et
n’intervient que pour de très longs segments rétrécis [19].
Les mesures des diamètres coronaires doivent être faites sur une
artère bien opacifiée et en diastole, avant et après injection
intracoronaire d’un vasodilatateur (trinitrine ou molsidomine) qui
permet de lever un éventuel spasme surajouté. En cas de sténose
très excentrée, la fiabilité des mesures de diamètre en une ou deux Tableau I. – Classification ACC/AHA des lésions coronaires.
incidences est moindre. L’acquisition numérique permet l’utilisation Lésions de type A (taux de succès élevé, > 85 %, faible risque)
de logiciels de détection automatique des contours, soit par analyse
de l’échelle des gris, soit par vidéodensitométrie, et le calcul - courte > 10 mm - peu ou pas de calcifications
- concentrique - pas d’occlusion complète
automatique du pourcentage et de la longueur des sténoses (fig 4).
- aisément accessible - à distance de l’ostium
La corrélation entre les valeurs obtenues par ces méthodes semi- - dans un segment dont l’angle est < 45° - pas de branche collatérale importante
automatiques et la réserve coronaire est en effet excellente en cas incluse dans la sténose
d’atteinte monotronculaire et de sténose focalisée [45]. Elle l’est moins - contours lisses - absence de thrombose
lorsque l’atteinte coronaire est pluritronculaire et diffuse [44]. Ces Lésions de type B (taux de succès modéré, 60-85 %, risque modéré)
méthodes semi-automatisées doivent être préférées à la simple
estimation visuelle de la sténose, celle-ci entraînant une grande - 10 à 20 mm de longueur - calcifications modérées
- excentrique - occlusion datant de moins de 3 mois
variabilité intra- et interindividuelle, même lorsqu’elle est pratiquée
- segment proximal modérément - localisation ostiale
par des coronarographistes chevronnés. tortueux
Classiquement, la coronarographie permet de détecter les sténoses - 45° < angulation du segment < 90° - bifurcation nécessitant une technique à
deux guides
supérieures à 20 % de toute artère coronaire dont le diamètre interne
- contours irréguliers - thrombus intracoronaire
est supérieur à 1 mm. Une sténose est dite « significative » pour une
réduction de diamètre supérieure à 50 %, ce qui correspond à une Lésions de type C (taux de succès faible, > 60 %, haut risque)
réduction de surface de 75 %. Une sténose est dite « serrée » pour - longueur > 20 mm - occlusion complète plus de 3 mois
une réduction de diamètre supérieure ou égale à 75 %, - segment proximal très tortueux - impossibilité de protection d’une
correspondant à une réduction de surface de plus de 90 %, ce degré branche importante
de sténose étant susceptible d’entraîner au repos une diminution du - angulation du segment > 90° - greffon veineux avec lésions friables
flux coronaire d’aval [45]. Il convient cependant de rappeler le
manque de prédictivité du degré de sténose mesuré par
l’angiographie coronaire quant à la survenue d’un infarctus du de celle-ci. Plusieurs tentatives de classification de l’aspect des
myocarde, celui-ci survenant la plupart du temps dans les suites sténoses ont été proposées. La figure 5 reproduit la classification
d’une rupture de plaque sur une sténose initialement modérée et proposée par Ambrose à partir d’une étude sur 110 patients en angor
compliquée d’une thrombose responsable de l’occlusion complète stable ou instable. Dans cette étude, l’aspect morphologique est
de l’artère [3]. relativement bien corrélé au statut clinique du patient. Ainsi, les
sténoses excentriques dont les berges sont anfractueuses ou qui
Aspect présentent des irrégularités multiples sont beaucoup plus souvent
L’aspect morphologique de la sténose est important à prendre en rencontrées dans un contexte d’angor instable [4]. Le tableau I décrit
compte. Il faut ainsi préciser la longueur, le caractère concentrique la classification ACC/AHA des lésions coronaires employées dans
ou excentrique de la sténose, le caractère anfractueux, creusant, voire la plupart des publications internationales, celle-ci permettant de
franchement très irrégulier de ses berges, l’existence de calcifications prédire de façon satisfaisante la faisabilité et les risques d’une
ou de boucles de la coronaire sur le site de la sténose ou en amont éventuelle angioplastie [35].

3
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7 Thrombus non occlusif de l’artère


coronaire droite : aspect de filling defect.

6 Occlusion ostiale du tronc commun de la coronaire gauche avec suppléance totale


controlatérale. Aux temps tardifs, l’injection de la coronaire droite opacifie de façon ré-
trograde l’ensemble du réseau coronaire gauche. manifestent que par un vide vasculaire dans un territoire défini
(pauvreté d’un réseau diagonal ou marginal gauche avec coronaire
Lit d’aval droite dominée par exemple).
L’anatomie, le calibre et la qualité du lit artériel situé en aval d’une Les thrombus coronaires non occlusifs se traduisent par des images
sténose sont primordiaux pour l’indication d’une éventuelle claires, inhomogènes intracoronaires (filling defect ) (fig 7) . Ils
revascularisation chirurgicale. On note la présence de calcifications, peuvent survenir sur une artère coronaire angiographiquement
de branches suffisamment développées pour permettre l’anastomose saine, mais compliquent le plus souvent une sténose athéromateuse
d’un greffon ayant un bon débit, de sténoses distales étagées. En cas sous-jacente.
d’occlusion ou de sténose très serrée, on doit rechercher
systématiquement, lors de temps tardifs ou d’injection ¶ Sténoses dynamiques
controlatérale, une circulation collatérale réinjectant plus ou moins
complètement le lit d’aval de l’artère occluse (fig 6). L’existence Elles peuvent être dues à un spasme artériel ou à une compression
d’une suppléance a une valeur pronostique (préservation de la de l’artère coronaire par le myocarde.
viabilité myocardique) et thérapeutique. Les suppléances les plus Les spasmes coronaires peuvent être provoqués mécaniquement par
fréquentes sont homocoronaires (entre deux des trois branches de la la sonde. Ils siègent à l’extrémité de la sonde, entraînant rapidement
coronaire gauche, ou d’un segment à l’autre de la coronaire droite une ventricularisation, voire un amortissement complet des courbes
par de petites branches collatérales) ou controlatérales (anastomoses de pression en bout de sonde, et cèdent spontanément au retrait de
entre la circonflexe distale et l’interventriculaire postérieure [IVP], celle-ci. Ils n’ont pas de signification pathologique. On les observe le
récurrente de la pointe ou réseau des septales entre l’IVA et l’IVP). plus souvent sur la coronaire droite. Il peut être difficile de faire la
distinction entre une sténose ostiale et un spasme en bout de sonde.
¶ Occlusions et thromboses On peut alors s’aider de la présence de calcifications, en faveur
Il est bien établi que l’occlusion aiguë thrombotique d’une artère d’une sténose organique, de la séquence injection-test normale, bon
coronaire est la cause et non la conséquence de l’infarctus aigu du reflux et bonne pression en bout de sonde-amortissement des
myocarde [14]. Cette certitude n’a été possible qu’avec la pratique courbes avec absence de reflux souvent observée lors de
systématique d’une coronarographie dans les premières heures de l’installation du spasme, et surtout d’injections non sélectives dans
l’infarctus, justifiée par le développement de la thrombolyse le sinus de Valsalva pour faire la distinction entre ces deux entités.
intracoronaire. Les grands essais thérapeutiques portant sur la Les spasmes spontanés ont, en revanche, une grande valeur
thrombolyse intracoronaire et intraveineuse optent généralement
diagnostique, surtout s’ils reproduisent les signes fonctionnels
pour la classification des lésions coronarographiques mise au point
(douleurs thoraciques, palpitations, lipothymies) et/ou les signes
dans l’étude TIMI [42] :
électrocardiographiques (anomalies de la repolarisation, troubles du
– TIMI 0 : occlusion sans passage du produit de contraste ; rythme) qui ont motivé la coronarographie. Ils réalisent des sténoses
– TIMI 1 : occlusion avec passage du contraste, sans opacifier le lit serrées régulières et assez longues, sont parfois diffus et peuvent
d’aval ; être occlusifs. Pour être significatifs, ils doivent réduire de plus de
30 % le diamètre de l’artère. Enfin, les spasmes peuvent être
– TIMI 2 : occlusion avec passage retardé du contraste dans le lit déclenchés par des agents pharmacologiques (test à la
d’aval ; méthylergométrine [Méthergint] 0,2 à 0,4 mg en intraveineux direct
– TIMI 3 : sténose avec opacification normale du lit d’aval. [IVD]) ou par certaines manœuvres (hyperpnée). La présence d’une
Bien que pratique pour décrire les images angiographiques, on sait image compatible avec un spasme impose l’administration IV ou
maintenant que cette classification ne permet pas d’individualiser intracoronaire d’un dérivé nitré ou équivalent (Lénitralt, Risordant,
des entités cliniques distinctes après une thrombolyse à la phase Corvasalt). La disparition ou la nette régression de l’aspect de
aiguë d’un infarctus, un flux TIMI 2 ayant la même signification sténose à l’injection de contrôle réalisée quelques minutes après
pronostique qu’un flux TIMI 0. dérivé nitré, confirme la composante spastique pure ou partielle de
Comme nous l’avons vu pour les sténoses serrées, la recherche d’une la sténose.
circulation de suppléance homo- ou controlatérale est d’une Les compressions coronaires surviennent lorsque l’artère coronaire
importance capitale pour le pronostic (préservation du myocarde en a un trajet intramyocardique (pont musculaire) et/ou qu’il existe
aval de l’occlusion [36]) et pour poser l’indication de revascularisation une hypertrophie ventriculaire gauche. La sténose n’apparaît qu’en
(fig 6). systole (milking syndrome, syndrome de traite des Anglo-Saxons).
Il est à noter que certaines occlusions coronaires distales ne sont pas Ils siègent dans la plupart des cas sur l’IVA et ses branches
directement visualisables à la coronarographie (pas d’image diagonales, et ne sont qu’exceptionnellement responsables
d’amputation, pas de reprise rétrograde de l’artère) et ne se d’ischémie.

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Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

¶ Autres atteintes

Anomalies de naissance des artères coronaires


Chez l’adulte, elles sont le plus souvent découvertes fortuitement
en cours d’examen. Certaines peuvent être responsables d’une
ischémie myocardique, voire d’une mort subite [10]. Ce sont :
– la naissance anormale de la coronaire gauche à partir de l’artère
pulmonaire (AP) ;
– la naissance du TC du sinus antérodroit lorsque le TC passe entre
l’AP et l’aorte, ou la coronaire droite naissant du sinus antérogauche
et passant elle aussi entre les deux gros vaisseaux de la base. Le
mécanisme de l’ischémie serait une compression du vaisseau
anormal entre AP et aorte lorsque celles-ci se dilatent lors de l’effort.
Dans le cas de la naissance du TC du sinus antérodroit, trois autres
trajets anormaux du tronc ont été rapportés : l’un postérieur, le TC
partant vers la droite puis cravatant en arrière l’aorte puis l’AP avant
de donner l’IVA et la circonflexe, et deux trajets antérieurs, le TC
partant d’abord vers la gauche avant de passer juste devant l’AP
(trajet « antérieur ») ou en dessous et en avant de celle-ci (trajet
« septal »). Ces trois dernières anomalies ont été exceptionnellement
rendues responsables d’une ischémie myocardique sans que l’on
puisse en expliquer le mécanisme de façon satisfaisante ;
– d’autres anomalies ont été décrites et ne sont pas responsables *
A
d’une ischémie. Elles sont retrouvées chez 0,5 à 1 % des patients
coronarographiés. Ce sont :
– la naissance de la circonflexe du sinus antérodroit ou de la
partie initiale de la coronaire droite, celle-ci partant d’abord vers
la droite avant de cravater l’aorte par l’arrière pour rejoindre, par
un trajet postérieur, le sillon auriculoventriculaire ;
– l’artère coronaire unique ;
– la naissance haute de la coronaire droite, au-dessus du sinus de
Valsalva.

Anévrysmes coronaires
On distingue :
– les coronaires ectasiques, dans lesquelles l’ensemble du vaisseau,
voire du réseau coronaire, a un aspect anévrysmal. Cette anomalie
est retrouvée chez 1 à 3 % des patients dans les séries
angiographiques ou autopsiques. Elle ne semble pas s’accompagner
de risque particulier ou altérer la survie des patients [25] ;
– les anévrysmes localisés, touchant le plus souvent l’IVA et
pratiquement toujours associés à des sténoses sévères et diffuses.
Leur rupture semble exceptionnelle et les résultats de la résection
chirurgicale incertains. *
B

Fistules coronaires 8 Angiographies ventriculaires gauches en OAD 30° montrant une akinésie apicale
(A) et une dyskinésie avec anévrysme antérieur (B).
Ce sont des communications anormales entre les artères coronaires
et les cavités cardiaques : oreillette droite (OD), ventricule droit – lors du cathétérisme droit : élévation des pressions capillaire
(VD), ventricule gauche (VG), veines caves, AP. Elle sont parfois pulmonaire (PCP) et artérielle pulmonaire (PAP), diminution du
responsables d’ischémie myocardique par un phénomène de « vol débit et de l’index cardiaque. En cas d’insuffisance mitrale (IM),
coronaire ». onde v sur la courbe capillaire pulmonaire ;

Sténoses non athéroscléreuses – lors du cathétérisme gauche : élévation de la pression


télédiastolique ventriculaire gauche (PTDVG) supérieure ou égale à
Citons les sténoses syphilitiques, ostiales et historiques, les sténoses 12 mmHg.
postradiques, les sténoses ostiales des artérites inflammatoires et de
la maladie de Takayashu et, plus récemment apparue, la maladie ¶ Angiographie ventriculaire gauche
coronaire du greffon chez les transplantés cardiaques.
Réalisée en double incidence OAD 30° et OAG 45° ou 60°, elle reste
l’examen de référence pour l’analyse de la fonction myocardique
ANOMALIES DU MYOCARDE ET DE LA VALVE MITRALE dans les cardiopathies ischémiques. Elle apprécie :
Les anomalies myocardiques et valvulaires mitrales des
– les volumes ventriculaires : degré de dilatation ventriculaire en
cardiopathies ischémiques sont précisées par le cathétérisme et
systole et/ou diastole ;
l’angiographie ventriculaires gauches.
– la fonction systolique globale : diminution du volume d’éjection
¶ Cathétérisme systolique (VES), de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ;
Il permet de mettre en évidence des anomalies de la fonction globale – la contraction régionale (fig 8) : elle peut être diminuée
du VG : (hypokinésie), absente (akinésie) ou paradoxale avec mouvement

5
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

d’expansion en systole d’un segment de paroi ventriculaire


(dyskinésie). La déformation du contour du VG en diastole et son 9 Schéma des courbes de pressions obte-
nues lors du retrait d’une sonde à bout distal
aspect dyskinétique en systole signent la présence d’un anévrysme. unique en cas de rétrécissement aortique
Les anomalies de cinétique des parois antérieure, apicale et postéro- (Rao) sous-orificiel (myocardiopathie hyper-
inférieure sont visibles en OAD 30°, les troubles de cinétique des trophique obstructive par exemple), supraori-
parois latérales et septale en OAG 50-60° ; ficiel (sténose aortique congénitale supraval-
vulaire) et de rétrécissement valvulaire
– la continence de la valve mitrale : l’opacification plus ou moins aortique.
complète de l’oreillette gauche (OG) par une régurgitation systolique
du produit de contraste, en dehors d’extrasystoles ventriculaires,
permet d’affirmer une IM et d’apprécier son importance de façon
semi-quantitative.
L’infarctus du myocarde entraîne généralement une akinésie d’un
ou de plusieurs segments ventriculaires, voire une hypokinésie si
son étendue a pu être limitée par une reperfusion précoce ou
l’existence d’une circulation de suppléance. Ces anomalies peuvent
être définitives, partiellement ou totalement régressives (sidération
de myocarde ischémié mais viable). Rarement, la cinétique régionale
à l’état basal paraît normale et les anomalies n’apparaissent qu’après
un test de provocation (effort isométrique, cycles postextra-
systoliques, pacing auriculaire). Dans 10 à 15 % des cas, l’infarctus
évolue vers la constitution d’un anévrysme ventriculaire. En
l’absence d’infarctus, seules les sténoses coronaires significatives
s’accompagnent de troubles de cinétique segmentaires, le plus 10 Rétrécissement aortique.
Schéma d’une superposition des
souvent d’une hypokinésie. La topographie des anomalies de courbes de pressions ventricu-
cinétique régionale est étroitement liée à celle des lésions coronaires. laires gauches (VG) et aortique
Les cardiopathies ischémiques évoluées peuvent conduire à un (Ao). La planimétrie de la
aspect de cardiopathie dilatée avec hypokinésie globale. L’évaluation surface grisée permet d’obtenir
de la cinétique régionale basale, après test de provocation ou le gradient systolique moyen
administration de dérivés nitrés, de la dilatation et de la fonction VG-aorte et de calculer la sur-
systolique du VG est capitale dans le choix des indications de face fonctionnelle aortique.
TES : temps d’éjection systo-
revascularisation coronaire. Une atteinte pluritronculaire à fraction lique ventriculaire gauche ;
d’éjection basse ou associée à un anévrysme réséquable oriente vers ∆Pmax : gradient de pression
une revascularisation chirurgicale. L’indication de revascularisation systolique maximale VG-aorte ;
par pontage ou angioplastie d’une artère coronaire sténosée ou ∆P pic à pic : différence entre
occluse est quasi systématique si le territoire myocardique d’aval est la pression maximale VG et la
normo- ou hypokinétique, alors qu’en cas d’akinésie, elle n’est pression maximale aortique.
proposée que si des signes de viabilité du myocarde d’aval sont
présents (récidive ischémique, redistribution du thallium). Enfin,
rappelons que la fraction d’éjection du VG est un des principaux
facteurs prédictifs de mortalité globale et de mort subite après
infarctus du myocarde. L’orifice aortique sténosé n’est franchi que dans 90 à 95 % des cas.
Les IM ischémiques peuvent relever de deux mécanismes : Ce franchissement peut nécessiter différentes sondes et guides et
dysfonction (voire rupture) de pilier, dans le cadre des infarctus comporte un risque d’embolie calcaire.
postérieurs ou surtout latéraux ; dilatation de l’anneau mitral On ne se passe de l’examen hémodynamique avec franchissement
secondaire à la dilatation du VG. Elles sont à rechercher du rétrécissement aortique que dans les cas où il est possible de
systématiquement lors de l’exploration des cardiopathies mesurer de façon parfaitement fiable les gradients et la surface
ischémiques car elles conditionnent le pronostic et peuvent modifier valvulaire par échocardiographie couplée au doppler. L’examen se
les indications thérapeutiques. résume alors à une coronarographie, une lésion significative des
artères coronaires étant retrouvée dans 10 à 30 % des cas, et cela
même en l’absence de tout signe clinique d’insuffisance coronaire [18].
Cardiopathies valvulaires Dans tous les autres cas, l’exploration complète avec franchissement
du rétrécissement aortique est nécessaire afin de poser l’indication
chirurgicale de façon formelle.
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
Profil hémodynamique
Seules les sténoses aortiques fixes, par opposition à la sténose
dynamique de la myocardiopathie hypertrophique obstructive sont Les pressions droites sont le plus souvent normales. L’intérêt du
décrites ici. cathétérisme droit est la mesure du Qc nécessaire à la mesure de la
surface aortique par la formule de Gorlin.
¶ Rétrécissement aortique valvulaire Le cathétérisme gauche permet le diagnostic de sténose aortique en
montrant l’existence d’un gradient de pression systolique entre le
Protocole de l’exploration hémodynamique VG et l’aorte. On constate également une élévation de la pression
L’exploration complète comprend un cathétérisme droit et gauche, systolique du VG, une élévation variable des pressions de
une coronarographie, une angiographie ventriculaire gauche et une remplissage du VG, et un amortissement de l’ascension de la
angiographie sus-sigmoïdienne. La mesure du débit cardiaque (Qc) pression aortique en systole (fig 9, 10).
doit être effectuée de façon synchrone à la mesure du gradient La meilleure méthode de mesure du gradient de pression
aortique transsténotique. En pratique, le cathéter de Swan-Ganz est transvalvulaire est l’enregistrement simultané des pressions
laissé en place dans l’AP, sa voie distale perfusée de façon continue ventriculaires gauches et aortiques par un cathéter à double lumière
afin d’éviter tout caillotage, et l’on ne mesure le débit qu’après ou par deux cathéters différents, l’un placé dans l’aorte et l’autre
franchissement de l’orifice aortique et avant la ventriculographie. dans le VG. On peut aussi obtenir une courbe de retrait de la pointe

6
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

du VG dans l’aorte par le même cathéter, mais cette dernière la présence d’une membrane semi-lunaire en diaphragme, d’un
méthode nécessite d’utiliser la superposition d’une courbe bourrelet fibreux, ou d’un long rétrécissement en tunnel
ventriculaire gauche et d’une courbe aortique obtenues sur des fibromusculaire en dessous des sigmoïdes aortiques. Le siège de
cycles de durée strictement identique pour le calcul du gradient l’obstruction peut être précisé sur une courbe de retrait avec une
moyen transaortique, ce qui n’est pas toujours possible. Enfin, on sonde à trou distal unique. Les différents rétrécissements sous-
peut également utiliser l’enregistrement de la pression fémorale par aortiques apparaissent bien à l’angiographie ventriculaire gauche,
la voie latérale d’un désilet dont le diamètre est supérieur d’au surtout en incidence OAG crâniale, sous la forme d’un defect de
moins 1 French à celui de la sonde ventriculaire gauche. Plusieurs produit de contraste, plus ou moins large selon le type de l’obstacle
paramètres sont mesurés sur l’enregistrement à haute vitesse (diaphragme ou bourrelet), situé sous la valve aortique.
(50 cm/s) (fig 10) : Les sténoses supra-aortiques, toujours congénitales, sont très rares,
– le gradient maximal ; s’accompagnent d’une atteinte des sigmoïdes aortiques et des artères
– le gradient moyen par planimétrie de l’aire située entre la courbe coronaires et s’intègrent souvent dans un syndrome
ventriculaire gauche et la courbe aortique ; polymalformatif. L’aspect de la courbe de retrait est caractéristique
(fig 9), de même que l’angiographie ventriculaire gauche qui montre
– le gradient pic à pic. un aspect dit en « calebasse », l’aorte initiale normale ou dilatée
Ce dernier n’a pas de support physiologique réel, mais il permet étant surmontée par une zone d’étranglement correspondant au
une estimation rapide de l’importance du gradient transvalvulaire. rétrécissement.
Il est en effet très proche du gradient moyen dans les sténoses
sévères. L’idéal est d’effectuer ces mesures sur plusieurs cycles et de
les moyenner afin de tenir compte des variations dues à la INSUFFISANCE AORTIQUE
respiration ou à l’existence d’un trouble du rythme (fibrillation Les IA, définies par une régurgitation diastolique de sang de l’aorte
auriculaire notamment). En cas de suspicion de sténose sous- dans le VG, ont des causes multiples, que l’on peut grouper en deux
aortique associée (cardiomyopathie obstructive [CMO]), il faut mécanismes :
enregistrer une courbe de retrait depuis la pointe du VG jusqu’à
l’aorte avec une sonde à trou distal unique. – les lésions organiques des sigmoïdes aortiques : rhumatisme
Un gradient moyen transaortique important (supérieur à 50 mmHg) articulaire aigu, endocardite, rhumatisme à HLA (human leukocyte
traduit toujours un rétrécissement aortique significatif. Un gradient antigen) B27, lésion traumatique, bicuspidie, syphilis ;
moyen modéré de l’ordre de 20 à 30 mmHg peut lui aussi – les IA fonctionnelles par anomalie de l’anneau aortique :
correspondre à une sténose serrée avec bas Qc. Pour cette raison, la dissection aortique, maladie annuloectasiante, anévrysmes de l’aorte
sévérité d’une sténose aortique est appréciée avec plus de précision ascendante.
par le calcul de la surface aortique fonctionnelle. Certaines relèvent des deux mécanismes (maladie de Marfan). Sur
La surface aortique est calculée à partir du gradient moyen le plan du diagnostic hémodynamique et de l’évolution, il faut
transorificiel (DP) en mmHg, du Qc en mL/min, de la fréquence distinguer les IA chroniques des IA aiguës.
cardiaque (FC) et du temps d’éjection systolique (TES) en s·min-1,
par la formule de R et SG Gorlin [20] : ¶ Insuffisances aortiques chroniques
Qc
2 TES x FC Protocole de l’exploration hémodynamique
Surface aortique (cm ) =
44,5 ∆P
Le calcul de la surface aortique est faussé par la présence d’une L’exploration angiographique a pour but principal de quantifier l’IA,
insuffisance aortique (IA) car le flux exact antérograde transorificiel mais également d’en préciser l’étiologie, d’apprécier son
ne peut être quantifié et la surface calculée est alors inférieure à la retentissement ventriculaire et de rechercher des lésions associées.
surface réelle. Le rétrécissement aortique est considéré comme L’ensemble de ces éléments est précieux pour résoudre la question
significatif pour une surface inférieure à 1 cm2, serré pour une difficile de la date optimale de la chirurgie. L’exploration complète
surface inférieure à 0,7 cm2 ou une surface indexée à la surface comprend un cathétérisme droit avec mesure du Qc, un cathétérisme
corporelle inférieure à 0,5 cm2 (la surface aortique normale est de gauche, une angiographie sus-sigmoïdienne, éventuellement une
3 cm2). ventriculographie et une coronarographie. Les indications de la
coronarographie sont précisées dans le fascicule 32-005-C-30 de
Une formule simplifiée, basée sur le fait qu’à l’état de repos le
l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
produit de la FC par le TES et la constante de Gorlin est proche de
1, a été proposée [23] et permet une estimation rapide de la surface
Profil hémodynamique
en cours de cathétérisme chez les patients non tachycardes :
Les pressions droites sont généralement normales. La mesure du Qc,
Surface = Qc (L / min) effectuée juste avant la ventriculographie, est nécessaire au calcul de
∆P
la fraction de régurgitation (FR).
Angiographie
Le cathétérisme gauche montre une pression aortique diastolique
L’angiographie ventriculaire gauche en OAD 30° renseigne sur le
abaissée (augmentation de la différentielle). L’élévation de la PTDVG
siège de l’obstruction, le volume, la cinétique et l’épaisseur du VG,
dépend de la sévérité de l’IA, de la compliance du VG, du degré
la présence de calcifications des sigmoïdes et l’atteinte associée de
d’hypertrophie et d’une coronaropathie associée.
l’aorte ascendante. Il faut toutefois savoir que l’injection de produit
de contraste peut être mal tolérée chez les patients en défaillance
Angiographie
ventriculaire gauche et dont la PCP est élevée. Le rapport
bénéfice/risque de l’angiographie doit être soigneusement évalué L’angiographie ventriculaire gauche montre un VG hypertrophié et
dans ce cas particulier. dilaté, parfois de façon considérable. La fraction d’éjection
L’angiographie sus-sigmoïdienne recherche une fuite aortique ventriculaire gauche, longtemps normale, s’abaisse dans les formes
associée. Elle n’est pas réalisée de façon systématique et son évoluées. Une IM fonctionnelle par dilatation de l’anneau est
indication est actuellement guidée par les données de l’échodoppler. possible. Lorsque la fuite aortique est importante, le VG est
suffisamment opacifié lors de l’angiographie sus-sigmoïdienne, et la
¶ Rétrécissements aortiques fixes ventriculographie sélective n’est pas nécessaire.
sous- et supravalvulaires L’angiographie sus-sigmoïdienne en OAD 30 à 45°, en injectant au
Les sténoses aortiques sous-valvulaires fixes, qui représentent moins 40 mL/s de produit de contraste à 20 mL/s par une sonde
environ 30 % des rétrécissements aortiques congénitaux, sont liées à « queue-de-cochon » dont la boucle est positionnée au contact du

7
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

plancher valvulaire, est un temps capital de l’exploration. Le reflux


du contraste dans le VG en diastole affirme l’IA et permet une 11 Rétrécissement mitral : superposition
des courbes de pression capillaire pulmonaire
appréciation semi-quantitative. Plusieurs méthodes de cotation, et ventriculaire gauches montrant l’existence
dérivant de celle établie par Sellers, ont été proposées. Une des plus d’un gradient de pression en diastole.
utilisées définit quatre grades (Grossman, 1989) :
– IA légère (+) : léger reflux diastolique dans la chambre de chasse
du VG. Le produit de contraste est lavé à chaque systole ;
– IA modérée (++) : la régurgitation entraîne une opacification
modérée de tout le VG, qui persiste lors de la systole suivante, mais
dont la densité est inférieure à celle de l’aorte ;
– IA importante (+++) : opacification dense de tout le VG, qui
s’accentue avec les cycles suivants. La densité du VG est égale à
celle de l’aorte ;
– IA massive (++++) : le VG est opacifié dès la première diastole et
Le cathétérisme gauche montre une PTDVG très élevée. Le VG n’est
paraît plus dense que l’aorte.
pas dilaté, ni hypertrophié. L’IA est le plus souvent importante.
L’angiographie sus-sigmoïdienne permet également de préciser la Dans certains cas, la situation hémodynamique trop précaire contre-
taille de l’anneau et de la portion ascendante de l’aorte thoracique, indique l’angiographie sus-sigmoïdienne et l’exploration doit se
de rechercher une image de dissection de l’aorte. focaliser sur les données nécessaires au chirurgien (coronaires, shunt
Calcul de la FR : la FR est égale au rapport de la différence entre gauche-droit, anatomie de l’aorte ascendante).
débit angiographique et débit effectif (Fick, thermodilution ou
indicateur coloré) sur le débit angiographique. En termes de
volumes, l’équation devient : RÉTRÉCISSEMENT MITRAL
Le rétrécissement mitral (RM) est le plus souvent rhumatismal,
FR (%) = VS - VSE
VS beaucoup plus rarement congénital par calcification de l’anneau ou
– VS (en angiographie) = VTD − VTS. par cœur triatrial. Bien qu’un gradient soit présent dès que la surface
mitrale est inférieure à 2 cm2 (normale : de 4 à 6 cm2), les symptômes
– VSE (volume systolique effectif) = Qc (thermodilution, Fick, en n’apparaissent que lorsque la surface mitrale devient voisine de
mL/min) divisé par la FC. 1 cm2.
Une IA légère correspond à une FR inférieure à 20 %, une IA
modérée à une FR comprise entre 20 et 40 %, une IA importante à ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
une FR comprise entre 40 et 60 % ; elle est supérieure à 60 % en cas
d’IA massive. La FR ne peut pas être calculée en cas de double fuite L’évaluation échodoppler des RM étant particulièrement fiable, le
mitrale et aortique, ou aortique et transseptale (communication cathétérisme n’est pas toujours réalisé en préopératoire.
interventriculaire [CIV]). L’exploration complète d’un RM comporte un cathétérisme droit et
gauche avec enregistrement simultané des PCP et ventriculaires
Indication opératoire gauches et mesure du Qc. L’angiographie ventriculaire, gauche ou
droite, n’est pas systématique et n’est réalisée que si l’on suspecte
En cas de gêne fonctionnelle importante, l’indication opératoire ne une fuite valvulaire associée. Les indications de la coronarographie
se discute pas. En présence d’une IA chronique modérée ou sont précisées dans le fascicule 32-005-C-30 de l’Encyclopédie
importante, peu ou pas symptomatique, on retient généralement les Médico-Chirurgicale.
critères d’opérabilité suivants [1, 18] :
– fraction d’éjection du VG inférieure à 50 % ; ¶ Profil hémodynamique
– index cardiaque inférieur à 2,2 L/min/m2 ; Les pressions droites, et surtout la PCP, sont élevées en cas de RM
serré, réalisant un tableau d’hypertension artérielle pulmonaire
– PCP supérieure à 12 mmHg ; (HTAP) postcapillaire. Les résistances artérielles pulmonaires sont
– volume télédiastolique du VG indexé supérieur à 200 mL/m2 ; élevées, le Qc abaissé. À un stade plus avancé, apparaît un gradient
artériolocapillaire (PAP diastolique − PCP > 10 mmHg) témoignant
– volume télésystolique du VG indexé supérieur à 100 mL/m2 ;
d’une HTAP mixte, pré- et postcapillaire. D’autres modifications
– rapport volume régurgitant/volume télédiastolique inférieur à peuvent être notées en cas d’insuffisance ou de rétrécissement
25 %. tricuspidien associés. On emploie de préférence une sonde à trou
distal de type Cournand. Celle-ci permet de débuter l’examen par
¶ Insuffisances aortiques aiguës des prélèvements de sang dans la veine cave inférieure (VCI), la
veine cave supérieure (VCS), l’OD et l’AP, afin d’éliminer un shunt
Protocole de l’exploration gauche-droit associé (association communication interauriculaire
Il est le même que dans le cas de l’IA chronique, à savoir un [CIA] + RM ou syndrome de Lutembacher).
cathétérisme droit avec mesure du Qc, un cathétérisme gauche, une Le cathétérisme gauche permet la mesure du gradient transmitral. Il
angiographie sus-sigmoïdienne, éventuellement une nécessite un enregistrement simultané des pressions ventriculaire et
ventriculographie et une coronarographie. Les indications de la auriculaire gauches (fig 11, 12) en vitesse 50 mm/s. La mesure la
coronarographie sont précisées dans le fascicule 32-005-C-30 de plus précise est obtenue par une sonde introduite dans le VG par
l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale. voie artérielle rétrograde et une autre introduite dans l’OG par voie
transseptale. Dans la plupart des cas, pour simplifier la procédure,
Profil hémodynamique on assimile la pression auriculaire gauche à la PCP. Celle-ci est au
mieux enregistrée par la sonde Cournand, les cathéters souples de
Dans cette situation, les mécanismes d’adaptation ventriculaire
type Swan-Ganz ayant été rendus responsables de surestimations
gauche n’ont pas le temps de se développer.
du gradient transvalvulaire par certains auteurs. On peut s’assurer
Les pressions droites sont élevées, le Qc abaissé. de la position « capillaire » du cathéter en vérifiant que la pression
L’oxymétrie est utile pour détecter un shunt gauche-droit dans capillaire moyenne est bien inférieure à la PAP moyenne, et en
certaines situations (endocardite avec abcès de l’anneau aortique). prélevant un échantillon de sang capillaire dont la saturation doit

8
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

¶ Protocole de l’exploration hémodynamique


Comme pour l’IA, l’exploration hémodynamique a pour but la
quantification de la fuite, la recherche d’une étiologie, l’appréciation
du retentissement ventriculaire et la recherche de lésions associées
(coronaires notamment). Elle comprend :
– un cathétérisme cardiaque droit avec mesure du Qc pour estimer
le retentissement de la fuite sur les pressions pulmonaires ;
– un cathétérisme gauche avec enregistrement simultané des
courbes ventriculaire gauche et capillaire afin de déterminer le
gradient transmitral et d’éliminer un RM associé (maladie mitrale) ;
– une ventriculographie gauche en deux incidences pour quantifier
l’importance de la fuite et calculer la fraction d’éjection systolique et
la FR.
Les indications de la coronarographie sont précisées dans le fascicule
précédent.
12 Rétrécissement mitral. Schéma d’une superposition des courbes de pression ven-
triculaire gauche (VG) et auriculaire gauche (OG). La planimétrie de la surface grisée
permet d’obtenir le gradient diastolique moyen transmitral et de calculer la surface ¶ Profil hémodynamique
fonctionnelle mitrale. Les pressions sont exprimées en mmHg.
TRD : temps de remplissage diastolique ventriculaire gauche ; ∆Pmax : gradient Les pressions droites peuvent être élevées, témoignant d’une HTAP
de pression diastolique OG-VG maximal. postcapillaire. En cas d’IM aiguë ou d’IM chronique moyenne à
importante avec OG peu compliante, on enregistre sur la courbe
être égale à la saturation artérielle systémique. Il est conseillé capillaire pulmonaire une onde v ample. Celle-ci n’est pas
d’effectuer un deuxième enregistrement simultané des courbes pathognomonique d’une fuite mitrale sévère. On peut notamment
ventriculaire gauche et capillaire, en ayant inversé les cathéters reliés voir de grandes ondes v à la phase aiguë d’une défaillance
aux têtes de pression afin de vérifier que le gradient enregistré n’est ventriculaire gauche, lorsque l’OG est peu compliante. Ce signe
pas dû à un défaut de calibration de ces têtes. Du fait du délai garde néanmoins une bonne valeur et une onde v dont l’amplitude
physiologique de transmission de l’onde de pression auriculaire est supérieure à deux fois celle de la pression capillaire moyenne
gauche à travers les veines pulmonaires et le lit capillaire, les deux suggère fortement une IM sévère [21, 22]. Celle-ci est quasi certaine
courbes doivent être superposées, en faisant coïncider le sommet de lorsque l’onde v est supérieure à trois fois la pression capillaire
l’onde « v » de la courbe capillaire avec la descente rapide de la moyenne. Elle peut cependant faire totalement défaut, notamment
courbe ventriculaire gauche. Les valeurs du gradient maximal dans les IM chroniques avec dilatation auriculaire importante, et son
protodiastolique et du gradient moyen (planimétrie) sont mesurées absence n’élimine en aucun cas une IM sévère. Elle est d’autre part
(fig 12). très sensible à la postcharge ; elle peut par exemple totalement
disparaître après injection IV de vasodilatateurs.
La mesure du Qc, nécessaire au calcul de la surface mitrale, doit être
effectuée immédiatement après cet enregistrement des pressions
capillaire et ventriculaire gauches, en raison de la possibilité de ¶ Angiographie ventriculaire gauche.
changement des conditions hémodynamiques en cours de Quantification de l’insuffisance mitrale
cathétérisme (FC notamment).
L’angiographie ventriculaire gauche est effectuée en OAD 30° et
Comme pour l’orifice aortique, le calcul de la surface mitrale est éventuellement en OAG 60°. Le reflux de contraste dans l’OG en
obtenu à partir du gradient moyen DP en mmHg, du Qc mesuré systole et en l’absence d’extrasystoles ventriculaires qui peuvent
juste avant ou après (en cm 3/min), de la FC et du temps de créer de fausses fuites, affirme l’IM. La direction du jet régurgitant
remplissage diastolique (TRD en s·min -1 ), par la formule de en OAD est évocatrice du feuillet mitral atteint et parfois de
Gorlin [20] : l’étiologie : jet « antihoraire » en cas d’incompétence de la petite
Qc valve, jet « horaire » en cas d’incompétence de la grande valve [43],
S (cm2) = TRD jet « central » dans les IM rhumatismales. L’angiographie
37,7 ∆P ventriculaire gauche précise également la taille du VG et de l’anneau
La formule de Gorlin n’est pas applicable pour le calcul de la surface mitral, l’existence d’un bombement systolique de l’une ou des deux
mitrale en présence d’une IM ou d’un gradient transmitral trop valves en arrière du plan de l’anneau mitral (prolapsus), l’existence
faible (< 10 mmHg). Le RM est considéré comme significatif pour d’un trouble de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche. Les
une surface inférieure à 2 cm2, moyennement serré pour une surface calcifications de la valve mitrale sont vues en cas d’IM rhumatismale
inférieure à 1,5 cm2, serré pour une surface inférieure à 1 cm2. et les calcifications de l’anneau dans les IM dégénératives.
La quantification des IM repose, comme pour les IA, sur une
¶ Angiographie gradation semi-quantitative et sur le calcul de la FR. Une
classification usuelle, dérivée de celle de Sellers, propose quatre
L’angiographie ventriculaire gauche en OAD 30° peut montrer une grades de régurgitation, symbolisés par une à quatre croix selon
IM associée, des troubles de la cinétique segmentaire postérobasale l’importance de la fuite :
et un aspect déformé en « trèfle » de la cavité ventriculaire, liés aux
lésions de l’appareil sous-valvulaire. La fonction systolique est en – IM légère (+) : contraste n’opacifiant pas l’ensemble de l’OG et
général normale. chassé à chaque systole, ce qui correspond à une FR inférieure à
L’angiographie ventriculaire droite permet de quantifier une 20 % ;
insuffisance tricuspide associée et au temps gauche d’évaluer la taille – IM modérée (++) : opacification complète de l’OG mais de densité
de l’OG et l’aspect de la valve mitrale. inférieure au VG, FR de 20 à 40 % ;
– IM importante (+++) : opacification de l’OG de densité égale à
INSUFFISANCE MITRALE celle du VG, FR de 40 à 60 % ;
L’IM est définie comme une régurgitation de sang du VG dans l’OG – IM massive (++++) : opacification intégrale de l’OG en une systole
en systole. et reflux dans les veines pulmonaires, FR supérieure à 60 % (fig 13).

9
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

tricuspide organique isolée, élevées en cas d’insuffisance tricuspide


13 Angiographie ventri-
secondaire à une HTAP. L’angiographie ventriculaire droite en OAD
culaire gauche en OAD 30°
centrée sur l’oreillette gau- 15-45° permet une évaluation semi-quantitative, selon le même
che : insuffisance mitrale principe que pour les IM.
massive opacifiant en tota-
lité une oreillette gauche
dilatée. RÉTRÉCISSEMENT ET INSUFFISANCE PULMONAIRES
Le rétrécissement ou sténose pulmonaire fait partie des
cardiopathies congénitales et est décrit dans cet article. L’insuffisance
pulmonaire est généralement secondaire à une HTAP, rarement à
une endocardite. Les volumes et la PTDVD sont augmentés.
L’angiographie pulmonaire est peu utile au diagnostic (valeur de
l’échographie, gêne liée à la sonde).

Myocardiopathies
Le calcul de la FR repose sur le même principe que dans le cas de Elles regroupent les atteintes du muscle cardiaque d’origines
l’IA : elle est égale au rapport de la différence entre débit inflammatoire, immunologique, dégénérative, métabolique, toxique
angiographique et le débit effectif (Fick, thermodilution ou ou idiopathique. Anatomiquement et fonctionnellement, elles sont
indicateur coloré) sur le débit angiographique. En terme de volumes, classées en plusieurs groupes : myocardiopathies dilatées,
l’équation devient : hypertrophiques, restrictives et oblitératives.
FR = VS - VSE
VS
MYOCARDIOPATHIES DILATÉES
– VS = VTD −VTS.
La forme la plus fréquente est la myocardiopathie dilatée
– VSE = Qc (thermodilution, Fick, en mL/min) divisé par la FC. idiopathique, anciennement dénommée cardiomyopathie non
Une IM légère correspond à une FR inférieure à 20 %, une IM obstructive (CMNO).
modérée à une FR entre 20 et 40 %, une IM importante à une FR
entre 40 et 60 % ; elle est supérieure à 60 % en cas d’IM massive. La ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
FR ne peut pas être calculée en cas de double fuite, mitrale et
aortique. L’exploration hémodynamique et angiographique peut être
indiquée, soit à titre diagnostique devant l’association d’une
Enfin, le calcul de la fraction d’éjection est un temps très important cardiomégalie et de signes d’insuffisance cardiaque congestive, soit
de l’exploration invasive des IM, l’atteinte de la fonction systolique à titre d’évaluation, notamment si une transplantation cardiaque est
du VG avec une FE inférieure à 50 % étant un signe de mauvais envisagée. Dans le premier cas, elle comprend un cathétérisme droit
pronostic signalé par de nombreux auteurs. et gauche, une coronarographie et une angiographie ventriculaires
gauches. Dans le deuxième cas, elle comprend un cathétérisme droit
¶ Indication opératoire avec mesure des résistances artérielles pulmonaires.
Elle ne se discute pas en cas d’IM massive chez un patient
symptomatique. En présence d’une IM chronique modérée ou ¶ Profil hémodynamique
importante chez un patient peu ou pas symptomatique, l’étiologie
Les pressions droites peuvent être normales au début de l’évolution
de la fuite est un facteur important à prendre en compte, l’attitude
de la cardiopathie et/ou en cas de traitement par diurétiques ou
étant généralement plus agressive si une plastie de bonne qualité
vasodilatateurs. Il est alors nécessaire de recourir à une épreuve de
est envisageable (prolapsus de la petite valve). On a par ailleurs déjà
remplissage (Plasmiont ou sérum physiologique). Lors des poussées
évoqué l’importance de la fraction d’éjection systolique en temps
d’insuffisance cardiaque ou à un stade tardif, il existe une élévation
que facteur pronostique et l’opération est proposée dès que la
des pressions auriculaire droite, ventriculaire droite, PAP et PCP
fraction d’éjection commence à s’altérer et s’approche de 50 %.
(HTAP postcapillaire), une diminution du débit et de l’index
cardiaques.
RÉTRÉCISSEMENT ET INSUFFISANCE TRICUSPIDES Les résistances artérielles pulmonaires sont mesurées à l’état basal
et après perfusion d’un agent vasodilatateur (nitroprussiate de
¶ Rétrécissement tricuspide sodium) ou inotrope (dobutamine, énoximone). Des résistances
artérielles pulmonaires datant de moins de 3 mois inférieures à
Le cathétérisme droit montre une augmentation de la pression
5 unités Wood (400 dynes·s·cm-5) à l’état basal, inférieures à 3 unités
auriculaire droite, avec grande onde a en rythme sinusal, un
Wood après nitroprussiate et/ou ne s’élevant pas après
gradient de pression diastolique entre l’OD et le VD (significatif si
augmentation pharmacologique du Qc, sont habituellement requises
supérieur à 4 mmHg), une diminution du Qc. Le calcul de la surface
pour la transplantation cardiaque.
tricuspide utilise la formule de Gorlin. Une atteinte mitrale, aortique
rhumatismale, ainsi qu’une insuffisance tricuspide associée sont Le cathétérisme gauche montre une élévation de la PTDVG
recherchées en fonction des données de l’échodoppler. Un (> 12 mmHg), des pressions systoliques ventriculaire gauche et
rétrécissement tricuspide est significatif pour une surface inférieure aortique normales ou modérément abaissées.
à 1,5 cm2, serré pour une surface inférieure à 1 cm2. Des biopsies endomyocardiques peuvent être faites dans un but
diagnostique, au niveau du VD ou du VG. Leur rendement dans les
¶ Insuffisance tricuspide cardiopathies dilatées est faible. Elles sont en revanche actuellement
irremplaçables dans le suivi des transplantations cardiaques pour
Elle est le plus souvent fonctionnelle, liée à une surcharge et une dépister les rejets de façon précoce.
dilatation du VD par HTAP pré- ou postcapillaire. Elle est plus
rarement organique : rhumatisme articulaire aigu, endocardite ¶ Angiographie
(toxicomane) ou causes rares (tumeur, fibrose endocardique,
traumatisme). Le cathétérisme droit montre une grande onde v sur L’angiographie ventriculaire gauche en OAD 30° montre une
la courbe auriculaire droite, des PAP normales en cas d’insuffisance augmentation des volumes télédiastolique et télésystolique

10
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

ventriculaires gauches. Le VES est abaissé, ainsi que la fraction


d’éjection et la vitesse de raccourcissement des fibres
circonférentielles. L’hypokinésie est globale mais peut prédominer
sur un segment. Une fuite mitrale centrale, fonctionnelle, par
dilatation de l’anneau, est fréquente. L’étude de la courbe pression-
volume n’est pas réalisée en pratique courante. La courbe est
resserrée et nettement déplacée vers la droite.
La coronarographie montre l’absence de lésions coronaires
significatives, excluant une cardiopathie ischémique dont la
présentation peut être voisine. Elle est indispensable au diagnostic
de myocardiopathie dilatée idiopathique. Les coronaires sont de fort
diamètre et paraissent « étirées » par le processus de dilatation du
VG, avec une relative pauvreté de leurs branches de division.

MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES
Les myocardiopathies hypertrophiques (MCH) sont des maladies
primitives du muscle cardiaque caractérisées par une hypertrophie
inappropriée du VG sans cause identifiable (sténose aortique,
hypertension artérielle [HTA], etc) et sans dilatation cavitaire. Dans
plus de 50 % des cas, l’hypertrophie ventriculaire gauche (septale
surtout) peut entraîner un obstacle dynamique à l’éjection : on parle 14 Myocardiographie hypertrophique. Superposition des courbes de pression VG-
artère fémorale. Après administration intraveineuse d’isoprénaline (Isuprelt), appari-
alors de MCH obstructives, le terme de MCH étant réservé aux tion d’un gradient de pression qui se majore lors des complexes postextrasystoliques
formes sans obstruction. (ESV).

¶ Protocole de l’exploration hémodynamique formant un angle de 100°, bord inférieur concave en bas (empreinte
du pilier postérolatéral), bord supérieur convexe en haut, encoche
L’exploration complète comprend un cathétérisme droit avec mesure
sous-aortique antérieure. En systole, cet aspect se majore (image en
du Qc, un cathétérisme gauche avec enregistrement d’une courbe
« sablier »). Les parois ventriculaires sont hypertrophiées, les
de retrait intraventriculaire, éventuellement sensibilisé par une
volumes ventriculaires télédiastolique et télésystolique sont
épreuve pharmacologique (test à l’Isuprelt), et une angiographie
normaux ou diminués. Malgré la dysfonction systolique, la fraction
ventriculaire gauche. Les indications de la coronarographie ont déjà
d’éjection est normale ou augmentée. Une IM modérée fonctionnelle
été envisagées précédemment.
est présente dans 40 à 80 % des cas. Rarement, il existe une fuite
mitrale plus importante, autonome, diminuant avec les
¶ Profil hémodynamique
vasodilatateurs, par lésion organique de la valve mitrale. L’aspect
Le cathétérisme droit retrouve une PAP systolique le plus souvent en OAG est également caractéristique, avec une chambre de chasse
normale. Une élévation de la PCP est retrouvée dans 50 % des cas, ventriculaire gauche réduite à un triangle dont la base supérieure
avec l’onde a supérieure à l’onde v, témoignant du trouble de correspond aux sigmoïdes aortiques, le bord droit au septum
remplissage ventriculaire gauche. Le Qc est le plus souvent normal, hypertrophié, et le bord gauche à la valve mitrale antérieure.
parfois abaissé. Un gradient intraventriculaire droit est exceptionnel. L’injection biventriculaire n’est plus nécessaire à la mesure de
Le cathétérisme gauche montre une augmentation de la PTDVG à l’épaisseur du septum interventriculaire, parfaitement réalisable par
l’état basal. Un gradient intraventriculaire gauche est présent dans échocardiographie.
50 à 90 % des cas. Dans les formes non obstructives de MCH, il existe un
Il est dynamique, corrélé positivement à la fraction d’éjection, épaississement des parois ventriculaires sans dilatation cavitaire,
mésosystolique. Les courbes de retrait ont une morphologie avec parfois un aspect d’oblitération systolique de la pointe
caractéristique, différente des gradients statiques valvulaire ou (hypertrophie apicale ou diffuse) (fig 15). Ces oblitérations peuvent
supravalvulaire aortiques (fig 9). Le gradient dynamique des MCH participer à la création d’un gradient de pression intraventriculaire
obstructives augmente avec l’accroissement de la contractilité gauche, difficile à distinguer du gradient dynamique lié à
(isoprotérénol, digitaliques, effort, potentiation postextrasystolique), l’obstruction.
la réduction de la postcharge (nitrite d’amyle, vasodilatateurs
artériels) et la baisse du remplissage ventriculaire (dérivés nitrés,
saignée, expiration, fibrillation auriculaire). Il diminue avec la Cardiomyopathies restrictives
réduction de la contractilité (bêtabloquants, vérapamil), et oblitératives
l’accentuation des résistances périphériques (vasopresseurs,
angiotensine), l’hypervolémie, l’inspiration. La perfusion
intraveineuse d’isoprotérénol (2 à 6 µg/min) permet de faire CARDIOMYOPATHIES RESTRICTIVES
apparaître un gradient intraventriculaire absent ou non significatif à On regroupe sous ce terme différentes affections du muscle
l’état basal (fig 14) et permet d’évaluer l’évolutivité de la cardiaque marquées par une fibrose myocardique diffuse
cardiopathie ou l’efficacité d’un traitement médical ou chirurgical. responsable d’un tableau hémodynamique d’adiastolie, similaire à
Ses effets arythmogènes peuvent toutefois être délétères et il ne doit celui rencontré dans les péricardites chroniques constrictives (PCC).
être utilisé qu’à proximité d’une unité de soins intensifs
cardiologiques. D’autres tests de provocation utilisant des dérivés ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
nitrés ou du nitrite d’amyle par voie intraveineuse ou sublinguale
sont également réalisables. Il comprend un cathétérisme droit et gauche avec enregistrement
simultané des courbes de pressions ventriculaires droites et gauches,
¶ Angiographie dans une sensibilité suffisante pour pouvoir estimer avec précision
les pressions diastoliques. Cet enregistrement s’effectue à l’état basal,
Dans les formes obstructives de MCH, la ventriculographie gauche pendant une manœuvre de Valsalva, et éventuellement après une
en OAD 30° montre un aspect caractéristique en « pied-de-danseu- épreuve de remplissage. On fait également une mesure du Qc et
se » : désaxation de la cavité ventriculaire par rapport à l’aorte une angiographie ventriculaire gauche.

11
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

15 Myocardiopathie hypertrophique concentrique et


apicale. Angiographie ventriculaire gauche en télédiastole
(A) et en télésystole (B) : effacement de la pointe en systole.

*
A
*
B

¶ Profil hémodynamique Péricardites et tumeurs cardiaques


Le tableau hémodynamique d’adiastolie des cardiomyopathies
restrictives associe :
PÉRICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE
– une élévation et une égalisation des pressions de remplissage La PCC est due à un épaississement fibreux des deux feuillets du
droites et gauches, une égalisation des pressions auriculaire droite péricarde qui devient rigide, parfois calcifié, et constitue un obstacle
moyenne, télédiastolique ventriculaire droite, artérielle pulmonaire au remplissage ventriculaire.
diastolique et capillaire pulmonaire moyenne ;
– un aspect de « dip- plateau » des courbes auriculaires et ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
ventriculaires en diastole. Le remplissage ventriculaire débute Il est le même que dans les restrictions, à savoir un cathétérisme
normalement, avec un creux « y » accentué (dip), puis s’interrompt droit et gauche avec enregistrement simultané des courbes de
brutalement et précocement en raison de la baisse de compliance pression ventriculaires droite et gauche en échelle normale (100 ou
ventriculaire. Il en résulte une ascension rapide de la pression qui se 200 mmHg) et dans une échelle suffisamment petite (20 ou
maintient en plateau. La courbe dessine un « W » ou le symbole de 40 mmHg) pour pouvoir estimer avec précision les pressions
racine carrée ; diastoliques, à l’état basal et pendant une manœuvre de Valsalva et
– une fonction systolique conservée, sans dilatation cavitaire ni après une épreuve de remplissage, une mesure du Qc, une
régurgitation valvulaire. angiographie ventriculaire gauche avec recherche de calcifications
péricardiques.
La difficulté du diagnostic des cardiomyopathies restrictives n’est
pas de mettre en évidence l’adiastolie, mais de déterminer le siège
myocardique ou péricardique de la constriction. Les signes cliniques ¶ Profil hémodynamique
et hémodynamiques à l’état basal sont identiques dans les deux Le tableau hémodynamique d’adiastolie ou de constriction
affections. La dissociation des pressions de remplissage gauche et chronique est identique à celui décrit pour les myocardiopathies
droite lors de l’épreuve de remplissage est un argument en faveur restrictives (fig 16) . Dans certains cas (atteinte modérée,
d’une constriction d’origine myocardique. La PAP systolique est déshydratation ou déplétion du malade par des diurétiques), le
généralement élevée dans les restrictions, dépassant très souvent syndrome de restriction n’apparaît pas à l’état basal et doit être
50 mmHg, alors qu’elle est normale ou peu augmentée dans les démasqué par une épreuve de remplissage.
PCC. L’ensemble du contexte clinique (hémochromatose, amylose),
des données échocardiographiques, radiographiques,
tomodensitométriques, ou les biopsies endomyocardiques évitent le 16 Péricardite chronique
plus souvent de recourir à la thoracotomie d’exploration constrictive : aspect caracté-
ristique de la courbe
péricardique.
de pression ventriculaire
droite avec « dip-plateau »
en diastole.
MYOCARDIOPATHIE OBLITÉRATIVE :
FIBROSE ENDOMYOCARDIQUE
La fibrose endomyocardique (FEM) est une myocardiopathie
chronique rare caractérisée par un important épaississement fibreux
de l’endocarde et du myocarde sous-jacent. Il en résulte :
– un comblement des cavités cardiaques par le processus fibreux et
la formation de thrombi muraux (d’où le terme de
« myocardiopathie oblitérative »). Ce comblement est bien visible en
angiographie ventriculaire ;
– un tableau hémodynamique de restriction ou d’adiastolie
cardiaque, avec HTAP postcapillaire, diminution du Qc, élévation
de la PTDVG, sans altération de la fonction contractile ;
– une régurgitation mitrale ou tricuspidienne par atteinte fibreuse
des piliers présente dans près de 80 % des cas ;
– dans 25 % des cas, des calcifications endocardiques visibles à la
radiographie dans la région apexienne.

12
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

Sont en faveur d’une constriction chronique : une élévation


concomitante de la PTDVG et de la PTDVD lors de l’épreuve de
remplissage (alors que l’élévation de la PTDVG est plus importante
que celle de la PTVD dans le cas d’une restriction myocardique).
Les calcifications péricardiques se voient essentiellement dans les
PCC d’origine tuberculeuse.
Les autres étiologies sont représentées par les fibroses radiques,
post-traumatiques et dans l’insuffisance rénale dialysée.

PÉRICARDITE AIGUË : TAMPONNADE


Les péricardites aiguës ne donnent de signes hémodynamiques
qu’en cas de tamponnade, définie par une compression aiguë des
cavités cardiaques, par un épanchement péricardique abondant
et/ou rapidement constitué. L’échocardiographie suffit en général
au diagnostic en urgence. Le recours à l’exploration hémo-
dynamique est devenu rare.
17 Communication interauriculaire. Trajet anormal de la sonde : veine sous-clavière
¶ Protocole de l’exploration hémodynamique gauche, veine pulmonaire inférieure droite.
Il comprend un cathétérisme droit et gauche avec enregistrement
simultané des pressions auriculaires droite et gauche et des l’adolescent ou l’adulte jeune. Les techniques d’oxymétrie et le calcul
pressions ventriculaires droite et gauche, une mesure du Qc. du rapport de débits ont été détaillés dans le fascicule 32-005-C-30
de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Pour les rappels
¶ Profil hémodynamique anatomiques et physiopathologiques, ainsi que pour l’exploration
invasive des cardiopathies congénitales chez le nouveau-né et le
Les modifications hémodynamiques sont différentes de celles nourrisson, nous renvoyons le lecteur aux ouvrages spécialisés
observées dans les constrictions péricardiques. Contrairement à la (Kachaner, 1991).
constriction, la compression des cavités cardiaques par
l’épanchement péricardique est continue tout au long du cycle
cardiaque. Elle gêne le remplissage rapide du VD lors de l’ouverture COMMUNICATION INTERAURICULAIRE
de la valve tricuspide. D’autre part, la pression négative Le cathétérisme n’est que rarement pratiqué à titre diagnostique
intrathoracique est transmise à l’OD par le péricarde rempli de dans cette pathologie. On lui demande en revanche de quantifier le
liquide pendant l’inspiration, entraînant une augmentation du shunt gauche-droit, d’éliminer l’existence d’un retour veineux
remplissage ventriculaire droit et donc de l’éjection ventriculaire pulmonaire anormal et de préciser les anomalies associées, de
droite, celle-ci se faisant aux dépens de l’éjection ventriculaire quantifier les résistances pulmonaires avant un éventuel geste
gauche, le péricarde ne pouvant se distendre. On a ainsi, à la chirurgical.
différence des constrictions péricardiques :
– un creux x prédominant et un creux y faible ou absent sur la
¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
courbe auriculaire droite ; Il comprend une oxymétrie complète avec prélèvements sanguins
– l’absence de dip-plateau sur la courbe ventriculaire droite ; étagés et étude du trajet des sondes, un calcul des débits cardiaques
systémiques et pulmonaires effectif et total, un cathétérisme droit
– une chute de la pression auriculaire droite (absence de signe de avec mesure des pressions, un calcul des résistances artérielles
Kussmaul) et de la pression artérielle systolique systémique lors de pulmonaire et systémique, éventuellement une angiographie
l’inspiration (pouls « paradoxal »). auriculaire droite ou gauche.
On observe également une élévation et une égalisation des pressions
diastoliques auriculaire droite, ventriculaire droite et ventriculaire ¶ Trajet de sonde (fig 17)
gauche et un effondrement du Qc.
Le passage de la sonde de l’OD dans l’OG n’est pas un critère
suffisant pour affirmer la CIA, le foramen ovale restant perméable
TUMEURS CARDIAQUES chez plus de 30 % des sujets normaux. Le cathétérisme d’une veine
Les tumeurs cardiaques primitives sont représentées par les pulmonaire gauche à partir de l’OD permet le diagnostic. Celui
myxomes, les fibromes et les rarissimes sarcomes. Elles sont 30 fois d’une veine pulmonaire droite peut correspondre au passage de la
moins fréquentes que les tumeurs secondaires. Les fibromes et les sonde dans celle-ci au travers d’une CIA type ostium secundum ou
myxomes sont des tumeurs bénignes, sessiles ou plus souvent à un retour veineux pulmonaire anormal partiel dans l’OD.
pédiculées, qui naissent de l’endocarde et donnent lieu à des signes
d’obstruction du flux sanguin (pseudo-RM ou rétrécissement ¶ Oxymétrie
tricuspidien). Les sarcomes (fibro- et rhabdomyosarcomes) sont des Elle montre, sur les prélèvements étagés, un enrichissement
tumeurs plutôt infiltratives et sont d’expression variée : obstructive, significatif à l’étage auriculaire, avec une saturation en oxygène (O2)
restrictive, congestive. Le diagnostic des tumeurs cardiaques repose de l’OD supérieure de plus de 10 % à celle de la VCS. On préfère se
actuellement sur l’échocardiographie, la tomodensitométrie et référer à la VCS plutôt qu’à la VCI, celle-ci risquant d’une part d’être
l’imagerie par résonance magnétique, rendant le cathétérisme et « contaminée » par le shunt si la direction de celui-ci se fait vers la
l’angiocardiographie le plus souvent inutiles et dangereux (risque partie inférieure de l’OD, et étant d’autre part le siège du lavage des
d’embolie cruorique). veines rénales qui y apportent un sang riche en O2. L’enrichissement
en O2 de la VCS basse suggère l’existence d’un retour veineux
pulmonaire anormal. Il faut toutefois rappeler que l’enrichissement
Cardiopathies congénitales en O2 de l’OD n’est pas pathognomonique d’une CIA, celui-ci
s’observant également en cas de retour veineux pulmonaire anormal,
Nous nous limitons dans ce chapitre aux résultats de l’exploration de communications VG vers OD, de rupture du sinus de Valsalva
des principales cardiopathies congénitales rencontrées chez dans l’OD, de fistule coronaire aboutissant dans l’OD.

13
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

L’obtention de la saturation des veines pulmonaires, de l’aorte, de


l’AP et du sang veineux mêlé permet en outre le calcul du rapport
des débits pulmonaire total (DPT) et systémique total (DST) sans
avoir à mesurer la consommation en O2. Un rapport DPT/DST
supérieur à 2 indique un shunt important nécessitant une correction
chirurgicale.

¶ Pressions
Elles sont généralement normales. Dans les shunts importants, il
existe fréquemment un gradient fonctionnel VD/AP pouvant
atteindre 30 mmHg, avec une PAP normale. Si ce gradient est
constaté alors que le shunt est par ailleurs modéré, il faut évoquer
une sténose pulmonaire associée. L’existence d’une HTAP avec
résistances artérielles pulmonaires élevées impose une nouvelle
évaluation pendant administration d’agents vasodilatateurs (dérivés
nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC], inhibiteurs
calciques...) pour juger de sa réversibilité potentielle. Une différence
de pression moyenne entre l’OG et l’OD inférieure ou égale à
2 mmHg, ou de leurs ondes a et v de moins de 4 mmHg est un bon
signe en faveur d’une CIA au moins moyenne.
18 Persistance du canal artériel. Trajet anormal de la sonde : veine sous-clavière gau-
¶ Angiographie che, veine cave supérieure, oreillette droite, ventricule droit, artère pulmonaire, canal
artériel, aorte thoracique descendante.
Elle n’est pas faite de façon systématique. L’angiographie sélective
dans la branche droite de l’AP est probablement la plus contributive pulmonaire organique. La constatation d’une égalité de pression
car elle permet de dépister les retours veineux pulmonaires VG/VD ne signe pas forcément la présence d’un large defect, celle-ci
anormaux supérieurs droits, de loin les plus fréquents, et en cas de pouvant également se voir dans les CIV de petite taille avec HTAP.
retour veineux pulmonaire normal d’opacifier l’OG, de bien voir les La pression capillaire est également élevée, supérieure à la PTDVG
CIA de type sinus venosus, et de préciser la taille de la (gradient transmitral de débit). En cas d’HTAP, il faut mesurer le
communication. L’angiographie auriculaire gauche en OAG 45° + rapport résistance artérielle systémique totale/résistance artérielle
craniale 45° peut également être proposée. Elle est faite de façon pulmonaire totale : si celui-ci est inférieur à 1,3, il est classique de
systématique avant tentative de fermeture percutanée de la CIA. recourir, comme dans le cas des CIA, aux épreuves
pharmacodynamiques pour juger de la réversibilité de l’HTAP.
COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE
¶ Angiographie
L’exploration invasive des CIV est rarement pratiquée en raison des
performances de l’échodoppler cardiaque. Elle connaît un regain L’incidence OAG 70° + craniale 20° (incidence de Bargeron) montre
d’intérêt en raison de la possibilité, dans certains cas, d’envisager la un passage de contraste du VG dans le VD et parfois une IM. Une
fermeture percutanée du défaut septal par une ombrelle. fuite aortique par capotage d’une sigmoïde dans une CIV haute et
large est possible (syndrome de Pezzi-Laubry).
¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
Il comprend une oxymétrie complète avec prélèvements sanguins CANAL ARTÉRIEL PERSISTANT
étagés et étude du trajet des sondes, un calcul des débits cardiaques Là encore, la possibilité de traiter l’anomalie par le cathétérisme
systémiques et pulmonaires effectif et total, un cathétérisme droit interventionnel a entraîné un regain d’intérêt pour l’hémo-
avec mesure des pressions, un calcul des résistances artérielles dynamique.
pulmonaire et systémique, un cathétérisme gauche par voie artérielle
rétrograde si la CIV n’a pas pu être franchie lors du cathétérisme ¶ Trajet de sonde
droit, et éventuellement une angiographie ventriculaire gauche. On
complète l’examen par une angiographie aortique sus-sigmoïdienne La persistance du canal artériel peut être diagnostiquée par le trajet
en cas d’IA associée (syndrome de Pezzi-Laubry). anormal de la sonde qui passe du tronc de l’AP dans l’aorte (fig 18).

¶ Trajet de sonde ¶ Oxymétrie


On peut souvent franchir la CIV chez l’enfant lors du cathétérisme Elle montre un enrichissement significatif dans le tronc ou une des
droit, et atteindre directement l’aorte ascendante en cas de CIV branches de l’AP. Du fait de l’absence de chambre de mélange dans
périmembraneuse, ou le VG dans les CIV musculaires. Si le ce type de shunt, les saturations de l’AP tronc, de ses branches droite
franchissement est impossible, notamment chez l’adulte, il faut et gauche sont différentes et il est difficile de calculer avec précision
effectuer un cathétérisme gauche rétrograde. le rapport de débit DPT/DST, et donc l’importance du shunt.

¶ Oxymétrie ¶ Pressions
Un enrichissement en oxygène de plus de 5 % entre l’OD et le VD Habituellement le shunt est modéré et n’entraîne pas d’HTAP ni de
signe le diagnostic. Dans les CIV infundibulaires, cet enrichissement dilatation des cavités gauches ou de l’AP. En cas d’HTAP, il peut
ne se voit que sur les échantillons prélevés dans l’AP. Elle permet de être utile d’effectuer une épreuve d’occlusion du canal par un ballon
quantifier le shunt gauche-droit par le calcul du rapport DPT/DST. et de remesurer les pressions pulmonaires dans ces conditions afin
Un rapport DPT/DST supérieur à 2 indique une CIV importante. d’estimer la réversibilité de l’hypertension pulmonaire.

¶ Pressions ¶ Angiographie
Elles sont le plus souvent élevées. La pression ventriculaire droite L’opacification directe du canal est bien vue sur l’aortographie de
systolique peut être supérieure à la PAPs sans qu’il n’y ait de sténose profil, le canal se projetant sur le bord antérieur de la trachée.

14
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35

STÉNOSE PULMONAIRE
Les sténoses pulmonaires sont actuellement dépistées et confirmées
par l’échocardiographie dès les premières semaines de vie.
L’exploration hémodynamique garde des indications, pour éliminer
des anomalies fréquemment associées (CIA, CIV, sténoses des
branches de l’AP) ou dans le cadre d’une valvuloplastie percutanée
par ballon, qui est devenue le traitement de référence de cette
affection. Le franchissement de la sténose peut être difficile ou mal
toléré (hypotension avec les sondes à ballonnet). La courbe de retrait
montre le gradient de pression entre l’AP et le VD, précise son siège
(infundibulaire, valvulaire, supravalvulaire), permet la mesure de
surface pulmonaire par la formule de Gorlin. La surcharge de
pression ventriculaire droite peut entraîner une hypertrophie
ventriculaire droite avec élévation des pressions de remplissage
droites et grande onde a sur la courbe OD. L’oxymétrie est
systématique pour éliminer un shunt associé. L’angiographie VD en
biplan, face et profil, est habituellement suffisante pour visualiser la
lésion et les branches distales de l’AP.

MALADIE D’EBSTEIN
Elle est caractérisée par une insertion anormalement basse de la 19 Tétralogie de Fallot. Angiographie ventriculaire droite de face.
valve tricuspide dans le VD. Certaines formes ne sont pas
compatibles avec la survie jusqu’à l’âge adulte. Le cathétérisme peut
être indiqué chez un patient symptomatique si une chirurgie de 20 Coarctation aortique mise en évidence
par aortographie de face.
réparation ou de remplacement valvulaire tricuspidien est
envisagée. Le diagnostic repose sur l’enregistrement des pressions
droites, généralement basses, correspondant à trois chambres
fonctionnelles : l’OD, le VD et, entre les deux, une volumineuse
chambre ventriculaire « auricularisée » (courbe de pression de type
auriculaire avec électrocardiogramme [ECG] endocavitaire de type
ventriculaire). Les angiographies sélectives OD et VD en OAD 30°
montrent que la valve tricuspide, qui apparaît en négatif, est insérée
au milieu du VD, à distance de l’anneau auriculoventriculaire. Il
faut signaler la fréquence particulière de déclenchement de troubles
du rythme supraventriculaires lors du cathétérisme, ceux-ci étant
souvent mal tolérés dans cette pathologie.

TÉTRALOGIE DE FALLOT
Elle associe une CIV large, un chevauchement de l’aorte au-dessus
du septum interventriculaire, une sténose pulmonaire, une
hypertrophie du VD. C’est la plus fréquente des cardiopathies ont des résultats hémodynamiques variables : les anastomoses type
congénitales cyanogènes après 2 ans. Le cathétérisme peut être Blalock-Taussig deviennent insuffisantes ou se thrombosent, avec
potentiellement dangereux dans les formes sévères, susceptible de des pressions pulmonaires basses, alors que les anastomoses type
déclencher des crises anoxiques, notamment lors du franchissement Potts-Watterston-Cooley ont tendance à créer une hypertension
de l’infundibulum pulmonaire. La perfusion de sérum isotonique pulmonaire. Après cure complète, il n’y a plus de shunt, mais la
pendant et après l’examen, ainsi que l’éviction des drogues sédatives persistance d’une sténose pulmonaire résiduelle est possible.
hypotensives sont recommandées.
Les anomalies hémodynamiques découlent de ce qui précède :
COARCTATION AORTIQUE
– l’oxymétrie a peu d’intérêt : elle montre une shunt droit-gauche
avec des saturations en O2 monotones dans les cavité droites, depuis Les coarctations aortiques représentent environ 6 % des
l’OD jusqu’à l’AP, et une désaturation du sang aortique ; malformations cardiaques à la naissance. Malgré un dépistage de
plus en plus précoce, le diagnostic est encore souvent fait à l’âge
– la pression dans l’OD est normale et l’on note une égalité de
adulte, lors du bilan étiologique d’une HTA. Le diagnostic a
pression systolique VD- VG-aorte, avec des niveaux de pression
bénéficié du développement des méthodes ultrasonores, surtout
normaux dans ces cavités ;
chez l’enfant. Le cathétérisme et l’aortographie restent utiles,
– il existe un gradient de pression VD-AP par sténose pulmonaire particulièrement chez l’adulte, moins échogène, pour apprécier le
infundibulaire et/ou valvulaire pulmonaire. siège et la sévérité de la coarctation (fig 20), préciser l’anatomie de
L’angiocardiographie est probablement l’examen le plus utile l’arc aortique et des vaisseaux collatéraux, rechercher des sténoses
(fig 19). Elle comprend une ventriculographie droite de face et de coronaires. La dilatation par ballon, utile pour les recoarcations
profil pour étudier le VD et la voie pulmonaire, éventuellement postopératoires de l’enfant, reste expérimentale chez l’adulte.
complétée par une injection dans le tronc de l’AP, une
ventriculographie gauche en OAD 30° et éventuellement en OAG
75° + cranial 30° pour apprécier la fonction VG et éliminer des CIV TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX
multiples. Enfin, une aortographie dans les deux obliques, le Dans la transposition des gros vaisseaux (TGV), l’aorte naît du VD
cathéter ayant été introduit dans l’aorte ascendante par la CIV, et l’AP du VG. C’est une urgence néonatale. Elle est rapidement
permet de s’assurer qu’il n’existe pas d’anomalie coronaire qui fatale en l’absence de shunt associé (CIA, CIV, canal artériel). Son
contre-indiquerait la réparation complète. diagnostic repose sur l’échocardiographie. Le cathétérisme est
Chez l’adulte ou le grand enfant, l’exploration concerne presque interventionnel et consiste en une atrioseptostomie percutanée au
toujours une tétralogie de Fallot opérée. Les interventions palliatives ballon réalisée en urgence (manœuvre de Rashkind, 1966).

15
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic

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