ANEXO 1

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL.

D.S. 055-2010 / R.M. 312-2011
N° de Ficha Médica: Fecha de Examen. Día: Mes: Año:
Pre-Ocupacional. Departamento. TACNA
Anual. Lugar del Examen: Provincia. TACNA
Tipo de Evaluación:
Retiro. Distrito. TACNA
Reubicación.
1. DATOS DE LA EMPRESA. (Llenar con letra clara o marque con una X lo solicitado).
Razón Social: Puesto al que Postula:
Debajo 2500m. 3501 - 4000m. Superficie. Departamento.
Lugar y Área de Trabajo: 2501 - 3000m. 4001 - 4500m. Concentradora. Provincia.
3001 - 3500m. Más 4501m. Subsuelo. Distrito.
Trabajo a realizar y Riesgos a que está Expuesto:

2. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR. (Llenar con letra clara o marque con una X lo solicitado).
Nombres y Apellidos: Masculino.
Sexo:
Documento de Identidad: (DNI, Carnet Extranjería, Pasaporte, otro). Femenino.
Lugar de Nacimiento: Fecha Nacimiento. Día: Mes: Año:
Edad: años. Grado de Instrucción: Estado Civil:
Domicilio Habitual: Departamento.
Lugar de
Teléfono: N° Dependientes: Provincia.
Residenc:
Correo Electrónico: Distrito.

3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES. (Llenar con letra clara o marque con una X lo presentado).
Empresa. Área de Trabajo. Ocupación. Fecha de inicio y fin. EPP. Tiempo. Exposición Ocupacional.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES. (Llenar con letra clara o marque con una X lo solicitado).
Asma. Convulsiones. HTA. Neoplasias. Tifoidea.
Bronquitis. Infec.Transmisión Sexual. Hepatitis B. Quemaduras. TBC.
Diabetes. Cirugías: Intoxicaciones:
Alergias: Inmunizaciones:
4.1 HÁBITOS NOCIVOS: Tipo. Cantidad. Frecuencia.
Alcohol.
Tabaco.
Drogas.
Medicamentos.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES. (Llenar con letra clara y entendible).
Padre: Hermanos: Abuelos:
Madre: Esposa: Vivos:
Hijos.
Muertos:
6. EXAMEN MÉDICO. (Llenar con letra clara o marque con una X lo solicitado).
Anamnesis:

Talla: m. Peso: Kg. IMC: Kg/m2. Perímetro Abdominal: cm.

Pulso: xmin. Frec.Respiratoria: xmin. Saturación O2: %. Temperatura: °C. Presión Arterial: mmHg.
Ex. General:
Órgano o Sistema. SIN HALLAZGOS. HALLAZGOS.
Piel:
Cabeza:
Sin Corregir. Corregida. Visión de Profundidad:
O.D. O.I. O.D. O.I. Enferm. Oculares:
Ojos: Visión de Cerca.
Visión de Lejos. Reflejos Pupilares:
Visión de Colores. O.D. O.I.
Oído Derecho.
Hz. 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A.
db.
V.O.
Oído Izquierdo.
Oídos: V.A.
db.
V.O.
Oído D. Timpanome Oído D.:
Otoscopía.
Oído I. tría. Oído I.:
Otro Examen:Logoaudiomet., Impedanciomet.,etc.:
Conclusiones: Oído D. Oído I.
 Órgano o Sistema. SIN HALLAZGOS. HALLAZGOS.
Nariz:
Boca, Amígdalas, Faringe y Piezas Dentales: Mal Estado.
Laringe: Faltan.
Cuello:
Ap. Respiratorio:
Ap. Cardiovascular:
Abdomen:
Ap. Génito-Urinario:
Miembros Superiores: Derecho: Izquierdo:
Miembros Inferiores: Derecho: Izquierdo:
Reflejos Osteotendinosos: Marcha:
Columna Vertebral: Ganglios:
Anillos Inguinales: Hernias: Várices:
Sistema Nervioso: Tacto Rectal:
7. Radiografía de Tórax. (Ántero-posterior y lateral).
Vértices: Hilios:
Campos Pulmonares: Senos:
Silueta Cardíaca: Mediastino:
Conclusiones:
0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2,3/3,3/+ A,B,C. St.
N° Rx: CERO. 1/0 UNO. DOS. TRES. CUATRO.
Fecha:
Sin Neumoconiosis. Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo.
Calidad: Con Neumoconiosis.
"Normal." "Sospecha."
Símbolos:

8. Conclusión de Evaluación Psicológica.

9. Conclusión de Espirometría.
FVC: FEV1: FEV1/FVC: FEF 25%-75%: PEF:
10. Conclusión de Evaluación Cardiovascular.
10.1 Electrocardiograma:
10.2 Prueba de Esfuerzo: (Mayores de 45 años y menores con riesgo).

11. Exámenes de Laboratorio.

Grupo Sanguíneo: O A B AB Hemoglobina: Hematocrito: Plaquetas: Glucosa:
Factor: RH ( +) RH (-) Colesterol: Triglicéridos: HDL: LDL:
Creatinina: Ác. Úrico: HBsAg: B-HCG: PSA:(>45años)
Hemograma. Leucocitos: A: S: B: E: L: M: Reacciones Específicas Treponémicas:
Perfil Hepático: Orina:
12. Otros Exámenes.
Mamografía: Ecografía de Mamas:
PAP: Colposcopía y Biopsia:
Ecografía Prostática: Ex. Parasitológico Seriado:
Perfil de Manipulador de Alimentos:
Test para Drogas: Cocaína: Marihuana:
Otros:
13. Diagnósticos Médicos Relacionados a la parte Ocupacional. CIE - 10
a. P D R
b. P D R
c. P D R
d. P D R
14. Otros Diagnósticos Médicos. CIE - 10
a. P D R
b. P D R
c. P D R
d. P D R
APTO. APTO CON RESTRICCIONES. NO APTO.
15. Recomendaciones.
a.
b.
c.
d.
e.
16. Interconsultas.
a.
b.
c.
17. Observaciones:

Firma y DNI del Paciente Evaluado. Huella digital. Firma y Sello del Médico Evaluador.